Терапевтические отношения

Наверное, пора написать про отношения с терапевтом / психологом (нет, не те отношения, про «те» в контексте терапии есть отдельная статья в бложике). 

Психоаналитики и сочувствующие вообще утверждают, что это чуть ли ни самое главное в терапии («переносы», «контрпереносы», вот это всё). Ялом не говорит об этих отношениях, но весьма толсто на них намекает, рассуждая о роли личности терапевта и о важности подхода «здесь-и-сейчас». 

На мой взгляд, терапевтические отношения достаточно важны независимо от того в рамках какой модели происходит терапия (будь это гештальт, КПТ или вообще что-то «авторское и индивидуальное»). 

Почему терапевтические отношения важны

В соответствие с пониманием терапии как деятельности, направленной на расширение репертуара используемых когнитивных, поведенческих и эмоциональных шаблонов попробуем разобраться с тем, почему качество терапевтических отношений может быть важным параметром в работе с психологом. 

Во-первых, если рассматривать терапию как некий процесс научения, то определённый уровень заинтересованности клиента в терапевте необходим — просто для того, чтобы сопротивление усвоению явно или неявно предлагаемых терапевтом стратегий не было слишком сильным. 

Если клиент считает своего терапевта заведомо некомпетентным, неинтересным, неопытным или ещё каким-то образом обесценивает прямо с первой сессии (это важно, если обесценивание происходит позже, там динамика может сильно отличаться), он, скорее всего, и потенциально полезные «фишки», которые мог бы дать психолог, воспринимать не станет. 

«Ну, чему я могу у него научиться?» — такой вопрос, особенно если его не проанализировать в самом терапевтическом процессе, может снизить вероятность успеха до околонулевых значений. 

Во-вторых, лично я считаю, что терапевт должен быть определённым образом заинтересован в клиенте. И я сейчас не про заинтересованность с точки зрения клиентского сервиса, а именно о некоем уровне личного интереса. Мне представляется, что без этого терапия будет крайне сомнительным предприятием.

Да, психолог — профессионал, но профессионализм, по моему мнению, здесь именно в том, чтобы найти что-то действительно интересное для себя в другом человеке, даже если изначально тебе кажется, что там этого интересного нет.

Я исхожу из некоего глобального предположения, принятого на уровне гипотезы, согласно которому нет неинтересных людей, в каждом можно (и нужно, если ты выступаешь со стороны терапевта) найти что-то, что будет покажется тебе достаточно любопытным. Не обязательно приятным, притягивающим, но интересным. 

Если терапевту не удаётся найти что-то такое в своём клиенте, супервизия не помогает, а клиент не готов к анализу этого факта, наверное, подобные отношения лучше прекратить (хотя тут разные варианты возможны).

В-третьих, терапевтические отношения должны быть достаточно длительными, чтобы вообще быть. Лично для меня они не представляют собой простую сумму переноса и контрпереноса, к этим [даже не обязательным] компонентам должно добавляться какое-то личное, субъективное и оценочное восприятия друг друга, выходящее за рамки традиционного переноса. 

Клиент и терапевт в какой-то момент должны увидеть друг друга за пеленой проекций, переносов и когнитивных искажений, заметить, что Другой — другой и принять это. И, как и в случае с обычными межличностными отношениями, на достижение этой цели может быть израсходовано достаточно большое количество времени и ресурсов. 

В-четвертых, обе стороны должны быть хоть немного заинтересованы в сохранении этих самых терапевтических отношений. Отчасти это обуславливается взаимным интересом, но его может быть недостаточно, особенно для долгосрочного сохранения взаимодействия. 

Мне кажется, что, независимо от подхода, в рамках которого происходит взаимодействие с психологом, в определённый момент следует переходить к прямому обсуждению важности / сложности / неизбежности происходящего между ним и его клиентом. 

Некоторая рефлексия по этому поводу позволяет не только более точно настроить параметры взаимодействия, но и получить достаточно много интересных тем для обсуждения (в т.ч. с целью таки найти и добавить этих самых новых поведенческих, когнитивных и эмоциональных шаблонов). 

Что терапевтические отношения могут дать клиенту

Возникает логичный вопрос: «Если так много требований, то ради чего напрягаться и пытаться их соблюдать?»

Лично я вижу следующие преимущества (для клиента) в формировании и поддержании стабильных терапевтических отношений: 

1. Чувство безопасности. Можно говорить о том, что происходит десенсибилизация, можно рассматривать это как развитие переноса (хотя тут — спорно), но факт остаётся фактом: как правило, если клиент не «сбегает» от терапевта, он привыкает к нему, начинает вести себя более раскованно. 

Многим клиентам требуется достаточно длительное время на то, чтобы просто начать обсуждать со своим терапевтом то, что их на самом деле интересует. И это время должно пройти, причём пройти с сохранением контакта. И я не знаю, как ускорить процесс.

2. Что важнее, клиент начинает вести себя так, как он это делает в естественном общении. И далее, если терапевт хоть немного наблюдателен, он замечает дезадаптивные стратегии мышления / поведения / эмоционального реагирования своего клиента и имеет возможность их анализировать и корректировать. 

Например, если клиент говорит о том, что коллеги относятся к нему как к недостаточно компетентному, то терапевту в общем случае не ясно, действительно ли это так (или паранойя), а если и так, то имеет ли это отношение под собой какие-то реальные основания (мало ли, может, клиент действительно плох как специалист). 

Если же терапевт замечает, что клиент ведёт себя агрессивно (или наоборот — заискивающе), всем своим поведением пытается показать, что он чего-то стоит, то у терапевта есть возможность осознать это именно как дезадаптивную модель самого клиента, в деталях увидеть, на какие конкретно стимулы (терапевт-то более-менее в курсе того, какие стимулы он давал) клиент так реагирует. 

А дальше — проще: видим конкретные дезадаптивные модели, применяем конкретные инструменты.

3. В рамках достаточно развитых терапевтических отношений проще дать клиенту тот самый пресловутый корректирующий эмоциональный опыт. Здесь, как мне кажется, терапевтические отношения — вообще необходимое условие: терапевту действительно нужно принимать клиента, если он хочет дать тому, к примеру, опыт принятия. 

«Я знаю, что ему нужно принятие, поэтому скажу, что принимаю, он же мне платит, да и полезно это» — не работает. Не следует считать, что клиента можно так легко обмануть. Да и «не легко» — тоже. Принятие (как и всё остальное) сработает только если будет настоящим, аутентичным. 

4. Развитые терапевтические отношения могут стать отличной тренировочной площадкой для клиента, песочницей, в которой тот попробует разные модели поведения / мышления / эмоционального реагирования, сможет выбрать те из них, которые обладают для него одновременно качествами новизны и полезности. 

И если они в достаточной степени ему «понравятся» он сам, без давления со стороны терапевта начнёт переносить их в реальную жизнь (что и требуется от терапевтического процесса). 

О некоторых принятых ограничениях и форматах

Пробежимся кратко по некоторым принятым в широких терапевтических кругах мерам, призванным увеличить вероятность развития терапевтических отношений:

1. Конфиденциальность. Здесь у меня вопросов нет, согласен, создаёт [иногда — ложное] чувство безопасности.

2. Оплата. Есть мнение, что сам по себе факт оплаты делает сессии более ценными для клиента. И терапевта более ценным. И его слова. И, согласно экстремальной версии этой точки зрения, чем дороже услуги терапевта для данного клиента, тем более усердно он работает в терапии. 

Лично я не согласен, я не видел прямой связи между ценой на свои услуги, уровнем дохода клиента и его вовлечённостью в работу. 

С другой стороны, как ни грустно это признавать, замечал такую связь в отношении себя, именно поэтому перестал оказывать бесплатную или очень дешёвую психологическую помощь: слишком часто ловил себя на том, что выкладываюсь не полностью. 

3. Границы. О них надо будет написать отдельно, но пока скажу, что, да, границы важны. Мне очень везёт с клиентами, с большинством из них я бы общался и вне формата терапии (тут ещё и моя собственная симбиотичность играет роль, конечно), но важно не допускать перехода терапевтических отношений в приятельские. 

Важно уже хотя бы для того, чтобы психолог не тащил свои проблемы в терапевтический процесс (если только речь не идёт о самораскрытии в целях иллюстрации чего-то важного для клиента и прочих интервенциях).

4. Предоплата. Опять же, есть мнение, что если взять с клиента предоплату сразу за 100500 сеансов, это убережёт его от преждевременного ухода из терапии. Радикально не согласен с этой точкой зрения, считаю, что здесь первичен маркетинг, а все слова о пользе для клиентов — рационализация собственной жадности терапевта. 

5. Постоянство параметров триады «время-место-деньги». В целом согласен, но не фанат необдуманного следования этой цели: для многих клиентов очень важной оказывается возможность иногда переносить / отменять сессии, либо же вообще посещать психолога только иногда, по мере необходимости.

О важности рефлексии

Сами по себе, терапевтические отношения, будучи необходимым элементом терапевтического же процесса, не являются достаточными. Или не всегда являются. 

В большинстве случаев требуется добавить к ним рефлексию, причём с обеих сторон. Не «я тебя обесцениваю», а «я тебя обесцениваю, давай поговорим о том, почему так» — причём неважно, со стороны клиента это или со стороны терапевта. 

Совместную рефлексию над происходящим во время терапии очень сильно педалирует Ялом, и я тут с ним согласен. Это очень важная штука. Я бы не утверждал (в отличие от того же Ялома), что это — единственное важное, что есть в терапии, но всё-равно. 

Это позволяет и осознанность повысить, и некоторое количество инсайтов получить, и обратной связью для корректировки пользоваться. 

В этом контексте отдельным интересным топиком для обсуждения представляется процесс конфронтации с терапевтом (впрочем, как и признание в идеализации оного), но об этом — в другой раз.

Терапевтические отношения и злоупотребления

Самая сложная часть. Настолько сложная, что про двойные отношения в терапии я решил написать отдельный текст.

Принято считать, что злоупотреблением является любой выход за границы терапевтического формата, и я даже в значительной степени с этим согласен. Вот только проблема в том, что никто толком не знает, что же это не самом деле такое.

В рамках этого текста хочется сказать вот о чём: на мой взгляд, «нерушимые границы» терапевтических отношений на самом деле призваны защищать, в первую очередь, не клиента, а терапевта (каким бы странным это ни казалось на первый взгляд).

Терапевтические отношения — это тоже отношения (в широком смысле этого слова), и в них может быть разное, очень разное, в том числе и то, что приносит боль и страдание. Вопрос лишь в том, как именно это «разное» будет использовано: происходящие феномены могут быть подвергнуты тщательному анализу и корректно встроены в основную канву терапевтического процесса, а могут пройти незамеченными и скатиться в отыгрывание.

Второй сценарий, на мой взгляд, и составляет суть злоупотребления: неважно, что именно происходит в рамках терапевтических отношений, важно то, насколько корректно это «обрабатывается» участниками.