ПРЛ: феноменология

Кристине, без её примера и
поддержки я никогда не решился
бы взяться за эту работу, не осмелился
бы по-настоящему увидеть и принять
всю боль людей, имеющих это расстройство,
не нашёл бы в себе достаточной открытости,
чтобы не отгораживаться
воображаемым белым халатом,
не смог бы по-настоящему поверить в то, что
с ПРЛ действительно можно справиться.

Пограничное расстройство личности, оно же — ПРЛ. Широко распространена точка зрения[1, 2, 3], согласно которой в принятой в РФ на момент написание текста классификации ему соответствует эмоционально неустойчивое расстройство личности: пограничный тип, однако не все специалисты разделяют[4] такой взгляд на соотношение этих расстройств.

Так, например, Национальное руководство по психиатрии[4] утверждает, что

«этот подтип эмоционально неустойчивого РЛ прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по ряду параметров сопоставим с неустойчивым типом РЛ».

Однако мы не будем вдаваться в детали и, если явно не указано обратное, будем считать, что тезисы, представленные в данном тексте, относятся в равной степени к обоим указанным расстройствам.

Этико-лингвистический казус

При подготовке этого текста я столкнулся с интересной проблемой: в отечественной литературе нет (ну, или я не нашёл) одновременно краткой, однозначной и не несущей оттенка дискриминации или стигматизации формулировки, позволяющей как-то обозначить «носителей» данного расстройства.

В клинических публикациях их называют «пациентами», но я не могу применять эту формулировку, поскольку не работаю в сфере здравоохранения, и пациентов у меня нет.

В академические публикации [5, 6] и книги[7, 8] проникает термин / ярлык «пограничники», однако мне не удалось найти каких-либо данных о том, насколько стигматизирующим он является (есть мнение, что в немалой степени).

«Лица, соответствующие критериям наличия пограничного расстройства личности» — корректно, но слишком длинно и вообще канцеляризм.

В итоге решил остановиться на банальном «люди с ПРЛ»: не слишком красиво с точки зрения изящества языка, но зато довольно нейтрально и коротко.

Disclaimer

Я не являюсь врачом-психиатром (я — психолог), а приведённые в тексте тезисы относительно причин, течения, последствий, лечения и иных аспектов психических расстройств не следует воспринимать как рекомендации и (тем более!) медицинские назначения.

Названия препаратов, там, где они встречаются, изменены во избежание возможной трактовки данного текста как призыва к самолечению (чем он ни в коем случае не является). Если у вас есть вопросы относительно состояния своего ментального здоровья, не пытайтесь заниматься самодиагностикой и / или самолечением, обращайтесь к соответствующим специалистам.

Что такое пограничное расстройство личности

Диагностические критерии по МКБ и DSM вы можете и без меня посмотреть в той же Википедии, не будем их перечислять здесь.

Также не будем впадать в крайности и пересказывать Линехан, её книги можно приобрести совершенно свободно, да и создаётся впечатление, что каждая вторая (если не первая) статья в Интернете, хоть каким-то боком посвящённая ПРЛ, такой пересказ содержит.

Мы пойдём другим путём: попробуем описать, что такое ПРЛ «по своей сути», а потом предоставим некоторое количество концептуализаций и разберём отдельные, наиболее интересные, на мой субъективный взгляд, аспекты указанного расстройства (в следующих статьях серии).

Феноменология ПРЛ

Давайте начнём с простого — с описания того, как ПРЛ проявляется в объективных (наблюдаемых) феноменах.

Национальное руководство по психиатрии[4] описывает пограничное расстройство личности следующим образом:

«Нестабильность межперсональных отношений, самооценки, настроения с выраженной импульсивностью и страхом быть оставленным. Раннее начало и длительное стабильное существование симптоматики. Истинная эйфория и длительные интервалы хорошего состояния крайне редки».

В этом же источнике отмечается, что к особенностям людей с ПРЛ относятся такие проявления как:

«импульсивность, раздражительность, <…> реакции фрагментации личности»

а также

«эмоциональная лабильность, внушаемость, быстрая смена увлечений».

Импульсивность — одну из основных характеристик ПРЛ[9, b-10] — можно определить[3] как составной конструкт, включающий в себя, с одной стороны, неспособность отказаться от небольшого, но сиюминутного вознаграждения в пользу большего, но отложенного, а с другой, — как высокую степень влияния эмоциональной сферы на когнитивный процессинг и невозможность «загасить» начавшуюся поведенческую реакцию на некое событие (например, «затушить начинающийся скандал»).

Что интересно, вопреки распространённому мнению, неспособность к торможению вне ситуации сильного стресса — не является характерной чертой ПРЛ per se, это особенность не ПРЛ, а СДВГ (другое дело, что эти два расстройства часто коморбидны)[3; 9].

В своём обзоре Гандерсон[3] с соавторами выделяют сходную с импульсивностью особенность — аффективную нестабильность — в качестве «корневой особенности психопатологии при ПРЛ», определяя её как эскалацию негативного аффекта (сильных отрицательных эмоций) в ответ на более или менее сильные стрессовые воздействия в сочетании с отложенным снижением интенсивности переживаний до базового уровня.

Иными словами, люди с ПРЛ быстро «вспыхивают» и медленно «остывают».

В исследовании, посвящённом роли плача[11] показано, что люди с ПРЛ прибегают к нему чаще, чем имеющие иные личностные расстройства и здоровые люди, при этом сам характер плача и способы с ним справиться — не отличаются.

Однако влияние своего плача на чувства и поведение других люди с ПРЛ осознают в меньшей степени. Важным представляется вывод о том, что плач этот вызывается внешними обстоятельствами или ошибками в их оценке, а не пограничным расстройством личности как таковым. Понимание этого факта может способствовать снижению стигматизации людей с ПРЛ.

Гандерсон подчёркивает​[3] такие их качества как чрезвычайная чувствительность к малейшим воспринимаемым нарушениям межличностного взаимодействия, нестабильное ощущение себя, интенсивные и изменчивые эмоции, импульсивное поведение.

Становится понятным, почему расстройство названо «эмоционально неустойчивым» (в МКБ-11 от этого названия решено отказаться, но там весь раздел личностных расстройств переписан, об этом поговорим в одной из следующих статей).

Наиболее отчётливо ПРЛ проявляется в области межличностных отношений[3]. Люди, имеющие это расстройство, согласно всё тому же Руководству[4]:

«легко впадают в зависимость от других, но при этом их чрезмерную подчиняемость и обожание от бунта и ненависти отделяет лишь один шаг».

Возможно, именно эта зависимость является тем фактором, который обеспечивает достаточно высокую способностью людей, имеющих это расстройство, образовывать социальные связи (приятельские, дружеские, любовные).

В отличие от шизоидов, для которых сложным зачастую является именно этап формирования отношений, люди с ПРЛ испытывают основные сложности не на начальном этапе, а на стадии развития и поддержания взаимодействия.

Ещё одной особенностью людей с ПРЛ (частично объясняющей уже несколько раз упомянутую нестабильность межличностных отношений) является[3] высокий уровень алексетимии: у таких людей есть сложности с идентификацией собственных эмоций, что приводит к затруднению определения эмоций других людей, а это, в свою очередь, к дополнительным проблемам в регуляции поведения.

Более того, они склонны воспринимать негативные эмоции другого человека гипертрофированно, что порождает соответствующие (часто неадекватные по силе или просто неуместные) собственные эмоциональные реакции.

Так, например, показано[12], что в тестах на распознавание эмоций на фотографиях они быстрее фиксировались на изображениях, выражающих раздражение, по сравнению с контрольной группой. Закономерно, что это сопровождалось усилением активности миндалины.

Отечественное исследование[1] подчёркивает, что

«хотя количество ошибок распознавания психического состояния человека по глазам не различается в клинической и популяционной выборках, качество ошибок у пациентов с ПРЛ имеет свою специфику – такие больные наиболее склонны к негативным интерпретациям».

Некоторые авторы[4] обращают внимание на деструктивные характеристики людей с ПРЛ, утверждая, что таким людям

«свойственна импульсивность, проявляющаяся ранней делинквентностью, конфликтами, нарушениями контроля над влечениями, аутодеструктивными тенденциями (суицидальные попытки, чаще манипулятивные), что сближает этот тип с диссоциальным РЛ и при крайней выраженности проявлений определяет одноименную акцентуацию».

Таким образом, можно[13] сделать вывод о том, что феноменологически ПРЛ проявляется нестабильностью, импульсивностью, чувствительностью к негативным аффектам и склонностью к дисфункциональным отношениям[b-10, 14, 15]. Это — основа.

Остальные симптомы — либо не относятся к феноменологическим проявлениям (такие, как нестабильность самооценки), и мы рассмотрим их дальше, либо являются «производными» от указанных в этом разделе.

Импульсивность

Поскольку импульсивность является одной из определяющих характеристик проявления ПРЛ, рассмотрим её подробнее.

Для начала следует ввести внятное определение. Под импульсивностью будем понимать степень, в которой человек склонен действовать спонтанно, не задумываясь о последствиях[16].

Импульсивность как черта личности имеет существенное влияние на жизнь индивида, поскольку от степени её выраженности зависят, помимо прочего, такие характеристики как склонность к азартным играм, злоупотреблению психоактивными веществами, беспорядочным / опасным половым связям, рискованному вождению, перееданию, агрессии, самоповреждению и суицидальности[16].

Здесь следует сразу сделать пояснение: речь идёт об «импульсивности вообще», а не о том, что любой человек с ПРЛ — игроман, наркоман и далее по списку. Это не так (впрочем, вопросы стигматизации будут рассмотрены в следующих статьях серии).

Существует, по крайней мере, два различных подхода к концептуализации импульсивности: сторонники первого определяют её как некую характеристику личности (своё начало она берёт из результатов факторного анализа ответов на различные самоопросники), их оппоненты определяют импульсивность через нарушение определённых когнитивных способностей.

Важность этого противоречия становится довольно очевидной, если принять во внимание социальные последствия: в первом случае можно ожидать некоего негативного отношения к импульсивному человеку («скверный характер»), во втором есть более обоснованная надежда на понимание («он просто не может иначе»).

Но рассмотрение этого вопроса с этической позиции может привести к уходу от эмпирически подтверждённых данных, поэтому предлагаю обратиться к исследованиям.

Первое, о чём хочется сказать: «поиск новых ощущений», вопреки распространённому мнению, не является[16] проявлением импульсивности. Далее будет показано, что и такая характеристика как «склонность к привлечению внимания» является скорее проявлением стигмы (в т.ч. со стороны специалистов) в отношении людей с ПРЛ, чем их реальным свойством, поэтому не следует их в этом обвинять.

С другой стороны, мнение о том, что люди с ПРЛ стабильно чаще выбирают меньшее вознаграждение, выдаваемое через более короткий промежуток, чем большее, но через более длительный период (по сравнению с людьми, не имеющими психических расстройств)[3, 16] находит подтверждение в исследованиях.

Кроме того, для людей с ПРЛ характерно[16] снижение способности к планированию, доведению дел до конца, предварительному обдумыванию поступков и их последствий (по типу «сначала думаем, потом делаем»).

А ещё они склонны к принятию быстрых решений под влиянием текущего эмоционального состояния[16].

Что касается «личностных» характеристик, импульсивность как неспособность останавливать необдуманные / нежелательные действия или — наоборот — неспособность к завершению уже начатых действий, характерна не для ПРЛ, а для СДВГ[16].

Резюме: в отношении людей с ПРЛ под импульсивностью следует понимать, в первую очередь, неспособность к выбору долгосрочной выгоды в ущерб, возможно меньшему, но более быстрому вознаграждению.

Это понимание важно как для выбора правильных терапевтических стратегий (первоначальная задача при работе с человеком, имеющим ПРЛ, — вообще удержать его в терапии), так и для составления программ психообразования / работы с родственниками.

Страх отвержения

Многие авторы включают страх отвержения / покинутости в список корневых психопатологических проявлений ПРЛ[17, 18]. В основе этого страха лежит, как предполагается[17], непереносимость одиночества, которая связана со страхом потери себя.

Страх отвержения заставляет людей с ПРЛ поддерживать дисфункциональные (в т.ч. откровенно абьюзивные) отношения или преждевременно прерывать здоровое межличностное взаимодействие, которое может дать им поддержку.

Обычно в качестве источника этого страха указывается негативный опыт ранних семейных отношений[17, 18, 19] — эмоциональная холодность родителей (или лиц, исполняющих их обязанности), а также то, что в психологии называется «условным принятием».

В качестве простейшего примера, наглядно иллюстрирующего это явление, можно привести фразу «ты хороший мальчик, когда убираешь свои игрушки вовремя», сказанную матерью в адрес сына.

Сама по себе она не является деструктивной (как, впрочем, и конструктивной), но если система взаимодействия родителей и ребёнка выстроена так, что он получает эмоциональную поддержку только при выполнении определённых условий (а в иных случаях сталкивается с холодностью и / или пренебрежением), то можно говорить о высокой вероятности формирования этого самого страха отвержения.

Сравните это со стратегией, используемой некоторыми специалистами: «ты хороший только тогда, когда демонстрируешь снижение интенсивности симптомов».

Впрочем, существуют[17] сторонники и иной точки зрения, согласно которой страх отвержения определяется не столько средовыми воздействиями, сколько генетическими факторами (например, общим уровнем сензитивности ребёнка).

Ещё одним подходом к объяснению этого страха является теория привязанности Боулби[20], которая до некоторой степени объединяет «психологическое» и «биологическое» понимание динамики формирования и развития страха покинутости.

Согласно Боулби, в процессе взаимодействия с родителями (пожалуй, имеет смысл сделать явную оговорку: здесь и далее имеются в виду не биологические родители, а люди, осуществляющие уход за ребёнком, биологическое родство здесь роли не играет, просто традиционно употребляется формулировка «родители») ребёнок формирует «характер привязанности», который определяет не только ожидания от межличностных взаимоотношений, но и такие важные параметры как образ себя и степень автономности.

С точки зрения сторонников этой теории, дети имеют изначальную, обусловленную генетическими факторами предиспозицию к развитию определённой степени чувствительности (сензитивности), однако она не является единственным фактором, влияющим на характер привязанности: вторым важным компонентом выступает опыт взаимодействия с родителями.

Если изначально сензитивный ребёнок получает достаточное количество адекватного ухода, внимания и любви, нарушение привязанности может и не произойти. С другой стороны, если «генетически заданный» уровень сензитивности низок, но при этом на ранних этапах развития ребёнок испытывает существенную фрустрацию (например, отсутствие эмоционального вовлечения со стороны родителей), может сформироваться тревожная или даже дезорганизованная привязанность (именно эти виды привязанности характерны для людей с ПРЛ[17]).

Вопросы влияния генетики и воспитания на этиологию этого заболевания будут рассмотрены в следующих статьях серии, а пока предлагаю читателю сосредоточиться на феноменологических проявлениях страха покинутости.

Дело в том, что страх воображаемого (например, вследствие гиперментализации, о которой речь пойдёт далее) или реального отвержения часто является основной причиной проявления наиболее тяжёлых симптомов ПРЛ, включая самоповреждение[17] и суицидальные кризисы.

Страх быть брошенным обладает дезорганизующим действием на психику как сам по себе, так и в результате того, что человек начинает предпринимать неадекватные / чрезмерные усилия для того, чтобы избежать покинутости[17, 19].

В качестве первой стратегии обычно используются действия, направленные на сохранение отношений[19], вне зависимости от того, насколько эти отношения вредят самому человеку. Это — одно из возможных объяснений того факта, что люди с ПРЛ часто состоят в отношениях созависимости и иных деструктивных формах взаимодействия.

Быть покинутым для них в ряде случаев гораздо более страшная перспектива, чем продолжать оставаться жертвой абьюза.

В рамках рассмотрения и анализа этой стратегии можно найти объяснение тому факту, что люди с ПРЛ очень часто проявляют чрезмерно заботливое и / или вовлечённое поведение[18].

Стремясь избежать риска оказаться покинутыми, они могут выстраивать «обслуживающую» форму взаимодействия, в которой они не заботятся о собственных интересах, стараясь максимально удовлетворить потребности Другого.

Это нередко приводит к возникновению длительной фрустрации, которая затем служит спусковым механизмом для запуска следующих, более агрессивных стратегий избегания риска оказаться оставленным.

В рамках первой из них человек предпринимает[18, 19] попытки разрыва или провокаций с целью вызвать разрыв по принципу «брошу / дам повод бросить первым, чтобы меня не бросили неожиданно, без моего контроля».

Конкретные действия могут принимать самые разные формы от «нам слишком хорошо вместе, поэтому нужно расстаться» до «тестирования», когда человек с ПРЛ совершает некий поступок, который, как ему известно, абсолютно неприемлем для Другого («измена», кража и т.п.).

Последняя форма несёт ещё и некий «бонус»: она даёт не только возможность снизить вероятность быть брошенным («нет отношений — нет проблем»), но и подтверждает компетентность субъекта в самом общем виде («мои ожидания оказались верными, я знал, что меня бросят, и меня бросили»)[18].

В рамках второй поведенческой стратегии человек проявляет прямую агрессию по отношению к объекту привязанности. Как правило, у людей с ПРЛ ощущение брошенности приводит к проявлению злости или даже ярости в отношении Другого[19].

Отдельно необходимо отметить, что речь идёт о субъективном переживании самого человека с ПРЛ: в «реальности» объект привязанности может вообще никак не проявлять признаков потери интереса или желания завершить взаимодействия с ним.

Часто люди с ПРЛ, проявляя чрезмерную (в рамках представлений об «адаптивной норме») включённость в отношениях, ожидают того же и от Другого[17], а отсутствие такого уровня вовлечённости воспринимают не как разницу в представлениях о желаемой форме отношений, а как признак пренебрежения[17].

Интересным является тот факт, что в неклинической популяции (у «здоровых людей») страх покинутости формирует симптомы, которые обычно ассоциируются с ПРЛ: самоповреждение (в широком смысле), низкая способность к управлению гневом, ощущение собственной незначимости, низкий уровень осознанности и импульсивность[17].

Раздел о страхе отвержения был бы неполным без рассмотрения вопроса о его (страха) влиянии на терапию людей с ПРЛ. Дело в том, что объектом, на который этот страх проецируется, может быть не только партнёр по романтическим отношениям, близкий родственник или друг, но и терапевт[17].

Это может составлять существенную сложность для терапии в контексте того, что само её продолжение оказывается под угрозой[21]: клиент / пациент может покинуть терапию раньше, чем начнутся достаточно значимые изменения, именно под действием страха того, что терапевт его бросит.

Резюме: не являясь в строгом смысле феноменологическим проявлением ПРЛ, страх покинутости / отвержения приводит к достаточно однозначным последствиям как для самого человека с ПРЛ, так и для его окружения, существенно усложняя межличностную адаптацию и поощряя деструктивные (вплоть до откровенно абьюзивных) формы взаимодействия.

Система, включающая в себя представление о высокой вероятности быть брошенным и неадаптивное поведение, направленное на «защиту от покинутости», является самоподдерживающейся: человек с ПРЛ, стремясь избежать отвержения, начинает вести себя «неадекватно» (с точки зрения других людей), чем повышает вероятность исхода, которого он так боится.

Четыре клинических фенотипа ПРЛ

Существует такой термин — «клинический фенотип», его можно[22] упрощённо понимать как набор характерных черт или признаков, которые отличают течение болезни у разных пациентов. Т.е. диагноз (в данном случае — ПРЛ) будет у всех один, но проявляться разные аспекты, связанные с наличием этого диагноза будут у всех по-разному.

Гандерсон выделяет четыре основных фенотипа клинических фенотипа ПРЛ[3]:

Рассмотрим их более подробно.

Межличностная нестабильность

Для людей с этим фенотипом ПРЛ характерны нестабильные и конфликтные взаимоотношения, чрезмерная вовлечённость в жизнь других чередуется с эпизодами социальной изоляции.

Такой человек может быть зависимым от объекта привязанности, обслуживать его интересы даже в ущерб себе, но, с другой стороны, в какой-то момент стать чрезмерно требовательным и манипулятивным, особенно в случае, если почувствует, что его потребности не удовлетворяются.

Сама оценка других людей может претерпевать существенные колебания: другие идеализируются, когда субъект чувствует, что его потребности удовлетворены, и обесцениваются в случае, если он чувствует разочарование, пренебрежение и отсутствие заботы.

Такие люди плохо осознают чувства и потребности других, но при этом сверхчувствительны к социальной угрозе, особенно к реальному или предполагаемому отторжению.

Они опасаются того, что их бросят другие, и идут на все, чтобы избежать отказа (реального или воображаемого) например, демонстрируют провокационное поведение — «цепкость», угрозы, требовательность к другим.

Когнитивные расстройства / нарушения идентичности

Этот клинический фенотип отличает, в первую очередь, заметно обедненное, плохо развитое или нестабильное представление о себе (включая, например, презрение к себе), которое часто связано с хроническим чувством пустоты.

Такие люди имеют низкую самооценку, склонны к самокритике и чувству стыда, могут питать презрение или ненависть к себе. Личные цели, стремления, ценности и карьерные планы противоречивы, часто меняются, отсутствует последовательность в их достижении.

Они могут испытывать нарушение когнитивных функций, например транзиторные параноидальные идеи или диссоциативные симптомы, особенно под воздействием стресса.

Нарушения аффективной / эмоциональной регуляции

Данный клинический фенотип характеризуется высоким уровнем эмоциональной лабильности, склонностью к обострённым реакциям (особенно в межличностном контексте).

Переживаемые эмоции характеризуются высокой интенсивностью и имеют характер дисфории: депрессии, тревоги или раздражительности. На поведенческом уровне наблюдается склонность к сильным, часто неуместным вспышкам гнева, участию в драках.

Нарушениям эмоциональной регуляции при ПРЛ посвящена следующая статья цикла.

Нарушения регуляции поведения

Этот фенотип включает проблемы регуляции опасного поведения, которое несёт риск причинения вреда самому субъекту (включая импульсивные траты, неразборчивость в сексе, злоупотребление психоактивными веществами, опасное вождение, переедание, самоповреждение, а также повторяющиеся суицидальные угрозы и попытки).

Подобное поведение обычно проявляется в негативных, тревожных эмоциональных состояниях.

Резюме: в многообразии проявлений ПРЛ можно выделить четыре основных клинических фенотипа. Для некоторых из них определены нейробиологические корреляты, которые будут рассмотрены в следующих статьях серии.

Субъективно воспринимаемые составляющие ПРЛ

К сожалению, исследования, в которых бы раскрывался вопрос субъективных переживаний, характерных для людей с ПРЛ, имеют существенный недостаток: почти во всех случаях приводятся либо описания кейсов без какой-либо статистической обработки (что, очевидно, не очень-то соответствует идеологии EBM, запрещающей делать однозначные выводы на основе серии кейс-репортов), либо некие данные, соответствующие какой-либо из существующих концептуализаций данного расстройства.

Если брать публикации, в которых рассматривается вопрос эффективности различных терапевтических вмешательств, то можно заметить, что метрики «выздоровления» задаются a priori на основании каких-либо теоретических конструктов, т.е. исследователи (или клиницисты) сами определяют параметры, прогресс по которым с этим самым «выздоровлением» связан.

Существует немалое количество работ, посвящённых различным аспектам качества жизни людей с ПРЛ, однако почти все они имеют тот же недостаток: респондентам предоставляется список вопросов, разработанный кем-то ещё, и право выбирать из предложенных вариантов.

Этот подход имеет ряд преимуществ (простота обработки, инвариантность и т.п.), но не позволяет сделать выводы о том, как ПРЛ ощущается субъективно, «изнутри», понять, что волнует самих людей с ПРЛ, увидеть, как они, а не специалисты формулируют свои жалобы, что они, а не врачи / психологи считают важным, а что нет.

Для иллюстрации приведу прекрасную метафору, которую даёт Марша Линехан, ̶ч̶е̶л̶о̶в̶е̶к̶ ̶и̶ ̶п̶а̶р̶о̶х̶о̶д̶ психотерапевт и человек с пограничным расстройством личности:

«Люди с ПРЛ похожи на людей с ожогами третьей степени более 90% их тела. Не имея эмоциональной кожи, они испытывают ужасную боль при малейшем прикосновении или движении»[цитата по 23, стр. 4]

Несмотря на то, что мой личный опыт общения с людьми, имеющими ПРЛ, полностью совпадает с тем, что описывает Линехан, было бы неправильно ограничиваться одной, пусть даже самой ёмкой метафорой или их серией, для формирования сколько-нибудь релевантного впечатления о том, что эти люди переживают, требуются данные исследований.

В этом контексте большой интерес представляет работа 2019-го года[24], в которой авторы дали респондентам возможность самостоятельно определять цели лечения.

Ценность этого исследования в контексте данной статьи заключается в том, что участникам не навязывалась какая-либо концептуализация их состояния, они могли самостоятельно и свободно формулировать любые ожидания, отражающие их актуальные представления о том, какие именно аспекты функционирования психики необходимо скорректировать.

Выборка не самая большая (n=102), но на момент написания этого текста других работ, в которых не содержалось бы имплицитного включения какой-либо концептуализации расстройства, влияющей на ответы респондентов, мне найти не удалось.

Всего получилось 464 цели, примерно по 4.5 на человека. Исследователи объединили эти цели, получив четыре основные группы. Результаты группировки приведены ниже.

Наибольшее количество целей связаны со снижением интенсивности проявления симптомов, что довольно логично. В соответствие с изложенным в предыдущих разделах, большая часть целей так или иначе относятся к снижению импульсивности.

Авторы не делают каких-либо выводов из этого факта, но лично у меня возникает вопрос о воспроизводимости результатов на отечественной выборке: возможно, существенное влияние на желание снизить уровень импульсивности оказывают социокультурные факторы и обратная связь, которую человек получает от среды.

Ещё одним моментом является упоминание квазипсихотических симптомов (галлюцинаций): к сожалению, даже сейчас, в 2020-м году галлюцинации всё ещё являются фактором, повышающим вероятность гипердиагностики расстройств шизофренического спектра[25].

Более подробно вопрос о [квази]психотической симптоматике при ПРЛ будет рассмотрен в следующих статьях серии, а пока просто отметим, что галлюцинации у людей с этим расстройством вполне себе бывают и не всегда указывают на наличие коморбидного заболевания.

Вторая группа интересна тем, что содержит довольно большое количество целей, которые сложно сформулировать в клинических / медицинских терминах: людям актуально решить какие-то конкретные жизненные задачи (устроиться на работу, завершить процедуру развода, получить образование, заработать достаточное количество денег и т.п.).

Не всегда люди с ПРЛ имеют достаточный уровень осознанности, чтобы сформировать прямой запрос на снижение импульсивности / эмоциональной чувствительности или повышение осведомлённости о собственных психических процессах.

И в этом случае совместная работа над решением конкретных актуальных жизненных задач может стать хорошим способом установления контакта между специалистом и клиентом / пациентом.

Несмотря на то, что в литературе довольно много внимания уделяется вопросу межличностной нестабильности и сложности формирования интерперсональных отношений при ПРЛ, цели относящиеся к этой группе находятся на третьем месте из четырёх.

Одним из возможных объяснений этого факта является тяжесть проявления симптомов («мне слишком плохо, чтобы думать о других» — прекрасная формулировка, которую я услышал от одного из своих клиентов).

Другим важным аспектом может быть низкий уровень осознанности, который не позволяет человеку увидеть, что, по крайней мере, часть его переживаний напрямую связана с межличностными отношениями. Но это мои предположения, авторы работы не приводят каких-либо интерпретаций.

Четвёртая группа целей включает в себя элементы, имеющие отношение к этой самой осознанности. Возможно, относительно низкое число респондентов, которые ставят перед собой эти цели, объясняется тем, что опрос проводился перед началом каких-либо терапевтических вмешательств (чем он и ценен!), и респонденты просто не понимали важности этих аспектов вследствие низкого уровня психообразования.

С другой стороны, нельзя исключать и возможность того, что эти цели на самом деле более важны для специалистов, чем для самих людей с ПРЛ, поэтому следует уделять повышенное внимание согласованию целей и форм терапевтической работы. Впрочем, о персонализированной терапии более подробно поговорим в следующих статьях.

Резюме: на данный момент существует не так много корректных исследований, посвящённых субъективным переживаниям людей с ПРЛ. Отчасти это объясняется методологической сложностью (гораздо проще дать какой-нибудь SF-36, чем проводить группировку неструктурированных ответов), отчасти недостаточным вниманием клинического / академического сообщества к вопросам «внутренних» ощущений людей с ПРЛ.

Данные, имеющиеся на сегодня, позволяют сделать вывод о том, что их интересует, в первую очередь, снижение интенсивности симптомов (особенно в части, касающейся импульсивности), но вопрос о воспроизводимости этих результатов на отечественной выборке остаётся открытым.

Как людей с ПРЛ воспринимают другие

Этот раздел не совсем однозначно относится к феноменологическим проявлениям ПРЛ, но я решил его включить, поскольку то, как внешние наблюдатели реагируют на людей с ПРЛ, показывает не только заблуждения этих наблюдателей(к вопросу стигмы вокруг этого расстройства мы ещё вернёмся), но и отражает, пусть и в искажённом виде, некоторые особенности людей, имеющих данное заболевание.

Клиницисты

Сами люди с ПРЛ часто высказывают жалобы на то, что клиницисты (врачи, психологи и другие специалисты в области ментального здоровья) игнорируют их или оказывают им недостаточную помощь[3].

Клиницисты (не все, разумеется), в свою очередь, считают их сложными пациентами — упрямыми, враждебными[3], надоедливыми, недостойными[14], вызывающими ощущение фрустрации, гнева и общей неадекватности[26].

Довольно часто врачи и психологи прибегают к помощи сил правопорядка (например, полиции), чувствуя свою неспособность справиться с суицидальностью своих клиентов / пациентов[14].

Психологи и психотерапевты априорно ожидают, что работа с клиентами или пациентами, имеющими ПРЛ будет сложной, превентивно отдаляются от них[27] (и это особенно прекрасный момент, поскольку стратегия «бросить, пока не бросили меня» — одна из характерных особенностей поведения людей, имеющих это расстройство).

Логично, что это вызывает схожую ответную реакцию, создаётся замкнутый круг, положительная обратная связь: специалист ожидает, что его клиент (или пациент) прекратит работу, боится этого, демонстрирует снижение вовлечённости.

Клиент (пациент) видит это и, испытывая страх покинутости, использует привычный копинг — первым прекращает терапевтическую работу, подкрепляя опасения терапевта и обеспечивая исполнение самосбывающегося пророчества.

Хуже того, у специалиста формируется [неверная] генерализация полученного опыта, и следующий человек, имеющий ПРЛ, с которым ему придётся взаимодействовать, получит ещё более предвзятое отношение. Это один из способов формирования стигматизирующего отношения к людям, имеющим это расстройство[27].

Ещё одной проблемой является ложное убеждение специалистов, согласно которому люди с ПРЛ «на самом деле способны контролировать своё социально неприемлемое поведение, просто не хотят этого делать»[27].

«Всё ты можешь, просто не хочешь!» — установка, с которой сталкиваются многие люди с ПРЛ.

Проблема в том, что не могут[27].

Это приводит к инвалидации: их страдания и проблемы обесцениваются, причём обесцениваются именно теми людьми, которые, по идее, должны были бы помочь с этим справиться.

И снова грустная ирония Вселенной: согласно одной из концептуализаций ПРЛ (см. в следующих статьях), именно инвалидация играет важную роль в формировании расстройства.

Публика

Ещё одним источником, который может быть полезным при изучении феноменологических проявлений ПРЛ, может стать восприятие носителей этого расстройства со стороны непрофессионалов.

Разумеется, оно тоже не будет клинически точным, в нём будет большое количество непонимания и страха, но оно позволяет увидеть некоторые механизмы, которые затрудняют терапию людей, имеющих это расстройство.

Здесь следует отметить исследование[18], авторам которого удалось описать достаточно важный аспект поведения людей с ПРЛ: чрезмерную вовлечённость.

Согласно выводам, приведённым в этой работе, люди с ПРЛ могут демонстрировать чрезмерный уровень вовлечённости, чтобы получить уверенность в том, что их любят, принимают и поддерживают.

То, что другие могут оценивать как назойливость, зависимость или чрезмерную требовательность, на самом деле зачастую является проявлением попыток понравиться, быть полезным или иным образом «заслужить ощущение нужности»[18].

То, что воспринимается как агрессия, часто является реакцией на ощущение брошенности; холодность, отчуждённость и враждебность — это попытка защитить себя от боли разрыва[18], от ощущения одиночества и внутренней пустоты.

Существуют исследования, в которых поднимается вопрос о том, как «обычные люди», не имеющие профессиональной подготовки в области ментального здоровья, воспринимают незнакомых пациентов с ПРЛ.

Эти работы интересны тем, что в них (до некоторой степени) нивелируется влияние фактора межличностных отношений.

В рамках одного из таких исследований [28] провели эксперимент: записали короткие фрагменты видео, в которых люди (26 человек с ПРЛ и 26 — без) рассказывали о своих личных предпочтениях («что им нравится, и что не нравится»).

Затем эти видеозаписи показали студентам-волонтёрам, которые должны были оценить присутствующих на них по трём критериям: «симпатичность», «надежность» и «готовность к сотрудничеству» (в отношении этого критерия был задан дополнительный вопрос о том, как, по мнению зрителя, поведёт себя данный человек в игре «Диктатор»).

Студентов поделили на две группы — одной показывали видео со звуком, другой — без. Оценивающие не имели никакой дополнительной информации о людях на записи, в т.ч. не знали о том, что у кого-то из них есть ПРЛ.

В результате люди с ПРЛ были определены как вызывающие меньшую симпатию и менее «надёжные» (в обеих группах — с аудио и без); в группе, которая просматривала видео без звука, их оценили как менее готовых к сотрудничеству (хотя в реальных экспериментах в ходе игры «Диктатор» разницы не было).

Автор высказывает гипотезу о том, что, возможно, более низкие оценки они получили потому, что имеют тенденцию сильнее выражать негативные эмоции, чем позитивные.

Данная гипотеза была проверена в другом исследовании[29], результаты которого показали, что способность человека выражать позитивные эмоции ассоциирована с тем, как его будут воспринимать (в частности, с тем, насколько он вызывает доверие и вообще субъективно нравится). И да, там установили, что в целом люди с ПРЛ хуже умеют их выражать.

Таким образом можно сделать предположение о том, что страх отвержения и покинутости, столь характерный для людей с ПРЛ, имеет под собой достаточно серьёзные основания и не может быть объяснён исключительно неверной трактовкой эмоциональных сигналов окружающих.

На данный момент существуют свидетельства, демонстрирующие изначально негативную реакцию на людей с ПРЛ, более того, мы располагаем данными, позволяющими сделать вывод о том, что попытки «понравиться», «сгладить негативное впечатление» и «противодействовать негативному отношению», которые они предпринимают, в ряде случаев также трактуются негативно.

Некоторый интерес представляют попытки анализа поведения людей с ПРЛ в социальных сетях. В исследовании 2020-го года[30] показано, что они делают больше публикаций, чаще их редактируют или вовсе удаляют. Они в целом уделяют больше времени социальным сетям и считают их более важной частью своей жизни по сравнению с людьми, не имеющими этого расстройства.

Но наиболее важным является тот факт, что люди с ПРЛ (включая «субклиническую популяцию», которую мы тоже рассмотрим в одной из следующих статей) чаще демонстрируют отвергающее поведение (блокировки, удаление постов / комментариев), причём чем сильнее проявления ПРЛ, тем чаще будет включаться такое поведение.

Что касается феноменологии данного расстройства, здесь следует обратить внимание на то, что, возможно, существует некое «взаимное неприятие» между социумом и людьми с ПРЛ.

Если это предположение окажется верным, необходимо будет скорректировать многие техники и модели, используемые в терапии таких людей: возможно, ожидание проявлений отвержения и страх покинутости не так уж и безосновательны, как мы (специалисты) привыкли думать.

Необходимо помнить, что Другие — другие, и если нам что-то кажется когнитивным искажением, это ещё не означает, что именно им оно и является: вполне возможно, что люди с ПРЛ имеют некий отличный от нашего жизненный опыт, в рамках которого вероятность получить реакцию покинутости выше, причём выше «на самом деле», а не только «в голове клиента / пациента».

Следует осторожнее подходить к их негативным убеждениям, более тщательно планировать поведенческие эксперименты и более скрупулёзно исследовать когнитивные установки людей с ПРЛ, чтобы не инвалидировать своих клиентов / пациентов ещё больше.

Резюме: существуют данные, свидетельствующие о том, что люди с ПРЛ имеют высокие шансы быть оценёнными негативно, при этом можно сделать вывод, что это нельзя полностью объяснить наличием стигмы в отношении носителей данного расстройства.

Важным моментом, требующим дальнейшего исследования является влияние этого априорного негативного отношения на качество жизни людей с ПРЛ, а также на этиологию и течение данного заболевания.

---

В следующей статье рассмотрены вопросы распространённости пограничного / эмоционально неустойчивого расстройства личности, его (расстройства) влияния на качество жизни, а также эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ (включая психологические, генетические и нейрофизиологические аспекты, а также влияние детских психотравм и фрустрированных потребностей).

Литература

1. Бениашвили, Холмогорова. Нарушения социального познания при пограничном расстройствеличности как важная мишень психотерапии. Современная терапия психических расстройств. 2017;3(42). http://doi.org/10.21265/PSYPH.2017.42.6850

2. Диденко АВ, Писарев ОМ, Аксенов ММ, Перчаткина ОЭ. Особенности суицидального (аутоагрессивного) поведения у осужденных с расстройствами личности в период отбывания наказания в местах лишения свободы. С. 2019;(03(36)). http://doi.org/10.32878/suiciderus.19-10-03(36)-59-73

3. Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE, Torgersen S, Zanarini MC. Borderline personality disorder. Nature Reviews Disease Primers. 2018;4(1):1-20. http://doi.org/10.1038/nrdp.2018.29

4. Александровский ЮА, Незнанов НГ, eds. Психиатрия. Национальное Руководство. ГЭОТАР-Медиа; 2018.

5. Абдулова ИГ, Г ГН. Возможности гештальт-терапии при работе с пограничными расстройствами личности. Проблемы современной науки и образования. 2016;34(76):110-114. https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-geshtalt-terapii-pri-rabote-s-pogranichnymi-rasstroystvami-lichnosti.

6. Миназов РД. Индивидуальная психотерапия расстройств личности. Вестник Чувашского университета. 2013;4. https://cyberleninka.ru/article/n/individualnaya-psihoterapiya-rasstroystv-lichnosti

7. Ялом И. Дар Психотерапии. Эксмо; 2015.

8. Дьяченко Т. Опасный Нарцисс. Книга Первая. Нарциссическое Расстройство Личности: Теория и Проявления. Издательские решения; 2017.

9. Turner D, Sebastian A, Tüscher O. Impulsivity and Cluster B Personality Disorders. Curr Psychiatry Rep. 2017;19(3):15. http://doi.org/10.1007/s11920-017-0768-8

10. Tomko, R. L., Trull, T. J., Wood, P. K., & Sher, K. J. (2014). Characteristics of Borderline Personality Disorder in a Community Sample: Comorbidity, Treatment Utilization, and General Functioning. Journal of Personality Disorders, 28(5), 734–750. doi:10.1521/pedi_2012_26_093

11. Peter, M., Arntz, A., Klimstra, T., & Vingerhoets, A. J. J. M. (2019). Crying in Borderline Personality Disorder Patients. Psychiatry Research. doi:10.1016/j.psychres.2019.01.024

12. Bertsch K, Gamer M, Schmidt B, et al. Oxytocin and Reduction of Social Threat Hypersensitivity in Women With Borderline Personality Disorder. AJP. 2013;170(10):1169-1177. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13020263

13. Al-Salom P, Boylan K. Borderline Personality Disorder and Disordered Eating Behaviour: The Mediating Role of Rejection Sensitivity. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019;28(2):72-81.

14. Sheehan, L., Nieweglowski, K., & Corrigan, P. (2016). The Stigma of Personality Disorders. Current Psychiatry Reports, 18(1). doi:10.1007/s11920-015-0654-1

15. Mneimne, M., Fleeson, W., Arnold, E. M., & Furr, R. M. (2018). Differentiating the everyday emotion dynamics of borderline personality disorder from major depressive disorder and bipolar disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 9(2), 192–196. doi:10.1037/per0000255

16. Linhartová, P., Širůček, J., Ejova, A., Barteček, R., Theiner, P., & Kašpárek, T. (2019). Dimensions of Impulsivity in Healthy People, Patients with Borderline Personality Disorder, and Patients with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Attention Disorders, 108705471882212. doi:10.1177/1087054718822121

17. Palihawadana, V., Broadbear, J. H., & Rao, S. (2018). Reviewing the clinical significance of “fear of abandonment” in borderline personality disorder. Australasian Psychiatry, 103985621881015. doi:10.1177/1039856218810154

18. McCloskey, K. D., Cox, D. W., Ogrodniczuk, J. S., Laverdière, O., Joyce, A. S., & Kealy, D. (2020). Interpersonal problems and social dysfunction: Examining patients with avoidant and borderline personality disorder symptoms. Journal of Clinical Psychology. doi:10.1002/jclp.23033

19. Fertuck, E. A., Fischer, S., & Beeney, J. (2018). Social Cognition and Borderline Personality Disorder. Psychiatric Clinics of North America. doi:10.1016/j.psc.2018.07.003

20. Cassidy, Jude, and Phillip R. Shaver. Handbook of attachment : theory, research, and clinical applications. New York, NY: The Guilford Press, 2016.

21. Gunderson, John G., and Paul S. Links. Borderline personality disorder : a clinical guide. Washington, DC: American Psychiatric Pub, 2008. Print.

22. Королева, А. А., & Журавков, Ю. Л. (2013). Фенотипы хронической обструктивной болезни легких.

23. Al-Alem, Linah and Omar, Hatim A., «Borderline Personality Disorder: An Overview of History, Diagnosis and Treatment in Adolescents» (2008). Pharmacology and Nutritional Sciences Faculty Publications. 20. https://uknowledge.uky.edu/pharmacol_facpub/20

24. NG, F. Y. Y., CARTER, P. E., BOURKE, M. E., & GRENYER, B. F. S. (2019). What Do Individuals With Borderline Personality Disorder Want From Treatment? A Study of Self-generated Treatment and Recovery Goals. Journal of Psychiatric Practice, 25(2), 148–155. doi:10.1097/pra.0000000000000369

25. Korolenko, C. P., & Kensin, D. V. (2002). Reflections on the past and present state of Russian psychiatry. Anthropology & Medicine, 9(1), 51–64. doi:10.1080/13648470220130017

26. Knaak, S., Szeto, A. C., Fitch, K., Modgill, G., & Patten, S. (2015). Stigma towards borderline personality disorder: effectiveness and generalizability of an anti-stigma program for healthcare providers using a pre-post randomized design. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 2(1). doi:10.1186/s40479-015-0030-0

27. Aguirre, B. (2016). Borderline Personality Disorder: From Stigma to Compassionate Care. Stigma and Prejudice, 133–143. doi:10.1007/978-3-319-27580-2_8

28. Hepp, J. (2019). Interpersonal problems in borderline personality disorder: Antecedents, manifestations, and consequences.

29. Hepp, J., Gebhardt, S., Kieslich, P. J., Störkel, L. M., & Niedtfeld, I. (2019). Low positive affect display mediates the association between borderline personality disorder and negative evaluations at zero acquaintance. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 6(1). doi:10.1186/s40479-019-0103-6

30. Ooi, J., Michael, J., Lemola, S., Butterfill, S., Siew, C. S. Q., & Walasek, L. (2020). Interpersonal Functioning in Borderline Personality Disorder Traits: A Social Media Perspective. Scientific Reports, 10(1). doi:10.1038/s41598-020-58001-x