Про аутоагрессию, селфхарм, самоповреждение и прочее

Текст написан в 2017-м году. Сейчас смотрю на всё это сильно иначе.

Аутоагрессия и самоповреждение

Я беру канцелярский нож. Я чувствую, что мир стал другим. Он стал неправильным. Он разрушается. Структуры теряют внутренние связи, и Хаос захватывает территорию Порядка. Границы стираются. Всё бытие, вся Вселенная становится единой, но лишенной смысла и жизни серой субстанцией. Время теряет смысл, нет ни «тогда», ни «сейчас», ни «потом». Пространство схлопывается в точку.

И виноват во всём этом — я.

Но в моей же власти всё исправить: достаточно совершить Наказание. Нужно воспользоваться лезвием, которое так кстати оказалось в руке. Нужно нанести определённым образом несколько порезов на предплечье или на внутренней поверхности бедра.

Это больно, это неприятно, но это нужно пережить. Вообще, я уже давно думаю о приобретении местного анестетика для таких случаев, но так и не сделал покупку.

Смысл не в боли, нет. Точнее, не только в ней, и не столько в ней. Основная идея — в том, что, разрушая агрессора, мы восстанавливаем Порядок. Мы не даём Хаосу войти в привычную вселенную.

Разрезая кожу, мы парадоксальным образом укрепляем оболочку. Мы не можем объяснить, почему так, но оно так работает. Делаем надрез и укрепляем стену, которая ограждает мироздание от ужасных демонов, живущих внутри, среди нас.

Другие способы серфхарма

Или, вот, другой вариант, попроще: я не могу сосредоточиться на рабочей задаче. Я пытаюсь выполнить её, но у меня не получается. Не приходят в голову нужные мысли, не работает поиск решений, не хватает усидчивости и упорства.

Селфхарм кажется единственным, что мне поможет. Я беру ремень, оголяю торс и начинаю бить себя бляхой ремня. Мне больно, и здесь боль – главное, то, ради чего всё затевается.

Мне больно, металлическая бляха оставляет синяки и выдирает кусочки кожи, но я не останавливаюсь. Я знаю, что это нужно делать до тех пор, пока не изменится отношение к задаче, пока не появится мысль, пока не возрастёт концентрация.

При этом любого, кто попытался бы меня так мотивировать извне, убил бы на месте. Другим нельзя. Это моя личная, интимная драма. Только я могу быть в ней.

Когда-то такой способ помогал мне работать, а потом что-то сломалось… Но речь сейчас не об этом, а об аутоагрессии и самоповреждении.

Явление аутоагрессии

Вообще говоря, обычно живые существа всячески стараются стремиться к удовольствию и избегать неприятностей[12]. Человек в этом смысле исключением не является, и в норме не стремится нанести себе вред.

Однако все знают о том, что довольно много людей выпадают из области действия этого правила. Они совершают самоубийства, занимаются селфхармом. Они подвергают свою жизнь и здоровье неоправданному риску и вообще ведут себя так, как будто видят некий смысл в том, чтобы навредить себе.

Аутоагрессия человечеству знакома с самых давних времён, ещё до зарождения психиатрии как таковой[13].

За это время врачи и учёные придумали кучу гипотез о том, почему это явление возникает. Они также выдвинули несколько классификаций и перечней того, что к нему, собственно говоря, относится.

Все известные мне авторы сходятся во мнении о том, что формами аутоагрессии являются: самоубийство, самоповреждение (селфхарм), некоторые виды самопожертвования. Часть источников[14] включает в этот перечень экстремальные виды спорта, трудоголизм, татуировки, шрамирование, компульсивное переедание и т.п.

Интересным является тот факт, что в некоторых культурах определённые элементы аутоагрессии являются общепризнанными и закреплёнными. Например, самоистязание у шиитов на День Ашура[15], когда множество человек наносит себе удары цепями и кинжалами. Это имитация страданий имама Хусейна.

Кроме того, отдельные проявления поведения, которое можно трактовать как направленное против благополучия, здоровья и даже жизни осуществляющей его особи, можно наблюдать и у животных[16]. Например, этим страдают лабораторные макаки, содержащиеся в тесных клетках.

Современное состояние осмысления аутоагрессии

Мне кажется, что степень осмысления и понимания явления современной наукой, лучше всего оценивать по тому, насколько эффективны средства лечения рассматриваемого нарушения. Конечно же тут речь идёт о психических отклонениях.

В случае аутоагрессии в этом смысле всё грустно. В одном обзоре на Cochrane[1] отмечается крайне низкое качество и малое количество исследований, посвящённых фармакотерапии взрослых больных, занимающихся селфхармом. Другое исследование[2] отмечает те же недостатки в вопросе изучения такого поведения у детей и подростков.

Исследование вопроса об эффективности программ предотвращения суицида у студентов показало[3], что эти программы не эффективны или эффективны минимально.

Что достоверно известно — так это то, что суицидальное поведение коррелирует с депрессией. По крайней мере, если её не лечить у детей и подростков[4]. Но это и так понятно. Из этого следует вывод, что мы можем до некоторой степени влиять на аутоагрессию (по крайней мере, проявляющуюся в форме суицида).

Лучший способ — лечение депрессии. Однако его ни в коем случае нельзя назвать целенаправленным воздействием и решением проблемы.

В психиатрии распространено мнение о том, что существенным антисуициадальным эффектом обладают препараты лития, но это не так[5].

Точнее, не так. Есть исследование, где показано, что литий снижает риск суицида[17]. Но он не снижает проявления аутоагрессии. Его антисуицидальный эффект связан с устранением депрессии. Но он не является противодействием желанию самоубиться per se.

Некоторый оптимизм вызывает лишь прогресс в области предотвращения аутоагрессии у людей, находящихся в состоянии психоза. Их можно просто задолбить галоперидолом[6].

Психотерапия об аутоагрессии

Что касается психотерапевтических воздействий, то тут всё ещё печальнее. Если по фармакотерапии хотя бы проведены исследования, которые указывают на то, что нет данных относительно её эффективности, то по большей части психотерапевтических методик просто нет никаких масштабных исследований.

Это касается в т.ч. таких распространённых направлений, как психоанализ, гештальт-терапия, юнгианский анализ и логотерапия.

На этом фоне, как впрочем, и всегда, несколько выделяются КПТ-шники. Существует исследование[7], подтверждающее некоторую эффективность их терапии. Качество его, мягко говоря, оставляет желать лучшего.

Иными словами, на сегодня у психиатров нет гарантированно работающего, соответствующего критериям доказательной медицины, подхода, который бы позволял им лечить аутоагрессивные тенденции у пациентов.

Из этого можно сделать довольно однозначный вывод о том, что и причина возникновения данного явления тоже не является однозначно установленной. А значит — мы снова вступаем в область догадок, домыслов, интуиции и прочих страшных штук. На них нельзя опереться, оставаясь в рамках строго научной методологии.

Поэтому нам придётся притянуть для дальнейшего рассмотрения всякие психоанализы с гештальтами. Просто потому, что ничего лучшего у нас на данный момент нет.

Причины явления

Как уже было сказано выше, достоверно никто не знает, почему так происходит. Но есть некоторые предположения на этот счёт.

Классический фрейдистский психоанализ говорит нам о том, что в человеке есть не только воля к жизни, но и воля к смерти, Танатос[18]. И аутоагрессию можно вывести из проявлений этого самого «инстинкта смерти».

Психодинамики говорят[8] о том, что подобные явления могут быть следствием работы психологической защиты под названием «поворот против себя». Вот что пишет о ней Мак-Вильямс:

«Это понятие означает то же, что предположил бы неспециалист, а именно – перенаправление негативного аффекта, относящегося к внешнему объекту, на себя. Если некто критически настроен по отношению к авторитетному человеку, чье расположение кажется ему основой безопасности, и если он думает, что этот человек не сможет вынести критики, он будет чувствовать себя безопаснее, направив критические мысли и идеи вовнутрь»[8].

В этом смысле аутоагрессию можно рассматривать как агрессию, которая по каким-то причинам изливается не на реальный объект, а на себя самого.

Некоторые авторы выделяют аутоагрессию как компонент чувства вины[9]. Другие[14] отмечают демонстративный характер некоторых форм аутоагрессии. Они служат в качестве средства привлечения внимания к проблемам и особенностям человека, в качестве крика о помощи.

Менее редкие случаи

Возможен также вариант, при котором аутоагрессия является средством предотвращения опасности, которая видится человеку по принципу: «не нужно меня наказывать, я сам себя накажу». Такой способ символического овладения страшным и опасным явлением описан в литературе[19].

Он вполне может быть замешан и в образовании желания причинить себе вред. Просто потому, что человеку на уровне бессознательного кажется, что это избавит его от того, что ему причинят ещё больший вред извне.

И, наконец, не следует забывать о том, что аутоагрессия — это прекрасный способ сбросить внутреннее напряжение, перевести, так сказать, душевную боль в физическую. Вероятно, именно этот механизм (точнее, его аналог) лежит в основе многих форм аутоагрессивного поведения у животных.

Что делать

Как уже было сказано, никто не знает точно. Т.е. мы можем строить определённые предположения, более или менее соответствующие нашему пониманию работы психики и обосновывать их в рамках этого понимания.

Для начала, очевидно, нужно определить, не является ли аутоагрессия следствием психического заболевания. Ведь если человек режет себя потому, что ему кажется, что таким образом он убивает злобных инопланетных жуков-мутантов, то нужно сначала убрать галлюцинации и бредовую симптоматику, а уже потом лезть в психологию (хотя есть мнение[11], что можно лезть сразу, и что сами эти симптомы могут быть проработаны на уровне психологических бесед).

А если диагноза нет?

Но если явного психического заболевания нет, или оно не является причиной аутоагрессии (а такое тоже может быть, то, что человек — шизофреник, совершенно не означает, что резать он себя будет именно из-за шизы), то имеет смысл разбираться со скрытыми мотивами, стоящими за таким поведением.

Лично мне близка психодинамика, поэтому я сторонник того, чтобы анализировать эти проявления и их контекст с целью определения, во-первых, истинного объекта, на который направлена агрессия (в моём случае — это отец), во-вторых, причин, по которым эта агрессия не может быть выплеснута на него напрямую (опять же, в моём случае — это страх того, что он меня убьёт), а в-третьих, того, какую потребность человек удовлетворяет с помощью такого поведения.

После того, как эти факты буду установлены, можно начинать работу над снижением влияния каждого из них: зачастую оказывается, что можно «снизить количество ненависти» по отношению к этому «первичному объекту» просто проанализировав и осознав свои собственные мотивы и механизмы, к этой ненависти / агрессии приводящие.

Во-вторых, даже в моей недолгой практике были случаи, когда сам факт осознания того, что аутоагрессия — это ненависть, на самом деле направленная на другого, приводил к снижению количества приступов селфхарма у клиента.

Далее имеет смысл работать над канализацией агрессии: гораздо проще не наносить повреждений себе, если есть некий легальный способ выплеснуть свою агрессию. И здесь я считаю [ссылки не будет, это моё частное мнение], что этот способ должен включать агрессию, выраженную по отношению к живому человеку.

Может ли получится без работы над собой?

Мне кажется, спорт (имею ввиду именно силовые или кардионагрузки) здесь вообще не имеет эффекта, выражение аффекта на заместительных объектах (в рисунках, стихах, на животных и предметах) — имеет смысл, но гораздо лучше выплеснуть свой гнев на человека.

Причём не обязательно быть мудаком и просто избивать ничего не подозревающих прохожих. Есть более приемлемые варианты: от психодрамы, в процессе которой можно наорать на своего терапевта, до контактных боевых искусств (но последнее не всегда работает).

Вот только здесь очень часто возникает проблема: человеку кажется, что он вообще не умеет выражать собственную агрессию вовне. И его приходится, с одной стороны, учить этому — учить орать на других, хамить, драться и т.п., а, с другой, — помогать снять запрет то, чтобы «быть плохим».

И зачастую именно достижение разрешения себе быть плохим оказывается самым сложным этапом: слишком уж много завязано бывает у человека на ощущении собственной «хорошести».

Оно, кстати, в психодинамике воспринимается как ложное[10] и противопоставляется истинному чувству собственного достоинства (которое проявляется независимо от «хорошести»), но этот вопрос требует отдельного рассмотрения.

И, наконец (по времени, не по важности), следует посмотреть, какую потребность человек удовлетворяет, когда проявляет аутоагрессивное поведение, что оно ему даёт. И показать ему другие, менее деструктивные способы удовлетворения этой потребности.

Это все?

Что касается технических приёмов, то я могу отметить следующие:

1. На начальном этапе многим хорошо даются письма. Написать письмо, тем более то, которое не требуется отправлять, — гораздо проще. Здесь нет риска быть осмеянным или наказанным, здесь нет необходимости в хорошем владении телом и голосом, здесь можно просто писать и через это приобретать [для кого-то вообще первый в сознательной жизни] опыт выражения собственного гнева.

2. Рисунки. Начиная с банального «Злого животного» и заканчивая сюжетными композициями, подобранными индивидуально под клиента. Этот способ [при некоторых условиях] позволяет показать клиенту, что гнев у него, вообще говоря, имеется (некоторые не осознают даже этого, они не чувствуют, что злятся на себя, им просто хочется себя резать или прижигать). Кроме того, для некоторых людей проще выразить свою агрессию в форме рисунка, а не текста.

3. После прохождения этапа рисовашек и написашек человек готов к тому, чтобы попробовать выразить агрессию в реальной жизни. И здесь на помощь приходит психодрама во всём её многообразии. И очень здорово, если клиент начинает выражать недовольство и злость по отношению к своему терапевту. Когда это происходит, я считаю, что начался прорыв в работе.

4. Разработка программ поведения, которые позволят клиенту эффективнее отстаивать себя и свои интересы во внешнем мире. Тут тоже всё индивидуально, обобщение можно сделать лишь в контексте того, что человеку требуется научиться выражать свою агрессию в отношении реального объекта, но делать это таким образом, чтобы это не имело катастрофических последствий.

5. Определение того, зачем человеку аутоагрессия, что она ему даёт. Возможность казаться хорошим в своих или чужих глазах? Право «грешить, раз уж он грехи искупает»? Возможность не убить ненавистного начальника? Возможность выдерживать длительные неинтересные и бессмысленные совещания? Что-то ещё? В зависимости от ответа на этот вопрос, — искать другие способы или возможности не попасть в те ситуации, в которых приходится применять столь радикальные меры.

Мой личный опыт борьбы с аутоагрессией

Этап писем я прошёл. Я дополнил его проигрыванием агрессивных диалогов в своей фантазии (не могу рекомендовать этот метод всем, но некоторым он вполне может подойти). Осознал, на кого на самом деле направлена большая часть моих импульсов. И даже часть агрессии стал реально сливать на этих людей.

Но я застрял на этапе определения методов приемлемого выражения своего гнева, такого выражения, которое не повлекло бы за собой ни уголовных, ни административных, ни финансовых последствий. Здесь ещё довольно много работы.

Тем не менее, я отмечаю (и К. с этим согласна) снижение частоты и интенсивности приступов, а канцелярский нож лежит у меня на столе лишь потому, что им удобно открывать коробки, в которых всё ещё лежит довольно много нужных вещей после переезда.

Литература

1. Cochrane. Drugs and natural products for self-harm in adults. http://www.cochrane.org/CD011777/DEPRESSN_drugs-and-natural-products-self-harm-adults

2. Cochrane. Interventions for children and adolescents who self-harm. http://www.cochrane.org/CD012013/DEPRESSN_interventions-children-and-adolescents-who-self-harm

3. Cochrane. Prevention of suicide in university and other post-secondary educational settings. http://www.cochrane.org/CD009439/INJ_prevention-of-suicide-in-university-and-other-post-secondary-educational-settings

4. Cochrane. Newer antidepressants for depression in children and adolescents. http://www.cochrane.org/CD004851/DEPRESSN_newer-antidepressants-for-depression-in-children-and-adolescents

5. Cochrane. Lithium for maintenance treatment of mood disorders. http://www.cochrane.org/CD003013/DEPRESSN_lithium-for-maintenance-treatment-of-mood-disorders

6. Cochrane. Haloperidol as a means of calming people who are aggressive or agitated due to psychosis. http://www.cochrane.org/CD009377/SCHIZ_haloperidol-as-a-means-of-calming-people-who-are-aggressive-or-agitated-due-to-psychosis

7. Cochrane. Psychosocial interventions for self-harm in adults. http://www.cochrane.org/CD012189/DEPRESSN_psychosocial-interventions-self-harm-adults

8. Нэнси Мак-Вильямс. «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе».

9. Николай Иванович Козлов (доктор психологических наук, профессор). «Чувство вины».

10. Карен Хорни. «Самоанализ».

11. Арнхильд Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом».

12. Carlson, Neil R.; Heth, C. Donald (2007). Psychology — the science of behaviour.

13. Ю.В. Каннабих. «История психиатрии».

14. Руженков, В.А. К вопросу об уточнении содержания понятия «аутоагрессивное поведение» / В.А. Руженков, Г.А. Лобов, А.В. Боева ; БелГУ // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2008. — №32.-С. 20-24.

15. Ислам: Энциклопедический Словарь. M., 1991. Редактор Л.В. Негря

16. Jones I. H.; Barraclough B. M. (2007), «Auto-mutilation in animals and its relevance to self-injury in man», Acta Psychiatrica Scandinavica, 58 (1): 40–47

17. Cipriani A1, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. . BMJ 346

18. Фрейд. «По ту сторону принципа удовольствия».

19. Ирвин Ялом. «Экзистенциальная психотерапия».