КПТ: психотерапия для гиков

Статья была написана мной для Хабра и впервые опубликована там.

Когда речь заходит о психотерапии, многие представляют себе легендарную кушетку, полумрак уютного кабинета, мудрого пожилого терапевта с сигарой и бесконечные ассоциации: «знаете, вчера на улице я увидела мужчину с зонтом, он так быстро шёл, что его зонт равномерно раскачивался и это вызвало во мне какие-то смутные неопределённые чувства, он напомнил мне моего старшего брата Ивана, с которым в детстве мы играли в доктора, он, кстати сейчас стал так похож на отца!»

Другие же сразу начинают вспоминать о нефальсифицируемости (ненаучности по-Попперу), отсутствию вменяемой доказательной базы в отношении клинической эффективности таких разговоров, случаи многолетнего анализа (а психоаналитической литературе описаны опыты взаимодействия между клиентом и аналитиком, составляющие десятки лет регулярных оплачиваемых встреч), нежелание использовать бритву Оккама и прочие малоприятные вещи. 

Сегодня я хочу поговорить с вами о КПТ и показать, что психотерапия вполне может быть другой.

Tl;dr: В статье рассказано про основы КПТ. Если у вас есть психологические проблемы, но вы не верите в то, что их можно решить разговорами о том, как вас в детстве недолюбила мама, возможно, это направление психотерапии вам понравится. Оно логично, рационально и почти без лишних сущностей. А главное — фокусируется на мыслях, а не на чувствах.

Сравнение с психоанализом

Так получилось, что до сих пор у неспециалистов психотерапия как таковая зачастую ассоциируется с одним частным её направлением — психоанализом (на Западе, кстати, наоборот — психотерапия по умолчанию — это КПТ). И все указанные выше стереотипы либо порождены им, либо относятся, по большей части к нему (и некоторым производным психодинамическим направлениям).

Итак, первое отличие КПТ от психоанализа — это, как ни парадоксально, название. Первая — это когнитивно-поведенческая терапия, т.е. терапия, направленная на изменение того, как человек думает (его мыслей), и того, как он себя ведёт. Второй, как следует из названия, претендует на работу с психикой во всей её сложности и многообразии.

Второе отличие заключается в том, что в психоанализе очень много чего постулируется: деление психики на Ид («место, где кипят инстинкты, животные желания и побуждения»), Супер-Эго (там, по представлениям психоаналитиков, хранятся и действуют моральные установки человека) и Эго (структура, которая занимается тем, что обеспечивает обеспечение интересов Ид при соблюдении запретов Супер-Эго). 

КПТ ничего не говорит нам о том, как устроена психика «на самом деле», она просто работает с её наблюдаемыми (внешне или путём интроспекции) феноменами. 

Психоанализ говорит нам о либидо — некоей движущей энергии психики (которую никто никогда не видел), к которой, якобы, можно свести все мотивы стремлений и поступков человека. КПТ ищет конкретные причины для каждого конкретного случая, не стремясь отыскать предельное основание. 

В психоанализе основной упор делается на работу т.н. «бессознательного», все причины неврозов и пути их решения, с его точки зрения, лежат там: нужно окольными путями влезть клиенту в бессознательную часть психики, высвободить вытесняемые потребности и всё будет ОК. Что клиент при этом думает — для психоаналитика интересно лишь постольку, поскольку эти мысли могут навести его на идеи относительно происходящего в бессознательном.

В КПТ терапевт прямо интересуется мыслями клиента и считает, что именно мысли и поведение, а не полумифические бессознательные сущности, определяют самочувствие и степень адаптации клиента к среде. 

Психоанализ — принципиально долгосрочный метод работы. Сперва нужен долгий период установления раппорта, затем должен развиться перенос на аналитика (состояние, в котором, якобы, клиент переносит свои отношения из раннего детства (не всегда, но чаще всего) на аналитика, например, пытается получить его любовь, как он это делал с матерью). 

В КПТ — простые и понятные отношения научения: терапевт учит клиента мыслить и действовать более здоровым и адаптивным образом. А длительность терапевтического контакта рекомендуется ограничивать, например, тридцатью сеансами (это много, но гораздо меньше, чем при психоанализе).

Наконец, идеологически, психоанализ сосредоточен на том, что происходит в гипотетических внутренних структурах психики клиента, а КПТ — на том, как клиент проявляет себя в мире.

Эффективность и области применения КПТ

Традиционная КПТ имеет ограничения по применению — наилучший эффект она даёт при тревожных расстройствах и депрессиях невротического уровня (термин, кстати, из психоанализа), т.е. при относительно лёгких случаях нарушенности. Хотя, например, тяжёлые психотические депрессии, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и даже обсессивно-компульсивные расстройства вполне поддаются коррекции с её помощью. 

Для работы с пациентами, имеющими большую степень нарушенности разработаны специальные виды терапии, которые, однако близки КПТ идеологически и, во многом, на ней основаны:

1. Схемотерапия Янга — добавлены фичи из других направлений психотерапии, в частности, трансактного анализа и гештальта;

2. Диалектическая бихевиоральная терапия Линехан — расширение КПТ на работу с пограничным расстройством личности, добавлено управление гневом и кучу других интересных штук;

3. Функционально-аналитическая терапия Кохленберга и Тсаи — перевод фокус с когнитивной части на поведенческую;

4. И даже основанная на осознанности когнитивная терапия Сегала и Уильямса — адская смесь буддистских практик и КПТ;

Но мы не будем их подробно рассматривать в рамках данной статьи, а поговорим лучше о том, какие данные у нас есть относительно эффективности КПТ. 

Первой на ум приходит классическая статья Бэка[1], в которой была показана большая эффективность КПТ по сравнению с фармакотерапией (использовался классический трициклик имипрамин, аналог хорошо известного широкой публике амитриптилина). 

Кстати, более современное метаисследование показывает, что КПТ может быть эффективнее медикаментозного лечения и при работе с детьми и подростками, страдающими обсессивно-компульсивным расстройством[5].

Далее — можно вспомнить довольно большой обзор от 2010-го года[2], в котором была показана более высокая (по сравнению с другими вариантами психотерапии) эффективность КПТ при тревожных и депрессивных расстройствах. 

Эксперты французского Национального института здоровья и медицинских исследований (INSERM) в своём метаанализе признали[3] эффективность КПТ при следующих типах расстройств: агорафобия, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, социофобия, посттравматический синдром, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия (легкие формы и депрессии средней тяжести), биполярное аффективное расстройство, шизофрения (хроническая форма в сочетании с нейролептиками), пограничное расстройство личности, избегающее расстройство личности и др.

Важно отметить, что КПТ является эффективным способом борьбы с тревожностью не только у взрослых, но и у детей и подростков[4].

Ещё одной фичей КПТ является то, что она эффективна не только в формате классической очной работы с психотерапевтом, но и при дистанционном (т.е. через интернет) оказании терапевтической помощи[6,7].

И самое для нас интересное: есть свидетельства[8], что, по крайней мере в некоторых случаях и ситуациях, КПТ можно применять к себе самостоятельно, без участия терапевта.

Здесь следует отметить, что, в отличие от классического психоанализа (я знаю, что в некоторых психодинамических школах такое тоже допускается, но речь не о них), довольно значительная (если не сказать — большая) часть работы проводится клиентом самостоятельно, даже если он работает с терапевтом.

КПТ — это не тот случай, когда терапевтический процесс происходит один час раз в неделю, клиенту приходится очень интенсивно работать над собой между сессиями.

Основы КПТ

Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.

В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции, а не наоборот. 

Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли — это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически.

Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «я неудачник», «у меня ничего не получится», «меня выкинут с GeekTimes / Хабра» и тому подобных. 

Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.

Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).

Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].

Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом. 

Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — большую часть) сам клиент. 

Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.

Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью. 

Первая — это систематическая десенсебилизация. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх. 

Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.

Вторая техника — это т.н. техника наводнения. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».

Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними. 

Когнитивные ошибки

Когнитивные ошибки — это то, что делает наши когниции неверными. Опять же, не всякая когниция ошибочна, но те, что не ошибочны, нас не интересуют и, соответственно, не будут рассматриваться. 

Приведём примеры некоторых распространённых когнитивных ошибок. Во-первых, это, конечно, катастрофизация, которая заключается в том, что субъект на основании одного неудачного опыта делает заключение о том, что «всё плохо и мы все умрём». Например, студент, не сдавший один экзамен на сессии, может думать не о том, как попасть на пересдачу, а рисовать себе ужасное будущее, где его заберут в армию, он попадёт на войну, там его возьмут в плен и т.д. Такие мысли будут абсолютно дезорганизующими и явно не помогут выйти из ситуации. 

Второй интересной и распространённой ошибкой является чрезмерное обобщение (сверхгенерализация). В этом случае человек, игнорируя знания, полученные на курсах тервера и матстата, из одного факта делает предположения о генеральной совокупности. И эта совокупность часто оказывается (в его голове, конечно) враждебной, неприятной и всячески угрожающей субъекту. У программиста тестировщики нашли один некритичный баг, а он уже думает о том, чтобы оставить профессию, поскольку он быдлокодер и багодел, — это вот оно и есть.

Одной из моих любимых когнитивных ошибок является т.н. «тирания должествования», которая зиждется на трёх китах: «я должен», «они мне должны», «весь мир мне должен». Рассмотрим примеры, чтобы было понятнее. 

Эникейщик в компании регулярно участвует в инвентаризации товара, даже тогда, когда на это нет прямого приказа директора, а есть лишь настойчивое требование начальника отдела логистики. Почему? Потому, что чувствует, что он должен это делать, хотя в реальности никаких отношений долженствования нет: это не прописано в контракте, нет распоряжения руководителя, есть только когнитивное искажение: «я должен, иначе уволят».

Другой пример: субъект требует чего-то, о чём не было договорённости. Мать требует от сына поступления на выбранную ей специальность («ты должен стать врачом»), начальник требует от подчинённого уборки офисного помещения, очень удивляясь и негодуя по поводу того, что последний сам не додумался до этого. «Но ведь это элементарно, он должен был догадаться!».

Пример третьего вида должествования: девушка испытывает сильнейший дистресс от того, что на остановку прибыл автобус не того маршрута, который ей нужен («Как же так, всё должно быть по-моему!»). 

Примеры могут показаться утрированными, но все они взяты из реальной жизни, и ни один из них не является выдуманным. Кстати, если вы ещё не читали статью в Википедии про когнитивные искажения, рекомендую.

Как происходит работа с терапевтом

Представим себе, что вы захотели попробовать КПТ на себе. Как это будет выглядеть? Сначала вы будете искать и выбирать терапевта (отдельная и довольно объемная тема), затем заключите с ним терапевтический контракт и, возможно, контракт на изменения, после чего, собственно, начнётся основная работа. 

Сам Бек писал, что терапевт должен научить клиента решать следующие задачи[9]:

1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.

Сначала клиенту расскажут про когниции после чего некоторое количество времени будет потрачено на практику по их отслеживанию и определению их влияния на эмоциональный фон и на поведение. 

Затем начнётся самое интересное — оценка адекватности когниций и то, что в КПТ называется «диспутом» — оспаривание неадекватных и деструктивных автоматических мыслей. 

Сделать это можно по-разному: привести пруф на научное исследование, найти в умозаключениях клиента логические противоречия, провести эксперимент. Эксперимент, на взгляд автора, самая мощная техника. Так, например, если человек боится отстаивать свои права и даже просто выражать своё мнение в коллективе, считая, что от него немедленно все отвернутся, то в качестве экспериментального может быть предложено обратное поведение. 

Зачастую результаты эксперимента настолько сильно отличаются в лучшую сторону от ожиданий клиента, что последний принимает экспериментальную модель поведения в качестве основной. Так, например, одна девушка, которая боялась отстаивать своё мнение, не только не потеряла позиции в коллективе, но и смогла завоевать более высокое положение в неформальной иерархии, существенно снизив фоновый уровень фрустрации.

Как выглядит диспут без эксперимента? Приведу пример из собственной терапии:

Здесь я не смог справиться без фармакотерапии, но всё равно это было важным шагом к выздоровлению.

Вторая, не осложнённая фармакологией ситуация для разбора:

Собственно, составлением таких (или похожих) табличек и придётся заниматься читателю, если он решит поработать в русле КПТ.

Считается[9], что в процессе мозг как бы тренируется, и со временем неадекватные и деструктивные автоматические мысли заменятся более адекватными и конструктивными. Клинические пруфы эффективности этой методики приведены выше.

Конечно, КПТ не ограничивается приведёнными тут элементарными техниками — там есть и выявление и проработка глубинных деструктивных установок, и работа с управлением агрессией, и много чего другого, но это всё мы рассмотрим в следующих статьях, если сама тема окажется интересной сообществу.

Литература

1. Augustus J. Rush, Aaron T. Beck, Maria Kovacs, Steven Hollon. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research. March 1977, Volume 1, Issue 1, pp 17–37

2. David F. Tolin. s cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review. Volume 30, Issue 6, August 2010, Pages 710–720

3. INSERM Collective Expertise Centre. INSERM Collective Expert Reports [Internet]. Paris: Institut national de la santé et de la recherche médicale; 2000-. Psychotherapy: Three approaches evaluated. 2004. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7123

4. Cochrane evidence. Cognitive behavioural therapy for anxiety in children and young people.
www.cochrane.org/CD004690/DEPRESSN_cognitive-behavioural-therapy-for-anxiety-in-children-and-young-people

5. Cochrane evidence. Behavioural and cognitive-behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder (OCD) in children and adolescents.
www.cochrane.org/CD004856/DEPRESSN_behavioural-and-cognitive-behavioural-therapy-for-obsessive-compulsive-disorder-ocd-in-children-and-adolescents

6. Cochrane evidence. Internet-based cognitive behavioural therapy with therapist support for anxiety in adults: a review of the evidence.
www.cochrane.org/CD011565/DEPRESSN_internet-based-cognitive-behavioural-therapy-therapist-support-anxiety-adults-review-evidence

7. Cuijpers, P., van Straten, A. & Andersson, G. J Behav Med (2008) 31: 169. doi:10.1007/s10865-007-9144-1

8. A Randomized Controlled Trial of Self-Directed Versus Therapist-Directed Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder Patients With Prior Medication Trials. Behavior Therapy, Volume 38, Issue 2, Pages 179-191
David F. Tolin, Scott Hannan, Nicholas Maltby, Gretchen J. Diefenbach, Patrick Worhunsky, Robert E. Brady

9. А. Бек, А. Фримен. Когнитивная терапия депрессии.