Модели психики в терапии

Для каждого запроса клиента можно подобрать несколько моделей психики, в рамках которых будут разрабатываться инструменты «проработки» проблемы.

Зачастую вопрос о том, какую именно из них использовать в терапии явным образом не проговаривается в процессе работы и решается на этапе выбора психолога / психотерапевта: если вы обратились к КПТ-шнику, вероятно, будет использована модель Бека с когнициями и глубинными установками, а если к психоаналитику, скорее всего будет что-то a-la фрейдовская триада «Ид, Эго, Супер-Эго». 

На мой взгляд, такая практика не является оптимальной, и в рамках этого поста я постараюсь объяснить, какие недостатки у неё есть, и как [на мой субъективный взгляд, конечно] делать правильно. 

Как выбор модели психики влияет на процесс терапии

Основной тезис заключается в следующем: прежде, чем начать работать с вашим запросом, психолог (или психотерапевт — для целей данной заметки можно считать эти слова синонимами, хотя, конечно, это разные специалисты) должен составить некое представление о том, как этот самый запрос связан с тем, что «происходит у вас в голове». 

Проиллюстрируем этот тезис конкретным примером: допустим вы обратились к психологу, чтобы «избавиться от тревоги». Вы объясняете ему, что вам «страшно выходить из дома», «тяжело отстаивать своё мнение в дискуссиях на работе», «сложно написать незнакомому человеку (например, тому самому психологу)», и вообще, «вы постоянно чувствуете себя неуверенно, уязвимо». 

Предположим также, что в вашем случае помощь врача-психиатра не требуется (ведь зачастую при работе с тревогой эффективными оказываются не «изменения когниций» или «проработка конфликтов с матерью», а банальный приём препаратов, влияющих на ГАМК-ергическую или серотонинергическую системы). 

Для того, чтобы начать работать с вашей проблемой, психолог должен как-то её концептуализировать: составить некое впечатление о том, почему вы себя чувствуете именно так, какие именно процессы приводят к наблюдаемым явлениям, какие средства можно использовать для корректировки состояния. 

И выбор у него достаточно велик. Более того, этот выбор имплицитно включает в себя выбор тех инструментов, которые можно будет использовать для инициализации изменений.

Во-первых, он может предположить (в духе КПТ), что вы, сами того не осознавая, создаёте некие прогнозы относительно результатов ваших поступков, и прогнозы эти дают весьма неутешительные для вас результаты: «Если я выйду в магазин за хлебом, все будут смеяться над моей фигурой».

И в этом случае инструментами будут такие вещи, как отслеживание автоматических мыслей (чтобы сделать эти прогнозы лучше осознаваемыми), поиск когнитивных искажений (а с чего вы вообще взяли, что до вашей фигуры кому-то есть дело), работа с установками, лежащими в основе этих мыслей («моя фигура отвратительна»). 

Во-вторых, он может добавить немного «историчности» к своему подходу (и это будет близко к схемной терапии Янга) и сфокусироваться на тех обстоятельствах, когда вы были вынуждены сформировать навык негативных предсказаний («мама в вашем детстве была агрессивна и непредсказуема, поэтому вы научились всегда ожидать худшего») и сосредоточиться на том, чтобы дать вам опыт проживания понимания (корявая фраза с точки зрения красоты языка, но достаточно точно отражающая суть идеи) того, что мама больше для вас опасности не представляет.

И инструменты будут несколько другими — работа с фантазией, гневные письма, психодрама, etc. 

В-третьих, он может оказаться гештальтистом и сосредоточиться не на том, что вы думаете, а на том, что вы вообще думаете о будущем больше, чем о текущем моменте, и объявить это главной проблемой.

И  это тоже по-своему логично: если вы будете меньше «жить будущим» и больше оставаться в здесь-и-сейчас, то тревога может снизиться просто за счёт снижения приоритета прогнозирования в ваших мыслительных операциях.

Инструментами в этом случае будут тренировки осознанности, упражнения, направленные на фокусировку внимания в настоящем моменте («опишите детально свои ощущения в большом пальце левой ноги, потом — правой»). 

В-четвертых, он может оказаться последователем Ялома, попросить вас сосредоточиться на том, что вы чувствуете в самой ситуации терапии, будет считать, что именно в контакте с ним вы проявите какие-то дезадаптивные модели мышления / поведения, станет искать их.

Инструментом в этом случае будет общение с высоким уровнем рефлексии: «когда я спросил вас о работе, вы покраснели, что вы чувствуете?» и «а теперь попробуйте сказать, что вы стыдитесь своей работы, вместо того, чтобы молча стесняться». 

В-пятых, он может оказаться приверженцем психодинамических направлений и искать некое противостояние примитивных эгоистичных желаний и социальных табу, пытаясь разрешить внутренний конфликт: «вы всегда хотели работать водителем, но в вашей референтной группе это считается недостаточно престижным, давайте попробуем определить, кого в этой группе вы воспринимаете как отцовскую фигуру, а потом попробуем преодолеть его запреты». 

Он может быть разделять идеологию нарративного подхода и сосредоточиться не на семантике вашего повествования, а на том, как именно вы это рассказываете. И работать с вами над изменением стиля повествования (а вместе с тем — вашего отношения): «вместо “я был вынужден развестись после того, как узнал о её измене” — “наконец я получил долгожданную свободу”». 

В конце концов, он может иметь некоторые свои представления о том, как работает психика, отличающиеся от большинства распространённых подходов: он может сказать, что гномики в вашей голове перекатывают тележки с мыслями, но слово «улица» для них слишком шершавое, и они спотыкаются о его неровности.

И предложить инструмент — заменить слово «улица» чем-то более круглым, например, фразой «среда» в ваших рассуждениях, чтобы гномикам было проще.

И ещё огромное количество вариантов: Внутренние Ребёнки, Тени, ранние дезадаптивные схемы, драйвы, объектные отношения, переносы, Архетипы и куча других концепций могут быть задействованы для объяснения происходящего с вами в те моменты, когда вы тревожитесь. 

Ок, моделей психики много, а в чём вообще проблема?

Строго говоря, проблема в том, что все эти концепции (включая гномиков) имеют одинаковую — околонулевую — ценность сами по себе.

На сегодня существуют убедительные свидетельства того, что разговорная терапия работает и что-то там делает с мозгом, но все попытки притянуть какую-либо школу терапии к хардкорному нейросайенсу обычно выглядят достаточно грустно (хотя журнальчик Neuropsychoanalysis лично мне доставляет неимоверно). 

У нас нет технической возможности понять, что же именно из предложенных выше объяснений (или из непредложенных) действительно происходит в вашей голове, когда вы тревожитесь. Мы не можем засунуть вас в аппарат фМРТ и увидеть, что, да, вот он — гномик с тележкой, а вот тут — когнитивное искажение засело. 

И возникает логичный вопрос: а какой же подход (сочетание модели и соответствующих инструментов запуска изменений) является правильным? На эту тему есть много эпичнейших холиваров в тематической тусовке, но лично для меня ответ прост: никакой. 

Для меня вся психология / психотерапия — это про плацебо, про эффективное самовнушение, а не про какую-то объективно измеримую и «реальную» практику.

Я считаю, что подходящим будет тот подход (та модель, те инструменты), которые субъективно лучше «заходят» данному конкретному клиенту (и терапевту, про него тоже забывать не стоит). 

И как работается с таким релятивизмом?

Прекрасно работается, надо сказать. Здесь всё просто: не следует навязывать клиенту свою любимую модель, нужно аккуратно предлагать разные варианты, «вытягивать» из клиента его собственные представления о прекрасном, смотреть на реакции и формировать ясное представление о том, какая именно концептуализация представляется ему наиболее правдоподобной и осмысленной, ради какой он готов реально меняться. 

Лично я считаю, что, если в психотерапии и есть какой-то смысл, то хоть немного проверяемую и подлежащую некоей объективизации его часть можно выразить следующей фразой: смысл и цель успешной терапии в расширении репертуара используемых клиентом когнитивных, поведенческих, эмоциональных и оценочных шаблонов. 

Если, например, клиент тревожен и астеничен, ориентирован на соблюдение социальных норм, то «научить его наглости и эгоизму» может быть хорошим решением.

Если он — наоборот — слишком эгоцентричен, сосредоточен на себе, «не видит окружающих и их потребностей», для него прогрессом будет освоение этих самых социальных норм и альтруистического поведения. 

Или — чуть более сложный пример, ориентированный не на поведенческую часть, а на когнитивную / эмоциональную — если клиент может отстаивать своё мнение и требовать для себя выгоды, но при этом испытывает слишком сильные (да-да, снова субъективизм) угрызения совести, то его терапия будет направлена не на изменение поведения (тут у него по условию задачи всё ОК), а на формирование иного отношения к нему.

И что мне — как клиенту — делать со всем этим?

Здесь я вижу два фундаментально различных подхода. Первый — классический: осознавая это или нет, искать терапевта, который будет придерживаться той модели, которая для вас оптимальна. 

Большинство известных мне историй о долгих поисках терапевта — они не про недостаток квалификации последних, не про «адских, сложных пограничников, постоянно выпадающих из терапии» и даже не про финансовые обстоятельства клиента; они именно про неосознаваемый поиск того, чья модель будет достаточно убедительна (в отсутствии принципиальной возможности проверки «верности» моделей, мы вынуждены опираться на субъективные критерии вроде «убедительности» или «правдоподобности»). 

И здесь можно неплохо повысить эффективность перебора простым осознанием того, что именно вы ищете. Не верите в «эзотерику» вроде архетипов и коллективного бессознательного? Идите к тем, кто эти концепции не использует*. Считаете, что «разумом вы всё понимаете, но бессознательное сопротивляется»? Добро пожаловать в «глубинную психологию». И так далее, примеров можно привести много. Самое главное тут помнить: все применяемые в практической консультативной модели психики одинаково умозрительны.

Второй заключается в том, чтобы вместе с вашим терапевтом (вместо поиска другого) искать те концептуализации, которые будут лучше отвечать вашим потребностям. Преимущество здесь в том, что это делается в рамках уже сформированных терапевтических отношений, у терапевта больше информации о вас, у вас больше (не всегда, но обычно так) доверия к нему, в общем — в ряде случаев вы можете сэкономить некоторое количество сил и времени.

Замечание для продвинутых читателей

Читатель со звёздочкой скажет: «но ведь, например, включение того же коллективного бессознательного в когнитивное поле упоротого материалиста может само по себе быть тем самым расширением используемых шаблонов, о котором ты писал выше». 

И я даже соглашусь с продвинутым читателем. Вот только есть одна небольшая проблемка: чтобы эту концепцию «внедрить» в клиента, надо преподнести ему её в понятных и привычных ему терминах. Или, по крайней мере, сделать некое обоснование целесообразности её включения в рамках той системы, которой придерживался клиент до того, как принять что-то новое. 

Например, убеждённому вульгарному материалисту «продать» что-то из области «непроверяемой эзотерики» можно, обосновав это экономически: «вот здесь и вот здесь концепция коллективного бессознательного может помочь нам сэкономить ресурсы на обсчёте всех входящих от группы сигналов, не слишком сильно снизив точность». 

Или, наоборот, человеку, который слишком сильно застрял в магическом мышлении, можно попытаться привить навыки мышления критического, например, через идентификацию с авторитетной фигурой (тот же Будда / Христос / Кришна весьма неплохо этим критическим мышлением владели). 

Примеры получились несколько выхолощенными, но как-то так оно и работает: мы вынуждены объяснять преимущество новых концепций в терминах старых. И только так, на мой взгляд, мы сможем расширять парадигму мировосприятия. 

Если же просто начать заливать рационалисту про Тень или Карму, то ничего хорошего из этого он не получит — он просто не готов принять ту полезную лично для него часть всего этого, которая, возможно (но не факт!) во всём этом есть. 

А как же терапевтические отношения и вот это всё?

А никак. Это отдельная большая тема, которая пересекается с рассматриваемой в рамках этого поста, но при этом достаточно автономна, чтобы не включать её сюда. 

Скажу только о том, что правильный подбор концептуализации повышает доверие к терапевту, способствует установлению конструктивного терапевтического альянса и вообще весьма полезна. 

Тут можно было бы рассмотреть всё это более подробно, но… для этого нужно выбрать, в какой модели это делать — анализировать ли это с точки зрения влияния на развитие невроза переноса, эффективности коммуникации здесь-и-сейчас или чего-то ещё. 

Т.е. погружение в этот аспект требует принятия некоторой концептуализации, а мне хотелось бы сделать пост максимально инвариантным в этом отношении. 

Заключение

Под конец хочу сказать, что поиск «своей, подходящей и заходящей» модели психики — довольно сложная задача, и не стоит рассчитывать на то, что она будет решена за одну сессию. ИМХО, так не бывает. 

Более того, со временем часто возникает потребность в изменении однажды найденной модели, это нормально и, скорее, хорошо — в ряде случаев формирование такой потребности является свидетельством прогресса в терапии.