Лично я считаю, что задача психолога / психотерапевта не в том, чтобы снизить интенсивность симптомов, а в том, чтобы повысить уровень адаптивности. По крайней мере, на первом этапе это так.

Дальше, если этот уровень пройден, и вы готовы идти дальше, можно думать о Реализации / «нахождении себя» / обретении Самости и прочих более интересных штуках.

Зачем работать с психологом или суть психотерапевтической работы

На практическом уровне для меня (и как психолога, и как клиента) смысл психологической / терапевтической работы заключается в расширении репертуара активно используемых когнитивных, поведенческих и эмоциональных шаблонов. 

Всё. 

Как видите, про симптомы здесь ни слова, в этом определении даже не предполагается, что они (симптомы) вообще когда-то были у клиента в анамнезе: порой к психологам / психотерапевтам обращаются здоровые (с т.з. критериев МКБ / DSM) люди. 

Что я имею в виду под «расширением репертуара используемых шаблонов»? Попробую для начала объяснить на примере.

Допустим, клиент склонен к самообвинению (можно говорить про депрессивные когнитивные искажения, можно про «внутренний локус контроля», «интрапунитивные стратегии» — не суть, какую модель выбрать), и при анализе его социального взаимодействия выясняется, что ему это мешает. 

Мешает, например, отстаивать свои границы, мешает адекватно применить силу в конфликтных ситуациях, мешает потребовать то, что принадлежит ему по праву (например, задержанную заказчиком оплату) и т.п.

Для такого клиента «научиться наглости» будет весьма полезным приобретением (да, бывают разные ситуации и возможны варианты, но обычно — так). 

И наоборот, если клиент испытывает сложности в социальном взаимодействии из-за того, что другие люди его отталкивают по причине его излишней (на их взгляд) агрессии, ворчливости, неспособности взять на себя ответственность (хотя здесь вопрос мутный и неочевидный), возможно, для него будет полезным научиться немного больше видеть себя в качестве причин собственных неудач. 

Общая идея заключается в том, что психолог должен увидеть, что человек уже умеет (и актуально применяет) в своём поведении / мышлении / «чувствовании», определить, чего именно ему не хватает для достижения его целей и помочь клиенту добавить недостающее. 

Как это соотносится с симптомами

В общем случае — никак. Но на практике часто бывает так, что расширение репертуара используемых шаблонов приводит к снижению интенсивности болезненных проявлений. 

Если взять клиента из первого примера, то обучение новым стратегиям распределения вины / ответственности может привести к перестройке социальных отношений (и, возможно, снижению действия «причины депрессии»), устранению части когнитивных искажений (не «я — плохой», а «так получилось, я не мог этого предусмотреть»), изменению поведения в более здоровую сторону (не «буду грузиться», а «возникла проблема, попробую найти решение»). 

Во втором случае можно попробовать даже повлиять на паранойю — если получится привить клиенту мысль о том, что он в высокой степени сам ответственен за свои чувства, в т.ч. те, которые возникают в процессе взаимодействия с другими, то здесь уже и до осознания механизма проекций недалеко. 

Таким образом, на мой взгляд, ориентироваться на симптомы в процессе психологической работы нет никакого смысла: острые симптомы гасит врач-психиатр таблетками (это, как правило, эффективнее и быстрее), а терапевтический процесс следует направлять не на разрешение проблем вроде депрессии, тревоги или голосов, а на устранение причин их возникновения. 

И здесь я возьму на себя смелость утверждать, что в значительном количестве случаев эти самые причины можно уложить в простую формулировку: клиенту не хватает разнообразия усвоенных и отработанных когнитивных, поведенческих и интеллектуальных шаблонов.

Почему именно «шаблоны»?

Для начала следует объяснить, что именно я понимаю под этими самыми «шаблонами»: это некие паттерны, способы структурирования опыта, сознания и восприятия, которые клиент использует в соответствующих сферах (мышлении, поведении, эмоциональных процессах). 

Чтобы стать именно «шаблонами», эти паттерны должны быть достаточно хорошо усвоенными («отработанными до автоматизма»), они должны быть достаточно универсальными. Например, «я всегда виню жену за подгоревший завтрак» — не шаблон (но частный случай его использования), а «я всегда виню других в происходящем со мной» — шаблон. 

Не сложно добиться от клиента некоторого поведения, достаточно просто уговорить его попробовать мыслить определённым образом, несколько сложнее, но всё ещё достаточно просто — организовать ему опыт проживания определённых эмоций (в процессе терапии или за её пределами). 

Гораздо сложнее (и зачастую — совершенно непонятно, как) перевести это однократное изменение в постоянное: добавить упомянутое свойство «достаточной усвоенности». Собственно, здесь ремесло терапии немножко начинает претендовать на искусство, но об этом как-нибудь в другой раз. 

Бихевиоризм или релятивизм

Мне меньше всего хотелось бы идентифицироваться здесь с бихевиористами (люблю их и уважаю, но к ним по ряду причин не отношусь): речь не просто о тренировке, хотя и она важна. 

Необходимо не только обеспечить достаточное количество повторений клиентом разработанного шаблона, требуется сделать так, чтобы он его принял, чтобы он хотел его освоить, стремился к этому. 

И здесь все средства хороши, а конкретный метод (как и соответствующую теоретическую базу) нужно подбирать в каждом конкретном случае: с кем-то нужно обсуждать его отношения с мамой, с кем-то само терапевтическое взаимодействие, с кем-то пресловутые автоматические мысли и когнитивные искажения. 

Такой релятивизм, готовность смешивать противоречивые (по мнению представителей соответствующих школ) подходы в некую внутренне гармоничную (на взгляд самого клиента, в первую очередь) структуру, в рамках которых усвоение этих самых шаблонов будет происходить наиболее эффективно. 

Селективность и границы применимости

И ещё один важный аспект: недостаточно просто выработать и внедрить некоторое количество дополнительных шаблонов, следует дать клиенту возможность научиться выбирать подходящий из обновлённого репертуара. 

Речь ни в коем случае не идёт о том, чтобы искоренить старые методы совсем: они, как правило, существуют не просто так, скорее всего, в каких-то ситуациях они клиенту очень сильно помогали (иначе бы просто не закрепились). 

Здесь не работает принцип «разрушить всё до основания, а потом...», и работа с границами применимости и алгоритмом выбора (будь он осознанным или неосознанным) может занимать даже больше времени, чем собственно конструирование и внедрение новых шаблонов.

А дальше что?

А дальше — самое интересное: переход терапии (которая с маленькой буквы) в Терапию (которая с Большой).

Здесь начинается территория, которая описана гораздо хуже.

Если в на этапах поиска и внедрения новых шаблонов мышления / поведения / эмоционального реагирования трудности носят скорее «локальный», «количественный» характер (в целом понятно, что нужно делать, требуется только решить какие-то текущие задачи), то дальше начинается чистое исследование: ответов просто нет.

Здесь не будет готовых проработанных методик, надёжно обкатанных умными дядьками и тётьками из академической среды, здесь не получится опереться на противотревожный эффект evidence-based подходов, здесь вообще ничего нет: пустота и чистое творчество.

Хорошая новость заключается в том, что доходить до этого этапа вовсе не обязательно. В том смысле, что некоторые задачи вполне укладываются в рамки расширения репертуара шаблонов поведения и когнитивного / эмоционального процессинга, и не требуют погружения во всю эту муть.

Если вам туда не нужно — это ОК.

Но если вы не можете остановиться на уровне, когда адаптации во всех сферах уже достаточно надёжны, адской боли нет, а дезорганизующая тревога не мешает спать, если какое-то смутное чувство того, что «чего-то не хватает, непонятно, чего» уже невозможно игнорировать, то добро пожаловать на следующий уровень — на уровень работы с до-рациональным и символическим: там много интересного.

В рамках этого поста я постараюсь рассказать о селфхелп-литературе, эффективности самостоятельной работы над психологическими затруднениями по книгам, приведу два списка рекомендуемой литературы — один на основе рекомендаций исследователей, второй — свой личный небольшой топ-лист.

Книги по саморазвитию и селфхелп-литература

Достаточно сложно провести грань между этими двумя классами: дело в том, что как правило, если не брать совсем уж шизотерику (в плохом смысле этого слова), это самое саморазвитие фактически подразумевает преодоление читателем (или здесь уместнее слово «пользователь»?) неких ментальных проблем / сложностей / ограничений.

Я убеждён, что хорошие книги по саморазвитию (если таковые вообще существуют) фактически учат читателя оказывать себе помощь самостоятельно.

Что входит в понятие «саморазвитие»?

Совершенствование и развитие социальных адаптаций (ой, как-то похоже на «расширение набора используемых индивидом паттернов когнитивного, поведенческого и эмоционального реагирования», которое вообще можно уверенно назвать одной из основных целей психотерапии).

Говоря о саморазвитии, люди нередко подразумевают простое снижение симптомов депрессии / тревожных / личностных расстройств (и тут снова уместной кажется селфхелп-литература).

Если мы рассмотрим «саморазвитие» с позиции «оздоровления характера», то окажется, что некоторая адаптация к особенностям своего собственного характера для людей, имеющих личностные расстройства (например, ПРЛ), вполне себе ведёт к «личностному росту» (что бы это ни означало) и упрощению / улучшению межличностных взаимодействий.

В общем, для данного текста, кажется, можно принять, что «книги по саморазвитию» (те из них, которые не совсем адская эзотерическая ересь) и «селфхелп-литература» являются взаимозаменяемыми понятиями.

Библиотерапия

Давайте сразу договоримся: несмотря на то, что в тексте будут встречаться такие слова, как «депрессия», «тревога», «ОКР» и прочие названия психических расстройств, сразу примем как факт: для лечения психических заболеваний следует обращаться к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту (не «психологу-психотерапевту», коих сейчас развелось достаточно много, а именно к врачу, психологическая самопомощь при психических расстройствах не поможет).

Однако существует достаточно большая категория людей, которые, не подходя формально под диагностические критерии МКБ или DSM, переживают значительные психологические проблемы и испытывают трудности в социальной адаптации.

Психотерапевты даже предлагают альтернативные системы оценки психического здоровья (например, «16 критериев психического здоровья» Мак-Вильямс), чтобы куда-то их отнести и как-то классифицировать.

Считается, что эти люди — и есть потенциальные клиенты психологов, но многие из них психологам не доверяют (и я их в этом аспекте прекрасно понимаю), предпочитая работать над своими проблемами самостоятельно. Опять же, фактор экономической целесообразности может играть здесь далеко не последнюю роль.

На таких людей и рассчитаны книги по саморазвитию / самопомощи, коих издаётся огромное количество каждый год по всему миру. Чтение таких книг можно отнести к методам библиотерапии, которую «Психиатрических энцеклопедический словарь» определяет как:

Психотерапевтический метод, выражающийся в специальном подборе литература для больных. Чаще всего под Б. лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. Лечение чтением входит как одно из звеньев в систему психотерапии. Методика Б. представляет собой сложное сочетание книговедения, психологии и психотерапии[1, стр. 114]

В этом определении предполагается, что книги для прочтения будет подбирать специалист (и, собственно, не факт, что это будет именно литература по самопомощи), но это, скорее, говорит о консервативности словаря, чем о том, что такого явления как «самолечение по книгам» не существует.

Предлагаю перейти к оценки возможностей и эффективности библиотерапии вообще и селфхелп-литературы в частности.

Эффективность «работы по книгам»: что говорит наука

Начать предлагаю с оценки эффективности традиционной библиотерапии, в которой книги подбирает специалист.

Метаанализ[2] 1995 года показал отсутствие существенного различия в эффективности классической терапии (которая прям настоящая, с терапевтом) и библиотерапии.

Согласно отчёту, некоторые проблемы (тревожность, недостаток ассертивности, сексуальные дисфункции) эффективнее поддаются воздействию в процессе библиотерапии, в то время, как другие (проблемы с обучением, контроль веса, импульсивное поведение) всё-таки предпочтительнее прорабатывать с терапевтом.

К этому метаанализу лично у меня есть ряд вопросов касательно критериев выбора включаемых исследований и обработки результатов, но пусть будет.

Небольшой метаанализ[3] 1997 года показал эффективность библиотерапии при униполярной депрессии. В нём пациентам предлагалась «КПТ в виде книги», и было показано, что это оказалось не менее эффективно, чем обычная [когнитивно-поведенческая] индивидуальная или групповая терапия.

Включенные исследования вызывают гораздо меньше вопросов относительно их качества, но их мало, и выборки там тоже не слишком большие.

Метаанализ[4] 2003 года, посвящённый эффективности библиотерапии в лечении алкогольной зависимости показал, что некоторый эффект есть: не слишком большой, но не отличающийся значимо от гораздо более масштабных вмешательств.

В метаанализе[5] 2004 года библиотерапия также признаётся потенциально эффективным средством. Данные соответствующего отчёта свидетельствуют: библиотерапия может быть эффективным средством лечения эмоциональных расстройств, таких как тревожные расстройства и депрессия, она эффективнее плацебо и на краткосрочном интервале сопоставима по эффективности с профессиональным лечением.

РКИ[6] 2015 года (n=63) показало эффективность библиотерапии в борьбе с перфекционизмом и связанным с ним стрессом (кому интересно — книжка была вот эта: Pavel Somov — Present Perfect). Конечно, по одному РКИ делать выводы нельзя, но результаты вполне вписываются в канву остальных исследований по теме.

Несколько выбивается из этого стройного хора поющих оды библиотерапии и селфхелпу метаанализ[7] 2016 года, посвящённый лечению обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно его результатам, эффект от библиотерапии пропорционален участию терапевта в лечении: величина эффекта была небольшой при полностью самостоятельном использовании библиотерапии — контакт с терапевтом был один раз, при первоначальном обследовании (g=0.33), средней при вовлечении терапевта на уровне «объяснить, что и зачем здесь делается» (g=0.68), и большой при активном, но меньшем, чем при традиционной терапии, вовлечении терапевта. (g=1.08).

Лично мне кажется, что результаты этого исследования несколько выбиваются из общего ряда не потому, что в остальных оценивалась эффективность библиотерапии преимущественно при тревоге и депрессии, а тут при ОКР, а потому, что здесь, во-первых, корректно поставлены правильные вопросы о влиянии степени вовлечённости терапевта на результат, а, во-вторых, используются более подходящие статистические инструменты.

Я бы ожидал похожих результатов от других исследований с похожими целями и дизайном, можете считать это моим прогнозом и ткнуть меня носом, когда / если он не сбудется: лично я в полный селфхелп не очень верю, как и в самодиагностику по психологическим тестам. Но что моё мнение против данных исследований?

В метаанализе[8] 2017 года исследовалось долгосрочное влияние библиотерапии на степень выраженности симптомов депрессии. Вывод: у взрослых в долгосрочном периоде она снижается, для подростков такой эффект продемонстрирован не был.

В другом метаанализе[9] того же года изучались нефармакологические подходы к лечению депрессии у пожилых пациентов.

По результатам сделан вывод о том, что библиотерапия (в числе прочих подходов, таких как КПТ или терапия, направленная на решение проблем) может быть эффективна, по крайней мере, в краткосрочном периоде, но нужны дополнительные исследования.

Наконец, в метаанализе[10] 2018 года, посвящённом исследованию эффективности библиотерапии при лечении тревоги и депрессии у детей и подростков была показана ее эффективность для депрессивных подростков.

Резюме: многие исследователи не до конца разделяют понятия библиотерапии и самопомощи, рассматривая первую как подмножество второй, хотя это не всегда так: библиотерапия может проводиться как без участия терапевта, так и при его активном вовлечении (более того, есть данные, что от этого может зависеть эффективность работы).

Существуют данные, свидетельствующие об эффективности библиотерапии, самопомощи или обеих сразу, особенно для тревоги и депрессии, но уровень доказательности всё ещё ниже, чем для стандартного лечения — антидепрессантов и психотерапии.

Тем не менее, если для вас по каким-то причинам неприемлемо или невозможно обращение к специалисту, и у вас нет серьёзных ментальных расстройств (в этом случае — только к врачу!), вы можете попробовать одну (или несколько) из книг по селфхелпу, есть ненулевой шанс, что это будет полезно.

Самые эффективные книги по самопомощи: данные исследования

Большинство известных мне исследований ставят вопрос об эффективности селфхелп-литературы и самопомощи вообще, данных о сравнительной эффективности различных книг по данной тематике гораздо меньше.

На этом фоне очень выделяется работа Richard E. Redding с соавторами[11], в которой предпринята попытка сравнительного анализа «качества» различных книг по самопомощи.

«Исследованием» её можно назвать с большой натяжкой и только в кавычках — никаких РКИ здесь проведено не было, но это лучшее из того, что есть на данный момент.

Суть довольно проста: четверых экспертов, имеющих степень в области психологии (двое эклектиков, один бихевиорист и один биологический психолог) попросили оценить 50 популярных (отобранных по рейтингу на «Амазоне» и в магазинах Barnes and Noble and Border) книг, в которых затрагивается психологическая самопомощь, по пяти категориям:

1. насколько они соотносятся с представлениями современной научной психологии;

2. насколько реалистичные ожидания они формируют у читателя;

3. насколько предлагаемые методы сфокусированы на решении конкретных проблем;

4. насколько предлагаемые методики потенциально вредны;

5. насколько книга полезна в целом — всего 19 вопросов.

По каждому вопросу эксперты выставляли оценки по шкале Ликерта. Рандомизация проводилась, тут всё ОК: эксперты читали книги (полностью) в случайном порядке, выставляли оценки, затем высчитывался итоговый балл (возможный диапазон — 19-95, реальный разброс — 34-94).

В итоге получился рейтинг литературы по самопомощи (список отсортирован от наиболее высоко оценённых книг к наименее):

Далее предлагаю кратко рассмотреть первую десятку.

Hyman, B.M. — The OCD Workbook

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: хороший гайд по терапии ОКР, сфокусированный на когнитивно-поведенческой терапии и родственных направлениях  (некоторые идеи из ACT видны невооруженным глазом). Интересной особенностью является наличие отдельной главы, посвящённой вопросу “А если всё это не сработало?” с разбором типичных ошибок. Конкретные рекомендации / техники, ссылки на исследования и общий план работы — присутствуют.

Markway, B. — Dying of Embarrassment

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: социофобия, тревога;
Краткое описание: достаточно легко читается, содержит конкретные рекомендации (и снова можно увидеть [при желании] некоторое пересечение с ACT), ссылки на источники и прочие атрибуты хорошей КПТ-шной литературы по самопомощи. Несмотря на почтенный возраст, вполне может использоваться и сейчас — базовые КПТ-шные техники не особо изменились. А вот ссылки на исследования несколько устарели, не без этого, — появились новые, более актуальные работы, да и стандарты проведения этих самых исследований с 90-х сильно подросли, но это не делает саму книгу хуже.

Antony, M. M. — The Shyness & Social Anxiety Workbook

Модальность: КПТ (со значительной долей именно поведенческих техник);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: социальная тревожность, застенчивость,
Краткое описание: довольно сбалансированная по сочетанию когнитивных и поведенческих техник работа (часто бывает так, что преобладает уклон либо в работу с автоматическими мыслями, либо в чисто поведенческие техники). Очень легко читается, очень структурированная подача информации. Приводятся конкретные рекомендации, даётся некий общий план работы.

Neziroglu, F. — Overcoming Compulsive Hoarding

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: патологическое накопительство;
Краткое описание: единственная книга в подборке, посвящённая именно патологическому накопительству. Цель — помочь читателю с помощью методов когнитивной и поведенческой терапии разгрести беспорядок, возникший из-за большого количества накопившихся вещей.

Всё подводится к этой процедуре, читателя постепенно подготавливают, дают инструменты, которые помогут справиться с возникающими трудностями, а затем предлагают освободить пространство от ненужных вещей.

В подготовительной части рассматриваются вопросы мотивации, основные страхи и возражения, а также приводятся необходимые теоретические сведения по КПТ.

Foa, E. B. — Stop Obsessing

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: в книге рассматриваются различные типы обсессий и компульсий, приводятся не просто конкретные рекомендации / упражнения, а две целостные программы по борьбе с проявлениями ОКР (которые достаточно модульны, чтобы при необходимости использовать отдельные навыки / техники). Хороший баланс между когнитивными и поведенческими аспектами терапии.

Prentiss, P. — The Cyclothymia Workbook

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: циклотимия;
Краткое описание: единственная книга по циклотимии в данной подборке (следом идёт книга по БАР, но это другое). Классическая КПТ-шная книга по самопомощи: в первой части теория, объясняющая, что такое циклотимия, чем она плоха, что с ней можно сделать; во второй части — набора когнитивных и поведенческих техник / рекомендаций для борьбы с данным расстройством.

Castle, L. R. — Bipolar Disorder Demystified

Модальность: эклектика, психообразование;
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: биполярное аффективное расстройство;
Краткое описание: не могу сказать, что здесь есть какое-то одно направление терапии, в рамках которого рассматривается БАР. Книга состоит из трёх частей: в первой обсуждается жизнь с биполярным расстройством, включая такие сложные вопросы как суицид и прекращение лечения. Во второй части рассматриваются биохимические и психологические аспекты заболевания, включая разбор «мифа о неправильной родительской заботе». В третьей части — рассматриваются конкретные рекомендации, включая психотерапию, физические упражнения, изменения образа жизни и др.

Burns, D. D. — Feeling Good

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: да, «Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений» / «Терапия настроения. Клинически доказанный способ победить депрессию без таблеток»
Основная направленность: депрессия;
Краткое описание: эта книга — одна из наиболее часто попадавшихся мне в исследованиях по оценке эффективности самопомощи / библиотерапии. В книге предлагается когнитивная теория депрессии, рассматриваются автоматические мысли, приводятся примеры применения методов КПТ для решения распространённых проблем (с самооценкой, чувством вины, перфекционизмом, неспособностью справиться с критикой и т.д), а также рассматриваются вопросы медикаментозного лечения депрессии.

Hyman, B. M. — Overcoming Compulsive Checking

Модальность: поведенческая терапия, ERPA (Exposure Ritual Prevention and Awareness);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: несмотря на то, что автором этой работы в исследовании указан Hyman[11], в чём вы можете убедиться, внимательно посмотрев на скриншот в предыдущем разделе, книга этого автора с таким названием в этом издательстве в 2004-м году не выходила. Зато выходила книга за авторством Paul M. Munford, обложка которой и представлена на иллюстрации. Книга сфокусирована на одном аспекте ОКР: компульсивных [пере]проверках. Такая фокусировка позволяет более точно «попасть в симптом». Основное предлагаемое решение — экспозиция / десенсибилизация.

Penzel, F. — Obsessive-Compulsive Disorders

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство, «смежные» расстройства;
Краткое описание: отличие этой книги в том, что здесь рассматривается не только «классическое ОКР», но и «смежные» расстройства: дисморфофобия, трихотилломания, невротическая экскориация, онихофагия.

Приводится концептуализация расстройств с точки зрения КПТ, даются конкретные техники по борьбе с компульсиями, достаточно подробно обсуждается медикаментозное лечение, рассматриваются расстройства обсессивно-компульсивного спектра у детей, вопросы коморбидности и дифференциальной диагностики. Книга написана в значительной степени с позиции клинициста, но подходит и для самопомощи.

John C. Norcross, John W. Santrock — Authoritative guide to self-help resources in mental health

Это тоже книга. На английском. Довольно старая (2003 год), но очень подробная. Честно говоря, она настолько отличается от всего остального по этой теме, что я решил вынести её в отдельный раздел.

Данное издание представляет собой каталог рецензий на книги по самопомощи, релевантные фильмы, интернет-ресурсы, автобиографии и группы поддержки (в США), снабженных авторскими комментариями, рекомендациями и т.д.

Если вы владеете языком, то, возможно, это лучший из имеющихся на сегодня каталогов подобной продукции. Авторы — опытные психологи с кучей регалий и опыта: клинические и «обычные».

Я, естественно, не имею возможности оценить все представленные рекомендации, но те, которые мне знакомы, адекватны.

Все ресурсы сгруппированы по темам, соответствующим тем или иным ментальным расстройствам или стрессовым переживаниям:

В начале каждой главы даётся краткий список «самого-самого»:

Удобно, структурировано, с кратким описанием того, что в книге / фильме содержится, и почему с ним стоит ознакомиться:

Книга пользуется заслуженным уважением у западных специалистов, в некоторых исследованиях по селфхелп-литературе есть на неё ссылки. Конечно, до уровня доказательности, принятого в «настоящей» доказательной медицине, она не дотягивает (это всего лишь мнение группы экспертов, никаких РКИ они не делали), но это лучшее, что у нас есть.

В принципе, если вы возьмёте книгу из рекомендуемых, есть достаточно большая вероятность, что она будет вам чем-то полезна.

Мой личный топ-лист: 10 книг для библиотерапии

На самом деле, мне бы хотелось составить другой список — «10 лучших, по моему мнению, книг по самопомощи», но лично я довольно скептически отношусь к идее абсолютно автономной самостоятельной работы над психическими проблемами, поэтому ничего конкретного в теме «психологическая самопомощь» порекомендовать не могу.

Однако представленные ниже произведения, по моему мнению, отлично подходят для библиотерапии с некоторым [не слишком сильным по сравнению с традиционной терапией] вовлечением терапевта (в широком смысле этого слова, в т.ч. психолога), а также для дополнения традиционной терапии.

Некоторые работы являются, скажем так, [по меньшей мере!] дискуссионными, и тем они и ценны в таком формате: они поднимают достаточно интересные вопросы, которые можно прорабатывать в терапии.

Да, далеко не все из них предлагают подходы, имеющие доказанную эффективность, и именно поэтому я и не говорю о них как об инструментах самопомощи, но как некий катализатор терапии, на мой взгляд, они вполне пригодны и привносят в этом качестве в процесс дополнительную ценность.

По моему мнению, психологическая самопомощь не должна быть полностью обособлена от работы с психотерапевтом и тем более не должна использоваться как единственный способ лечения.

Как вы можете заметить, список очень сильно отличается от того, который получился у Richard E. Redding с соавторами, и причины не только в разнице академической подготовки, но и в некоторых культуральных отличиях, а также в том, что я старался включить в свой список максимальное количество литературы на русском языке (хотя бы в [не всегда идеальном] переводе).

Я никому не рекомендую «лечиться» по этим книгам (лечиться следует у врачей!), и прошу соблюдать осторожность и благоразумие при попытках самостоятельно решить свои проблемы, а также использовать здравый смысл и навыки критического мышления.

Стивен Хайес — Перезагрузи мозг

Модальность: терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy, ACT)
Основная направленность: тревога, депрессия (но не только);
Краткое описание: наверное, единственная книга из всего списка, которую можно с полным основанием отнести к категории селфхелп-литературы. Автор приводит некоторые теоретические соображения, а затем следует очень большое количество конкретных методик и упражнений. Часть из них, наверное, будут знакомы «гештальтистам», некоторые — последователям разного рода «майндфуллнессов», но в целом ничего ужасного и совсем уж эзотерического. Что откровенно не понравилось, так это заверения о том, что «эта книга вам точно поможет» — возникает ощущение, что автор пытается что-то продать (вот так странно я реагирую на безобидную суггестию, да). Зато всё очень структурировано, последовательно и вообще всячески удобно для использования.

Аарон Бек — Когнитивная терапия депрессии

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия;
Основная направленность: депрессия;
Краткое описание: классический труд по когнитивной терапии. Несмотря на то, что написана уже очень давно, до сих пор остаётся актуальной. Одна из самых понятных книг по К[П]Т (гораздо более понятная, чем «Когнитивная терапия: полное руководство» Джудит Бек, как по мне). Структура изложения выдержана идеально, некоторое количество конкретных техник и методик — приводится. Книга рассчитана на специалистов, но, в отличие от «Психоаналитической диагностики» Мак-Вильямс, написана очень понятно, с минимальным количеством соответствующего «жаргона» (для КПТ это вообще характерно). Несмотря на то, что формально для самопомощи не предназначена, по моему мнению, вполне пригодна для этой цели.

Арнхильд Лаувенг — Завтра я всегда бывала львом

Модальность: отсутствует, книга не имеет терапевтической направленности;
Основная направленность: люди, страдающие расстройствами шизофренического спектра, их родственники;
Краткое описание: эту работу ни при каком рассмотрении нельзя отнести к категории книг по самопомощи — в ней нет никаких конкретных рекомендаций, методик, в ней даже толком не излагается теоретическая часть: просто личный опыт автора. Почему же она попала в этот список? Потому, что книга может стать источником некоторой валидации как для самого человека, имеющего соответствующее расстройство, так и для его родных и близких. Понравилась образность изложения, доброта, сочувствие автора и к себе, и ко всему живому: эдакая «анти-стигма». Но не ищите здесь «рекомендаций по лечению шизофрении», книга не об этом.

Эрик Берн — Игры, в которые играют люди / Люди, которые играют в игры

Модальность: транзактный анализ;
Основная направленность: человеческие взаимоотношения;
Краткое описание: что мне нравится в этой книге, так это то, как в ней преподносится — красиво и с конкретными примерами — идея о том, что некие действия человек может совершать совершенно не с той целью, с которой декларирует. Именно этот аспект, а не сама теория Берна с её играми, сценариями и Внутренними Ребёнками / Взрослыми / Родителями (эти ребята мне у Янга больше нравятся) кажется мне наиболее интересной. Опять же, это не совсем руководство по самопомощи, но написана достаточно понятно, можно пользоваться и в этих целях тоже.

Нэнси Мак-Вильямс — Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе

Модальность: психодинамика, психоанализ;
Основная направленность: клиническая диагностика;
Краткое описание: вообще говоря, это учебник, да ещё и по психоанализу. Но не спешите закидывать меня тухлыми помидорами: продравшись через весьма специфический жаргон (и не всегда удачный перевод), читатель может получить некие полезные сведения об интересующих его людях в контексте понимания их характера. Такого прекрасного описания шизоидов, как у Мак-Вильямс (см. также её «Размышления о шизоидной динамике»), я не встречал ни у кого. Кроме того, хорошо расписаны психические защиты, концепция уровней организации личности и другие психоаналитические штуки, широко используемые в клинической практике специалистами, принадлежащими к самым разным школам.

Карен Хорни — Самоанализ

Модальность: психоанализ;
Основная направленность: «неврозы» (усталость, чувство неуверенности, общая неудовлетворённость и т.д.);
Краткое описание: ещё одна книжка по психоанализу, да ещё и такая старая! Тем не менее, мне она представляется интересной: там достаточно просто и понятно изложена теория неврозов Хорни, приводятся рассуждения автора о границах применимости «селфхелпа» (пусть это так и не называется), с которыми я согласен. Я обычно рекомендую её тем, кто интересуется психоанализом, знает о его ограничениях и проблемах, но тем не менее хочет попробовать на себе. Полного и точного мнения составить не получится, но получить некоторые приблизительные впечатления — вполне. В блоге есть более подробное описание книги.

Виктор Франкл — Человек в поисках смысла

Модальность: логотерапия;
Основная направленность: смысложизненные ориентации;
Краткое описание: не люблю логотерапию и сам вопрос о смысле жизни, считая его бессмысленным, но отлично осознаю, что есть люди, которые смотрят на это совершенно иначе. Слышал некоторое количество весьма положительных отзывов о книге именно как об эффективном инструменте самопомощи, но каких-то убедительных данных, подтверждающих это, не видел. В блоге доступна достаточно подробная рецензия.

Брюс Перри — Мальчик, которого растили как собаку

Модальность: нет, книга больше о детской психиатрии, чем о психологии / «нейропоследовательный подход», психообразование;
Основная направленность: абьюз, детско-родительские отношения;
Краткое описание: не содержит конкретных инструкций и упражнений, просто сборник историй детей, перенесших серьёзные психические травмы, снабжённых комментариями автора. Хорошо — просто, но с сохранением смысла переданы некоторые положения возрастной психологии и детской психиатрии. Отличается теплотой и человечностью. Может быть полезна как родителям, так и взрослым / подросткам, которые были травмированы в детстве. В блоге есть более подробная рецензия.

Станислав Гроф — Области человеческого бессознательного

Модальность: психоделическая терапия;
Основная направленность: сложно описать, претендует на универсальность;
Краткое описание: самая «трезвая», на мой вкус, работа Грофа, в которой он ещё не слишком сильно ушёл в астральные дали [по меркам более поздних произведений], а достаточно осторожно описывает увиденное и даёт некоторые осторожные интерпретации. Лично мне интересна его концепция СКО, которая может быть использована как достаточно удобная модель для описания некоторых переживаний. Кроме того, книга часто вызывает достаточно противоречивую и сильную реакцию, и эти переживания можно эффективно использовать в терапии.

Сьюзан Форвард — Токсичные Родители / «Вредные родители»

Модальность: эклектика, содержит подходы из совершенно разных направлений;
Основная направленность: абьюз, детско-родительские отношения;
Краткое описание: долго думал, включать ли книгу в этот список. Однозначно не рекомендую её как литературу для самопомощи: слишком уж однобоко преподносится в ней информация, слишком сильно расставлены акценты, слишком велик риск того, что читатель совершит под её воздействием какие-то поступки, о которых пожалеет. Но иногда, при правильном прочтении и критической переработке и осмыслении идей автора, эта книга может быть весьма полезной.

Там есть и конкретные упражнения, и некоторая [довольно спорная] теория, и какая-то достаточно внятно прописанная последовательность действий, но вот эта самая однобокость и категоричность всё портит. В блоге доступна более полная рецензия, которую я писал достаточно давно, и с которой сейчас не во всём согласен. Кстати, в том самом издании “Authoritative guide to self-help resources in mental health” эта книга входит в список однозначно нерекомендуемых.

Общий вывод

— Существуют данные о том, что самопомощь может быть эффективным средством борьбы с психологическими проблемами (и даже вспомогательным средством при лечении психических заболеваний, но здесь нужно каждый отдельный случай разбирать с врачом);

— К этим данным следует относиться с некоторой осторожностью, поскольку в достаточно большой части исследований не проводится чёткая граница между «чистой самопомощью» (когда человек сам выбирает, что ему читать и следует написанному) и библиотерапией с не слишком интенсивным вмешательством терапевта.

— Существуют списки рекомендуемой для самопомощи литературы, но они основаны не на данных РКИ, а на мнении коллективов экспертов, поэтому пользоваться ими следует с некоторой осторожностью.

Литература

1. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

2. Marrs, R. W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23(6), 843–870. doi:10.1007/bf02507018

3. Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 28(2), 139–147. doi:10.1016/s0005-7916(97)00005-0

4. Apodaca, T. R., & Miller, W. R. (2003). A meta-analysis of the effectiveness of bibliotherapy for alcohol problems. Journal of Clinical Psychology, 59(3), 289–304. doi:10.1002/jclp.10130

5. DEN BOER, P. C. A. M., WIERSMA, D., VAN DEN BOSCH, R. J. (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine, 34(6), 959–971. doi:10.1017/s003329170300179x

6. Wimberley, T. E., Mintz, L. B., & Suh, H. (2015). Perfectionism and Mindfulness: Effectiveness of a Bibliotherapy Intervention. Mindfulness, 7(2), 433–444. doi:10.1007/s12671-015-0460-1

7. Pearcy, C. P., Anderson, R. A., Egan, S. J., & Rees, C. S. (2016). A systematic review and meta-analysis of self-help therapeutic interventions for obsessive–compulsive disorder: Is therapeutic contact key to overall improvement? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 51, 74–83. doi:10.1016/j.jbtep.2015.12.007

8. Gualano, M. R., Bert, F., Martorana, M., Voglino, G., Andriolo, V., Thomas, R., … Siliquini, R. (2017). The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: Systematic review of randomized clinical trials. Clinical Psychology Review, 58, 49–58. doi:10.1016/j.cpr.2017.09.006

9. Holvast, F., Massoudi, B., Oude Voshaar, R. C., & Verhaak, P. F. M. (2017). Non-pharmacological treatment for depressed older patients in primary care: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 12(9), e0184666. doi:10.1371/journal.pone.0184666

10. Yuan, S., Zhou, X., Zhang, Y., Zhang, H., Pu, J., Yang, L., … Xie, P. (2018). Comparative efficacy and acceptability of bibliotherapy for depression and anxiety disorders in children and adolescents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, Volume 14, 353–365. doi:10.2147/ndt.s152747

11. Richard E. Redding et al., Popular Self-Help Books for Anxiety, Depression, and Trauma: How Scientifically Grounded and Useful are They?, 39 Professional Psychology: Research and Practice 537 (2008). Available at: http://works.bepress.com/richard_redding/13

В одном из древнейших письменных памятников человечества — эпосе о Гильгамеше приводятся примеры интерпретации сновидений.

Фрейд, Юнг и другие аналитики довольно сильно популяризировали идею о том, что в снах есть нечто сокрытое и очень ценное, среди своих клиентов и последователей. Ну, а мы в рамках этого поста попробуем понять, есть ли в этом какой-то смысл с точки зрения современных научных знаний.

Интересное отношение к толкованию сновидений, близкое к позициям современной психологии, можно найти в Талмуде: там рассказано о человеке, который прибыл в Иерусалим — город, в котором жило много толкователей снов, — обратился к двадцати четырём разным «специалистам» и получил двадцать четыре разные интерпретации своего сновидения. «И все они были истинны».[7, стр. 58]

Как вообще можно интерпретировать сны?

Существуют два основных подхода к толкованию сновидений — «прямое» («словарное») сопоставление и герменевтический подход.

Первый класс содержит достаточно простые в своей основе методы: визуально-эмоциональным образам из сновидения присваивается некое наименование («мне приснился графин» — здесь рассказчик именует каким-то привычным словом то, что ему приснилось), затем интерпретатор заглядывает в некий «словарь» — «сонник», в котором написано, что это могло бы означать («[графин] с вином – к провинности перед вами; с водой – вам придется терпеть проделки своих детей»).[1, стр. 58]

Указанием источников предлагаемых толкований, а также проверкой их валидности и надёжности составители «сонников» не заморачиваются, и приводят свои трактовки как некую данность, которой читатель должен доверять безусловно.

Ненаучность подобных построений настолько очевидна, что даже сами сторонники интерпретации сновидений признают это.[2, стр. 11].

Несмотря на ненадёжность предлагаемых ими толкований, «сонники» существуют уже очень давно (некоторые экземпляры датируются в районе 2500г. до н.э.) и, что гораздо интереснее для нас, пользуются популярностью до сих пор.

Второй подход, перекликающийся некоторым образом с герменевтикой, гораздо интереснее. Он даже по-своему красив. Фрейд считал, что

«истолковывать сновидение» значит раскрыть его «смысл», заменить его чем-либо, что в качестве полноправного и полноценного звена могло бы быть включено в общую цепь наших душевных процессов».[3, пар. 13.1]

Толкование сновидений в психологии и психотерапии

Классический метод Фрейда предполагал использование свободных ассоциаций. Строго говоря, Фрейд не был первым, кто предложил использовать ассоциации для толкования сновидений:

Интересным вариантом этого расшифровывания, который до некоторой степени исправляет его механичность, представляет собой сочинение Артемидора из Дальдиса о толковании сновидений. Артемидор из Дальдиса, родившийся, по всей вероятности, в начале второго века по нашему летоисчислению, оставил нам самую полную и самую тщательную разработку толкования сновидений в греческо-римском мире. Как отмечает Гомперц, он основывал толкование сновидений на наблюдении и опыте и строго отличал свое искусство толкования от других, обманчивых методов.

Согласно изложению Гомперпа, принцип его искусства толкования идентичен с магией, с принципом ассоциаций. Элемент сновидения означает то, о чем он напоминает. Разумеется, то, что он напоминает толкователю сновидения. Неистощимый источник произвола и ненадежности заключается в том факте, что один и тот же элемент сновидения мог напоминать толкователю об одном, а всякому другому человеку совершенно о другом.[3, пар. 13.3]

Ключевым нововведением Фрейда было предложение использовать ассоциации самого сновидца, а не толкователя.

Клиенту предлагалось вспоминать детали сновидения и, выражаясь технически, проговаривать всё то, что придёт в голову в этот момент.

При этом сновидение не рассматривалось как нечто цельное, наоборот, постулировалась его бессвязность и необходимость рассмотрения каждого элемента в отдельности — как обладающего собственным значением.

После публикации работы Фрейда о толковании сновидений интерес к теме существенно возрос, было предложено большое количество иных методов и теорий.

С точки зрения Юнга, сновидение — это послание бессознательного, цель которого — встреча человека с теневой частью его души и возвращение ее к целостности («самости»), преодоление поляризации души и попытка ее интеграции[4].

Смысл сновидения, по Юнгу, зависит от того, насколько нуждается в компенсации сознательная установка сновидца.

Если она является чрезмерно односторонней, то сновидение занимает противоположную позицию, если особых крайностей не наблюдается, то оно довольствуется вариантами изображения реальной ситуации, «если же положение сознания правильное, то сновидение полностью смыкается с ним, подчеркивая одновременно свои собственные тенденции, иначе потерялась бы его своеобразная автономия».[5]

Что касается техники интерпретации, то среди юнгианских аналитиков представлена следующая точка зрения:

Относительно техники существует одна простая истина: правильная техника в неправильных руках не работает, тогда как неправильная техника в правильных руках работает.

Успешное использование анализа сновидений в психотерапии — это не вопрос технической экспертизы. Совершенно адекватной техники нет, поскольку гораздо более важным является личностное уравнение аналитика/анализанда.[6, глава 5]

Однако определённые технические правила толкования сновидения мы обнаруживаем и у юнгианцев. В первую очередь, здесь речь идёт о т.н. «Амплификации» — трёхуровневом процессе, в котором на первом уровне раскрываются личные ассоциации («мне приснился знакомый человек, и я знаю, что это именно он»), культурально-обусловленные ассоциации («красный сигнал светофор был сигналом к остановке»), а также архетипический уровень — влияние неких «невидимых принципов структурирования опыта».[6, стр. 22]

В процессе на каждом новом уровне (по убеждению юнгианских аналитиков), раскрываются новые смыслы, которые ранее были неосознаваемы сновидцем.

Кроме того, иногда используется техника активного воображения — когда клиента просят вспомнить некий элемент сновидения и представить себе историю, с ним связанную.[7, стр. 129]

Адлер считал, что сновидение — это репетиция исполнения желания или достижения целей жизни; сновидение представляет собой стремление предсказать будущее, в нем человек прогнозирует трудности, которые могут встретиться на пути реализации этого будущего.

Так, Адлер объяснял «пророческие сновидения», которые сбываются именно в силу того, что человек способен предугадать то или иное развитие событий — как позитивное, так и негативное, — и эта способность особенно ярко проявляется у человека во сне[4].

Фриц Перлз в рамках своего гештальт подхода предлагал вообще не заниматься прямым толкованием сновидений:

Чтобы понять смысл сновидения, нам лучше не интерпретировать его. Вместо того, чтобы заниматься спекуляциями по поводу сновидения, мы предлагаем нашим пациентам прожить его более экстенсивно и интенсивно, чтобы обнаружить парадокс[8, пар. 18.76].

Здесь сновидцу предлагается в бодрствующем состоянии отождествить себя с различными объектами своего сна и «прожить» их роли. В первоначальном примере с графином гештальтист предложил бы рассказать сон от имени графина, воды, которая в нём налита, стола, на котором он стоит, стакана, который находится рядом и т.д.

Пример такой работы он приводит в своей книге «Гештальт-подход и свидетель терапии»:

Сон принадлежит молодой пациентке: «Я поднимаюсь по лестнице с узелком в руках». – Ее фантазии по ходу того, как она отождествлялась с различными объектами сна, были такими: «Если я – лестница, кто-то использует меня, чтобы подняться наверх. Это, разумеется, мой муж, который честолюбив, а сейчас учится. Он зависит от моей финансовой поддержки. Если я узелок, то это ему приходится меня нести. Это также справедливо. Ему нужно нести меня к интеллектуальным высотам, которых он собирается достичь.» – Здесь мы видим, что кажется пациентке парадоксом ее жизненной ситуации: она несет груз, и одновременно сама является грузом.[8, пар. 18.81]

Ульман предлагал некое сочетание подхода Артемидора из Дальдиса и современных представлений о групповой работе: сновидение интерпретируется группой лиц в безопасном сеттинге, в процессе каждый из участников задаёт сновидцу вопросы, предлагает собственные толкования сновидения в целом или его отдельных элементов.

При этом подчёркивается важность ненавязчивости интерпретаций: никто в группе не утверждает, что именно его толкование и есть истина, приняты формулировки вроде «если бы это был мой сон, я бы сказал, что…»[7, стр. 129]

В современной западной психологии популярен подход к толкованию сновидений, предложенный Эрнестом Хартманом.

Хартман считает, что сновидения сами по себе подобны психотерапии, даже безо всякого толкования: как и в процессе терапии, так и во сне психика формирует «связи в безопасном пространстве»[7, стр. 45] Т.е. здесь вопрос толкования вообще отходит на второй план, сновидение обладает некоей самоценностью в контексте терапевтического воздействия.

При этом Хартман признаёт ценность всех изложенных выше подходов в качестве терапевтических инструментов. Он подчёркивает переориентацию фокуса внимания специалистов с поиска «истинных» или «достоверных» толкований на работу с таким качеством как полезность.

Всё просто: если некое толкование сновидений полезно для терапии, значит оно имеет право на существование.[7, стр. 129]

Таким образом, попробуем подвести некоторые итоги:

— В психологии существуют различные (иногда противоречащие друг другу) взгляды на то, как следует толковать сновидения;

— Эти взгляды не могут считаться научными, поскольку не соответствуют критерию фальсицируемости. Так в примечании к электронному изданию «Толкования сновидений» сказано:

Часть предметов может быть символом гениталий, поскольку эти предметы имеют с ними некое сходство, другая часть может быть символом гениталий, потому что не имеет с ними сходства. Вывод отсюда один: любой предмет может быть символом гениталий[3, пар. 25.79].

И далее приводится прекрасный для неискушенного в психоанализе читателя пример разрешения этого парадокса в отношении конкретного сновидения:

Существует иная, на наш взгляд более реалистичная, трактовка сновидений о зубной боли. Она базируется на инфантильной фантазии о «зубастой вагине». В этой фантазии женские гениталии приобретают зубы и становятся угрозой для стремящегося к половой близости (страх кастрации). Удаление зубов в сновидении может символизировать устранение такой угрозы. [3, пар. 25.79]

— Поскольку мы имеем различные противоречивые, нефальсифицируемые гипотезы относительно того, как именно следует трактовать сновидение, чтобы узнать его «истинный» смысл, которые с одинаковой вероятностью могут быть правдой, мы можем с полным основание отбросить их все как ненаучные.

Строго говоря, это не исключает практической ценности толкования сновидений в рамках терапии, но об этом — ниже.

Взгляд со стороны нейробиологии

А можно ли вообще интерпретировать содержание сновидения, и есть ли в этом самом содержании хоть какой-то смысл?

Большинство психологов до 1977-го года как-то не задавалось этим вопросом: они придумывали, обосновывали и отстаивали теории относительно того, как именно это содержание «расшифровать», при этом вопрос о том, есть ли что расшифровывать их как-то особо не занимал.

Но в 1977 году Хобсон с соавторами достаточно убедительно (на тот момент) показал, что не только ни одна конкретная теория интерпретации содержимого сна не верна: ошибочен сам вопрос о том, какой скрытый смысл содержится во сне, ибо смысла там быть не может в принципе.

В статье «Мозг и генератор состояния сна. Активационно-синтетическая гипотеза процесса сновидения»[9] была предложена модель физиологической обусловленности сновидения действием «генератора сна».

Согласно этой гипотезе,  в мозге присутствует система, которая с предсказуемой периодичностью, «включает» состояния сна.

Для проверки этого предположения Хобсон и Маккарли тренировались на кошках: вживляли в ствол мозга животных специальные электроды и определяли, какие именно клетки активизировались в процессе сна.

С помощью специально спроектированной системы ауди-визуализации они получали полную картину событий (активаций и затуханий нейронов) в процессе сна.

Оказалось, что во время сна, чувственный ввод и моторный вывод полностью блокированы. При этом кора остаётся активной.[9]

Поскольку, с одной стороны, реальных чувственных ощущений (например, визуальных) в этом состоянии быть не может (ввод-то блокирован), а, с другой, кора получает из ствола случайные импульсы (которые Хобсон и Маккарли смогли смоделировать), кора пытается придать этим случайным импульсам какой-то смысл[9].

Хобсон и Маккарли отмечали:

Появление и сам характер сновидения полностью определяются физиологическими процессами[9].

Однако в той же статье содержатся следующие заявления:

Активационно-синтетическая гипотеза не исключает возможности защитных искажений возникающих стимулов, но отрицает первенство этого процесса в попытках объяснить содержание сновидения

И

Представления о том, что сны раскрывают [бессознательные] желания, находятся за пределами нашей новой теории.
<…>
Наконец, новая теория не отрицает осмысленности сновидений, но предлагает: во-первых, более прямой путь к обретению этого смысла, чем сбор анамнеза и свободные ассоциации, предполагая, что в основе сновидения лежат физиологические процессы, а не вытесненные желания; во-вторых, менее сложный подход к их интерпретации, чем переход от манифеста к скрытому содержанию, поскольку необычные аспекты снов рассматриваются не как маскировка, а как результат того, как мозг и разум работает во время сна; в-третьих, более широкое представление об использовании снов в терапии, <…> поскольку сновидения не следует интерпретировать как продукт замаскированных бессознательных желаний.[9]

Говоря технически, Хобсон с коллегами показали, что сновидения ассоциированы со случайными активациями нейронов Варолиева моста во время фазы быстрого движения глаз.[10]

Более того, было показано, что перерезка мозга на уровне моста вообще исключает фазу быстрого движения глаз у кошек.

И хотя Хобсон прямо об этом не говорил, обществом его открытие было воспринято как свидетельство того, что психоаналитики получают свои гонорары за мошеннические попытки подстрекательства своих пациентов к поиску какого-то смысла в абсолютно бессмысленной активности мозга.[10]

Некоторое время эта точка зрения сохранялась, и психоаналитиков не пинал только ленивый.

Однако утверждение о том, что сновидения зависят от быстрого сна, и что сны — это бессмысленные сигналы нейронов моста, было подвергнуто  сомнению в кропотливой работой Солмса с 361 субъектом, которых спросили, замечали ли они изменения в сновидении с момента появления неврологического заболевания[11].

Солмсу удалось показать, что фаза БДГ и непосредственно сновидения контролируются разными системами мозга (т.е. результаты Хобсона не были признаны неверными, просто изменилась их интерпретация).[12]

Согласно результатам Солмса, основную роль в продуцировании сновидений играет передний мозг, а осциллятор («генератор сновидений» Хобсона), расположенный в стволе — всего лишь один из триггеров, который может запускать процессы в переднем мозге.[12]

Таким образом, поскольку фундаментальное положение о том, что БДГ и процесс сновидения — одно и то же, было опровергнуто, под сомнение поставили и вывод о том, что искать смысл во снах — бессмысленно.

Интересным открытием оказалось и то, что нейрональные пути, которые Солмс считал субстратом сновидений совпали с теми путями, которые Панксепп ассоциировал с поисковой активностью.[12]

В некоторой степени это отвечает оригинальным представлениям Фрейда (сюрприз!) о том, что в основе сна лежит желание, мотивация.[10]

Эти выводы получили дальнейшее развитие у Ю (Yu), чьи независимые исследования подтвердили как корректность определения Солмсом нейрональных путей, связанных со сновидениями, так и позволил установить конгруэнтность «большого резервуара либидо» Фрейда и систему поиска Панксеппа[13].

А дальше — всё ещё интереснее. В 2012-м году Колэйс (Colace) показал изменение в снах детей в возрасте около 5 лет, неплохо соответствующее представлениям фрейдистов об активации функции суперэго[10]:  сны детей младшего возраста  просты и прямо предвосхищают удовлетворение.

Сны детей более старшего возраста носят «мучительный, сложный характер, как будто существуют внутренние барьеры для удовлетворения». Согласно Колэйсу, его исследования дают убедительные доказательства того, что внутренний конфликт между желанием и моральным сознанием проявляется во снах.

Наконец, в 2013-м Хорикава с соавторами выпустили статью, посвящённую разработке методов декодирования визуальных образов в сновидении на основе объективных измерений — данных фМРТ[14].

Суть в том, что их наработки, основанные на использовании технологий машинного обучения, позволили сопоставить данные об активности визуальной коры с теми образами, которые снятся человеку.

Напрямую к теме данного поста это исследование, на первый взгляд, отношения не имеет, но это не так: разработка инструментальных методов определения содержания сновидения (хотя бы на уровне списка образов) позволит проводить более точные исследования, которые, в свою очередь, возможно, когда-нибудь приведут к созданию теории интерпретации сновидений на основе данных нейробиологии.

Таким образом, подведём краткие итоги:

— По имеющимся в распоряжении нейробиологов данным, сновидения могут иметь смысл и даже, возможно, могут быть интерпретированы;

— Как ни странно, но есть некие данные о том, что, возможно, Фрейд был не так уж и неправ;

— Готовой, научной и общепринятой системы толкования сновидений на данный момент не существует. Но её создание представляется возможным.

Клиническая ценность толкования сновидений

Попробуем теперь рассмотреть клиническую ценность толкования сновидений: пусть имеющиеся у нас модели толкования и ненаучны (а иногда даже и прямо — неверны), это ещё не означает, что толкование снов не имеет ценности как терапевтический инструмент.

В обзоре[15] литературы по данной тематике от 2004 года утверждается, что включение сновидений в терапевтическую работу улучшает самопонимание клиентов, повышает их уровень осознанности, или иными словами, повышает вероятность инсайта.

Роль инсайта в терапии и его соотношение с терапевтическими изменениями (например, снижением интенсивности симптомов) — отдельная большая тема, и мы не станем её здесь подробно рассматривать; отметим только то, что инсайт считается[15] важным условием этих изменений.

Существуют свидетельства того, что использование техник работы со сновидениями повышает вовлечённость клиента в процесс терапии, улучшает формально измеримые параметры качества сессии, помогает «добраться» до деструктивных когнитивных схем, даёт возможность оптимизировать терапевтический процесс.[15]

Исследований, которые бы ставили своей целью рассмотрение вопроса об эффективности техники толкования сновидения per se в терапии конкретных расстройств (например, депрессии, ГТР и т.д.) в процессе подготовки этого поста найти не удалось.

Достаточно большое количество работ посвящено исследованию влияния интерпретации сновидений на «внутренние переменные» терапии — некие параметры, признаваемые в качестве ценных и важных компонентов в рамках конкретного терапевтического подхода, и в большинстве из них делается вывод о положительном влиянии толкования сновидений[15], но мы не будем их рассматривать подробно, поскольку клиническая ценность этих параметров сама по себе требует отдельного доказательства.

Таким образом, можно подвести краткие итоги:

— В рамках практически любого терапевтического подхода, предусматривающего работу со сновидениями, можно найти исследования, подтверждающие полезность этой работы в терминах, принятых представителями данного подхода («инсайт», «самоосознание» и т.д.);

— Рандомизированных клинических исследований, которые подтверждали бы эффективность толкований сновидений как таковых для лечения конкретных расстройств, не существует: обычно оценивается эффективность подхода целиком (например, эффективность КПТ при тревожных расстройствах);

— С точки зрения ортодоксальной доказательной медицины интерпретация содержимого сновидений не имеет доказанной эффективности, однако она может иметь ценность, будучи рассматриваемой в рамках конкретного терапевтического подхода.

Литература

1. Степанова Н. И. Большой сонник / Н. И. Степанова — «РИПОЛ Классик», 2006 ISBN 978-5-386-08133-1

2. Coolidge, Frederick L. Dream Interpretation As A Psychotherapeutic Technique. BOCA RATON: CRC Press, 2018. Print.

3. Зигмунд Фрейд — “Толкование сновидений”. Электронная версия. https://www.e-reading.club/book.php?book=60736

4. Трунов, Д. Г., & Воденикова, М. А. (2012). Представления о сновидениях: основные модели. Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология, (1), 59-69.

5. Архетипические основания юнгианского анализа сновидений. Кузнецова Ю.В. Гуманитарий: актуальные проблемы науки и образования. 2011. № 4 (16). С. 50-54.

6. Д.А. Холл — Юнгианское толкование сновидений — С-Пб.: БСК, 1996

7. Hartmann, Ernest. The nature and functions of dreaming. New York: Oxford University Press, 2011. Print.

8. Фредерик Перлз — Гештальт-подход и свидетель терапии. Электронная версия. Источник: https://www.e-reading.club/book.php?book=44218

9. Hobson, McCarley. The brain as a dream state generator: an activation-synthesis hypothesis of the dream process. (1977). American Journal of Psychiatry, 134(12), 1335–1348. doi:10.1176/ajp.134.12.1335

10. Johnson, B., & Flores Mosri, D. (2016). The Neuropsychoanalytic Approach: Using Neuroscience as the Basic Science of Psychoanalysis. Frontiers in Psychology, 7.doi:10.3389/fpsyg.2016.01459

11. Solms, M. (1997). Institute for Research in Behavioral Neuroscience. The neuropsychology of dreams: A clinico-anatomical study. Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.

12. Solms, M. (2000). Dreaming and REM sleep are controlled by different brain mechanisms. Behavioral and Brain Sciences, 23(6), 843–850. doi:10.1017/s0140525x00003988

13. Yu, C. K. (2001). Neuroanatomical Correlates of Dreaming. II: The Ventromedial Frontal Region Controversy (Dream Instigation). Neuropsychoanalysis, 3(2), 193–201. doi:10.1080/15294145.2001.10773355

14. Horikawa, T., Tamaki, M., Miyawaki, Y., & Kamitani, Y. (2013). Neural Decoding of Visual Imagery During Sleep. Science, 340(6132), 639–642. doi:10.1126/science.1234330

15. Pesant, N., & Zadra, A. (2004). Working with dreams in therapy: What do we know and what should we do? Clinical Psychology Review, 24(5), 489–512. doi:10.1016/j.cpr.2004.05.002

16. Widen, H. A. (2000). Using Dreams in Brief Therapy. Psychoanalytic Social Work, 7(2), 1–23. doi:10.1300/j032v07n02_01

Привет, Хабр!

Прошлые мои статьи были посвящены, в основном, вопросам фармакологии, но это не совсем моя тема, я всё-таки клинический психолог (с недавних пор), поэтому сегодня мы поговорим о разговорной терапии во всех её проявлениях.

tl;dr: в длинной и нудной статье рассматривается вопрос: «Насколько эффективна разговорная психотерапия?» (да, эффективна, в своих границах применимости, разумеется) — а также приводятся размышления относительно того, каким образом эта эффективность достигается (посредством реализации морфологических и метаболических изменений за счёт нейропластичности мозга).

В конце бонус для любителей видеоформата (если таковые найдутся): запись презентации на тему этой статьи: если лениво читать, можно посмотреть.

Что такое разговорная психотерапия

Согласно определению, принятому Американской Психологической Ассоциацией, психотерапия

«это преднамеренное и информированное использование клинических [психологических] методов и межличностных отношений, направленное на достижения изменений поведения, мышления, эмоционального реагирования, а также других личных характеристик в направлении, которое участники считают желательным»[1].

Для целей настоящей статьи мы не будем проводить жесткое разграничение между собственно психотерапией и психологическим консультированием, которое определяется как

«профессиональная помощь человеку или группе людей в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации психологического характера»[2, стр.3]

Несмотря на то, что в отечественной традиции подчёркивать различия между ними считается хорошим тоном, некоторые авторы признают схожесть этих практик и объединяют в категорию «психологических, точнее, клинико-психологических вмешательств»[2, стр. 3]

В общем, как вы уже догадались, речь пойдёт обо всех формах взаимодействия между специалистом и клиентом (врачом и пациентом), когда используется воздействие словом: от классического психоанализа до современных поведенческих и когнитивно-поведенческих подходов. Или, говоря проще, о «поболташках с психологом / психотерапевтом».

Зачем это нужно, когда есть таблетки

Действительно, мы живём в XXI веке, на рынок каждый год выходят всё более и более совершенные психиатрические препараты, предназначенные для лечения чуть менее, чем всех известных психических расстройств[3], и актуальность психологических / психотерапевтических воздействий ставится многими под сомнение.

Тем не менее, существуют причины для использования разговорных (немедикаментозных) методов.

Во-первых, они в ряде случаев столь же эффективны, как и лечение препаратами: в случае депрессии[4,5], панического расстройства, социофобии[5] и даже психозов[6].

Во-вторых, в некоторых случаях они эффективнее препаратов: в лечении ОКР[5], некоторых видов депрессии[8].

В-третьих, зачастую совместное использование препаратов и психотерапевтических методик эффективнее, чем только медикаментозное лечение[6,7,45].

В-четвертых, в ряде случаев они дают меньше побочных эффектов и легче переносятся[6].

Рис. 2. Лечение методом КПТ и фармакотерапии привело к существенному снижению активности миндалины в ситуациях тревоги. Источник: [45]

Разумеется, мне бы не хотелось, чтобы у читателя сложилось неверное впечатление о психотерапии как о панацее: в ряде случаев некоторые методы разговорного воздействия не только не полезны, но и вредны (например, «неструктурированные» виды психотерапии при работе с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности)[9]. В конечном счёте меры лечебного воздействия определяет врач в каждом конкретном случае.

Внимательный читатель может отметить, что в этом разделе речь идёт о психотерапии, но не о психологическом консультировании.

Действительно, последнее исследовано гораздо хуже — как ввиду недостаточно развитой методологии исследования (как оценивать успешность консультирования при разводе — не по количеству же сохраненных браков?), так и в силу гораздо меньшей распространенности принципов «доказательности».

Какая психотерапия эффективна

Видов психотерапии существует великое множество[10]: когнитивная, поведенческая, когнитивно-поведенческая, рационально-эмотивно-поведенческая, нарративная, психодинамическая, психоделическая, интерперсональная, гештальт-терапия, логотерапия, десенсибилизация и переработка движением глаз и др.

Рис. 3. От фрейдистских ассоциаций [первого уровня] к современным методам терапии, основанной на принципах доказательности.

И каждая школа претендует на то, чтобы считаться эффективной. И по некоторым направлениям есть вполне вменяемая доказательная база. При этом в большинстве случаев объяснения этой самой эффективности ведутся через конструкции, принятые в рамках данного подхода, и нигде за пределами этих рамок не котируемые.

Так, например, логотерапевты считают, что достигают положительных результатов за счёт того, что помогают пациенту найти смысл жизни[11], сторонники когнитивного подхода — за счёт работы с негативными автоматическими мыслями[12], представители психодинамического направления — за счёт работы с переносом, драйвами и объектными отношениями[13], сторонники психоделического подхода — за счёт работы с перинатальными матрицами и системами конденсированного опыта[14] и и т.д.

При этом большинство подобных объяснений теряют всякую убедительность как только оказываются вне контекста породившей их теории. Так, например, когнитивный постулат о том, что мысли влияют на эмоции[12] совершенно не принимается в рамках психодинамической школы, где используется совершенно противоположный взгляд.

Вопреки распространённому в отечественной среде мнению, доказанной клинической эффективностью (в той степени соответствия принципам доказательной медицины, которая вообще возможна для психотерапии) имеет не только когнитивно-поведенческая, но и, например, психодинамическая терапия[15,16,17]. Т.е. разные терапии, основанные на совершенно различных наборах аксиом, показывают сопоставимую эффективность.

Современные авторы отмечают[10, стр. 7190], что все подходы к психотерапии имеют общую базу, обеспечивающую эффективность:

«отношения между терапевтом и клиентом, в которых разные роли несут разный набор ожиданий и ответственности; беспристрастное и безусловное принятие клиента терапевтом; союз, целью которого является работа над общими целями».

Однако указанные категории являются слишком «гипотетическими» и «психологичными» (а значит — плохо формализованными), чтобы удовлетвориться ими в качестве объяснения эффективности «лечебных разговоров».

Одной из наиболее интересных попыток выделить и описать количественно универсальную основу успешной терапии является исследование немецких авторов[18], в котором было установлено, что предиктором успешности терапии является различие эмоций, которые отображаются на лице терапевта, и тех, которые экспрессирует клиент во время повествования.

Иными словами, если во время первой сессии клиент с грустным лицом говорит о своей боли (выражая «негативную эмоцию»), а терапевт слушает его, демонстрируя заинтересованность и удовлетворение («позитивную эмоцию»), то терапия, вероятно, будет успешной. Если оба выражают эмоции одной направленности («позитивной» / «негативной»), то нет.

Авторы неплохо формализовали процедуру тестирования, составив очень ограниченный «словарик» эмоций и отбирая только те выражения лиц, которые в точности ему соответствовали. Что касается определения успешности терапии (тоже не самая простая задача), были использованы оценки терапевта, пациента и объективные показатели снижения симптомов.

Их выводы достаточно сильно отличаются от тех прогнозов и объяснений, которые дают сами психотерапевты — они говорят о чем угодно: о мотивационной готовности, о радикале личности клиента, об уровне организации этой самой личности, о глубинных схемах, — но не о тех эмоциях, которые они выражают своими лицами.

Подобные исследования заставляют несколько скептически относиться к тем предполагаемым механизмам реализации полезных изменений, о которых говорят психотерапевты / психологи, и подталкивают к тому, чтобы найти какие-то более убедительные способы объяснения наличия этих самых изменений.

Терапия и изменения мозга

Некоторое время назад не существовало способа объективно оценить влияние терапии на мозг, поэтому психотерапевты делали самые смелые (и зачастую неверные) предположения относительно наличия и характера такого влияния.

Естественно, такая ситуация не могла длиться бесконечно, и как только у исследователей появились доступные методы визуализации мозга (ПЭТ, МРТ, фМРТ, ОФЭКТ), были опубликованы исследования, целью которых ставилось определение степени воздействия (или его отсутствия) разговорной терапии на физиологический субстрат мозга.

Выявление этого влияния решило бы несколько важных задач — от доказательства того, что разговорная терапия вообще работает, до понимания того, как она работает, есть ли разница между разными видами терапии и т.п.

Ниже представлена моя попытка систематизировать данные по визуализации изменений, вызываемых в мозге разговорной терапией.

Она не претендует на универсальность, но при её создании я старался включать более-менее вменяемые исследования, и перепроверять выводы авторов.

Рис. 4. Влияние разговорной терапии на мозг. Источники: [10, 32, 33, 34]. Таблица доступна в Google Docs.

Что мы видим в этой таблице? Первое, что бросается в глаза, это тот факт, что на одни и те же области мозга (например, хвостатое ядро или миндалина) воздействуют совершенно разные виды терапии.

Второе — это то, что в некоторых исследованиях активность тех или иных областей увеличивается (например, миндалины в исследовании Ritchey), а в других, при той же самой терапии — уменьшается (лимбическая система, включающая в себя миндалину, в исследовании Goldapple).

Третье — это то, что некоторые исследования отмечены серым шрифтом. Это те, дизайн которых вызвал у меня наибольшие сомнения. Но поскольку на сегодня вообще таких исследований не так уж много, я включил их сюда.

Что же получается в итоге? Видна некоторая противоречивость данных. Вызвана она тем, что, во-первых, мозг — сложная и противоречивая штука (я, кажется, уже говорил об этом), а, во-вторых, тем, что у исследований была не совсем идентичная методология.

В чем же ценность этой таблицы, если нельзя сравнивать напрямую разные методы ПТ? В том, что можно убедиться, что разговорная терапия «что-то там делает с мозгом», а также в том, что на её основе можно попытаться построить некоторые осторожные догадки относительно того, как эта самая разговорная терапия работает.

Но для начала попробуем всё-таки выделить некоторые закономерности в этих изменениях. Для этого не будем долго всматриваться в таблицу, а воспользуемся данными готовых мета-анализов.

Предположения относительно влияния разговорной терапии

Предполагается, что при депрессии КПТ усиливает кортикальный контроль со стороны префронтальной коры (в особенности — её дорсолатеральной части), который ингибирует (тормозит) импульсы подкорковых структур[32, стр. 6].

Что это значит: импульсы, которые поднимаются «из глубин бессознательного» (это просто красивая метафора), начинают лучше контролироваться структурами, более относящимися к рациональному мышлению.

Если вспомнить, как работает КПТ — а именно она пытается заменить «автоматические мысли, наполненные когнитивными искажениями на более трезвые и рационалистические оценки ситуации», то можно проследить некоторую логику в этом всём.

Терапия, направленная на активацию поведения, предположительно, приводит к активации полосатого тела и задействованию системы вознаграждения, включающую регионы дорсолатеральной префронтальной и орбитофронтальной коры [32, стр. 6]

Что это значит: опять же, активация «более сознательных структур», а также структур, отвечающих за поведение (как набор моторных, т.е. физических действий).

Логично: мы активировали поведение, активировались структуры, которые за него отвечают. Поскольку терапия эта — по сути бихевиоризм, не удивительно, что включаются структуры, ответственные, в т.ч. за рефлексы и анализ поощрения / наказания.

Преодоление подавленных эмоций и ослабление бессознательной вины, являющиеся важными компонентами психодинамической терапии, предположительно, ассоциированы с уменьшением активности субгенуальной передней поясной коры [32, стр. 6].

Тут совсем всё интересно, поскольку эта самая субгенуальная ППК участвует в т.ч. в преодолении чувства страха (тут можно сделать далеко идущие выводы о том, что, возможно, психодинамики правы, и вытесняемая вина потому и вытесняется, что психика «боится» её принять, но это уведёт нас в сторону спекуляций).

Следует отметить, что эти предположения появились не на пустом месте, а на основе других исследований (в [32] на соответствующих страницах есть ссылки).

Немного о мозге

Перед тем, как обсуждать результаты исследований влияния разговорной терапии на мозг, нужно хоть немного поговорить о том, как он устроен, и рассмотреть некоторые его компоненты, имеющие непосредственное отношение к предмету статьи, чтобы понимать, что же там такого накопали исследователи.

Главное, что можно сказать о мозге: он сложен. Одних только способов его рассмотрения существует столько, что у неподготовленного человека голова идёт кругом — все эти колонки, отделы, кортикальные карты, функциональные блоки, поля Бродмана и т.д.

Рис. 5. Прогресс психиатрии и нейронаук глазами обывателя.

Мы не будем здесь пытаться рассмотреть строение мозга со всех возможных точек зрения, а лишь фрагментарно опишем те его части, которые имеют отношение к предмету настоящей статьи.

Следует отметить, что мозг является распределенной системой с высокой степенью параллелизма[21, стр. 132], поэтому говорить о том, что та или иная его часть выполняет конкретную ограниченную функцию, было бы не совсем неправильно. Именно поэтому все фразы типа («миндалина отвечает за реакции страха» следует воспринимать как более или менее удачные аналогии / метафоры, не более того).

Тем не менее, до некоторой степени его компоненты являются специализированными, и мы постараемся рассмотреть эту специализацию в интересующем нас контексте.

Рис. 6. Некоторые компоненты мозга, имеющие отношение к предмету настоящей статьи [31, стр. 126].

Миндалина

Миндалина, она же — «миндалевидное тело». Находится в височной доле (медианная височная доля)[19, стр. 232]. Поскольку полушарий у нас два и височных долей, соответственно, тоже две, то и миндалина как бы «делится на две штуки». [19, стр. 211]. Это, кстати, не только к миндалине относится.

Рис. 7. Миндалина и некоторые из её связей.

Соединяясь с префронтальной и височной корой, а также с веретеновидной извилиной миндалина, играет заметную роль в социальном и эмоциональном познании[10, стр. 240] и считается основным центром обработки эмоциональной информации[19, стр. 482].

Не менее важно и то, что миндалина соединена с гиппокампом[19, стр. 216], который задействован в запоминании информации (консолидации памяти из кратковременной в долговременную), её обработке и извлечении из памяти[19, стр. 78].

Миндалина является частью т.н. лимбической системы. Показано, что структуры лимбической системы и прилежащее ядро участвуют в «окончательном подсчёте вознаграждения», присваивая характеристики удовольствия или неудовольствия переживаемому аффективному опыту, а система оповещения / возбуждения задействует ретикулярную формацию, таламус, миндалину и кору, чтобы присвоить этому опыту личный смысл и значимость [10, стр. 7186].

В исследованиях было показано, что миндалина отвечает на эмоциональные стимулы[19, стр. 297] и опосредует условно-рефлекторную реакцию страха[19, стр. 538].

Динамические взаимодействия между миндалиной и медиальной префронтальной корой (mPFC) концептуализированы как система, которая позволяет нам автоматически реагировать на биологически значимые стимулы, а также регулировать эти реакции, когда ситуация требует этого[20, стр. 113].

У миндалины есть два «входа», по которым она получает сенсорную информацию. Сначала данные поступают от органов чувств в таламус, затем — идут по одному из двух независимых путей: либо напрямую в миндалину, либо сначала проходят через префронтальную кору, а затем достигают миндалины через переднюю поясную кору[22, стр. 19]:

Рис. 8. Два режима активации миндалины.

Первый путь является «быстрым и грязным» — миндалина получает информацию о том, что во внешнем мире творится какая-то жесть, и не вдаётся в подробности того, что именно это был за стимул: начинает действовать, не тратя время на то, чтобы разобраться в ситуации.

Второй путь является более медленным, но предполагающим некий анализ входящей информации.

Данные обрабатываются в префронтальной коре, которая интегрирует сенсорную информацию от органов чувств с информацией о контексте данного стимула, полученной от гиппокампа, сравнивает с опытом, хранящимся в долговременной памяти, проводит анализ относительно предыдущих похожих ситуаций и принимает решение о том, насколько реальна опасность. Это решение она отправляет в миндалину, которая в случае положительного ответа запускает подготовку организма к реакции «бегства или нападения».

Если кора «признала стимул неопасным», миндалина наоборот тормозит реакцию стресса[22, стр. 19].

Например, если неподготовленный человек заметил змею на своём пути, то весьма вероятно, что его миндалина будет активирована таламусом без участия коры. В то же время, если это будет герпентолог, который понимает, что змея не опасна, то, вполне возможно, его реакция пойдёт по второму сценарию.

Показано[10, стр. 7184], что активность миндалины повышена при депрессии и посттравматических расстройствах. Ещё хуже дела обстоят, если повышение активности миндалины сочетается со снижением активности префронтальной коры.

Т.е. нам выгодно снижать активность миндалины либо непосредственно, либо опосредованно — через усиление активности в префронтальной коре (см. выше данные о соответствующих изменениях в результате психотерапии).

Хвостатое ядро

Хвостатое ядро (наряду со скорлуповым ядром, которые вместе образуют неостриатум) являются частью базальных ганглиев, которые связаны афферентными (сенсорными, «входящими») и эфферентными (моторными, «исходящими») связями со структурами среднего мозга — черной субстанцией и субталамическим ядром.

Рис. 9. Хвостатое ядро.

Хвостатое ядро функционирует как часть «ворот» в базальные ганглии, оно связано с фронтальной корой и поэтому вовлечено в когнитивные процессы высокого порядка. Повышенная активность коры возбуждает его клетки (и клетки скорлупы), которые, в свою очередь снимают торможение с таламуса[23, стр. 514].

Для нашего повествования важно, что хвосатое ядро способствует запуску правильных схем действий и выбор соответствующих подцелей на основе оценки результатов деятельности (т.е. участвует в планировании), т.к. оба процесса являются фундаментальными для успешного целенаправленного действия[24]. Таким образом, хвостатое ядро можно назвать «процессором обратной связи»[31, стр. 58]

Способность к выполнению направленных действий — это то, что зачастую страдает при психических заболеваниях.

Хвостатое ядро играет важную роль в процессах обучения, речи и передаче информации о тревожащих событиях между таламусом и орбитофронтальной корой.

Увеличенный объем хвостатого ядра (по сравнению с нормой) коррелирует с нарушениями пространственной рабочей памяти[25].

Дисфункция хвостатого ядра ассоциирована с такими явлениями, как синдром Туретта и обсессивно-компульсивное расстройство[38]. В некоторых случаях имеет смысл снижать его активность (правильнее сказать — возвращать её под контроль больших полушарий).

Таламус

Таламус (часть промежуточного мозга)— важнейший «нейронный хаб», где происходит переключение почти всех сенсорных сигналов (кроме обоняния), идущих в кору[19, стр. 85]

Рис. 10. Таламус.

Предполагаемая функция — приём информации от сенсоров, её первичная обработка, ввод и хранение[19, стр. 201], передача в кору. В некоторых случаях таламус увеличивает активность коры, в других — блокирует её[19, стр. 122]

Тот факт, что обонятельные сигналы идут в обход таламуса, позволяет адептам парфюмерии и аромотерапии с некоторой долей обоснованности говорить о важности своей деятельности (дескать, запахами можно влиять на эмоциональную сферу).

В исследованиях на обезьянах показано, что таламус ассоциирован с компульсивным поведением и признаками тревожности[26]. Считается, что поведение, направленное на проверки и перепроверки, а также постоянную очистку, «вшито» в таламус[27].

Совместно с височными долями таламус сдерживает чрезмерные колебания настроения, которые возникают в ответ на ежедневные сложные стимулы[10, стр. 7185].

Таламус является центральным компонентом для интеграции воспоминаний перцептивных, соматосенсорных и когнитивных процессов[42].

Кроме того, таламус играет важную роль в модуляции активности миндалины (см. выше).

Гиппокамп

Гиппокамп, как и миндалина, располагается внутри каждой из височных долей мозга[19, стр. 211].

Рис. 11. Гиппокамп.

Он играет важную роль в передаче опытной информации в долговременную память, а также в извлечении эпизодических воспоминаний, имеет отношение к пространственной ориентации[19, стр. 213].

Исследования показывают, что гиппокамп — важная составляющая часть механизма сознания[28]. Гиппокамп — одна из немногих структур мозга, в которых возможен нейрогенез (производство новых нейронов в течение жизни)[19, стр. 216]

Вместе с миндалиной и лимбической корой гиппокамп образует лимбическую систему[19, стр. 231]. Эти структуры тесно связаны с работой кратковременной памяти (т.е. памятью об опыте, находящемся под контролем сознания) [19, стр. 232].

Другие исследования показывают, что гиппокамп участвует и в бессознательных процессах памяти, и что они (сознательные и бессознательные процессы) — связаны между собой[29]. Кроме того, гиппокамп играет важную роль в процессах пространственного воображения, формирования памяти и доступа к ней[31, стр. 65]

Гиппокамп (точнее, его дисфункции) играет важную роль в патогенезе таких психических заболеваний, как шизофрения, аутизм, депрессия[10, стр. 227].

Передняя поясная кора

Рис. 12. Передняя поясная кора.

Передняя поясная кора выполняет различные функции, из которых для нас наиболее интересными являются[10, стр. 7183]: сознательная регуляция эмоций через перепроверку негативных эмоций, подавление чрезмерного возбуждения и подавление активности миндалины.

Т.е. когда мы понимаем, что «загоняем» в своих страхах, и можем сознательно от них отказаться, мы должны сказать за это спасибо своей передней поясной коре.

Префронтальная кора

Рис. 13. Префронтальная кора.

Префронтальные области коры выполняют в мозге важную управляющую функцию. Эти структуры необходимы для произвольного контроля. Кроме того, они участвуют в эмоциях и сдерживают непроизвольные импульсивные реакции[19, стр. 93]. Префронтальная кора вовлеченая в процесс принятия решений, связанных с вопросами морали[31, стр. 7],

Осознаваемые человеком чувства возникают, когда сигналы лимбической системы достигают областей префронтальной коры, которые поддерживают сознание[31, стр. 39].

Префронтальная кора является субстратом для основных функций Эго[10, стр. 7184], вместе с миндалиной она управляет существенной частью эмоциональной жизни человека и обеспечивает адаптивность. Нарушение работы этой связки может вызывать очень острую эмоциональную боль и омрачать человеческое благоразумие.

Дорсомедиальная префронтальная кора играет центральную роль в осуществлении нисходящей когнитивной модуляции (т.е. способности человека проанализировать свои чувства, оценить их «адекватность» и при необходимости — подавить их) страха и других эмоций, восприятии своих эмоциональных реакций и чужих эмоциональных ответов — основе ментализации и эмпатии. Она также является физиологической основой для объектных отношений[10, стр. 7184].

Пока её активность понижена, психотерапия не особенно эффективна[10, стр. 7184] Интересным является тот факт, что психоаналитики ещё в те времена, когда технологии визуализации не были изобретены, говорили, что для успешной терапии пациенту требуется время, чтобы «усилить Эго» (впоследствии выяснилось, что они имели ввиду повышение активности дорсомедиальной префронтальной коры).

Достигалось это за счёт создания доверительных, поддерживающих отношений, валидации и т.п. Правильное питание, отдых и умеренные физические нагрузки тоже считались (и считаются) полезными. Сейчас для этих целей применяют в т.ч. антидепрессанты.

Сигналы префронтальной коры могут «заблокировать» боль, причем это может быть как сознательным, так и бессознательным процессом[31, стр. 109]

Дорсолатеральная (не путать с дорсомедиальной, одна боковая, другая — срединная в пространственном отношении) префронтальная кора является ключевым компонентом инфраструктуы, обеспечивающей исполнительные функции психики [10, стр. 7184]: она имеет отношение к процессам внимания, концентрации, контролю усилий, оперативной памяти и эмоциональной памяти.

Взаимодействие между миндалиной и префронтальной корой крайне важно для регуляции эмоционального ответа на стимулы среды.[32, стр. 6] Считается, что медиальная префронтальная кора регулирует и контролирует ответ миндалины на входящие в неё стимулы[20, стр. 115]

Орбитофронтальная кора

Технически, является частью префронтальной коры.

Рис. 14. Орбитофронтальная кора.

Орбитофронтальная кора ингибирует (или усиливает, в зависимости от её состояния) импульсивную активность в каждой конкретной ситуации в ответ на воздействие стимулов определённого рода (сексуальная стимуляция, риск, азарт), а также отвечает за проявление выраженных личностных характеристик [10, стр. 7186]

Исследования с использованием визуализации показали, что эйфория, связанная с употреблением определённых веществ, коррелирует с увеличением метаболической активности в орбитофронтальной коре и ретикулярной формации, в то время, как дисфория, вызванная абстиненцией, снижением активности в этих зонах[10, стр. 7186].

Этот участок мозга имеет непосредственное отношение к принятию решений[39]. Согласно выводам[40] нейробиолога Антонио Дамасио, в процессе принятия решения люди задействуют не только когнитивную, но и эмоциональную сферу: сталкиваясь со слишком сложным (противоречивым, в условиях недостатка данных) выбором, человек перегружает свою конитивку, и она перестаёт справляться.

Вот тут-то и подключается эмоциональная сфера, просто чтобы принять хоть какое-то решение, а орбитофронтальная кора служит «хабом», соединяющим когнитивную и эмоциональную сферы.

Показано[35], что у пациентов, страдающих ОКР, объём орбитофронтальной коры левого полушария меньше, чем у здоровых людей.

О психических заболеваниях с точки зрения нейрофизиологии и биохимии

Теперь очень кратко рассмотрим, как именно связаны рассмотренные (и некоторые другие) компоненты мозга с психическими заболеваниями и психическими проблемами здоровых людей. Мы не будем рассматривать здесь всю нозологию психических заболеваний (это тема отдельной большой статьи), а кратко пробежимся по самым известным из них.

Депрессия

При депрессии снижена активность дорсолатеральной префронтальной коры, что способствует переживанию опыта одиночества, социальной изоляции и установлению низких стандартов производительности [10, стр. 7185]

Депрессиия ассоциирована со снижением взаимодействия между миндальной и дорсальной передней поясной корой[32, стр. 6]

Исследования с использованием методов визуализации показали, что субгенуальная передняя поясная кора чрезмерно активна при депрессии, и некоторые методы лечения, такие как антидепрессанты, электросудорожная терапия и транскарникальная магнитная стимуляция приводят к снижению активности в этой области[10, стр. 182].

Некоторые данные свидетельствуют о том, что при депрессии уменьшается объём гиппокампа[50].

Шизофрения

Конкретных и однозначных связей между областями мозга и шизофренией установить до сих пор не удалось, однако в данный момент эта патология ассоциирована с изменениями в гиппокампе, энторинальной коре, мультимодальной ассоциативной коре, лимбической системе, миндалине, поясной коре, таламусе и медиальной височной доле[10, стр. 239].

Обсессивно-компульсивное расстройство

В настоящее время существует два основных способа объяснения патофизиологии ОКР: через кортико-таламо-кортикальный путь и через связь лимбической системы и коры[30].

Insel приводит данные[36], основанные на анализе исследований с использованием визуализации, согласно которым симптомы ОКР объясняются патологией в трёх регионах мозга: орбитофронтальной коре, поясной коре и (в меньшей степени) хвостатом ядре: чрезмерная активность в головной части хвостатого ядра подавляет (ингибирует) передачу в волокнах белого шара, который обычно гасит активность таламуса.

В результате таламус повышает активность орбитофронтальной коры, которая через поясную кору замыкается на головной части хвостатого ядра, образуя цикл положительной обратной связи.

Ранние дезадаптивные схемы

В отличие от приведенных выше нозологических единиц, сами по себе ранние дезадаптивные схемы не являются психическим заболеванием: нет такого диагноза.

Однако их имеет смысл включить в данную статью, поскольку они очень широко распространены у здоровых людей и существенно им мешают.

Что такое ранняя дезадаптивная схема (далее — просто «схема»)? Схема — это такая психическая конструкция, в которую входят воспоминания, мысли, эмоции и телесные ощущения. И не просто входят, а хитрым образом взаимосвязаны и взаимообусловлены[48, стр. 41].

Схема формируется где-то в ранней истории жизни индивидуума (как правило, в детстве, но может и позже) как реакция на некоторые события или феномены отношений со значимыми для этого человека людьми (то самое «папа бил, мама не любила»).

Миндалина хранит в себе неосознаваемую информацию о травме / негативном эмоциональном опыте.

Когда человек сталкивается с раздражителями, напоминающими события, которые привели к образованию схемы, миндалина запускает бессознательный процесс активации тех самых эмоций и физических ощущений. Это происходит быстрее, чем человек успевает что-либо осознать.

Когда схема активируется, человека накрывает волной эмоций и телесных ощущений. Он не всегда осознаёт связь переживаемого опыта с изначальной травмой.

Осознаваемые воспоминания о травме хранятся в гиппокампе[48, стр. 41] и высших отделах коры. Фактически эмоциональные и когнитивные аспекты травматического опыта хранятся в разных частях мозга.

Пример работы схемы: мальчик в детстве залез в папин ящик с инструментами, отец его жестоко побил. Прошло много лет, мальчик вырос и презентует некий проект заказчикам. Всё у него хорошо — он справляется с тревогой, он основательно подготовился, но тут один из слушателей задаёт ему вопрос…

И миндалина активируется (например, от тона или какого-то характерного слова), запуская схему. Докладчика этот вопрос выбивает из колеи, он начинает волноваться, забывать детали, чувствовать себя некомпетентным, покрывается испариной, дрожит и т.п.

Задача, которую обычно ставят в работе со схемами — усилить контроль префронтальной коры над миндалиной.

Результаты исследований

Теперь, когда у нас есть хотя бы некоторое понимание того, как разговорная терапия должна влиять на мозг, и как этот самый мозг работает, пришло время поговорить о результатах исследований, целью которых было оценить влияние психотерапии на морфологические и биохимические характеристики мозга.

В мета-анализе[32] была выявлена существенная связь между влиянием терапии на ростральную переднюю поясную кору и предцентральную борозду (повышение активности), что более-менее совпадает с исходными предположениями.

Вентрально-ростральная префронтальная кора имеет обширные связи с регионами мозга, отвечающими за процессинг эмоций, в частности, с миндалиной. Кроме того она участвует в процессе принятия решений и работе системы вознаграждения.

У здоровых людей регуляция эмоций связана с подавлением активности миндалины ростральной и дорсальной поясной корой и некоторыми регионами передней поясной коры. Т.е. «страх, идущий из глубин» в ответ на стимул в какой-то момент перехватывается, анализируется и «отменяется».

Характерное для депрессии застревание на негативных мыслях может быть объяснено снижением уровня связи между поясной корой и миндалиной. Выглядит это как постоянное самоедство на темы «я неудачник», «всё будет плохо» и т.п.

Усиление активности ростральной поясной коры в результате применения психотерапии может отражать улучшения в эмоциональной регуляции и являться возможной основой механизма когнитивной переоценки.

Когнитивная переоценка — это, по сути, один из краеугольных камней КПТ. Заключается она в том, чтобы автоматически возникающие негативные мысли отловить и проанализировать, а затем заменить на более адекватные (не содержащие когнитивных искажений).

Усиление активности передней поясной коры проявляется после курса КПТ, а, вот после курса долгосрочной психодинамической терапии эта активность снижается[32, стр. 18].

Однако авторы не приводят каких-либо интерпретаций по этому поводу, и мы не будем придумывать отсебятину. Возможно дело здесь в том, что в одних исследованиях рассматривается вся эта кора целиком, а в других — субгенуальная её часть (снижение активности которой коррелирует со снижением чувства вины и гнёта подавляемых эмоций).

Долгосрочная вербальная терапия приводит к снижению активности в левой прецентральной извилине, которая обычно ассоциируется с моторными функциями, но может быть вовлечена в процессы когнитивного функционирования.

В систематическом исследовании было показано ослабление активности миндалины в результате применения КПТ и психодинамической терапии[32, стр. 19]. А поскольку миндалина — «центр страха» (опять же, очень, очень образная аналогия), то снижение её активности должно приводить к уменьшению тяжести депрессивных и тревожных симптомов.

В другом систематическом мета-исследовании[37] авторы пришли к заключению о том, что аномалии в гиппокампе, миндалине, нижней лобной извилине, крючке, а также в областях, активно вовлекаемых в управление эмоциями (дорсолатеральной префронтальной коре и передней поясной коре) являются предикторами успешного психотерапевтического лечения тревожных расстройств.

Или, если немного пофантазировать, то с некоторой натяжкой можно сказать, что при успешной терапии тревожных расстройств будут наблюдаться изменения в этих областях.

В исследовании эффектов психотерапии при депрессии было показано[41], что разговорная терапия приводит к нормализации связей между лимбической системой и корой, особенно это касается передней поясной коры. В том же исследовании было предложено использование активности островковой доли в качестве биомаркера, который поможет врачу определить, какой метод лечения лучше подойдёт в данном конкретном случае — психо- или фармакотерапия.

В мета-исследовании[42] терапии методом десенсибилизации и переработки движением глаз (не совсем разговорная терапия, суть которой сводится к тому, чтобы вспоминать травмирующие воспоминания и двигать глазами туда-сюда, как бы смешно это ни звучало) было показано изменение паттерна взаимодействия между полушариями.

В нем же были приведены данные, свидетельствующие об увеличении объема гиппокампа, увеличении активности передней поясной коры, левой лобной доли. Эти и другие данные свидетельствуют о том, что данная терапия приводит к усилению контроля префронтальной коры над слишком активной лимбической системой.

В исследовании влияния долгосрочной психодинамической психотерапии было показано, что в результате этого метода лечения снижается активность миндалины / гиппокампа, субгенуальной поясной коры и медиальной префронтальной коры[44]. Эти изменения коррелировали со снижением симптомов депрессии.

Как психотерапия воздействует на мозг

Хорошо, исследования довольно убедительно показывают нам, что под воздействием вербальной терапии мозг изменяется. Но как именно он это делает?

Ответ заключается в таком его свойстве как нейропластичность. Точнее, не так: прямых свидетельств того, что психотерапия повышает нейропластичность мозга, нет, но общим местом является представление о том, что эта самая нейропластичность в процессе психотерапии как-то задействована[49].

Применительно к нервной системе, нейропластичность — это способность нервных элементов и регуляторных молекул к адаптивной перестройке под влиянием эндогенных и экзогенных воздействий[46, стр. 79].

Нейропластичность наблюдается на разных уровнях[47] — на уровне мозга в целом, на уровне отдельных его компонентов, на уровне нейронов и даже на субклеточном уровне.

Фундаментальным компонентом нейропластичности является пластичность синаптических связей (т.е. связей между нейронами), которые постоянно исчезают и возникают вновь, причем баланс этих противоположных процессов зависит в первую очередь от активности нейронов[47].

Зависимость синаптической пластичности от активности – один из центральных пунктов концепции нейропластичности, а также теорий обучения и памяти, основанных на вызванных опытом изменениях структуры и функции синапсов.

Долговременная пластичность реализуется в результате изменений экспрессии генов, запускаемых сигнальными каскадами, которые, в свою очередь, модулируются различными сигнальными молекулами при изменениях нейронной активности.

Подробное рассмотрение молекулярных механизмов нейропластичности явно выходит за рамки этой статьи, поэтому мы остановимся на том, что способность мозга меняться под воздействием внешних воздействий является доказанной. И именно оно позволяет реализовывать все те изменения, о которых шла речь выше.

Другие факторы воздействия психотерапии

Здесь речь пойдёт о некоторых дополнительных гипотезах относительно того, как именно терапия может влиять на мозг:

1. Возможно, психотерапия влияет на уровни нейромедиаторов, в частности, серотонина. В обзоре[49] показано что пациенты, страдающие биполярным аффективным расстройством и депрессией, и имевшие пониженный уровень серотонина (по сравнению с контрольной группой) в префронтальной коре и таламусе до начала лечения, продемонстрировали увеличение уровня серотонина в этих областях после годового курса психодинамической терапии. Правда исследование, на основе которого сделан этот вывод, имеет далеко не идеальный дизайн (малая выборка, отсутствие успешного воспроизведения).

2. Возможно, терапия влияет на работу тиреоидной оси. В том же обзоре[49] приводится ссылка на исследование, в котором было показано, что депрессивные пациенты, успешно ответившие на КПТ, достигли снижения уровня Т4 (гормон щитовидной железы), в то время, как пациенты, не ответившие на терапию, имели его повышение.

3. Возможно, психотерапия стимулирует процессы, родственные нейропластичности мозга. Как уже было сказано выше, нет чётких свидетельств того, что психотерапия ведёт к повышению нейропластичности мозга, но есть свидетельства, полученные на животных, согласно которым обучение к нему приводит.

Считается[49], что в психотерапии происходит обучение через исследование, что приводит увеличению синаптических потенциалов нейронов перфорантного пути, соединяющего энторинальную кору с зубчатой извилиной гиппокампальной формации.

Такое же увеличение было продемонстрировано на животных моделях: крысы, прошедшие тренировку навыков ориентации в пространстве, имели большую плотность дендритных шипиков по сравнению с двумя контрольными группами.

Поскольку длина дендритов, как и структура их ветвления оставались неизменными, были сделаны выводы об образовании новых синапсов.

Конечно, напрямую переносить данные с животных моделей на человека, да ещё и с учетом разных активностей (прямое научение в одном случае и психотерапия — в другом) — не совсем корректно, однако некоторые авторы[49] считают возможным использование этих данных в качестве аргумента в пользу гипотезы о том, что психотерапия изменяет мозг на физическом уровне.

Практические выводы

Разговорная терапия способна приводить к значимым изменениям в мозге. Естественно, не только она — различные ментальные упражнения, медитация и вообще жизненный опыт тоже используют нейропластичность для формирования соответствующего коннектома.

Однако исследования показывают, что при разговорной терапии эти изменения достигают большего уровня, чем при её отсутствии.

Вопрос о том, можно ли использовать нейропластичность для самотерапии, я пока оставлю без ответа: статья и так получилась слишком длинная.

Видео-версия

А вот и обещанная видео-версия для тех, кто предпочитает слушать всякую фигню в фоне на ускоренном воспроизведении смотреть, а не читать: https://youtu.be/sS1oGVFknxQ

Простите за качество трансляции, оно ужасно, я знаю.

Литература

1. Recognition of psychotherapy effectiveness: The APA resolution. Campbell, Linda F.,Norcross, John C.,Vasquez, Melba J. T.,Kaslow, Nadine J. Psychotherapy, Vol 50(1), Mar 2013, 98-101. DOI: 10.1037/a0031817

2. Исурина Галина Львовна. Психотерапия и психологическое консультирование как виды клинико-психологического вмешательства // Медицинская психология в России. 2017. №3.

3. Stahl’s Essential Psychopharmacology: the Prescriber’s Guide. Stahl, Stephen M. MD, PhD / Softcover / Cambridge University Press / Pub Date 06/17 / 2017 / Edition 06 ISBN: 1316618137 — Subject Class: Pharmacology ISBN-13: 9781316618134

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive Therapy vs Medications in the Treatment of Moderate to Severe Depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(4):409–416. doi:10.1001/archpsyc.62.4.409

5. Cuijpers, P., Sijbrandij, M., Koole, S. L., Andersson, G., Beekman, A. T. and Reynolds, C. F. (2013), The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta‐analysis of direct comparisons. World Psychiatry, 12: 137-148. doi:10.1002/wps.20038

6. Anthony P Morrison, Heather Law, Lucy Carter,Rachel Sellers,Richard Emsley, Melissa Pyle, Paul French,David Shiers, Alison R Yung, Elizabeth K Murphy, Natasha Holden, Ann Steele, Samantha E Bowe, Jasper Palmier-Claus, Victoria Brooks, Rory Byrne, Linda Davies, Peter M Haddad. Antipsychotic drugs versus cognitive behavioural therapy versus a combination of both in people with psychosis: a randomised controlled pilot and feasibility study. The Lancet Psychiatry. VOLUME 5, ISSUE 5, P411-423, MAY 01, 2018. DOI:https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30096-8

7. Sagar V. Parikh, Zindel V. Segal, Sophie Grigoriadis, Arun V. Ravindran, Sidney H. Kennedy, Raymond W. Lam, Scott B. Patten. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication, Journal of Affective Disorders, Volume 117, Supplement 1, 2009, Pages S15-S25, ISSN 0165-0327,https://doi.org/10.1016/j.jad.2009.06.042.

8. Siddique J, Chung JY, Brown CH, Miranda J. Comparative Effectiveness of Medication versus Cognitive Behavioral Therapy in a Randomized Controlled Trial of Low-income Young Minority Women with Depression. Journal of consulting and clinical psychology. 2012;80(6):995-1006. doi:10.1037/a0030452.

9. John G. Gunderson, M.D. With Paul S. Links, M.D., F.R.C.P.C. Borderline Personality Disorder. A Clinical Guide, Second Edition, 2008 — 366 pages. ISBN 978-1-58562-335-8

10. Sadock, Benjamin J., Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. Print.

11. Frankl, Viktor E. Man’s search for meaning. Boston: Beacon Press, 2006. Print.

12. Beck, Aaron T. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press, 1979. Print.

13. McWilliams, Nancy. Psychoanalytic diagnosis: understanding personality structure in the clinical process. New York: Guilford Press, 2011. Print.

14. Grof, Stanislav, Albert Hofmann, and Andrew Weil. LSD psychotherapy. Ben Lomond, Calif: Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies, 2008. Print.

15. Falk Leichsenring (2005) Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? A review of empirical data,The International Journal of Psychoanalysis, 86:3, 841-868, DOI:10.1516/RFEE-LKPN-B7TF-KPDU

16. Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65(2), 98-109. dx.doi.org/10.1037/a0018378

17. Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: Update of a meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199(1), 15-22. doi:10.1192/bjp.bp.110.082776

18. Thomas Anstadt, Joerg Merten, Burkhard Ullrich & Rainer Krause (1997) Affective Dyadic Behavior, Core Conflictual Relationship Themes, and Success of Treatment, Psychotherapy Research, 7:4, 397-417, DOI: 10.1080/10503309712331332103

19. Мозг, познание, разум: введение в когнитивные нейронауки [Электронный ресурс]: в 2 ч. Ч. 1 / под ред. Б. Баарса, Н. Гейдж; пер. с англ. под ред. проф. В. В. Шульговского. — Эл. изд. — Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf: 552 с.). — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. — (Лучший зарубежный учебник). — ISBN 978-5-9963-2352-4

20. Brozek, Bartosz, et al. The Emotional Brain Revisited. Place of publication not identified: International Specialized Book Services, 2014. Print.

21. Tryon, Warren W. Cognitive neuroscience and psychotherapy: network principles for a unified theory. Amsterdam: Elsevier Academic Press, 2014. Print.

22. Wheat, David & Hassan, Junaid. (2018). Capturing the Dynamics of a Psychiatric Illness: A System Dynamics Translation of the Contemporary Biological and Psychological Conceptualization of Panic Disorder (PD).

23. Николлс Джон, Мартин Роберт, Валлас Брюс, Фукс Пол. От нейрона к мозгу. / Пер. с англ. П.М. Балабана, А.В. Галкина, Р.А. Гиниатуллина, Р.Н. Хазипова, Л.С. Хируга. — М.: Едиториал УРСС, 2003. — 672 с. цв. вкл. ISBN: 5-354-00162-5

24. Jessica A. Grahn, John A. Parkinson, Adrian M. Owen, The cognitive functions of the caudate nucleus, Progress in Neurobiology, Volume 86, Issue 3, 2008, Pages 141-155, ISSN 0301-0082,https://doi.org/10.1016/j.pneurobio.2008.09.004.

25. Katrina L. Hannan, Stephen J. Wood, Alison R. Yung, Dennis Velakoulis, Lisa J. Phillips, Bridget Soulsby, Gregor Berger, Patrick D. McGorry, Christos Pantelis, Caudate nucleus volume in individuals at ultra-high risk of psychosis: A cross-sectional magnetic resonance imaging study, Psychiatry Research: Neuroimaging, Volume 182, Issue 3, 2010, Pages 223-230, ISSN 0925-4927,https://doi.org/10.1016/j.pscychresns.2010.02.006.

26. Rotge JY, Aouizerate B, Amestoy V, et al. The associative and limbic thalamus in the pathophysiology of obsessive-compulsive disorder: an experimental study in the monkey. Translational Psychiatry. 2012;2(9):e161-. doi:10.1038/tp.2012.88.

27.ocd.stanford.edu/about/understanding.html

28. Behrendt, Ralf-Peter. «Hippocampus and consciousness» Reviews in the Neurosciences, 24.3 (2013): 239-266. doi:10.1515/revneuro-2012-0088

29. Article Source: Hippocampus Is Place of Interaction between Unconscious and Conscious Memories
Züst MA, Colella P, Reber TP, Vuilleumier P, Hauf M, et al. (2015) Hippocampus Is Place of Interaction between Unconscious and Conscious Memories. PLOS ONE 10(3): e0122459.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0122459

30. Jeste, Dilip V., and Joseph H. Friedman. Psychiatry for neurologists. Totowa, N.J: Humana Press, 2006. Print.

31. Carter, Rita, et al. The human brain book. New York, New York: DK Publishing, 2014. Print.

32. Sankar, A., Melin, A., Lorenzetti, V., Horton, P., Costafreda, S. G., & Fu, C. H. Y. (2018). A systematic review and meta-analysis of the neural correlates of psychological therapies in major depression. Psychiatry Research: Neuroimaging, 279, 31–39. doi:10.1016/j.pscychresns.2018.07.002

33. Brody, A. L., Saxena, S., Stoessel, P., Gillies, L. A., Fairbanks, L. A., Alborzian, S., … Baxter, L. R. (2001). Regional Brain Metabolic Changes in Patients With Major Depression Treated With Either Paroxetine or Interpersonal Therapy. Archives of General Psychiatry, 58(7), 631. doi:10.1001/archpsyc.58.7.631

34. Martin, S. D., Martin, E., Rai, S. S., Richardson, M. A., & Royall, R. (2001). Brain Blood Flow Changes in Depressed Patients Treated With Interpersonal Psychotherapy or Venlafaxine Hydrochloride. Archives of General Psychiatry, 58(7), 641. doi:10.1001/archpsyc.58.7.641

35. Kang DH, Kim JJ, Choi JS, et al. Volumetric investigation of the frontal-subcortical circuitry in patients with obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;16:342–349.

36. Insel, T. R. (1992). Toward a Neuroanatomy of Obsessive-Compulsive Disorder. Archives of General Psychiatry, 49(9), 739. doi:10.1001/archpsyc.1992.0182009006

37. Santos, V. A., Carvalho, D. D., Van Ameringen, M., Nardi, A. E., & Freire, R. C. (2018). Neuroimaging findings as predictors of treatment outcome of psychotherapy in anxiety disorders. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. doi:10.1016/j.pnpbp.2018.04.001

38. Bloch, M. H., Leckman, J. F., Zhu, H., & Peterson, B. S. (2005). Caudate volumes in childhood predict symptom severity in adults with Tourette syndrome. Neurology, 65(8), 1253–1258. doi:10.1212/01.wnl.0000180957.98702.6

39. Antoine Bechara, Hanna Damasio and Antonio R. Damasio. Emotion, Decision Making and the Orbitofrontal Cortex. Cereb Cortex 2000; 10 (3): 295-307.

40. Damasio, A. (1991). Somatic Markers and the Guidance of Behavior. New York: Oxford University Press. pp. 217–299.

41. Rubart A, Hohagen F, Zurowski B. [Psychotherapy of Depression as Neurobiological Process — Evidence from Neuroimaging]. Psychother Psychosom Med Psychol. 2018 Jun;68(6) 258-271. doi:10.1055/a-0598-4972. PMID: 29864789.

42. Landin-Romero, Ramón & Moreno-Alcazar, Ana & Pagani, Marco & L. Amann, Benedikt. (2018). How Does Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapy Work? A Systematic Review on Suggested Mechanisms of Action. Frontiers in Psychology. 9. 10.3389/fpsyg.2018.01395.

43. Beutel, M. E., Stark, R., Pan, H., Silbersweig, D., & Dietrich, S. (2010). Changes of brain activation pre- post short-term psychodynamic inpatient psychotherapy: An fMRI study of panic disorder patients. Psychiatry Research: Neuroimaging, 184(2), 96–104. doi:10.1016/j.pscychresns.2010.06.005

44. Buchheim, A., Viviani, R., Kessler, H., Kächele, H., Cierpka, M., Roth, G., … Taubner, S. (2012). Changes in Prefrontal-Limbic Function in Major Depression after 15 Months of Long-Term Psychotherapy. PLoS ONE, 7(3), e33745. doi:10.1371/journal.pone.0033745

45. Etkin, A., Pittenger, C., Polan, H. J., & Kandel, E. R. (2005). Toward a Neurobiology of Psychotherapy: Basic Science and Clinical Applications. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 17(2), 145–158. doi:10.1176/jnp.17.2.145

46. Олег Гомазков. Нейрогенез как адаптивная функция мозга. ИНСТИТУТ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ХИМИИ ИМЕНИ В.Н.ОРЕХОВИЧА. М.: 2014.

47. Н.В. Гуляева. МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТИ: РАСШИРЯЮЩАЯСЯ ВСЕЛЕННАЯ. БИОХИМИЯ, 2017, том 82, вып. 3, с. 365 – 371

48. Young, Jeffrey E., Janet S. Klosko, and Marjorie E. Weishaar. Schema therapy: a practitioner’s guide. New York: Guilford Press, 2003. Print.

49. Liggan, Deborah Y., and Jerald Kay. “Some Neurobiological Aspects of Psychotherapy: A Review.” The Journal of Psychotherapy Practice and Research 8.2 (1999): 103–114. Print.

50. Arnone, D., McIntosh, A. M., Ebmeier, K. P., Munafò, M. R., & Anderson, I. M. (2012). Magnetic resonance imaging studies in unipolar depression: Systematic review and meta-regression analyses. European Neuropsychopharmacology, 22(1), 1–16. doi:10.1016/j.euroneuro.2011.05.003

Они могут довольно существенно отличаться от него в деталях, но основные концепции психоанализа сохраняются во всех психодинамических шклоах: везде есть деление на сознательное и бессознательное, везде рассматриваются психологические защиты, везде используется понятие переноса и контрпереноса, везде рассматриваются [бессознательные] влечения и прочие классические вещи.

Лично мне очень нравится психодинамика. Не могу даже объяснить, чем она меня так очаровала, наверное, своей простотой и [обманчивой] интуитивной понятностью. Лично мне гораздо проще воспринимать труды психодинамиков (да и даже психоаналитиков), чем тех же гештальтистов или экзистенциональщиков.

Опять же, немаловажную роль в формировании этой любви сыграл тот факт, что наиболее существенных успехов в лечении я достиг благодаря терапевтам, подходы которых были идеологически близки психодинамике.

Однако, как мы знаем, внутренняя красота подхода, равно как и собственный удачный опыт его использования, не является гарантией того, что он на самом деле работает, поэтому я часто задаю сам себе вопрос: как ты можешь использовать психодинамику, если знаешь о существовании КПТ и даже немного в неё умеешь?

Для того, чтобы окончательно с этим разобраться, я решил порыться в Сети в поисках доказательств [не]эффективности психодинамического подхода в реальной работе.

Первое, что мне попалось, это мета-исследование (n=2173), которое показало, что краткосрочная психодинамическая психотерапия может быть эффективна при лечении распространённых психических заболеваний, связанных с переживанием эмоций, расстройствами поведения и личностными расстройствами. По крайней мере, в случае всяких тревожников и депрессивщиков применение психодинамики вполне оправдано.

К моему сожалению, другое мета-исследование (n=528) показало, что индивидуальная психодинамическая психотерапия не является эффективным средством для лечения тяжёлых психотических состояний (шизофрении и прочего). Возможно, конечно, что у какого-нибудь Гарретта результативность будет выше, но он один такой, а в массовом использовании — психодинамика бессильна перед психозом (хотя лично мне это очень сложно признать, но факты не оставляют мне выбора).

Зато при лечении личностных расстройств психодинамика показала неожиданно хороший результат, даже более высокий, чем у КПТ (правда есть очень важный момент: в мета-анализе сказано, что использовалась КПТ v2, вполне допускаю, что какая-нибудь схемная терапия иди ДБТ показали бы лучший результат, чем классическая КПТ Бека). Это с учётом того, что таблетками личностные расстройства лечатся очень плохо.

Некоторую эффективность показала психодинамика при лечении анорексии, но КПТ с ней справляется лучше. В большом РКИ, посвящённом социофобии, КПТ также показала большую эффективность по сравнению с психодинамикой. А, вот, в контексте лечения депрессии КПТ и психодинамика оказались одинаково эффективными, что для меня совсем уж удивительно. Я-то всегда думал, что тут КПТ рулит, но нет.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что на сегодня утверждение о полном отсутствии доказательной базы у психодинамического подхода — не соответствует действительности. Да, как и всё в этом мире, он имеет свои границы применимости, и не следует бездумно использовать его везде, но в рамках этих границ — психодинамика вполне клёвая штука.

Что почитать:

1. http://www.cochrane.org/CD004687/DEPRESSN_short-term-psychodynamic-psychotherapies-for-common-mental-disorders

2. http://www.cochrane.org/CD001360/SCHIZ_individual-psychodynamic-psychotherapy-and-psychoanalysis-for-schizophrenia-and-severe-mental-illness

3. http://www.cochrane.org/CD008162/BEHAV_psychoanalyticpsychodynamic-psychotherapy-for-children-and-adolescents-who-have-been-sexually-abused

4. The Effectiveness of Psychodynamic Therapy and Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Personality Disorders: A Meta-Analysis. Falk Leichsenring and Eric Leibing. American Journal of Psychiatry 2003 160:7, 1223-1232

5. Stephan Zipfel, Beate Wild, Gaby Groß, Hans-Christoph Friederich, Martin Teufel, Dieter Schellberg, Katrin E Giel, Martina de Zwaan, Andreas Dinkel, Stephan Herpertz, Markus Burgmer, Bernd Löwe, Sefik Tagay, Jörn von Wietersheim, Almut Zeeck, Carmen Schade-Brittinger, Henning Schauenburg, Wolfgang Herzog, Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial, The Lancet, Volume 383, Issue 9912, 2014, Pages 127-137, ISSN 0140-6736, http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61746-8.
(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613617468)

6. The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial
Ellen Driessen, Henricus L. Van, Frank J. Don, Jaap Peen, Simone Kool, Dieuwertje Westra, Mariëlle Hendriksen, Robert A. Schoevers, Pim Cuijpers, Jos W.R. Twisk, and Jack J.M. Dekker
American Journal of Psychiatry 2013 170:9, 1041-1050

7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4471961

8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20141265

9. https://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/phi-natural-therapies-submissions-containerpage/$file/PACFA%20Psychodynamic%20Psychotherapy%20Lit%20Review.pdf

10. https://www.apa.org/pubs/journals/releases/amp-65-2-98.pdf

Между тем, мета-анализ исследований, посвящённых роли семейных интервенций (как в форме терапевтических воздействий, так и в виде психообразовательных программ) показывает, что привлечение семьи к процессу лечения пациента может снижать риск рецидива шизофрении на целых 20%, а подход, при котором родственники и сам пациент получали психологическую / психотерапевтическую / психообразовательную поддержку наряду с медикаментозным лечением, оказался эффективнее, чем просто медикаментозное лечение.

Интересный факт: интервенции, направленные на родственников, показали примерно такую же эффективность, как и те, объектом которых был сам пациент. А вот суммировать эффект этих двух подходов не удалось: будучи соединёнными, они давали примерно такой же результат, как и каждый по отдельности.

Так что, если у вас есть родственник, страдающий шизофренией, записывайтесь на группу психопросвещения (они проводятся на базе ПНД и стационаров), этим вы можете повысить его шанс на длительную ремиссию.

Что почитать:
The Effect of Family Interventions on Relapse and Rehospitalization in Schizophrenia: A Meta-Analysis
Gabi Pitschel-Walz, Stefan Leucht, Josef Bäuml, Werner Kissling, and Rolf R. Engel
FOCUS 2004 2:1, 78-94