Поисковая выдача «Гугла» пестрит полезными советами «экспертов», готовых научить нас, неразумную аудиторию правильным моделям поведения в этот радостный день:

Как встречать Новый 2020, чтобы не обидеть покровительницу Белую Крысу? Конечно же, придать торжественный вид интерьеру, приготовить подарки для близких, устроить большой праздник. В меню должны быть самые вкусные, сытные блюда. Чего уж точно не терпит хозяйка Нового года – это голод. Значит, на столе должны быть разнообразные продукты, напитки, фрукты с овощами. Нужно от души накормить животное мясом разных сортов, рыбой, выпечкой, курицей, орехами, шоколадом, коктейлями и компотами. Она попробует все и, наверняка, останется довольна такому щедрому угощенью.[1]

Разумеется, без этих ценных рекомендаций мы никогда не смогли бы додуматься до того, куда именно следует потратить деньги, которых, по данным «Росстата» у населения к концу года стало больше (весьма кстати пришлась новая, более лучшая методология расчётов).

Без этих замечательных поучений одинокие люди никогда бы не догадались о том, что отмечать указанный Праздник нужно в кругу семьи (интересно, какое количество обострившихся депрессий связано с негативными мыслями одиноких людей, спровоцированными довольно недвусмысленными посланиями о том, что если ты одинок, — ты лузер, доносящимися из каждого утюга?).

Новый Год — это не только возможность заработать на продаже неликвида светлое праздничное настроение, но и уникальная возможность изменить свою жизнь, посмотреть отличные развлекательные и музыкальные телепередачи, подвести итоги года уходящего и вообще всячески преисполниться радости и восторга.

Счастье-счастье, радость-радость?

Давайте посмотрим на феномен Нового Года (и в некотором приближении — праздников вообще) с точки зрения его влияния на ментальное здоровье. Какими данными на этот счёт мы располагаем?

Самоубийства и убийства

Начнём с самого серьёзного вопроса — с действий, влекущих к необратимым последствиям.

В исследовании[2] 2016 года отмечается значительное — на 40% — увеличение суицидального риска в общей популяции (не на выборке психиатрических пациентов, а среди «обычных людей»):

В качестве одной из возможных причин этого явления авторы называют «эффект нового начала» — люди возлагают большие надежды на некий «иной» (в кавычках потому, что радикально ничего не меняется от смены циферки в календаре самой по себе) период времени, и когда этот период наступает, а ожидания не оправдываются, человек лишается опоры.

Что интересно, по данным указанного исследования, в клинической популяции подобного эффекта не наблюдается (возможно, по причине некоторой профилактической работы, но это лишь моё предположение).

Здесь хотелось бы вспомнить более старое исследование[3], в котором авторы предлагают вниманию читателя весьма похожий график:

Авторы отмечают, что в качестве «даты смерти» использовалась дата, записанная в соответствующем документе, и если учитывать этот факт, два приведённых графика становятся ещё более похожими.

В качестве возможного объяснения повышения количества самоубийств после Нового года приводится т.н. «эффект нарушенных ожиданий», когда нарушение социальных ожиданий становится фактором, провоцирующим самоубийство.

По мнению авторов учебника по девиантологии[4], это объясняет, почему количество самоубийств увеличивается в начале временны´х циклов: Новый год, начало календарной недели[2,3] или недели после дня рождения.

В самом исследовании по поводу этого эффекта говорится, что Новый год (наряду с некоторыми другими событиями вроде выходных или просто — наступления весны) может формировать у человека [ложную] надежду или [нереалистичные] ожидания, такой человек может надеяться на то, что неким «магическим» образом в новом календарном периоде всё изменится — в сам праздничный день или вскоре после него.

Однако если эти ожидания не выполняются, возникает разочарование, которое может приводить не только к самоубийству, но и к убийству.

Кстати про убийства в Новый год, есть вот такая картинка с разделением по расам:

Но, может быть, в данных исследованиях отражена какая-то отличная от общепринятой точка зрения на взаимосвязь Нового года и убийств / самоубийств? Давайте посмотрим на другие публикации по теме.

Достаточно старая статья[6] демонстрирует график, который в целом согласуется с обозначенными выше выводами:

Причём, согласно этой же публикации, наибольшему риску подвержены белые люди трудоспособного возраста (подозреваю, что большинство читателей относится к этой категории, хотя и не уверен в этом):

Авторы указывают на то, что праздники обладают некоторым «защитным» эффектом (на основании снижения количества суицидальных актов в период перед праздником). Но к Новому году это относится в меньшей степени, чем, например, к Рождеству.

Авторы связывают это с тем, что праздники «первого типа» (по их классификации — интересующий нас Новый год, 4-е Июля и День труда) собирают группы близких людей («друзей») ненадолго. И далее они (авторы исследования) разделяют популяцию на две группы.

Первая — это те, кто изначально хотел собраться ненадолго, отпраздновать и разойтись. Для них Новый год проблемы не представляет, наоборот, снижает суицидальные риски: празднование у таких людей происходит в соответствие с их ожиданиями, и разочарование (тот самый «эффект нарушенных обещаний») не возникает.

Вторая — это люди с нарушениями в области социальных навыков (в частности, имеющие сложности с образованием / поддержанием дружеских связей).

Они на некоторое время впадают в состояние необоснованной надежды на образование некоего социального окружения (в т.ч., возможно, в связи с рекламой и общим настроением), но когда этого не происходит, ими овладевает отчаяние.

Другое исследование[7], основанное на данных о венгерской популяции, в целом, подтверждает ранее сделанные выводы: в первый день Нового года количество суицидов повышается.

Похожие результаты даёт и исследование, проведённое на жителях Южной Кореи[8]:

Причём, что интересно, здесь Новый год — по лунному календарю. В этом исследовании автор тоже ссылается на уже знакомый нам эффект «нарушенных ожиданий».

Самоповреждения

Давайте теперь рассмотрим несколько менее фатальное, но тоже весьма опасное явление — селфхарм.

В исследовании[9] 2017 года сообщается об увеличении количества самоповреждений у пациентов в лечебных учреждениях на Новый год (речь об Ирландии, поэтому увеличение не такое большое, как на День святого Патрика):

Одним из основных факторов, ассоциированных с нанесением себе повреждений в данной работе называется употребление алкоголя.

В другой работе[10] подтверждается увеличение количество случаев самоповреждения на Новый год среди жителей Великобритании:

Причём увеличивается количество тех, кто делает это впервые:

Связь с потреблением алкоголя также подтверждается:

Наибольший рост числа эпизодов самоповреждения на Новый год отмечается среди людей, имеющих проблемы в отношениях с партнёром.

У людей с проблемами в [родительской, «изначальной»] семье такого эффекта не наблюдалось. Авторы связывают это с тем, что ожидания от отношений с партнёром могут быть значительно выше (а значит — и разочарование сильнее).

Другие проблемы

Начнём с очевидного. Распространено[10] мнение о том, что на праздниках люди могут набирать некоторое (порой немалое) количество лишнего веса (жира). Установлено[10,11], что средний набор веса за зимние праздники составляет 370 г. (данные по американцам).

Однако 14% людей, которые уже имеют избыточный вес или вовсе страдают ожирением набирают за праздники более 2.3 кг[11]. В целом на шестинедельный период, включающий в себя зимние праздники (в т.ч. интересующий нас Новый год) приходится 51% набранного за год веса (и это в целом по популяции, а не только среди страдающих ожирением).

Но не ожирением одним славен этот чудесный праздник (и праздники вообще). В исследовании 2013 года, проведённого на основе информации о ДТП в КНР, показано, что хотя праздники и не влияют на риск возникновения ДТП, последствия инцидентов, случившихся, в частности, на Новый год, как правило имеют более тяжёлый характер.

Справедливости ради следует отметить, что это относится не только к Новому году, но и к другим национальным торжествам и даже к выходным.

Другая работа[13], посвящённая определению наличия ассоциации между праздниками и случаями госпитализаций по поводу острой алкогольной интоксикации, показала, что для всех праздников существует зависимость: частота таких госпитализаций увеличивается в день перед праздником, а для Нового года эта тенденция распространяется и на саму дату — 01.01.

Некоторые авторы утверждают[14], что после праздников (и Нового года в том числе) увеличивается количество разводов (хотя про этот момент я не могу сказать, что он является чем-то однозначно «плохим»).

Таким образом, можно утверждать, что светлый и радостный Праздник, если к нему немного присмотреться, может оказаться не таким уж и светлорадостным. По крайней мере, не для всех.

В новом году — в новую жизнь!

Выше уже было сказано о важности «эффекта нарушенных ожиданий» в увеличении числа убийств, самоубийств и актов самоповреждения.

Давайте остановимся на одном из аспектов этого явления: на склонности людей давать себе обещания относительно того, что они будут (или наоборот — не будут) делать в новом году.

Кто-то обещает себе заняться наконец изучением иностранного языка, кто-то — бросает курить, кто-то зарекается писать психологическую фигню и т.д.

В достаточно известной статье[15] 1988-го года исследовались люди, решившие изменить свою жизнь в новом году. Большинство решений касались отказа от курения (30%), похудения (38%) и улучшений в отношениях (5%).

Участников опросили перед новым годом, а потом — ещё несколько раз в течение двух лет. В результате выяснилось, что 77% опрошенных выполняли намерения в течение первой недели нового года, но только 19% продержались в течение двух лет.

Те, у кого получилось, сообщили о том, что использовали больше техник контроля (GTD-шные штуки вроде напоминалок и оставления предметов на видном месте), чем те, у кого не получилось. Пол, возраст и характер намерения не играли существенной роли в успешности осуществления намерения.

Наиболее результативные стратегии – контркондиционирование и угасание нежелательного поведения (см. далее). Успешные участники использовали больше техник самоподкрепления.

Основные проблемы, которые помешали осуществить задуманное, — недостаток силы воли и неспособность организовать постоянный контроль стимулов.

Участники, не добившиеся желаемых изменений чаще использовали самообвинение и мышление в стиле «хоть бы оно само как-то разрешилось».

Важно отметить, что даже среди тех, у кого получилось, были срывы: в среднем
53% успешной группы срывались хотя бы один раз, а среднее число срывов за два года (у всех) составило 14. Срывы ассоциированы с недостатком контроля, чрезмерным стрессом и негативным эмоциями.

Таким образом, считаю необходимым подчеркнуть: если вы приняли решение, пусть даже очень твёрдое, что-то изменить в новом году, постарайтесь проработать некий запасной план.

Стремление «точно, во что бы то ни стало» решить проблему в новом календарном периоде — само по себе не является чем-то плохим, но мне представляется разумным решением как-то обезопасить себя от возможных разочарований в случае, если не получится.

В более свежем исследовании[16] (2002-го года) авторы сравнили группу людей, решивших что-то менять в новом году с группой заинтересованных в изменениях, но не принявших такого решения.

Группы не отличались с точки зрения демографических характеристик, истории проблем или поведенческих целей (наиболее распространённые — снижение веса, использование физических упражнений и отказ от курения).

В группе решивших меняться в новом году сообщалось были достигнуты более высокие результаты (через 6 месяцев 46% процентов сообщили о непрерывном успехе в первой группе и 4% во второй).

Успешные участники исследования в большей степени использовали поведенческие техники и в меньшей степени техники повышения осознанности эмоциональной накачки.

Исследуемые, которым удалось достичь успеха сообщили о значительно большем использовании самоосвобождения, подкрепления, контроля стимулов, стратегий избегания и позитивного мышления по сравнению с теми, у кого не получилось.

Напротив, те, участники, которые не смогли достичь поставленных целей, использовали самообвинение / самонаказание, выдавали за действительное и минимизировали чувство дискомфорта в значительно большей степени.

Через 3 и 4 недели различия нивелировались: две группы отличались друг от друга использованием стратегий самоосвобождения, управления стимулами, избегания и работой с самооценкой.

А что делать-то?

Именитые астрологи дают исчерпывающие ответы на этот вопрос:

Что касается новогоднего оформления своего жилища, то, как отмечает %ИзвестныйАстролог%, здесь тоже лучше обойтись без излишеств, соблюдая простоту. Елку %ИзвестныйАстролог% предлагает выбирать белую, на которой обязательно должны быть серебристый дождик и белая вата. Рекомендует астролог и не забыть о своеобразном «подарке» для Белой Металлической Крысы. Можно, к примеру, положить в углу гостиной несколько серебряных монет. Задабривать таким образом символ 2020 года, как считает специалист в астрологии, необходимо и тому, кто все же рискнет проигнорировать его советы[19].

Собственно, а чем я хуже? У меня тоже есть мутная бумажка о том, что я специалист в области с достаточно низким уровнем доказательности, поэтому буду с умным видом раздавать очевидные советы направо-налево.

Если вам назначены «психиатрические» медикаменты, не бросайте их приём

По крайней мере, не бросайте самостоятельно, без согласования со своим врачом. Мне не удалось найти убедительных подтверждений тому, что на Новый год многие пациенты, проходящие амбулаторное психиатрическое лечение, пропускают (намеренно или случайно) приём своих препаратов, но личный пациентский опыт, а также наблюдения в своей [заведомо нерепрезентативной] выборке показывает, что это так.

Подобная закономерность установлена[18] для больных, страдающих артериальной гипертензией, но вопрос о том, насколько эти данные можно экстраполировать на психиатрических пациентов — остаётся открытым.

Тем не менее, самостоятельная отмена препаратов — плохая идея[19], а делать это на Новый год — ещё менее целесообразно.

Не злоупотребляйте алкоголем

На сегодняшний день установлена[20] связь между злоупотреблением алкоголем и депрессией. Характер этой связи до конца не выяснен: возможно, алкоголь провоцирует депрессию, возможно, депрессия вызывает злоупотребление алкоголем, возможно, связь двусторонняя.

Как бы там ни было, злоупотребление алкоголем снижает[21] вероятность успеха в лечении депрессии, повышает суицидальный риск и вероятность социальной дезадаптации.

Несмотря на то, что алкоголь на уровне биохимии может[22] рассматриваться, как средство, имеющее некоторые общие черты с быстродействующими антидепрессантами / анксиолитиками, эксперты не рекомендуют использовать его в качестве средства для самолечения и предупреждают о возможной опасности ухудшения ментального состояния, независимо от того, употребляется он вместо подходящего лечения или вместе с антидепрессантами[23,24,25].

И хотя нет данных о том, что риски, связанные с Новым годом вызваны именно депрессией (в значении клинического диагноза), представляется разумной стратегия отказа от злоупотребления этим веществом на праздниках (с целью снижения вероятности негативных последствий).

Этот вывод подтверждается данными исследования[26], согласно которым «самолечение» с использованием алкоголя и наркотиков связано с более высокими шансами получить сопутствующую тревогу и симптомы личностных расстройств.

Старайтесь соблюдать гигиену сна

Существуют данные[27] (правда, по Ирану), подтверждающие предположение о том, что на праздниках люди имеют тенденцию к нарушению регулярности сна. Мне представляется, что не будет слишком большой натяжкой экстраполировать их на русскоязычную аудиторию.

Разумеется, дождаться боя Курантов и послушать речь Президента — это важно и вообще соблюдение традиций, но нарушение режима сна и бодрствования может сыграть злую шутку.

Установлено[28], что проблемы со сном ассоциированы с повышением уровня суицидальных мыслей / намерений. Авторы напрямую рекомендуют терапию, направленную на улучшение гигиены сна в качестве одного из средств борьбы с ними.

Приведу простые, но эффективные рекомендации по поддержанию гигиены сна [29, стр. 5338]:

Рекомендуется:

• поддерживать регулярный режим сна и пробуждения;
• при наличии голода перед сном — делать лёгкий «перекус»;
• поддерживать регулярную физическую активность;
• оставлять себе около часа на то, чтобы успокоиться и оторваться от дел перед тем, как лечь спать;
• если что-то беспокоит перед сном, записать это и поработать с этим после пробуждения;
• поддерживать прохладу в спальне;
• обеспечить темноту в спальне;
• обеспечить тишину в спальне.

Не рекомендуется:

• спать днём;
• смотреть на часы, чтобы узнать, сколько вы уже не спите;
• утруждать себя тяжёлыми физическими нагрузками непосредственно перед сном с целью устать и скорее уснуть;
• смотреть телевизор, если вы не можете уснуть;
• употреблять тяжёлую пищу на ночь с целью помочь себе уснуть;
• пить кофе в послеобеденное время;
• курить, если вам не спится;
• использовать алкоголь, чтобы уснуть;
• читать в постели, когда вы не можете уснуть;
• есть в постели;
• заниматься в постели физическими упражнениями;
• разговаривать по телефону в постели.

Кроме того, отдельно отмечу, что улучшение сна может само по себе снижать уровень депрессии[30].

При необходимости обратитесь к специалисту

В литературе[31,32] находит отражение точка зрения, согласно которой раннее (как можно более быстрое) обращение к специалисту — полезная для лечения (или даже профилактики) депрессии штука.

Соответственно, если вы чувствуете, что с вами что-то не так, рассмотрите возможность обратиться за помощью. Относительно того, что это должна быть за помощь, сложно дать какие-то универсальные советы: кому-то требуется вмешательства врача (психиатра или психотерапевта), кому-то достаточно работы с психологом или разговора с друзьями / близкими / незнакомцами.

Следует отдельно отметить, что «разговорный» (т.е. без использования препаратов) подход в целом имеет доказанную эффективность — в борьбе с депрессией[33], селф-хармом и суицидальностью[34]. Даже если работа ведётся с психологом (или вообще обученной медсестрой), а не врачом-психотерапевтом[34].

Специалистов много, гайдов по выбору — тоже (однако, если говорить без пруфов, то создаётся впечатление, что значительная часть пишется самими специалистами таким образом, чтобы выставить себя наиболее подходящей кандидатурой).

Поэтому просто скажу о своём личном опыте: я нашёл себе подходящего психотерапевта, перебирая различных специалистов — разного пола, возраста, модальности, квалификации — ближе к концу второго десятка. Да, это бывает непросто, но пытаться стоит. Хороший мозгоправ — весьма полезная штука.

В экстренных ситуациях — воспользуйтесь ресурсами кризисной помощи

Не всегда есть возможность обратиться к специалисту: причины могут быть разными — недостаток финансовых ресурсов, большие очереди в записи к интересующему врачу или психологу, кризисное состояние, в котором просто не до всего этого.

На этот случай существуют различные службы — кризисные центры, горячие линии и т.п.

Приведу несколько примеров для России (старался брать с более-менее официальных и приличных сайтов, бесплатные для звонков из любого региона, круглосуточные и анонимные):

— 8 800 300-11-00 — Телефон доверия экстренной психологической помощи министерства здравоохранения Свердловской области;

— 8-800-2000-122 — Единый общероссийский телефон доверия для детей, подростков и их родителей

— 8 (800) 333-44-34 — Православный телефон доверия / Кризисная круглосуточная анонимная служба доверия (в разных источниках идёт разное описание к этому номеру).

Существует некоторое количество региональных кризисных центров и телефонов горячих линий, ими тоже можно пользоваться: вопреки некоторому распространённому в определённых кругах пациентского сообщества скептицизму, телефоны доверия и горячие линии вполне могут быть эффективным инструментом для предотвращения суицида[36].

Относитесь к подаркам адекватно

Эксперты Американской психологической ассоциации признают, что при определённых обстоятельствах покупка подарков может стать источником дополнительного стресса.

В работе[37] 1993-го года прямо говорится о том, что дарение и получение подарков порождают высокий уровень тревоги среди потребителей. Подарки создают и обостряют межличностные конфликты.

Можно несколько придраться к дизайну исследования (для оценки тревожности использовались проективные методики), но в целом оно интересно уже хотя бы тем, что поднимает эту важную, на мой взгляд, тему.

Авторы приводят диаграмму взаимосвязи стоимости (в денежном выражении) подарка и эмоций от его получения, разделяя подарки на 4 категории:

По мнение авторов, примером идеального подарка является поделка, которую ребёнок дарит родителям (квадрант II) или некий подарок, отражающий опыт взаимодействия между дарящим и одариваемым.

Противоположностью ему является формальный подарок вроде домашней техники (квадрант III), который преподносят родственникам: он может иметь высокую стоимость, но не вызывать большой радости.

Согласно данной работе, подарок, особенно открываемый публично, при свидетелях, может быть формой социального шантажа: получивший его вынужден под социальным давлением потратить достаточно большое количество денег и усилий, чтобы очистить свою совесть.

Ещё одной важной темой, поднимаемой в данной работе, является свойство «расходуемости», «непостоянства» подарка: стресс у получателя может быть следствием ожиданий дарителя / свидетелей относительно того, что подарок будет сохранён в течение долгого времени.

Если же сами вещественные качества подарка подразумевают достаточно быстрое его расходование (или подарок вообще нематериален), этот стресс можно значительно снизить.

Недовольство подарком часто выражается как дарящим, так и получателем,
когда задача дарения становится либо слишком сложной, либо слишком легкой.

Когда она слишком сложна, обида проистекает из чрезмерных ожиданий от дарителя. Когда задача не требует усилий, подразумевается, даритель оказал недостаточное внимание и не позаботился должным образом об одариваемом.

Денежный подарок, по мнению авторов, может вызвать недовольство обеих сторон: слишком лёгкая задача для дарителя, плюс некое обязательство выбрать себе подходящий подарок для одариваемого.

Наверное, всякие подарочные карты можно в ряде случаев отнести к этой же категории.

Ну, и добавлю немного личного: никогда (либо настолько редко, что не могу припомнить) не дарил подарки по формальным поводам (обязаловка вроде цветов учительнице в школе — не в счёт, хотя до сих пор немного стыдно за это).

Субъективное мнение по этому поводу у меня достаточно простое: если у меня есть желание что-то подарить, значит есть и достаточное количество мотивации просчитать, когда этот подарок будет наиболее востребованным (нет смысла дарить, условно говоря, хороший рюкзак, когда человек уже сходил в поход, и в новый не собирается).

А вообще лично мне очень не нравится в подарках именно это социальное давление: у дарителя может быть гораздо больше ресурсов, чем у реципиента, и в этом случае концепция «обмена подарками» становится источником стресса: ты либо становишься нехорошим человеком, нарушившим социальный контракт, либо вынужден вкладывать часть и без того ограниченных ресурсов в процесс, в результате чего начинаешь не заботиться об одариваемом, а тихо его ненавидеть.

Поэтому для себя я выбрал стратегию отказа от этого подразумеваемого социального контракта. Тем более, что в явном виде я его нигде не подписывал.

Используйте только те антикризисные мобильные приложения, которые основаны на принципах доказательной медицины

На дворе уже почти 2020-й год, а это значит, что не упомянуть в контексте разбора способов противодействия новогоднему стрессу специально предназначенные для преодоления кризисных состояний мобильные приложения было бы большой ошибкой.

Их много, они популярны, доступны для всех распространённых платформ. В работе[38] 2019-го года авторы провели анализ антикризисных приложений для iOS и Android.

Согласно выводам авторов, всё не слишком хорошо в этой сфере: большинство приложений не используют только часть антикризисных стратегий, имеющих доказательную базу, что, по мнению исследователей, делает использование этих приложений опасным в случае, если это использование не дополняется работой со специалистом.

Авторы открыто говорят о важности отношений между специалистом и человеком, находящимся в кризисе, и о том, что приложение может быть инструментом, который дополняет, но никак не заменяет работу врача / психолога или команды специалистов.

В выводы о качестве таких приложений неутешительны:

Однако из всей массы выделяются два программных продукта, в которых реализованы все стратегии преодоления кризисных состояний:

1. Stay Alive, разработка британской неправительственной организации Grassroots Suicide Prevention, посвящённая предотвращению суицида:

2. ReMinder App — продукт австралийской неправительственной организации On the Line:

К сожалению, найти evidence-based рекомендаций по русскоязычным антикризисным приложениям мне не удалось, а выдавать свои субъективные предпочтения за истину в таком серьёзном деле было бы некорректно и непрофессионально.

В целом, на данный момент среди методов самопомощи различные приложения имеют не слишком хорошую доказательную базу, у той же библиотерапии уже получше, можете рассмотреть вариант её использования против депрессии.

Используйте контркондиционирование, угасание и другие эффективные средства для достижения целей

Я не могу убедить читателей не давать себе невыполнимых обещаний и не брать нереализуемых обязательств на Новый год, но могу порекомендовать использовать для достижения поставленных целей (если таковые будут) эффективные поведенческие техники.

Выше уже представлена ссылка на исследования[15,16], в которых эти техники приведены. Рассмотрим их несколько подробнее.

Контркондиционирование — это воздействие, направленное на

погашение (подавление) условных рефлексов, приведших к возникновению определённого невротического симптома, или создание других временны´х связей (условных рефлексов), способных корригировать (контркондиционировать) невротическое поведение[39]

Если совсем по-простому, суть техники сводится к одновременному использованию двух противоположных стимулов, чтобы изменить реакцию на один из них. Классический пример: мальчик боится пауков и очень любит мороженое. Садим его в комнату, в которой стоит банка с тарантулом, даём самый вкусный пломбир.

В контексте этого поста о контркондиционировании можно говорить, например, в отношении получения каких-то приятных эмоций (путешествие, общение, та же еда, если нет РПП) на Новогодние праздники для тех, у кого они вызывают стресс.

Другим примером, относящимся к данным указанных исследований, является использование приятной и здоровой активности (для кого-то это может быть спорт, для кого-то прогулка и чаепитие и т.д.) в ответ на абстиненцию, вызванную отказом от курения, вместо собственно курения.

Угасание (угасательное торможение) возникает при повторном применении условного сигнала и неподкреплении его. При этом вначале условный рефлекс ослабевает, а затем полностью исчезает, через некоторое время он может восстановиться.

Скорость угасания зависит от интенсивности условного сигнала и биологической значимости подкрепления: чем они значительнее, тем труднее совершается угасание условного рефлекса. Этот процесс связан с забыванием полученной ранее информации, если она длительно не повторяется. Угасший условный рефлекс быстро восстанавливается при его подкреплении[40].

В контексте нашего обсуждения это означает, что если ваши «новогодние обещания» связаны с отказом от чего-то, то следует постараться максимально избегать «срывов». С другой стороны, это означает, что чем дольше вы «держитесь», тем проще (в общем случае) это делать. Оно не всегда так линейно, но в целом тенденция такая.

Позволю себе ещё одну цитату, на этот раз — о самоподкреплении:

Одним из наиболее полезных практических применений подкрепления является
самоподкрепление. Мы им часто пренебрегаем, отчасти потому, что это не приходит нам в голову, отчасти, потому что склонны требовать от себя гораздо больше, чем от других. <… >В результате мы часто по несколько дней не расслабляемся, переходя от одной задачи к другой, от нее к третьей, не замеченные и неотблагодаренные даже самими собой. <…> Вы можете подкрепить себя здоровыми способами — часом досуга, прогулкой, разговором с друзьями или хорошей книгой; или нездоровыми — сигаретами, виски, пищей, от которой толстеют, наркотиками, сидением допоздна и т.д.[41]

В рамках этого поста я не ставлю себе целью пересказать основы бихевиоризма, поэтому ограничусь описанием указанных техник, которые включены в текст, поскольку исследования показали их эффективность в отношении работы с новогодними обещаниями.

Формируйте реалистичные ожидания

Поскольку, как было сказано выше, значительная часть суицидальных попыток, актов самоповреждения, да и просто стрессовых реакций связана с «эффектом неоправдавшихся ожиданий», представляется логичным рекомендовать формировать ожидания реалистичные.

Мысль довольно очевидная, пояснений, как мне кажется, не требует, приведу только одну маленькую хитрость, которая помогает в этом лично мне: в своих формулировках относительно ожиданий я стараюсь избегать чрезмерного обобщения и категоричности («всегда», «никогда», «только» и т.п.)

Т.е. не «брошу курить / есть / постить тексты», а «постараюсь бросить», не «поступлю в %УчебноеЗаведение%», а «постараюсь поступить».

Не насилуйте себя соблюдением социальных установок

Для этого и следующего подразделов я не смог найти подходящих пруфов, но считаю их настолько важными, что решился включить сюда, несмотря на отсутствие ссылок на источники.

Суть идеи предельно проста: у общества есть некие ожидания относительно того, как человек будет себя вести на Новый год. Хуже того, есть некие негласные «стандарты» относительно того, как он «должен» мыслить и чувствовать себя. И тот, кто этим стандартам не соответствует, рискует нарваться на достаточно сильное социальное давление.

И здесь очень хочется помочь такому человеку и сказать: «Да, это нормально не испытывать радости от Нового года. Нельзя осуждать того, кому плохо в этот день только за то, что ему плохо».

It’s OK to not be OK, как говорят американцы. И нет ничего предосудительного или иным образом обесценивающего лично вас, если вы не чувствуете радостных чувств по поводу этого праздника, не выражаете их или даже нуждаетесь в поддержке.

Разрешите себе соблюдение социальных норм и ритуалов

С другой стороны, не будет ничего страшного и в том, что вы, возможно, захотите присоединиться к общепринятым формам поведения.

Да, прослушивание поздравительной речи Главы государства или просмотр «Иронии судьбы — 10» в некоторых кругах может быть подвергнуто порицанию, но если у вас есть в этом потребность, если для вас это некая форма погружения в атмосферу праздника, это порицание представляется излишним и необоснованным.

Кому-то действительно нужен «бунт против общественных устоев», кому-то он может быть нужен именно в форме отрицания ритуалов вокруг Нового года, но для кого-то наоборот их соблюдение может быть средством накопления и обновления психических ресурсов.

Это просто ещё один день

Вместо формального заключения (не очень понимаю, что я бы мог в нём написать, вроде, всё и так достаточно тривиально) поделюсь своим личным опытом. До относительно недавнего времени Новый год был для меня очень сложным периодом, переживание которого ассоциировалось со значительным уровнем стресса: на работе завал, родственники хотят странного, продавцы особенно навязчивы и, главное, когда я всему этому не радуюсь (интересно, почему же?!) — встречаю достаточно агрессивное непонимание.

Сейчас, после нескольких лет лечения (классика: психо- и фармакотерапия в сочетании) отношение изменилось. Не буду врать, новогодняя радость для меня так и осталось чем-то непонятным. Но она больше не триггерит.

Это просто ещё один день. Порой я ощущаю, что другие люди могут вести себя не совсем рационально (с моей, возможно, ошибочной точки зрения), но это больше не вызывает боли. Чего и вам желаю.

Литература

1. astrorok.ru, раздел «Гороскопы 2020».

2. Cavanagh, Brendan, et al. «The timing of general population and patient suicide in England, 1997–2012.» Journal of affective disorders 197 (2016): 175-181.

3. Jessen, G., & Jensen, B. F. (1999). Postponed suicide death? Suicides around birthdays and major public holidays. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 29(3), 272-283.

4. Касьянов, В.В. Девиантология: социология суицидального поведения : учеб. пособие для бакалавриата и магистратуры. / В.В. Касьянов, В.Н. Нечипуренко. М.: — Издательство Юрайт, 2018. — 333 с. — (Серия : Бакалавр и магистр. Академический курс). ISBN 978-5-534-08313-2

5. Stack, S. (1995). Temporal disappointment, homicide and suicide: an analysis of nonwhites and whites. Sociological Focus, 28(3), 313-328.

6. Phillips, D. P., Wills, J. S. (1987). A drop in suicides around major national holidays. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 17(1), 1-12.

7. Zonda, Tamás, et al. «The impact of holidays on suicide in Hungary.» OMEGA-Journal of Death and Dying 58.2 (2009): 153-162.

8. Sohn, K. (2016). Suicides around Major Public Holidays in South Korea. Suicide and Life-Threatening Behavior, 47(2), 217–227. doi:10.1111/sltb.12281

9. Griffin, E., Dillon, C. B., O’Regan, G., Corcoran, P., Perry, I. J., & Arensman, E. (2017). The paradox of public holidays: Hospital-treated self-harm and associated factors. Journal of Affective Disorders, 218, 30–34. doi:10.1016/j.jad.2017.04.058

10. Yanovski, J. A., Yanovski, S. Z., Sovik, K. N., Nguyen, T. T., O’Neil, P. M., Sebring, N. G. (2000). A Prospective Study of Holiday Weight Gain. New England Journal of Medicine, 342(12), 861–867. doi:10.1056/nejm200003233421206

11. Roberts, S. B. (2009). Holiday Weight Gain: Fact or Fiction? Nutrition Reviews, 58(12), 378–379. doi:10.1111/j.1753-4887.2000.tb01839.x

12. Zhang, G., Yau, K. K. W., Chen, G. (2013). Risk factors associated with traffic violations and accident severity in China. Accident Analysis & Prevention, 59, 18–25. doi:10.1016/j.aap.2013.05.004

13. Lloyd, B., Matthews, S., Livingston, M., Jayasekara, H., Smith, K. (2012). Alcohol intoxication in the context of major public holidays, sporting and social events: a time-series analysis in Melbourne, Australia, 2000-2009. Addiction, 108(4), 701–709. doi:10.1111/add.12041

14. Pappas, Nikolaos, and Ilenia Bregoli. Global dynamics in travel, tourism, and hospitality. Hershey, Pennsylvania (701 E. Chocolate Avenue, Hershey, PA 17033, USA: IGI Global, 2016. Print.

15. Norcross, J. C., Vangarelli, D. J. (1988). The resolution solution: Longitudinal examination of New Year’s change attempts. Journal of Substance Abuse, 1(2), 127-134.

16. Norcross, J. C., Mrykalo, M. S., & Blagys, M. D. (2002). Auld lang Syne: Success predictors, change processes, and self-reported outcomes of New Year’s resolvers and nonresolvers. Journal of Clinical Psychology, 58(4), 397–405. doi:10.1002/jclp.1151

17. Железняк К., Павел Глоба рассказал о том, что нельзя дарить на Новый 2020 год, Экспресс новости, 2019

18. Mallion JM, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, et al. [Behavior of patients with mild-to-moderate arterial hypertension in relation to their treatment. Contribution of an electronic pillbox] Annales de Cardiologie et D’angeiologie. 1995 Dec;44(10):597-605.

19. Samples, H., Mojtabai, R. (2015). Antidepressant Self-Discontinuation: Results From the Collaborative Psychiatric Epidemiology Surveys. Psychiatric Services, 66(5), 455–462. doi:10.1176/appi.ps.201400021

20. Boden, J. M., & Fergusson, D. M. (2011). Alcohol and depression. Addiction, 106(5), 906–914. doi:10.1111/j.1360-0443.2010.03351.x

21. Sullivan, L. E., Fiellin, D. A., O’Connor, P. G. (2005). The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: A systematic review. The American Journal of Medicine, 118(4), 330–341. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.007

22. Wolfe, S. A., Workman, E. R., Heaney, C. F., Niere, F., Namjoshi, S., Cacheaux, L. P., Raab-Graham, K. F. (2016). FMRP regulates an ethanol-dependent shift in GABABR function and expression with rapid antidepressant properties. Nature Communications, 7, 12867. doi:10.1038/ncomms12867

23. https://www.sciencedaily.com/releases/2016/09/160928153538.html

24. https://www.nami.org/FAQ/Mental-Health-Medication-FAQ/Can-I-drink-alcohol-while-taking-antidepressants

25. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/expert-answers/antidepressants-and-alcohol/faq-20058231

26. Bolton, J. M., Robinson, J., Sareen, J. (2009). Self-medication of mood disorders with alcohol and drugs in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Affective Disorders, 115(3), 367–375. doi:10.1016/j.jad.2008.10.003

27. Khazaie, H., Chehri, A., Sadeghi, K., Heydarpour, F., Soleimani, A., & Rezaei, Z. (2015). Sleep Hygiene Pattern and Behaviors and Related Factors among General Population in West Of Iran. Global Journal of Health Science, 8(8), 114. doi:10.5539/gjhs.v8n8p114

28. Krakow, B., Ribeiro, J. D., Ulibarri, V. A., Krakow, J., Joiner, T. E. (2011). Sleep disturbances and suicidal ideation in sleep medical center patients. Journal of Affective Disorders, 131(1-3), 422–427. doi:10.1016/j.jad.2010.12.001

29. Sadock, Benjamin J., Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. Print.

30. Taylor, D. J., Lichstein, K. L., Weinstock, J., Sanford, S., Temple, J. R. (2007). A Pilot Study of Cognitive-Behavioral Therapy of Insomnia in People with Mild Depression. Behavior Therapy, 38(1), 49–57. doi:10.1016/j.beth.2006.04.002

31. Allen, N. B., Hetrick, S. E., Simmons, J. G., Hickie, I. B. (2007). Early intervention for depressive disorders in young people: the opportunity and the (lack of) evidence. Medical Journal of Australia, 187(S7). doi:10.5694/j.1326-5377.2007.tb01329.x

32. Le, Huynh-Nhu & George, The & University, Washington & Boyd, Rhonda. (2006). Prevention of major depression: Early detection and early intervention in the general population. Clinical Neuropsychiatry. 3.

33. Lam, R. W., & Kennedy, S. H. (2004). Evidence-based strategies for achieving and sustaining full remission in depression: focus on metaanalyses. Canadian journal of psychiatry, 49(1), 17-26.

34. Briggs, S., Netuveli, G., Gould, N., Gkaravella, A., Gluckman, N. S., Kangogyere, P., Lindner, R. (2019). The effectiveness of psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for reducing suicide attempts and self-harm: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 1–9. doi:10.1192/bjp.2019.33

35. Kontunen, J., Timonen, M., Muotka, J., & Liukkonen, T. (2016). Is interpersonal counselling (IPC) sufficient treatment for depression in primary care patients? A pilot study comparing IPC and interpersonal psychotherapy (IPT). Journal of Affective Disorders, 189, 89–93. doi:10.1016/j.jad.2015.09.032

36. Gould, M. S., Kalafat, J., HarrisMunfakh, J. L., & Kleinman, M. (2007). An Evaluation of Crisis Hotline Outcomes Part 2: Suicidal Callers. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37(3), 338–352. doi:10.1521/suli.2007.37.3.338

37. Sherry, J. F., McGrath, M. A., & Levy, S. J. (1993). The dark side of the gift. Journal of Business Research, 28(3), 225–244. doi:10.1016/0148-2963(93)90049-u

38. Martinengo, L., Van Galen, L., Lum, E., Kowalski, M., Subramaniam, M., & Car, J. (2019). Suicide prevention and depression apps’ suicide risk assessment and management: a systematic assessment of adherence to clinical guidelines. BMC Medicine, 17(1). doi:10.1186/s12916-019-1461-z

39. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

40. Физиология и психофизиология: Учебник для клинических психологов / Под
ред. М.А. Медведева, В.М. Смирнова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — 616 с.: ил. ISBN 978-5-8948-1917-4

41. Прайор, К. Не рычите на собаку! Книга о дрессировке людей, животных и самого себя. ISBN: 978-5-699-92958-0, 978-5-699-33940-2

В рамках этого поста я постараюсь рассказать о селфхелп-литературе, эффективности самостоятельной работы над психологическими затруднениями по книгам, приведу два списка рекомендуемой литературы — один на основе рекомендаций исследователей, второй — свой личный небольшой топ-лист.

Книги по саморазвитию и селфхелп-литература

Достаточно сложно провести грань между этими двумя классами: дело в том, что как правило, если не брать совсем уж шизотерику (в плохом смысле этого слова), это самое саморазвитие фактически подразумевает преодоление читателем (или здесь уместнее слово «пользователь»?) неких ментальных проблем / сложностей / ограничений.

Я убеждён, что хорошие книги по саморазвитию (если таковые вообще существуют) фактически учат читателя оказывать себе помощь самостоятельно.

Что входит в понятие «саморазвитие»?

Совершенствование и развитие социальных адаптаций (ой, как-то похоже на «расширение набора используемых индивидом паттернов когнитивного, поведенческого и эмоционального реагирования», которое вообще можно уверенно назвать одной из основных целей психотерапии).

Говоря о саморазвитии, люди нередко подразумевают простое снижение симптомов депрессии / тревожных / личностных расстройств (и тут снова уместной кажется селфхелп-литература).

Если мы рассмотрим «саморазвитие» с позиции «оздоровления характера», то окажется, что некоторая адаптация к особенностям своего собственного характера для людей, имеющих личностные расстройства (например, ПРЛ), вполне себе ведёт к «личностному росту» (что бы это ни означало) и упрощению / улучшению межличностных взаимодействий.

В общем, для данного текста, кажется, можно принять, что «книги по саморазвитию» (те из них, которые не совсем адская эзотерическая ересь) и «селфхелп-литература» являются взаимозаменяемыми понятиями.

Библиотерапия

Давайте сразу договоримся: несмотря на то, что в тексте будут встречаться такие слова, как «депрессия», «тревога», «ОКР» и прочие названия психических расстройств, сразу примем как факт: для лечения психических заболеваний следует обращаться к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту (не «психологу-психотерапевту», коих сейчас развелось достаточно много, а именно к врачу, психологическая самопомощь при психических расстройствах не поможет).

Однако существует достаточно большая категория людей, которые, не подходя формально под диагностические критерии МКБ или DSM, переживают значительные психологические проблемы и испытывают трудности в социальной адаптации.

Психотерапевты даже предлагают альтернативные системы оценки психического здоровья (например, «16 критериев психического здоровья» Мак-Вильямс), чтобы куда-то их отнести и как-то классифицировать.

Считается, что эти люди — и есть потенциальные клиенты психологов, но многие из них психологам не доверяют (и я их в этом аспекте прекрасно понимаю), предпочитая работать над своими проблемами самостоятельно. Опять же, фактор экономической целесообразности может играть здесь далеко не последнюю роль.

На таких людей и рассчитаны книги по саморазвитию / самопомощи, коих издаётся огромное количество каждый год по всему миру. Чтение таких книг можно отнести к методам библиотерапии, которую «Психиатрических энцеклопедический словарь» определяет как:

Психотерапевтический метод, выражающийся в специальном подборе литература для больных. Чаще всего под Б. лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. Лечение чтением входит как одно из звеньев в систему психотерапии. Методика Б. представляет собой сложное сочетание книговедения, психологии и психотерапии[1, стр. 114]

В этом определении предполагается, что книги для прочтения будет подбирать специалист (и, собственно, не факт, что это будет именно литература по самопомощи), но это, скорее, говорит о консервативности словаря, чем о том, что такого явления как «самолечение по книгам» не существует.

Предлагаю перейти к оценки возможностей и эффективности библиотерапии вообще и селфхелп-литературы в частности.

Эффективность «работы по книгам»: что говорит наука

Начать предлагаю с оценки эффективности традиционной библиотерапии, в которой книги подбирает специалист.

Метаанализ[2] 1995 года показал отсутствие существенного различия в эффективности классической терапии (которая прям настоящая, с терапевтом) и библиотерапии.

Согласно отчёту, некоторые проблемы (тревожность, недостаток ассертивности, сексуальные дисфункции) эффективнее поддаются воздействию в процессе библиотерапии, в то время, как другие (проблемы с обучением, контроль веса, импульсивное поведение) всё-таки предпочтительнее прорабатывать с терапевтом.

К этому метаанализу лично у меня есть ряд вопросов касательно критериев выбора включаемых исследований и обработки результатов, но пусть будет.

Небольшой метаанализ[3] 1997 года показал эффективность библиотерапии при униполярной депрессии. В нём пациентам предлагалась «КПТ в виде книги», и было показано, что это оказалось не менее эффективно, чем обычная [когнитивно-поведенческая] индивидуальная или групповая терапия.

Включенные исследования вызывают гораздо меньше вопросов относительно их качества, но их мало, и выборки там тоже не слишком большие.

Метаанализ[4] 2003 года, посвящённый эффективности библиотерапии в лечении алкогольной зависимости показал, что некоторый эффект есть: не слишком большой, но не отличающийся значимо от гораздо более масштабных вмешательств.

В метаанализе[5] 2004 года библиотерапия также признаётся потенциально эффективным средством. Данные соответствующего отчёта свидетельствуют: библиотерапия может быть эффективным средством лечения эмоциональных расстройств, таких как тревожные расстройства и депрессия, она эффективнее плацебо и на краткосрочном интервале сопоставима по эффективности с профессиональным лечением.

РКИ[6] 2015 года (n=63) показало эффективность библиотерапии в борьбе с перфекционизмом и связанным с ним стрессом (кому интересно — книжка была вот эта: Pavel Somov — Present Perfect). Конечно, по одному РКИ делать выводы нельзя, но результаты вполне вписываются в канву остальных исследований по теме.

Несколько выбивается из этого стройного хора поющих оды библиотерапии и селфхелпу метаанализ[7] 2016 года, посвящённый лечению обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно его результатам, эффект от библиотерапии пропорционален участию терапевта в лечении: величина эффекта была небольшой при полностью самостоятельном использовании библиотерапии — контакт с терапевтом был один раз, при первоначальном обследовании (g=0.33), средней при вовлечении терапевта на уровне «объяснить, что и зачем здесь делается» (g=0.68), и большой при активном, но меньшем, чем при традиционной терапии, вовлечении терапевта. (g=1.08).

Лично мне кажется, что результаты этого исследования несколько выбиваются из общего ряда не потому, что в остальных оценивалась эффективность библиотерапии преимущественно при тревоге и депрессии, а тут при ОКР, а потому, что здесь, во-первых, корректно поставлены правильные вопросы о влиянии степени вовлечённости терапевта на результат, а, во-вторых, используются более подходящие статистические инструменты.

Я бы ожидал похожих результатов от других исследований с похожими целями и дизайном, можете считать это моим прогнозом и ткнуть меня носом, когда / если он не сбудется: лично я в полный селфхелп не очень верю, как и в самодиагностику по психологическим тестам. Но что моё мнение против данных исследований?

В метаанализе[8] 2017 года исследовалось долгосрочное влияние библиотерапии на степень выраженности симптомов депрессии. Вывод: у взрослых в долгосрочном периоде она снижается, для подростков такой эффект продемонстрирован не был.

В другом метаанализе[9] того же года изучались нефармакологические подходы к лечению депрессии у пожилых пациентов.

По результатам сделан вывод о том, что библиотерапия (в числе прочих подходов, таких как КПТ или терапия, направленная на решение проблем) может быть эффективна, по крайней мере, в краткосрочном периоде, но нужны дополнительные исследования.

Наконец, в метаанализе[10] 2018 года, посвящённом исследованию эффективности библиотерапии при лечении тревоги и депрессии у детей и подростков была показана ее эффективность для депрессивных подростков.

Резюме: многие исследователи не до конца разделяют понятия библиотерапии и самопомощи, рассматривая первую как подмножество второй, хотя это не всегда так: библиотерапия может проводиться как без участия терапевта, так и при его активном вовлечении (более того, есть данные, что от этого может зависеть эффективность работы).

Существуют данные, свидетельствующие об эффективности библиотерапии, самопомощи или обеих сразу, особенно для тревоги и депрессии, но уровень доказательности всё ещё ниже, чем для стандартного лечения — антидепрессантов и психотерапии.

Тем не менее, если для вас по каким-то причинам неприемлемо или невозможно обращение к специалисту, и у вас нет серьёзных ментальных расстройств (в этом случае — только к врачу!), вы можете попробовать одну (или несколько) из книг по селфхелпу, есть ненулевой шанс, что это будет полезно.

Самые эффективные книги по самопомощи: данные исследования

Большинство известных мне исследований ставят вопрос об эффективности селфхелп-литературы и самопомощи вообще, данных о сравнительной эффективности различных книг по данной тематике гораздо меньше.

На этом фоне очень выделяется работа Richard E. Redding с соавторами[11], в которой предпринята попытка сравнительного анализа «качества» различных книг по самопомощи.

«Исследованием» её можно назвать с большой натяжкой и только в кавычках — никаких РКИ здесь проведено не было, но это лучшее из того, что есть на данный момент.

Суть довольно проста: четверых экспертов, имеющих степень в области психологии (двое эклектиков, один бихевиорист и один биологический психолог) попросили оценить 50 популярных (отобранных по рейтингу на «Амазоне» и в магазинах Barnes and Noble and Border) книг, в которых затрагивается психологическая самопомощь, по пяти категориям:

1. насколько они соотносятся с представлениями современной научной психологии;

2. насколько реалистичные ожидания они формируют у читателя;

3. насколько предлагаемые методы сфокусированы на решении конкретных проблем;

4. насколько предлагаемые методики потенциально вредны;

5. насколько книга полезна в целом — всего 19 вопросов.

По каждому вопросу эксперты выставляли оценки по шкале Ликерта. Рандомизация проводилась, тут всё ОК: эксперты читали книги (полностью) в случайном порядке, выставляли оценки, затем высчитывался итоговый балл (возможный диапазон — 19-95, реальный разброс — 34-94).

В итоге получился рейтинг литературы по самопомощи (список отсортирован от наиболее высоко оценённых книг к наименее):

Далее предлагаю кратко рассмотреть первую десятку.

Hyman, B.M. — The OCD Workbook

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: хороший гайд по терапии ОКР, сфокусированный на когнитивно-поведенческой терапии и родственных направлениях  (некоторые идеи из ACT видны невооруженным глазом). Интересной особенностью является наличие отдельной главы, посвящённой вопросу “А если всё это не сработало?” с разбором типичных ошибок. Конкретные рекомендации / техники, ссылки на исследования и общий план работы — присутствуют.

Markway, B. — Dying of Embarrassment

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: социофобия, тревога;
Краткое описание: достаточно легко читается, содержит конкретные рекомендации (и снова можно увидеть [при желании] некоторое пересечение с ACT), ссылки на источники и прочие атрибуты хорошей КПТ-шной литературы по самопомощи. Несмотря на почтенный возраст, вполне может использоваться и сейчас — базовые КПТ-шные техники не особо изменились. А вот ссылки на исследования несколько устарели, не без этого, — появились новые, более актуальные работы, да и стандарты проведения этих самых исследований с 90-х сильно подросли, но это не делает саму книгу хуже.

Antony, M. M. — The Shyness & Social Anxiety Workbook

Модальность: КПТ (со значительной долей именно поведенческих техник);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: социальная тревожность, застенчивость,
Краткое описание: довольно сбалансированная по сочетанию когнитивных и поведенческих техник работа (часто бывает так, что преобладает уклон либо в работу с автоматическими мыслями, либо в чисто поведенческие техники). Очень легко читается, очень структурированная подача информации. Приводятся конкретные рекомендации, даётся некий общий план работы.

Neziroglu, F. — Overcoming Compulsive Hoarding

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: патологическое накопительство;
Краткое описание: единственная книга в подборке, посвящённая именно патологическому накопительству. Цель — помочь читателю с помощью методов когнитивной и поведенческой терапии разгрести беспорядок, возникший из-за большого количества накопившихся вещей.

Всё подводится к этой процедуре, читателя постепенно подготавливают, дают инструменты, которые помогут справиться с возникающими трудностями, а затем предлагают освободить пространство от ненужных вещей.

В подготовительной части рассматриваются вопросы мотивации, основные страхи и возражения, а также приводятся необходимые теоретические сведения по КПТ.

Foa, E. B. — Stop Obsessing

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: в книге рассматриваются различные типы обсессий и компульсий, приводятся не просто конкретные рекомендации / упражнения, а две целостные программы по борьбе с проявлениями ОКР (которые достаточно модульны, чтобы при необходимости использовать отдельные навыки / техники). Хороший баланс между когнитивными и поведенческими аспектами терапии.

Prentiss, P. — The Cyclothymia Workbook

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: циклотимия;
Краткое описание: единственная книга по циклотимии в данной подборке (следом идёт книга по БАР, но это другое). Классическая КПТ-шная книга по самопомощи: в первой части теория, объясняющая, что такое циклотимия, чем она плоха, что с ней можно сделать; во второй части — набора когнитивных и поведенческих техник / рекомендаций для борьбы с данным расстройством.

Castle, L. R. — Bipolar Disorder Demystified

Модальность: эклектика, психообразование;
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: биполярное аффективное расстройство;
Краткое описание: не могу сказать, что здесь есть какое-то одно направление терапии, в рамках которого рассматривается БАР. Книга состоит из трёх частей: в первой обсуждается жизнь с биполярным расстройством, включая такие сложные вопросы как суицид и прекращение лечения. Во второй части рассматриваются биохимические и психологические аспекты заболевания, включая разбор «мифа о неправильной родительской заботе». В третьей части — рассматриваются конкретные рекомендации, включая психотерапию, физические упражнения, изменения образа жизни и др.

Burns, D. D. — Feeling Good

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: да, «Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений» / «Терапия настроения. Клинически доказанный способ победить депрессию без таблеток»
Основная направленность: депрессия;
Краткое описание: эта книга — одна из наиболее часто попадавшихся мне в исследованиях по оценке эффективности самопомощи / библиотерапии. В книге предлагается когнитивная теория депрессии, рассматриваются автоматические мысли, приводятся примеры применения методов КПТ для решения распространённых проблем (с самооценкой, чувством вины, перфекционизмом, неспособностью справиться с критикой и т.д), а также рассматриваются вопросы медикаментозного лечения депрессии.

Hyman, B. M. — Overcoming Compulsive Checking

Модальность: поведенческая терапия, ERPA (Exposure Ritual Prevention and Awareness);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: несмотря на то, что автором этой работы в исследовании указан Hyman[11], в чём вы можете убедиться, внимательно посмотрев на скриншот в предыдущем разделе, книга этого автора с таким названием в этом издательстве в 2004-м году не выходила. Зато выходила книга за авторством Paul M. Munford, обложка которой и представлена на иллюстрации. Книга сфокусирована на одном аспекте ОКР: компульсивных [пере]проверках. Такая фокусировка позволяет более точно «попасть в симптом». Основное предлагаемое решение — экспозиция / десенсибилизация.

Penzel, F. — Obsessive-Compulsive Disorders

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство, «смежные» расстройства;
Краткое описание: отличие этой книги в том, что здесь рассматривается не только «классическое ОКР», но и «смежные» расстройства: дисморфофобия, трихотилломания, невротическая экскориация, онихофагия.

Приводится концептуализация расстройств с точки зрения КПТ, даются конкретные техники по борьбе с компульсиями, достаточно подробно обсуждается медикаментозное лечение, рассматриваются расстройства обсессивно-компульсивного спектра у детей, вопросы коморбидности и дифференциальной диагностики. Книга написана в значительной степени с позиции клинициста, но подходит и для самопомощи.

John C. Norcross, John W. Santrock — Authoritative guide to self-help resources in mental health

Это тоже книга. На английском. Довольно старая (2003 год), но очень подробная. Честно говоря, она настолько отличается от всего остального по этой теме, что я решил вынести её в отдельный раздел.

Данное издание представляет собой каталог рецензий на книги по самопомощи, релевантные фильмы, интернет-ресурсы, автобиографии и группы поддержки (в США), снабженных авторскими комментариями, рекомендациями и т.д.

Если вы владеете языком, то, возможно, это лучший из имеющихся на сегодня каталогов подобной продукции. Авторы — опытные психологи с кучей регалий и опыта: клинические и «обычные».

Я, естественно, не имею возможности оценить все представленные рекомендации, но те, которые мне знакомы, адекватны.

Все ресурсы сгруппированы по темам, соответствующим тем или иным ментальным расстройствам или стрессовым переживаниям:

В начале каждой главы даётся краткий список «самого-самого»:

Удобно, структурировано, с кратким описанием того, что в книге / фильме содержится, и почему с ним стоит ознакомиться:

Книга пользуется заслуженным уважением у западных специалистов, в некоторых исследованиях по селфхелп-литературе есть на неё ссылки. Конечно, до уровня доказательности, принятого в «настоящей» доказательной медицине, она не дотягивает (это всего лишь мнение группы экспертов, никаких РКИ они не делали), но это лучшее, что у нас есть.

В принципе, если вы возьмёте книгу из рекомендуемых, есть достаточно большая вероятность, что она будет вам чем-то полезна.

Мой личный топ-лист: 10 книг для библиотерапии

На самом деле, мне бы хотелось составить другой список — «10 лучших, по моему мнению, книг по самопомощи», но лично я довольно скептически отношусь к идее абсолютно автономной самостоятельной работы над психическими проблемами, поэтому ничего конкретного в теме «психологическая самопомощь» порекомендовать не могу.

Однако представленные ниже произведения, по моему мнению, отлично подходят для библиотерапии с некоторым [не слишком сильным по сравнению с традиционной терапией] вовлечением терапевта (в широком смысле этого слова, в т.ч. психолога), а также для дополнения традиционной терапии.

Некоторые работы являются, скажем так, [по меньшей мере!] дискуссионными, и тем они и ценны в таком формате: они поднимают достаточно интересные вопросы, которые можно прорабатывать в терапии.

Да, далеко не все из них предлагают подходы, имеющие доказанную эффективность, и именно поэтому я и не говорю о них как об инструментах самопомощи, но как некий катализатор терапии, на мой взгляд, они вполне пригодны и привносят в этом качестве в процесс дополнительную ценность.

По моему мнению, психологическая самопомощь не должна быть полностью обособлена от работы с психотерапевтом и тем более не должна использоваться как единственный способ лечения.

Как вы можете заметить, список очень сильно отличается от того, который получился у Richard E. Redding с соавторами, и причины не только в разнице академической подготовки, но и в некоторых культуральных отличиях, а также в том, что я старался включить в свой список максимальное количество литературы на русском языке (хотя бы в [не всегда идеальном] переводе).

Я никому не рекомендую «лечиться» по этим книгам (лечиться следует у врачей!), и прошу соблюдать осторожность и благоразумие при попытках самостоятельно решить свои проблемы, а также использовать здравый смысл и навыки критического мышления.

Стивен Хайес — Перезагрузи мозг

Модальность: терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy, ACT)
Основная направленность: тревога, депрессия (но не только);
Краткое описание: наверное, единственная книга из всего списка, которую можно с полным основанием отнести к категории селфхелп-литературы. Автор приводит некоторые теоретические соображения, а затем следует очень большое количество конкретных методик и упражнений. Часть из них, наверное, будут знакомы «гештальтистам», некоторые — последователям разного рода «майндфуллнессов», но в целом ничего ужасного и совсем уж эзотерического. Что откровенно не понравилось, так это заверения о том, что «эта книга вам точно поможет» — возникает ощущение, что автор пытается что-то продать (вот так странно я реагирую на безобидную суггестию, да). Зато всё очень структурировано, последовательно и вообще всячески удобно для использования.

Аарон Бек — Когнитивная терапия депрессии

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия;
Основная направленность: депрессия;
Краткое описание: классический труд по когнитивной терапии. Несмотря на то, что написана уже очень давно, до сих пор остаётся актуальной. Одна из самых понятных книг по К[П]Т (гораздо более понятная, чем «Когнитивная терапия: полное руководство» Джудит Бек, как по мне). Структура изложения выдержана идеально, некоторое количество конкретных техник и методик — приводится. Книга рассчитана на специалистов, но, в отличие от «Психоаналитической диагностики» Мак-Вильямс, написана очень понятно, с минимальным количеством соответствующего «жаргона» (для КПТ это вообще характерно). Несмотря на то, что формально для самопомощи не предназначена, по моему мнению, вполне пригодна для этой цели.

Арнхильд Лаувенг — Завтра я всегда бывала львом

Модальность: отсутствует, книга не имеет терапевтической направленности;
Основная направленность: люди, страдающие расстройствами шизофренического спектра, их родственники;
Краткое описание: эту работу ни при каком рассмотрении нельзя отнести к категории книг по самопомощи — в ней нет никаких конкретных рекомендаций, методик, в ней даже толком не излагается теоретическая часть: просто личный опыт автора. Почему же она попала в этот список? Потому, что книга может стать источником некоторой валидации как для самого человека, имеющего соответствующее расстройство, так и для его родных и близких. Понравилась образность изложения, доброта, сочувствие автора и к себе, и ко всему живому: эдакая «анти-стигма». Но не ищите здесь «рекомендаций по лечению шизофрении», книга не об этом.

Эрик Берн — Игры, в которые играют люди / Люди, которые играют в игры

Модальность: транзактный анализ;
Основная направленность: человеческие взаимоотношения;
Краткое описание: что мне нравится в этой книге, так это то, как в ней преподносится — красиво и с конкретными примерами — идея о том, что некие действия человек может совершать совершенно не с той целью, с которой декларирует. Именно этот аспект, а не сама теория Берна с её играми, сценариями и Внутренними Ребёнками / Взрослыми / Родителями (эти ребята мне у Янга больше нравятся) кажется мне наиболее интересной. Опять же, это не совсем руководство по самопомощи, но написана достаточно понятно, можно пользоваться и в этих целях тоже.

Нэнси Мак-Вильямс — Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе

Модальность: психодинамика, психоанализ;
Основная направленность: клиническая диагностика;
Краткое описание: вообще говоря, это учебник, да ещё и по психоанализу. Но не спешите закидывать меня тухлыми помидорами: продравшись через весьма специфический жаргон (и не всегда удачный перевод), читатель может получить некие полезные сведения об интересующих его людях в контексте понимания их характера. Такого прекрасного описания шизоидов, как у Мак-Вильямс (см. также её «Размышления о шизоидной динамике»), я не встречал ни у кого. Кроме того, хорошо расписаны психические защиты, концепция уровней организации личности и другие психоаналитические штуки, широко используемые в клинической практике специалистами, принадлежащими к самым разным школам.

Карен Хорни — Самоанализ

Модальность: психоанализ;
Основная направленность: «неврозы» (усталость, чувство неуверенности, общая неудовлетворённость и т.д.);
Краткое описание: ещё одна книжка по психоанализу, да ещё и такая старая! Тем не менее, мне она представляется интересной: там достаточно просто и понятно изложена теория неврозов Хорни, приводятся рассуждения автора о границах применимости «селфхелпа» (пусть это так и не называется), с которыми я согласен. Я обычно рекомендую её тем, кто интересуется психоанализом, знает о его ограничениях и проблемах, но тем не менее хочет попробовать на себе. Полного и точного мнения составить не получится, но получить некоторые приблизительные впечатления — вполне. В блоге есть более подробное описание книги.

Виктор Франкл — Человек в поисках смысла

Модальность: логотерапия;
Основная направленность: смысложизненные ориентации;
Краткое описание: не люблю логотерапию и сам вопрос о смысле жизни, считая его бессмысленным, но отлично осознаю, что есть люди, которые смотрят на это совершенно иначе. Слышал некоторое количество весьма положительных отзывов о книге именно как об эффективном инструменте самопомощи, но каких-то убедительных данных, подтверждающих это, не видел. В блоге доступна достаточно подробная рецензия.

Брюс Перри — Мальчик, которого растили как собаку

Модальность: нет, книга больше о детской психиатрии, чем о психологии / «нейропоследовательный подход», психообразование;
Основная направленность: абьюз, детско-родительские отношения;
Краткое описание: не содержит конкретных инструкций и упражнений, просто сборник историй детей, перенесших серьёзные психические травмы, снабжённых комментариями автора. Хорошо — просто, но с сохранением смысла переданы некоторые положения возрастной психологии и детской психиатрии. Отличается теплотой и человечностью. Может быть полезна как родителям, так и взрослым / подросткам, которые были травмированы в детстве. В блоге есть более подробная рецензия.

Станислав Гроф — Области человеческого бессознательного

Модальность: психоделическая терапия;
Основная направленность: сложно описать, претендует на универсальность;
Краткое описание: самая «трезвая», на мой вкус, работа Грофа, в которой он ещё не слишком сильно ушёл в астральные дали [по меркам более поздних произведений], а достаточно осторожно описывает увиденное и даёт некоторые осторожные интерпретации. Лично мне интересна его концепция СКО, которая может быть использована как достаточно удобная модель для описания некоторых переживаний. Кроме того, книга часто вызывает достаточно противоречивую и сильную реакцию, и эти переживания можно эффективно использовать в терапии.

Сьюзан Форвард — Токсичные Родители / «Вредные родители»

Модальность: эклектика, содержит подходы из совершенно разных направлений;
Основная направленность: абьюз, детско-родительские отношения;
Краткое описание: долго думал, включать ли книгу в этот список. Однозначно не рекомендую её как литературу для самопомощи: слишком уж однобоко преподносится в ней информация, слишком сильно расставлены акценты, слишком велик риск того, что читатель совершит под её воздействием какие-то поступки, о которых пожалеет. Но иногда, при правильном прочтении и критической переработке и осмыслении идей автора, эта книга может быть весьма полезной.

Там есть и конкретные упражнения, и некоторая [довольно спорная] теория, и какая-то достаточно внятно прописанная последовательность действий, но вот эта самая однобокость и категоричность всё портит. В блоге доступна более полная рецензия, которую я писал достаточно давно, и с которой сейчас не во всём согласен. Кстати, в том самом издании “Authoritative guide to self-help resources in mental health” эта книга входит в список однозначно нерекомендуемых.

Общий вывод

— Существуют данные о том, что самопомощь может быть эффективным средством борьбы с психологическими проблемами (и даже вспомогательным средством при лечении психических заболеваний, но здесь нужно каждый отдельный случай разбирать с врачом);

— К этим данным следует относиться с некоторой осторожностью, поскольку в достаточно большой части исследований не проводится чёткая граница между «чистой самопомощью» (когда человек сам выбирает, что ему читать и следует написанному) и библиотерапией с не слишком интенсивным вмешательством терапевта.

— Существуют списки рекомендуемой для самопомощи литературы, но они основаны не на данных РКИ, а на мнении коллективов экспертов, поэтому пользоваться ими следует с некоторой осторожностью.

Литература

1. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

2. Marrs, R. W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23(6), 843–870. doi:10.1007/bf02507018

3. Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 28(2), 139–147. doi:10.1016/s0005-7916(97)00005-0

4. Apodaca, T. R., & Miller, W. R. (2003). A meta-analysis of the effectiveness of bibliotherapy for alcohol problems. Journal of Clinical Psychology, 59(3), 289–304. doi:10.1002/jclp.10130

5. DEN BOER, P. C. A. M., WIERSMA, D., VAN DEN BOSCH, R. J. (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine, 34(6), 959–971. doi:10.1017/s003329170300179x

6. Wimberley, T. E., Mintz, L. B., & Suh, H. (2015). Perfectionism and Mindfulness: Effectiveness of a Bibliotherapy Intervention. Mindfulness, 7(2), 433–444. doi:10.1007/s12671-015-0460-1

7. Pearcy, C. P., Anderson, R. A., Egan, S. J., & Rees, C. S. (2016). A systematic review and meta-analysis of self-help therapeutic interventions for obsessive–compulsive disorder: Is therapeutic contact key to overall improvement? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 51, 74–83. doi:10.1016/j.jbtep.2015.12.007

8. Gualano, M. R., Bert, F., Martorana, M., Voglino, G., Andriolo, V., Thomas, R., … Siliquini, R. (2017). The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: Systematic review of randomized clinical trials. Clinical Psychology Review, 58, 49–58. doi:10.1016/j.cpr.2017.09.006

9. Holvast, F., Massoudi, B., Oude Voshaar, R. C., & Verhaak, P. F. M. (2017). Non-pharmacological treatment for depressed older patients in primary care: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 12(9), e0184666. doi:10.1371/journal.pone.0184666

10. Yuan, S., Zhou, X., Zhang, Y., Zhang, H., Pu, J., Yang, L., … Xie, P. (2018). Comparative efficacy and acceptability of bibliotherapy for depression and anxiety disorders in children and adolescents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, Volume 14, 353–365. doi:10.2147/ndt.s152747

11. Richard E. Redding et al., Popular Self-Help Books for Anxiety, Depression, and Trauma: How Scientifically Grounded and Useful are They?, 39 Professional Psychology: Research and Practice 537 (2008). Available at: http://works.bepress.com/richard_redding/13

Обычно вопрошающие уточняют: «Может, тесты какие есть?» или приходят уже с результатами неких (не всегда валидных и надёжных) психометрических методик и просят на основании их данных оценить своё ментальное состояние.

В рамках этого поста я постараюсь объяснить, почему самодиагностика ментальной сферы — это не то, чем следует заниматься, какие у неё есть ограничения, и где она всё-таки применима, а также дать читателю набор инструментов, которыми хоть как-то можно пользоваться, чтобы проверить психическое здоровье.

Самодиагностика в целом

Выставлением диагноза психического расстройства занимается врач-психиатр. Иногда ему помогает в этом клинический психолог (в рамках процедуры патопсихологической диагностики, проблемы и ограничения которой мы с Кристиной разбирали в отдельной большой статье).

Первоначальная подготовка врача психиатра составляет около 11 лет (включая 6 лет учёбы на лечфаке, два года ординатуры и, не всегда, но весьма вероятно, некоторое количество лет работы врачом общей практики), но на этом обучение не заканчивается: психиатр постоянно проходит различные формы повышения квалификации.

Как думаете, чем он занимается всё это время? Учится искать тесты в Интернете? Выбирает, на каком сайте лучше пройти СМИЛ или шкалу депрессии Бека?

Отнюдь. Он постигает сложные механизмы устройства человеческого организма, изучает закономерности функционирования психики и, главное, получает клинический опыт.

На последнем следует остановиться подробнее: можно сколь угодно медитировать на диагностические критерии той же депрессии в МКБ или DSM, но это никак не поможет развить навык её распознавания в реальной жизни: чтобы научиться «видеть болезнь» нужно не просто хорошо знать её этиологию, патогенез, особенности течения и другие факторы, но и «пересмотреть» достаточно большое количество больных.

Именно поэтому самобучение по статьям в пабмеде или кокрейне не может заменить полноценной клинической подготовки: опытный психиатр будет смотреть, в первую очередь, на своего пациента, а уже потом на результаты «тестов на шизофрению».

Даже в рамках более ориентированной на использование специфических инструментов патопсихологической диагностики (целью которой является установление не диагноза, а симптомокомплекса) очень важен системный подход и способность правильно интерпретировать результаты прохождения методик.

У человека, только погружающегося в тему психических расстройств, таких навыков нет, именно поэтому он либо читает диагностические руководства и «находит у себя всё, кроме родильной горячки», либо просит дать какой-то однозначно интерпретируемый инструмент, желательно, опросник, который бы показал некую циферку, по величине которой можно определить, «есть ли у него шизофрения».

Нет такого инструмента, и нет такой циферки. Только обращение к специалисту — врачу-психиатру (или врачу-психотерапевту) — при подозрении на наличие психических заболеваний или психологу (хотя с ними тоже не всё так просто) — если есть ощущение каких-то нерешённых психологических проблем.

Слепые пятна

В любой интроспекции существует проблема «слепых пятен»[1] — человек «в своём глазу бревна не замечает», как гласит пословица. Многие симптомы мы склонны трактовать очень субъективно, либо придавая им чрезмерное значение, либо наоборот — стараясь не замечать и подавлять их проявление.

Иногда это является следствием работы психических защит, иногда — простое следствие недостаточной осознанности, но как бы там ни было, феномен есть, и с ним необходимо считаться.

Опытные специалисты в области ментального здоровья при наличии каких-либо подозрений на проблемы в собственной психике не бегут самостоятельно выписывать себе таблетки или проводить сеанс терапии перед зеркалом, а обращаются к своим коллегам: так надёжнее, чем самодиагностика.

Даже наличие специального образования и соответствующего опыта не всегда позволяет избежать когнитивных искажений и иных нарушений в оценке своего состояния. Что уж говорить о человеке, не имеющем соответствующих знаний и опыта?

Эгерогения и киберхондрия

Самодиагностика может быть вредна не только в контексте неверности полученного «диагноза», но и сама по себе.

Некоторые люди склонны к реакциям т.н. «ухода в болезнь», накручиванию себя и т.п. И тест, показавший им наличие у них «клинически выраженной депрессии» может привести к существенному ухудшению состояния, даже если депрессия изначально отсутствовала.

В медицине предложен термин «эгерогения» для описания осложнений в результате нарушения больным (пациентом) режима лечения и реабилитации. И самодиагностика вполне себе относится к категории эгерогенных нарушений.[2]

Кроме того, для описания попыток «самостоятельно поставить себе диагноз по Интернету» уже предложен специальный термин — киберхондрия:

Поведение интернет-пользователей в аспекте использования сетевых ресурсов для оценки персонального здоровья может укладываться в одну из двух преобладающих стратегий: адаптивную (верификация офлайновых медицинских рекомендаций) или дезадаптивную (самодиагностика и самолечение). Выбор последней, лежащий в основе генеза киберхондрии, происходит как вследствие преморбидных личностных особенностей, так и нозогенной дезориентации, на фоне специфического влияния информационной интернет-среды, усиливаемого социомедийной коммуникацией.[3]

В психологии существует понятия т.н. «вторичной выгоды» от болезни (ВВБ) — способности человека получать некие «психологические бонусы» от наличия у него того или иного диагноза:

Внешняя часть ВВБ проявляется признаками манипулятивного поведения, внутренняя же формируется в том случае, когда симптомы болезни помогают удовлетворять потребности, фрустрированные до появления страдания (например, потребность в любви, самоуважении для пациентов с невротическими расстройствами).[4]

На практике это означает, что некоторые люди будут «ставить» себе более тяжёлые «диагнозы» ради получения этих самых вторичных выгод, и это будет вносить ещё большие искажения в точность результатов самодиагностики.

Для чего можно использовать самодиагностику?

Внимательный читатель спросит: «Если всё так плохо, зачем же ты пишешь этот пост?» И будет во многом прав.

Но есть одна сфера, где самодиагностика может иметь смысл — при предельно аккуратном использовании различные психометрические инструменты могут быть неплохим подспорьем в принятии решения об обращении к специалисту.

Если не пытаться поставить себе диагноз, не заниматься самолечением, а использовать различные шкалы и опросники только для того, чтобы убедить себя обратиться уже наконец к специалисту, то они могут быть весьма полезны.

Да, не нужно их использовать в качестве единственного источника принятия решения о том, что пора бы уже обратиться за помощью: правило «подозреваешь что-то неладное — сходи, проверься» остаётся непреложным, но как средство получения некоей дополнительной мотивации на поход к специалисту самостоятельное применение психометрических инструментов вполне допустимо.

Далее будут рассмотрены основные психометрические инструменты, которые хоть немного пригодны для того, чтобы проверить психическое состояние и создать себе необходимую мотивацию для посещения специалиста.

Скажу сразу, что к сайтам, на которые приведены ссылки, я не имею никакого отношения (просто включил в пост ссылки для удобства, чтобы вам не надо было их гуглить), они все работали на момент публикации поста, но я не гарантирую, что они не уйдут в небытие в ближайшем будущем.

Критерии отбора опросников, чтобы проверить психическое здоровье

Я постарался отобрать те инструменты, которые, во-первых, имеют хоть какие-то данные, подтверждающие их валидность и надёжность, а, во-вторых, были адаптированы (а не просто переведены) на русский язык.

Дело в том, что адаптация — сложный и важный процесс: недостаточно просто перевести вопросы, поскольку между русскоязычной и англоязычной (например) популяцией существуют серьёзные культуральные и иные различия.

Например, если использовать неадаптированную версию популярного теста MMPI, мы получим неадекватное повышение по шкалам «Достоверности» и «Индивидуалистичности» («Шизофрении»). Поэтому нужно не просто хорошо перевести тест, нужно проверить, а насколько переведённая версия адекватно работает. Это и составляет суть процесса адаптации.

В Сети есть множество переведённых (но не прошедших полную адаптацию) классных опросников (тот же NPI-40), но я намеренно не буду включать эти переводы в список, поскольку их использование сопряжено с высоким риском получения заведомо недостоверных результатов.

Разумеется, приведённый список не является исчерпывающим, и, весьма вероятно, что я забыл включить в него какой-то очень важный инструмент, формально соответствующий критериям отбора.

Депрессия

Депрессией в быту называют комплекс психических расстройств, к основным проявлений которых относятся сниженное настроение, неспособность получать удовольствие, чувство вины, снижение самооценки, пессимизм, суицидальные мысли и тенденции.

В последнее время в Сети присутствует довольно большое количество людей, которые «диагностировали» у себя депрессию и даже пытаются заниматься её самолечением (что не есть хорошо).

Опросник депрессии Бека

Описание инструмента: Опросник депрессии Бека является одной из первых шкал, разработанных для качественной и количественной оценки депрессии, и по сей день широко используется в клинических исследованиях. Надежность и валидность опросника BDI многократно подтверждена и не вызывает сомнений. Опросник состоит из 21 вопроса, прохождение обычно занимает до 20 минут.
Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да;
При каких значениях итогового показателя следует задуматься: 26 ± 10 баллов;
Где почитать на русском языке об использовании инструмента: «Клиническая психометрика», 2018[6]
Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://www.psychol-ok.ru/statistics/beck/

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Описание инструмента: Данная шкала была разработана в 1983-м году, и пользуется популярностью до сих пор. Она, как следует из названия, применяется не только для оценки депрессии, но и для определения уровня тревоги. При формировании шкалы авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и прочее). Состоит из 14-и вопросов, время прохождения — обычно менее 10 минут;
Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да;
При каких значениях итогового показателя следует задуматься: 11 баллов и выше по субшкале депрессии;
Где почитать на русском языке об использовании инструмента: «Клиническая психометрика», 2018[6]
Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://onlinetestpad.com/ru/testview/58880-gospitalnaya-shkala-trevogi-i-depressii

Тревога и тревожные состояния

Лучшее определение тревоги, которое мне попадалось, звучит так: «смутное ощущение неопределённой хреновости». Тревога обычно описывается как реакция беспокойства на некую опасность, суть которой не ясна.

Тревожные расстройства — группа психических заболеваний, при которых человек либо испытывает неадекватную, часто аномально высокую тревогу, либо неадекватно на неё реагирует и не может с ней справиться, либо и то, и другое сразу.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Описание инструмента: та же самая шкала, что и в разделе депрессии. Только смотреть нужно на субшкалу тревоги, а не депрессии.
Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да;
При каких значениях итогового показателя следует задуматься: 11 баллов и выше по субшкале тревоги;
Где почитать на русском языке об использовании инструмента: «Клиническая психометрика», 2018[6];
Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://onlinetestpad.com/ru/testview/58880-gospitalnaya-shkala-trevogi-i-depressii

Шкала самооценки тревоги Шихана

Описание инструмента: данная была создана в 1983 году на основании выборки симптомов тревожных расстройств и панических атак и включает в себя наиболее распространённые проявления этих расстройств, в том числе соматические и вегетативные проявления тревоги. Каждый пункт оценивается по шкале Ликкена. Целью лечения является достижения уровня тревоги менее 20 баллов.
Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да;
При каких значениях итогового показателя следует задуматься: более 30 баллов — аномальный уровень тревоги, более 80 баллов — высокий уровень тревоги;
Где почитать на русском языке об использовании инструмента: «Клиническая психометрика», 2018[6];
Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://psytests.org/clinical/spras.html

Шкала Либовица для оценки симптомов социальной фобии

Описание инструмента: шкала для самооценки уровня выраженности симптомов социальной фобии. Данная шкала измеряет степень тревоги и тенденции к избеганию, возникающих у субъекта в различного рода социальных ситуациях: ситуациях социального взаимодействия и ситуациях, в которых субъект является объектом внимания со стороны окружающих. 24 вопроса, менее 15 минут на прохождение;
Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да;
При каких значениях итогового показателя следует задуматься: 65 баллов и более;
Где почитать на русском языке об использовании инструмента: «Клиническая психометрика», 2018[6];
Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://balkarey.ru/Пройти-тест-онлайн-Шкала-Либовица-для-оценки-симптомов-социофобии.html

ПТСР и другие травмы

Психическая травма возникает в результате события, серии событий или набора обстоятельств, которые переживаются человеком как эмоционально вредные или опасные для жизни, и имеет длительные неблагоприятные последствия для его функционирования и психического, физического, социального, эмоционального, или духовного благополучия.[10]

Некоторое время назад травма ассоциировалась не только у широкой публики, но и у специалистов с воздействием какого-то сильного, но однократного фактора (физическое или сексуальное насилие, угроза жизни и т.д.)

Современные представления о травме являются более гибкими и включают в себя представления о хронически травмирующих факторах. Это важно понимать, поскольку существует множество людей, в чьей биографии нельзя выделить однократный травмирующий эпизод, но которые тем не менее являются травмированными в результате воздействия некоего хронического стресса.

Диагноз ПТСР является современным определением известных в прошлом нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, и описывавшихся в рамках психогенных невротических реакций.[5]

ПТСР можно рассматривать как нарушение адаптации, вызванное травмой, неспособность психики адекватно её пережить и переработать.

Миссисипская шкала ПТСР (гражданский вариант)

Описание инструмента: миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий. В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователе к разработке «гражданского» варианта МШ, который состоит из 39 вопросов. Время прохождения — менее получаса;
Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да;
При каких значениях итогового показателя следует задуматься: 99 и более баллов;
Где почитать на русском языке об использовании инструмента: «Клиническая психометрика», 2018[6];
Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://www.b17.ru/tests/mississippi_scala_pro_ptsd/

Диссоциативное расстройство идентичности

Одно из самых «загадочных» и мифологизированных психических расстройств, известное среди широкой публики как «множественная личность». Все помнят о Билли Миллигане, многие видели популярный художественный фильмы «Сплит» (в котором показано именно мифологизированное, а не клинически точное представление о диссоциативном расстройстве).

Согласно Национальному руководству по психиатрии,  расстройство множественной личности представляет собой

хроническое диссоциативное расстройство (лат. dissociatio -разделение, разъединение), включающее в первую очередь феномены истерически помраченного сознания (припадки, амнезия, фуги и др.).

В современных систематиках этот тип истерических нарушений объединяется с конверсиями, поскольку в основе тех и других проявлений лежит механизм дезинтеграции (выпадение отдельных психических функций из целостной системы высшей нервной деятельности). При обсуждаемом расстройстве скрытые прежде свойства личности начинают как бы действовать самостоятельно, причем воспоминание о разных ипостасях не сохраняется.
<…>
В пределах этого расстройства два или более обособленных личностных состояния функционируют раздельно. [5]

Следует отметить, что диссоциация часто проявляется и у здоровых людей, поскольку является одной из распространённых психических защит.

Шкала диссоциации DES (Dissociative Experience Scale)

Описание инструмента: опросник не предназначен для постановки диагноза «Диссоциативное расстройство идентичности», он измеряет степень выраженности диссоциации, но не позволяет определить, носит ли она патологический характер. 28 вопросов, прохождение — мене 30 минут;
Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да;
При каких значениях итогового показателя следует задуматься: 40-45 баллов и выше;
Где почитать на русском языке об использовании инструмента: «Клиническая психометрика», 2018[6];
Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://www.b17.ru/tests/208/

Личностные расстройства

Данная группа расстройств раньше называлась «психопатиями», и до сих пор этот термин можно встретить как в высказываниях специалистов, так и в русскоязычных научных публикациях.

Расстройства личности  — это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие совокупность постоянных, чаще врожденных, свойств индивидуума, отчетливо проявляющихся в эмоциональной и волевой сферах, а также в сфере влечений и в широком диапазоне социальных ситуаций и межличностного взаимодействия уже в детском или пубертатном возрасте и сохраняющихся на протяжении всей жизни[5]

Характерологические изменения, относящиеся к РЛ, определяют структуру личности целиком. Они могут усиливаться или становиться менее явными (чаще всего в зрелом возрасте). В отличие от невротических расстройств проявления РЛ эгосинтонны (гармоничны, созвучны «Я» пациента), не воспринимаются как требующие психиатрической помощи. Аномальные свойства РЛ социально дезадаптивны. По выражению K. Schneider (1928), «психопат либо сам страдает от своей анормальности, либо заставляет страдать окружающих».[5]

Для большинства личностных расстройств нет доступных онлайн опросников.

Например, в Рунете есть сайты, предлагающие пройти тест «Рейтинговая шкала Занарини», однако есть два «но»: предлагается перевод (а не адаптация, это важно!) теста, и переводы эти не соответствует полной версии оригинальной шкалы (8-10 вопросов вместо 90).

В России разработан и апробирован Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства за авторством Ласовской Т.Ю.[8], однако его компьютеризированная версия в свободном доступе не представлена.

В литературе представлены опросники, заполняемые специалистом (например, ДИП-П)[6], но они совсем уж, вообще никак не подходят для самодиагностики ни в каком виде.

Расстройства шизофренического спектра

Шизофрения — одно из наиболее тяжелых по своим проявлениям и последствиям психических расстройств, выражающееся дезинтеграцией психической деятельности, сочетанием продуктивной (когда психика производит то, чего производить не должна, например, бред и галлюцинации) и негативной (когда психика не производит того, что производить должна — например, присутствует эмоциональная уплощенность, неспособность к принятию решений) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений.

Шизофрения чаще других психических расстройств приводит к инвалидизации пациентов (до 40% больных)[5].

Несмотря на то, что корень «шизо-» означает «расщепление», шизофрения — это не «раздвоение личности» (это выражение больше соответствует диссоциативному расстройству идентичности, рассмотренному ранее).

Диагностика шизофрении — очень сложная тема, и самодиагностика невозможна здесь от слова «совсем». Как по причине сложности задачи, требующей для решения специальной подготовки и высокой квалификации, так и по причине возникающих в результате развития этого психического расстройства специфических нарушений мышления и восприятия.

Поэтому простых опросников для выявления шизофрении не существует. Есть PANSS, SAPS, SANS, MATRIX, но они, во-первых, не адаптированы для отечественной популяции, а, во-вторых, предполагают заполнение специалистом или при его участии.

Комплексная оценка функционирования психики

Некоторые методики разработаны с целью осуществления комплексной оценки свойств психики. Они гораздо сложнее в интерпретации, по сравнению с указанными выше опросниками, поэтому я решил включить в данный пост только одну из них.

СМИЛ (адаптация теста MMPI)

Описание инструмента: данный инструмент представляет собой русскоязычную адаптацию популярного личностного опросника MMPI. В отличие от большинства представленных в этом посте инструментов, СМИЛ не имеет единого числового итогового показателя.

Пройдя этот тест (в котором, кстати, 566 вопросов, время прохождения может достигать нескольких часов), вы получите не одну циферку, а график, содержащий значения по 13-и шкалам (3 шкалы достоверности + 10 основных шкал), который достаточно сложно интерпретировать.

В рамках этого описания я постараюсь дать пример нескольких явно свидетельствующих о дезадаптации типов профиля СМИЛ, но это описание очень далеко от исчерпывающего.

Несмотря на огромную популярность опросника (его используют в рамках официальных экспертиз, профессионального отбора, с ним сравнивают другие отечественные личностные опросники, по нему делают сверку адаптаций зарубежных опросников и т.д.), вся информация о валидности и надёжности данного инструмента базируется фактически только на заявления автора русскоязычной адаптации.

Следите за руками: MMPI валиден и надёжен, имеет кучу подтверждений этих характеристик в публикациях самых разных специалистов, а его русскоязычная адаптация (собственно, тест СМИЛ) эксплуатирует репутацию оригинала. Мне не попадалось ни одной публикации с результатами и описанием процедуры проверки этих характеристик, зато доступно достаточно большое ссылок Л.Н. Собчик на саму себя и свой «уникальный опыт».

Тем не менее, ввиду огромной популярности инструмента, я решил включить его в этот пост, сделав соответствующие оговорки.

Специалисты часто говорят о том, что этот тест очень сложно обмануть, но это не так: «взлом СМИЛа» с целью получения нужных показателей достаточно тривиален.

Есть ли адаптированная русскоязычная версия: Да, это и есть русскоязычная адаптация. Оригинальный тест называется MMPI, сейчас доступна уже вторая его версия, которая гораздо прикольнее, но не имеет русскоязычной адаптации;

При каких значениях итогового показателя следует задуматься:

Здесь невозможно дать краткое описание. Вместо этого постараюсь привести несколько примеров с объяснением.

Пример нормативного профиля:

Шкалы достоверности находятся в пределах нормативного разброса, что делает этот профиль пригодным к интерпретации, ведущие пики находятся в пределах 56T-66T баллов и выявляют те ведущие тенденции, которые определяют характерологические особенности индивида.

Следующий профиль является «акцентуированным».

Шкалы достоверности находятся в пределах нормативного разброса, что позволяет интерпретировать профиль. Показатели ведущих шкал (5,9) выявляют акцентуированные черты, которые временами могут затруднять социально-психологическую адаптацию человека.

Акцентуированные личностные черты — находящиеся в пределах клинической нормы особенности личности, при которых отдельные её черты чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении одних стрессовых воздействий при сохранении хорошей устойчивости к другим.

Представленный далее профиль является «плавающим».

Шкалы достоверности находятся в пределах нормативного разброса, что позволяет интерпретировать профиль. Большинство шкал профиля значительно повышены (65T<F<90T, каждая из шкал 1,2,3,7 и 8 — выше 70T, остальные — 56T и выше, за исключением, в крайнем случае, одной шкалы). Такой профиль свидетельствует о выраженном стрессе и дезадаптации личности.

Следующий профиль свидетельствует о нарушенной адаптации и отклонении состояния исследуемого от нормального.

Шкалы достоверности находятся в пределах нормативного разброса (по шкале F возможно повышение до 80T, при этом профиль можно интерпретировать, однако показатели по шкале F выше 70T, как правило, отражают высокий уровень эмоциональной напряжённости или являются признаком личностной дезинтеграции).

Высокие показатели по шкале 8 в качестве одного из 3-х ведущих пиков профиля, по статистике, приведённой Л.Н. Собчик, в 60% случаев выявляют шизофренические или шизофреноподобные расстройства. ВАЖНО: по СМИЛу диагнозы не ставятся.

Но предположение о наличии расстройств шизофренического спектра должно найти своё подтверждение в результате комплексного экспериментально-психологического исследования, а также по результатам консультации с врачом-психиатром.

Представленный ниже профиль является недостоверным.

Показатели по шкале F находятся за пределами нормативного разброса. По данным Л.Н. Собчик, на практике встречаются профили, которые, несмотря на высокое значение по шкале F (к сожалению, в руководстве по интерпретации не указано, насколько высоким оно может быть), могут отражать реальное состояние исследуемого, но для того, чтобы делать выводы по таким профилям, нужны данные других методик и более полная информация об исследуемом, чем содержится в результатах СМИЛа.

Где почитать на русском языке об использовании инструмента: Л.Н. Собчик. «Стандартизированный многофакторный метод исследования личности»;

Где можно пройти онлайн бесплатно без СМС: https://www.psychol-ok.ru/statistics/mmpi/

Для тех, кто просто пролистал картинки, не читая текста

Прочтите, пожалуйста, нижеследующий текст, он несложный и необременительный.

Очень кратко:

1. Самодиагностика — это плохо: неточно, вредно, у некоторых людей может вызывать ухудшение состояния. Связана с киберхондрией и эгерогенией;

2. Если уж использовать самодиагностику, то только как инструмент самомотивации для обращению к специалисту;

3. Для самодиагностики целесообразно выбирать инструменты, имеющие хоть какое-то подтверждение достаточно высоких характеристик валидности и надёжности (большинство предлагаемых «тестов на пограничность» или «тестов на шизофрению» этим свойством не обладает, но об этом — в одном из следующих постов).

Литература

1. Вайнштейн, С. В. (2010). Психологическая интроспекция в XXI веке: исторические тенденции и феномены методологии. Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология, (4), 31-39.

2. Кадочников Д.С. К вопросу об оценке осложнений лечения, возникших по «вине» пациента. Медицинское право: теория и практика. 2018. Т. 4. № 2 (8). С. 64-68.

3. Сандомирский М.Е. Психосоматические и социально-психологические аспекты социомедийной киберхондрии. Nauka-Rastudent.ru. 2015. № 7 (19). С. 28.

4. Молчанова, Е., Авдошина, Т. (2006). Вторичная выгода от болезни и механизмы психологической защиты у пациентов с соматоформными расстройствами и шизофренией. Социальная и клиническая психиатрия, 16 (3), 33-37.

5. Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. Психиатрия. Национальное руководство. 2018. ISBN: 978-5-9704-4462-7

6. Клиническая психометрика : учебное пособие / под ред. В. А . С олдаткина; ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. — 2-е изд, доп. — Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2018. — 339 с

7. Мосолов С.Н., Ушкалова А.В, и др. (2015). Валидизация Российской версии опросника HCL-32 для выявления пациентов с биполярным аффективным расстройством II типа среди больных, наблюдающихся с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства. Социальная и клиническая психиатрия, 25 (1), 21-30.

8. Ласовская, Т. Ю., Сарычева, Ю. В., Яичников, С. В., Пономаренко, И. В., Жовнер, И. В., Егорова, О. А., Артюшина, М. А., Лермонтов, П. А. (2012). Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства: определение надежности частей теста. Journal of Siberian Medical Sciences, (2), 11.

9. Loewy, R. L., Pearson, R., Vinogradov, S., Bearden, C. E., Cannon, T. D. (2011). Psychosis risk screening with the Prodromal Questionnaire — Brief Version (PQ-B). Schizophrenia Research, 129(1), 42–46. doi:10.1016/j.schres.2011.03.029

10. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. SAMHSA’s Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. HHS Publication No. (SMA) 14-4884. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2014.

В одном из древнейших письменных памятников человечества — эпосе о Гильгамеше приводятся примеры интерпретации сновидений.

Фрейд, Юнг и другие аналитики довольно сильно популяризировали идею о том, что в снах есть нечто сокрытое и очень ценное, среди своих клиентов и последователей. Ну, а мы в рамках этого поста попробуем понять, есть ли в этом какой-то смысл с точки зрения современных научных знаний.

Интересное отношение к толкованию сновидений, близкое к позициям современной психологии, можно найти в Талмуде: там рассказано о человеке, который прибыл в Иерусалим — город, в котором жило много толкователей снов, — обратился к двадцати четырём разным «специалистам» и получил двадцать четыре разные интерпретации своего сновидения. «И все они были истинны».[7, стр. 58]

Как вообще можно интерпретировать сны?

Существуют два основных подхода к толкованию сновидений — «прямое» («словарное») сопоставление и герменевтический подход.

Первый класс содержит достаточно простые в своей основе методы: визуально-эмоциональным образам из сновидения присваивается некое наименование («мне приснился графин» — здесь рассказчик именует каким-то привычным словом то, что ему приснилось), затем интерпретатор заглядывает в некий «словарь» — «сонник», в котором написано, что это могло бы означать («[графин] с вином – к провинности перед вами; с водой – вам придется терпеть проделки своих детей»).[1, стр. 58]

Указанием источников предлагаемых толкований, а также проверкой их валидности и надёжности составители «сонников» не заморачиваются, и приводят свои трактовки как некую данность, которой читатель должен доверять безусловно.

Ненаучность подобных построений настолько очевидна, что даже сами сторонники интерпретации сновидений признают это.[2, стр. 11].

Несмотря на ненадёжность предлагаемых ими толкований, «сонники» существуют уже очень давно (некоторые экземпляры датируются в районе 2500г. до н.э.) и, что гораздо интереснее для нас, пользуются популярностью до сих пор.

Второй подход, перекликающийся некоторым образом с герменевтикой, гораздо интереснее. Он даже по-своему красив. Фрейд считал, что

«истолковывать сновидение» значит раскрыть его «смысл», заменить его чем-либо, что в качестве полноправного и полноценного звена могло бы быть включено в общую цепь наших душевных процессов».[3, пар. 13.1]

Толкование сновидений в психологии и психотерапии

Классический метод Фрейда предполагал использование свободных ассоциаций. Строго говоря, Фрейд не был первым, кто предложил использовать ассоциации для толкования сновидений:

Интересным вариантом этого расшифровывания, который до некоторой степени исправляет его механичность, представляет собой сочинение Артемидора из Дальдиса о толковании сновидений. Артемидор из Дальдиса, родившийся, по всей вероятности, в начале второго века по нашему летоисчислению, оставил нам самую полную и самую тщательную разработку толкования сновидений в греческо-римском мире. Как отмечает Гомперц, он основывал толкование сновидений на наблюдении и опыте и строго отличал свое искусство толкования от других, обманчивых методов.

Согласно изложению Гомперпа, принцип его искусства толкования идентичен с магией, с принципом ассоциаций. Элемент сновидения означает то, о чем он напоминает. Разумеется, то, что он напоминает толкователю сновидения. Неистощимый источник произвола и ненадежности заключается в том факте, что один и тот же элемент сновидения мог напоминать толкователю об одном, а всякому другому человеку совершенно о другом.[3, пар. 13.3]

Ключевым нововведением Фрейда было предложение использовать ассоциации самого сновидца, а не толкователя.

Клиенту предлагалось вспоминать детали сновидения и, выражаясь технически, проговаривать всё то, что придёт в голову в этот момент.

При этом сновидение не рассматривалось как нечто цельное, наоборот, постулировалась его бессвязность и необходимость рассмотрения каждого элемента в отдельности — как обладающего собственным значением.

После публикации работы Фрейда о толковании сновидений интерес к теме существенно возрос, было предложено большое количество иных методов и теорий.

С точки зрения Юнга, сновидение — это послание бессознательного, цель которого — встреча человека с теневой частью его души и возвращение ее к целостности («самости»), преодоление поляризации души и попытка ее интеграции[4].

Смысл сновидения, по Юнгу, зависит от того, насколько нуждается в компенсации сознательная установка сновидца.

Если она является чрезмерно односторонней, то сновидение занимает противоположную позицию, если особых крайностей не наблюдается, то оно довольствуется вариантами изображения реальной ситуации, «если же положение сознания правильное, то сновидение полностью смыкается с ним, подчеркивая одновременно свои собственные тенденции, иначе потерялась бы его своеобразная автономия».[5]

Что касается техники интерпретации, то среди юнгианских аналитиков представлена следующая точка зрения:

Относительно техники существует одна простая истина: правильная техника в неправильных руках не работает, тогда как неправильная техника в правильных руках работает.

Успешное использование анализа сновидений в психотерапии — это не вопрос технической экспертизы. Совершенно адекватной техники нет, поскольку гораздо более важным является личностное уравнение аналитика/анализанда.[6, глава 5]

Однако определённые технические правила толкования сновидения мы обнаруживаем и у юнгианцев. В первую очередь, здесь речь идёт о т.н. «Амплификации» — трёхуровневом процессе, в котором на первом уровне раскрываются личные ассоциации («мне приснился знакомый человек, и я знаю, что это именно он»), культурально-обусловленные ассоциации («красный сигнал светофор был сигналом к остановке»), а также архетипический уровень — влияние неких «невидимых принципов структурирования опыта».[6, стр. 22]

В процессе на каждом новом уровне (по убеждению юнгианских аналитиков), раскрываются новые смыслы, которые ранее были неосознаваемы сновидцем.

Кроме того, иногда используется техника активного воображения — когда клиента просят вспомнить некий элемент сновидения и представить себе историю, с ним связанную.[7, стр. 129]

Адлер считал, что сновидение — это репетиция исполнения желания или достижения целей жизни; сновидение представляет собой стремление предсказать будущее, в нем человек прогнозирует трудности, которые могут встретиться на пути реализации этого будущего.

Так, Адлер объяснял «пророческие сновидения», которые сбываются именно в силу того, что человек способен предугадать то или иное развитие событий — как позитивное, так и негативное, — и эта способность особенно ярко проявляется у человека во сне[4].

Фриц Перлз в рамках своего гештальт подхода предлагал вообще не заниматься прямым толкованием сновидений:

Чтобы понять смысл сновидения, нам лучше не интерпретировать его. Вместо того, чтобы заниматься спекуляциями по поводу сновидения, мы предлагаем нашим пациентам прожить его более экстенсивно и интенсивно, чтобы обнаружить парадокс[8, пар. 18.76].

Здесь сновидцу предлагается в бодрствующем состоянии отождествить себя с различными объектами своего сна и «прожить» их роли. В первоначальном примере с графином гештальтист предложил бы рассказать сон от имени графина, воды, которая в нём налита, стола, на котором он стоит, стакана, который находится рядом и т.д.

Пример такой работы он приводит в своей книге «Гештальт-подход и свидетель терапии»:

Сон принадлежит молодой пациентке: «Я поднимаюсь по лестнице с узелком в руках». – Ее фантазии по ходу того, как она отождествлялась с различными объектами сна, были такими: «Если я – лестница, кто-то использует меня, чтобы подняться наверх. Это, разумеется, мой муж, который честолюбив, а сейчас учится. Он зависит от моей финансовой поддержки. Если я узелок, то это ему приходится меня нести. Это также справедливо. Ему нужно нести меня к интеллектуальным высотам, которых он собирается достичь.» – Здесь мы видим, что кажется пациентке парадоксом ее жизненной ситуации: она несет груз, и одновременно сама является грузом.[8, пар. 18.81]

Ульман предлагал некое сочетание подхода Артемидора из Дальдиса и современных представлений о групповой работе: сновидение интерпретируется группой лиц в безопасном сеттинге, в процессе каждый из участников задаёт сновидцу вопросы, предлагает собственные толкования сновидения в целом или его отдельных элементов.

При этом подчёркивается важность ненавязчивости интерпретаций: никто в группе не утверждает, что именно его толкование и есть истина, приняты формулировки вроде «если бы это был мой сон, я бы сказал, что…»[7, стр. 129]

В современной западной психологии популярен подход к толкованию сновидений, предложенный Эрнестом Хартманом.

Хартман считает, что сновидения сами по себе подобны психотерапии, даже безо всякого толкования: как и в процессе терапии, так и во сне психика формирует «связи в безопасном пространстве»[7, стр. 45] Т.е. здесь вопрос толкования вообще отходит на второй план, сновидение обладает некоей самоценностью в контексте терапевтического воздействия.

При этом Хартман признаёт ценность всех изложенных выше подходов в качестве терапевтических инструментов. Он подчёркивает переориентацию фокуса внимания специалистов с поиска «истинных» или «достоверных» толкований на работу с таким качеством как полезность.

Всё просто: если некое толкование сновидений полезно для терапии, значит оно имеет право на существование.[7, стр. 129]

Таким образом, попробуем подвести некоторые итоги:

— В психологии существуют различные (иногда противоречащие друг другу) взгляды на то, как следует толковать сновидения;

— Эти взгляды не могут считаться научными, поскольку не соответствуют критерию фальсицируемости. Так в примечании к электронному изданию «Толкования сновидений» сказано:

Часть предметов может быть символом гениталий, поскольку эти предметы имеют с ними некое сходство, другая часть может быть символом гениталий, потому что не имеет с ними сходства. Вывод отсюда один: любой предмет может быть символом гениталий[3, пар. 25.79].

И далее приводится прекрасный для неискушенного в психоанализе читателя пример разрешения этого парадокса в отношении конкретного сновидения:

Существует иная, на наш взгляд более реалистичная, трактовка сновидений о зубной боли. Она базируется на инфантильной фантазии о «зубастой вагине». В этой фантазии женские гениталии приобретают зубы и становятся угрозой для стремящегося к половой близости (страх кастрации). Удаление зубов в сновидении может символизировать устранение такой угрозы. [3, пар. 25.79]

— Поскольку мы имеем различные противоречивые, нефальсифицируемые гипотезы относительно того, как именно следует трактовать сновидение, чтобы узнать его «истинный» смысл, которые с одинаковой вероятностью могут быть правдой, мы можем с полным основание отбросить их все как ненаучные.

Строго говоря, это не исключает практической ценности толкования сновидений в рамках терапии, но об этом — ниже.

Взгляд со стороны нейробиологии

А можно ли вообще интерпретировать содержание сновидения, и есть ли в этом самом содержании хоть какой-то смысл?

Большинство психологов до 1977-го года как-то не задавалось этим вопросом: они придумывали, обосновывали и отстаивали теории относительно того, как именно это содержание «расшифровать», при этом вопрос о том, есть ли что расшифровывать их как-то особо не занимал.

Но в 1977 году Хобсон с соавторами достаточно убедительно (на тот момент) показал, что не только ни одна конкретная теория интерпретации содержимого сна не верна: ошибочен сам вопрос о том, какой скрытый смысл содержится во сне, ибо смысла там быть не может в принципе.

В статье «Мозг и генератор состояния сна. Активационно-синтетическая гипотеза процесса сновидения»[9] была предложена модель физиологической обусловленности сновидения действием «генератора сна».

Согласно этой гипотезе,  в мозге присутствует система, которая с предсказуемой периодичностью, «включает» состояния сна.

Для проверки этого предположения Хобсон и Маккарли тренировались на кошках: вживляли в ствол мозга животных специальные электроды и определяли, какие именно клетки активизировались в процессе сна.

С помощью специально спроектированной системы ауди-визуализации они получали полную картину событий (активаций и затуханий нейронов) в процессе сна.

Оказалось, что во время сна, чувственный ввод и моторный вывод полностью блокированы. При этом кора остаётся активной.[9]

Поскольку, с одной стороны, реальных чувственных ощущений (например, визуальных) в этом состоянии быть не может (ввод-то блокирован), а, с другой, кора получает из ствола случайные импульсы (которые Хобсон и Маккарли смогли смоделировать), кора пытается придать этим случайным импульсам какой-то смысл[9].

Хобсон и Маккарли отмечали:

Появление и сам характер сновидения полностью определяются физиологическими процессами[9].

Однако в той же статье содержатся следующие заявления:

Активационно-синтетическая гипотеза не исключает возможности защитных искажений возникающих стимулов, но отрицает первенство этого процесса в попытках объяснить содержание сновидения

И

Представления о том, что сны раскрывают [бессознательные] желания, находятся за пределами нашей новой теории.
<…>
Наконец, новая теория не отрицает осмысленности сновидений, но предлагает: во-первых, более прямой путь к обретению этого смысла, чем сбор анамнеза и свободные ассоциации, предполагая, что в основе сновидения лежат физиологические процессы, а не вытесненные желания; во-вторых, менее сложный подход к их интерпретации, чем переход от манифеста к скрытому содержанию, поскольку необычные аспекты снов рассматриваются не как маскировка, а как результат того, как мозг и разум работает во время сна; в-третьих, более широкое представление об использовании снов в терапии, <…> поскольку сновидения не следует интерпретировать как продукт замаскированных бессознательных желаний.[9]

Говоря технически, Хобсон с коллегами показали, что сновидения ассоциированы со случайными активациями нейронов Варолиева моста во время фазы быстрого движения глаз.[10]

Более того, было показано, что перерезка мозга на уровне моста вообще исключает фазу быстрого движения глаз у кошек.

И хотя Хобсон прямо об этом не говорил, обществом его открытие было воспринято как свидетельство того, что психоаналитики получают свои гонорары за мошеннические попытки подстрекательства своих пациентов к поиску какого-то смысла в абсолютно бессмысленной активности мозга.[10]

Некоторое время эта точка зрения сохранялась, и психоаналитиков не пинал только ленивый.

Однако утверждение о том, что сновидения зависят от быстрого сна, и что сны — это бессмысленные сигналы нейронов моста, было подвергнуто  сомнению в кропотливой работой Солмса с 361 субъектом, которых спросили, замечали ли они изменения в сновидении с момента появления неврологического заболевания[11].

Солмсу удалось показать, что фаза БДГ и непосредственно сновидения контролируются разными системами мозга (т.е. результаты Хобсона не были признаны неверными, просто изменилась их интерпретация).[12]

Согласно результатам Солмса, основную роль в продуцировании сновидений играет передний мозг, а осциллятор («генератор сновидений» Хобсона), расположенный в стволе — всего лишь один из триггеров, который может запускать процессы в переднем мозге.[12]

Таким образом, поскольку фундаментальное положение о том, что БДГ и процесс сновидения — одно и то же, было опровергнуто, под сомнение поставили и вывод о том, что искать смысл во снах — бессмысленно.

Интересным открытием оказалось и то, что нейрональные пути, которые Солмс считал субстратом сновидений совпали с теми путями, которые Панксепп ассоциировал с поисковой активностью.[12]

В некоторой степени это отвечает оригинальным представлениям Фрейда (сюрприз!) о том, что в основе сна лежит желание, мотивация.[10]

Эти выводы получили дальнейшее развитие у Ю (Yu), чьи независимые исследования подтвердили как корректность определения Солмсом нейрональных путей, связанных со сновидениями, так и позволил установить конгруэнтность «большого резервуара либидо» Фрейда и систему поиска Панксеппа[13].

А дальше — всё ещё интереснее. В 2012-м году Колэйс (Colace) показал изменение в снах детей в возрасте около 5 лет, неплохо соответствующее представлениям фрейдистов об активации функции суперэго[10]:  сны детей младшего возраста  просты и прямо предвосхищают удовлетворение.

Сны детей более старшего возраста носят «мучительный, сложный характер, как будто существуют внутренние барьеры для удовлетворения». Согласно Колэйсу, его исследования дают убедительные доказательства того, что внутренний конфликт между желанием и моральным сознанием проявляется во снах.

Наконец, в 2013-м Хорикава с соавторами выпустили статью, посвящённую разработке методов декодирования визуальных образов в сновидении на основе объективных измерений — данных фМРТ[14].

Суть в том, что их наработки, основанные на использовании технологий машинного обучения, позволили сопоставить данные об активности визуальной коры с теми образами, которые снятся человеку.

Напрямую к теме данного поста это исследование, на первый взгляд, отношения не имеет, но это не так: разработка инструментальных методов определения содержания сновидения (хотя бы на уровне списка образов) позволит проводить более точные исследования, которые, в свою очередь, возможно, когда-нибудь приведут к созданию теории интерпретации сновидений на основе данных нейробиологии.

Таким образом, подведём краткие итоги:

— По имеющимся в распоряжении нейробиологов данным, сновидения могут иметь смысл и даже, возможно, могут быть интерпретированы;

— Как ни странно, но есть некие данные о том, что, возможно, Фрейд был не так уж и неправ;

— Готовой, научной и общепринятой системы толкования сновидений на данный момент не существует. Но её создание представляется возможным.

Клиническая ценность толкования сновидений

Попробуем теперь рассмотреть клиническую ценность толкования сновидений: пусть имеющиеся у нас модели толкования и ненаучны (а иногда даже и прямо — неверны), это ещё не означает, что толкование снов не имеет ценности как терапевтический инструмент.

В обзоре[15] литературы по данной тематике от 2004 года утверждается, что включение сновидений в терапевтическую работу улучшает самопонимание клиентов, повышает их уровень осознанности, или иными словами, повышает вероятность инсайта.

Роль инсайта в терапии и его соотношение с терапевтическими изменениями (например, снижением интенсивности симптомов) — отдельная большая тема, и мы не станем её здесь подробно рассматривать; отметим только то, что инсайт считается[15] важным условием этих изменений.

Существуют свидетельства того, что использование техник работы со сновидениями повышает вовлечённость клиента в процесс терапии, улучшает формально измеримые параметры качества сессии, помогает «добраться» до деструктивных когнитивных схем, даёт возможность оптимизировать терапевтический процесс.[15]

Исследований, которые бы ставили своей целью рассмотрение вопроса об эффективности техники толкования сновидения per se в терапии конкретных расстройств (например, депрессии, ГТР и т.д.) в процессе подготовки этого поста найти не удалось.

Достаточно большое количество работ посвящено исследованию влияния интерпретации сновидений на «внутренние переменные» терапии — некие параметры, признаваемые в качестве ценных и важных компонентов в рамках конкретного терапевтического подхода, и в большинстве из них делается вывод о положительном влиянии толкования сновидений[15], но мы не будем их рассматривать подробно, поскольку клиническая ценность этих параметров сама по себе требует отдельного доказательства.

Таким образом, можно подвести краткие итоги:

— В рамках практически любого терапевтического подхода, предусматривающего работу со сновидениями, можно найти исследования, подтверждающие полезность этой работы в терминах, принятых представителями данного подхода («инсайт», «самоосознание» и т.д.);

— Рандомизированных клинических исследований, которые подтверждали бы эффективность толкований сновидений как таковых для лечения конкретных расстройств, не существует: обычно оценивается эффективность подхода целиком (например, эффективность КПТ при тревожных расстройствах);

— С точки зрения ортодоксальной доказательной медицины интерпретация содержимого сновидений не имеет доказанной эффективности, однако она может иметь ценность, будучи рассматриваемой в рамках конкретного терапевтического подхода.

Литература

1. Степанова Н. И. Большой сонник / Н. И. Степанова — «РИПОЛ Классик», 2006 ISBN 978-5-386-08133-1

2. Coolidge, Frederick L. Dream Interpretation As A Psychotherapeutic Technique. BOCA RATON: CRC Press, 2018. Print.

3. Зигмунд Фрейд — “Толкование сновидений”. Электронная версия. https://www.e-reading.club/book.php?book=60736

4. Трунов, Д. Г., & Воденикова, М. А. (2012). Представления о сновидениях: основные модели. Вестник Пермского университета. Философия. Психология. Социология, (1), 59-69.

5. Архетипические основания юнгианского анализа сновидений. Кузнецова Ю.В. Гуманитарий: актуальные проблемы науки и образования. 2011. № 4 (16). С. 50-54.

6. Д.А. Холл — Юнгианское толкование сновидений — С-Пб.: БСК, 1996

7. Hartmann, Ernest. The nature and functions of dreaming. New York: Oxford University Press, 2011. Print.

8. Фредерик Перлз — Гештальт-подход и свидетель терапии. Электронная версия. Источник: https://www.e-reading.club/book.php?book=44218

9. Hobson, McCarley. The brain as a dream state generator: an activation-synthesis hypothesis of the dream process. (1977). American Journal of Psychiatry, 134(12), 1335–1348. doi:10.1176/ajp.134.12.1335

10. Johnson, B., & Flores Mosri, D. (2016). The Neuropsychoanalytic Approach: Using Neuroscience as the Basic Science of Psychoanalysis. Frontiers in Psychology, 7.doi:10.3389/fpsyg.2016.01459

11. Solms, M. (1997). Institute for Research in Behavioral Neuroscience. The neuropsychology of dreams: A clinico-anatomical study. Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.

12. Solms, M. (2000). Dreaming and REM sleep are controlled by different brain mechanisms. Behavioral and Brain Sciences, 23(6), 843–850. doi:10.1017/s0140525x00003988

13. Yu, C. K. (2001). Neuroanatomical Correlates of Dreaming. II: The Ventromedial Frontal Region Controversy (Dream Instigation). Neuropsychoanalysis, 3(2), 193–201. doi:10.1080/15294145.2001.10773355

14. Horikawa, T., Tamaki, M., Miyawaki, Y., & Kamitani, Y. (2013). Neural Decoding of Visual Imagery During Sleep. Science, 340(6132), 639–642. doi:10.1126/science.1234330

15. Pesant, N., & Zadra, A. (2004). Working with dreams in therapy: What do we know and what should we do? Clinical Psychology Review, 24(5), 489–512. doi:10.1016/j.cpr.2004.05.002

16. Widen, H. A. (2000). Using Dreams in Brief Therapy. Psychoanalytic Social Work, 7(2), 1–23. doi:10.1300/j032v07n02_01

Схемная терапия Янга относится к так называемой когнитивно-поведенческой терапии третьей волны и представляет собой весьма удачный синтез психодинамики, КПТ и гештальта. Основной задачей при её создании Джеффри Янг ставил преодоление ограничений традиционной КПТ.

Дело в том, что при работе в русле КПТ Бека делается целый ряд допущений относительно свойств и характеристик клиента/пациента (далее будем для краткости называть их клиентами), которые далеко не всегда выполняются.

Первое и, пожалуй, главное допущение заключается в том, что клиент вообще будет соблюдать протокол лечения: регулярно посещать сессии, выполнять домашние задания, сотрудничать с терапевтом и рассказывать ему о своих переживаниях.

Второе, более техническое, допущение касается способности клиента идентифицировать и отслеживать эмоции и когниции: в КПТ считается, что после непродолжительной тренировки человек сможет ясно и четко назвать эмоции, которые он испытывает в сложной ситуации, и мысли, которые его при этом посещают.

Третье допущение уместнее назвать верой: КПТ-шники верят в то, что путём диспутов с негативными мыслями и поведенческих техник можно изменить характер мыслитеьной деятельности клиента, способы, которыми он производит структурирование реальности, и его итоговое поведение.

Собственно, любому, кто хоть немного пробовал заниматься КПТ (или проходить терапию в рамках этого подхода), очевидно, что эти допущения выполняются далеко не всегда.

Я, например, не могу идентифицировать эмоции, один из моих клиентов не соблюдал протокол терапии, постоянно срывая под разными предлогами выполнение домашних заданий, другая клиентка пропускала сессии, да и диспуты, по моим наблюдениям, далеко не всегда приводят к изменению способа мышления клиента.

И традиционная КПТ ничего толком не говорит о том, что с этим всем делать. Точнее, говорит, но лично мне не удалось применить эти рекомендации на практике. Это, конечно, больше про мои недостатки, чем про слабость инструмента, но для таких, как я, Джеффри Янг и создал свою терапию, в которой подобные проблемы решаются значительно проще, быстрее и понятнее.

Итак, как я уже сказал выше, схемная терапия Янга — это интегративный подход. Лично я тут считаю, что это даже в большей степени психодинамика, чем КПТ (и со мной согласен, например, Гарретт, простите за ссылку на авторитеты), но это дело вкуса.

Давайте рассмотрим основные положения схемной терапии, и всё сразу станет ясно:

1. В схемной терапии постулируется существование схем — устойчивых конструкций, которые определяют способы мышления, поведения и реагирования человека. Ниже мы поговорим о них подробнее.

2. В схемной терапии считается, что эти самые схемы (их порой так и называют — «схемы Янга») формируются в раннем детстве (или в подростковом возрасте, но они менее устойчивы) в процессе взаимодействия ребенка со Значимыми Другими. Ничего не напоминает?

3. В схемной терапии очень большое внимание уделяется анализу отношений клиента и терапевта (которые стыдливо не называют переносом и контрпереносом, и в которых проявляются схемы клиента и терапевта).

4. В схемной терапии считается, что КПТ-шные методы (диспуты, поведенческий эксперимент и т.д.) — это клёвый инструмент, чтобы быстро снять остроту проявления проблемы, но для проведения глобальных изменений нужна работа с эмоциями, в процессе которой клиент свяжет воедино все компоненты своей схемы и сможет эмоционально её переработать (кто сказал «инсайт»?).

Я выше писал про гештальт, и внимательный читатель может спросить меня: «При чем тут он?». На это я отвечу, что, по моему мнению, все более-менее глубокие гештальтистские техники тоже так или иначе базируются на психодинамике и являются попыткой структурировать и сделать управляемым процесс анализа переноса, раннего опыта и прочих категорий, отсылающих нас к дедушке психоанализа.

Разумеется, я не ставлю знака равенства между схемной терапией и психодинамикой (или между ней и гештальтом), мой тезис состоит в том, что она (схемная терапия Янга) создана фактически выполняет задачу трансформации искусства психоаналитика в ремесло. И это клёво!

Итак, про терапию поговорили, теперь время сказать несколько слов о самих схемах.

Схемы ЯНГА

Как ни странно, но центральным понятием схемной терапии являются схемы. Схема — это такая психическая конструкция, в которую входят воспоминания, мысли, эмоции и телесные ощущения. И не просто входят, а хитрым образом взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Схема формируется где-то в ранней истории жизни индивидуума (как правило, в детстве, но может и позже, и тут мы видим серьёзный апгрейд по сравнению со многими психодинамическими школами) как реакция на некоторые события или феномены отношений со значимыми для этого человека людьми.

Давайте для простоты ограничим наши изыскания дезадаптивными схемами, т.е. такими, которые по какой-то причине мешают жить клиенту, делают его жизнь менее приятной, его — менее продуктивным, более несчастным и т.д. Джеффри Янг говорит, что существуют и адаптивные схемы, но там работает принцип «не нужно чинить то, что не сломалось», поэтому мы просто будем помнить о том, что они есть, но под «схемами» здесь и далее станем подразумевать именно дезадаптивные схемы.

Так вот, возникают они как реакция (и шире — как способ адаптации) ребенка (или подростка, но мы будем говорить о детях) к неблагоприятным условиям. В детстве, возможно, такая схема даже помогает субъекту справиться с дистрессом, но с возрастом адаптивность её снижается.

Например, если ребенка постоянно сравнивают с другими детьми (или с собой в его возрасте), то у него может сформироваться схема Неуспешности. А если с ним играют и взаимодействуют только при условии выполнения им определенных требований, то Покинутости / Нестабильности. И так далее.

Чем опасны дезадаптивные схемы? Во-первых (и тут видны КПТ-шные корни), тем, что они искажают восприятие субъектом реальности. Человек начинает избирательно фильтровать факты таким образом, чтобы принимать те, которые подтверждают его схему, и «не замечать» тех, которые могли бы ей противоречить. С ярким примером такого избирательного восприятия вы можете ознакомиться в комментариях к моей статье про потерю работоспособности.

Во-вторых, тем, что схема заставляет человека выбирать неадаптивные модели поведения (заметьте: само поведение в схему не входит, оно является реакцией на схему). Об этом чуть более подробно поговорим далее.

В-третьих, тем, что схема, будучи активированной, схема мешает не только рациональному восприятию ситуации, но и искажает эмоции и даже телесные ощущения. А эмоции — довольно мощная штука, которая может привести к тому, что человек начнёт творить всякое деструктивное.

Активация схем

Сами по себе, дезадаптивные схемы не опасны. В том смысле, что если у человека есть какая-то схема, или даже целый их набор, то вовсе не факт, что она (схема) будет ему мешать жить. Они, схемы, могут довольно долго «дремать» в человеке, не внося никаких изменений в его жизнь до тех пор, пока некое событие не активирует соответствующую схему.

Например, человек со схемой Неуспешности может вполне неплохо учиться в университете, но, попав на работу к авторитарному и властному руководителю, который будет у него ассоциироваться с фигурой критикующего отца, «сломаться» — начать совершать глупые ошибки, впадать в ступор при принятии решений, отказываться от карьерных возможностей, проявлять неконструктивное отношение к риску (в ту или другую сторону) и т.д.

И проблема будет как раз в том, что, в принципе, весьма способный субъект станет совершенно некомпетентным, как будто специально проваливая задания и упуская возможности.

Самоподдерживающиеся схемы ЯНГА

Фишка в том, что схемы обладают способностью поддерживать сами себя. Вообще, все действия и мысли человека по отношению к схеме можно поделить на две категории: те, которые схеме противостоят, и те, которые схему поддерживают. Нейтральных нет.

В качестве иллюстрации можно взять человека из предыдущего примера (который про Неуспешность): он считает себя неспособным справиться с должностью руководителя отдела, поэтому сознательно или бессознательно саботирует любые возможности её получить, после чего гнобит себя за отсутствие карьерных успехов, тем самым укрепляя схему Неуспешности. Такой вот порочный круг.

С другими схемами дело обстоит так же.

Реакция на схемы ЯНГА

Как уже было сказано выше, сами по себе, схемы не включают поведение. Поведение является (не всегда) реакцией на схему. Запуск дезадаптивной схемы — довольно неприятная для психики штука, и она, психика, старается как-то отреагировать на включение схемы.

Существует всего три варианта реагирования: капитуляция, избегание и гиперкомпенсация. И все они деструктивны.

При капитуляции человек просто соглашается с ролью и переживаниями, навязанными схемой, не пытаясь сопротивляться, даже если у него есть такая возможность. Например, субъект со схемой Покинутости / Нестабильности может никак не пытаться удерживать своего сексуального партнёра (чем, в свою очередь, увеличивать вероятность расставания), несмотря на то, что для него это самое расставание будет очень тяжелым. Студент со схемой Неуспешности «забьёт» на учёбу, считая, что всё равно он ничего не может достичь, чем, весьма вероятно, укрепит свою схему.

При избегании субъект действует иначе — он просто старается не попадать в зону действия триггеров, которые могли бы запустить его схему. Например, вообще избегает романтических отношений, чтобы его не бросили. Или поступает на обучение по заведомо невостребованной специальности, чтобы избежать возможной конкуренции.

При гиперкомпенсации зачастую человек ведёт себя агрессивно и этим снижает свою адаптивность. Например, первым бросает партнёра, чтобы тот не мог бросить его. Или уходит с головой в работу, надрывается и к тридцати годам вообще теряет работоспособность.

Поэтому задачей терапевта и клиента является формирование эго-дистонности (способности «посмотреть на соответствующие мысли и эмоции со стороны») по отношению к схеме, чтобы человек смог вырваться за пределы указанных трёх стратегий и выбрать поведение, направленное на разрушение схемы.

Режимы функционирования

В схемной терапии выделяются три возможных режима функционирования психики — Ребёнок, Взрослый и Родитель (привет Берну!). Режимы — это такие устойчивые эмоциональные состояния, которые связаны со схемами и стратегиями их преодоления. Джеффри Янг выделяет следующие режимы:

==== Детские режимы====
Уязвимый ребёнок
Сердитый ребёнок
Разгневанный ребёнок
Импульсивный ребёнок
Необузданный ребёнок
Счастливый ребёнок

====Дезадаптивные копинговые режимы===
Послушный капитулянт
Отстранённый защитник
Отстранённый самоутешитель
Высокомерный самовозвеличиватель
Агрессивный задира

====Дисфункциональные родительские режимы====
Наказывающий родитель
Требовательный родитель

====Режим здорового взрослого====
Здоровый взрослый

Из них здоровыми и адаптивными являются только два: Здоровый взрослый и Счастливый ребёнок (обратите внимание на то, что адаптивных родительских режимов не существует).

В процессе работы с клиентом можно установить контакт с его отдельными частями (режимами) так, как если бы они были отдельными субличностями.

Про субличности

Мне очень понравилась концепция Янга, объясняющая феномен диссоциации. В отличие от той же Мак-Вильямс, которая выводит диссоциативное расстройство из некорректно работающей психологической защиты по типу диссоциации, Джеффри Янг говорит о режимах.

Согласно Янгу, режимы есть у всех, различна лишь их степень обособления. Он представляет некий непрерывный отрезок, на одном полюсе которого находится здоровый человек, а на другом — Билли Миллиган. А все остальные — где-то между, ближе к одному или другому. Субличности при ДРИ воспринимаются как режимы, а режимы при пограничном расстройстве могут быть проинтерпретированы как субличности (по крайней мере, для целей практической работы с ними).

Таким образом, мои странные расчетверения можно объяснить как переключения дисфункциональных режимов. Почему это хорошо? Потому, что даёт ответ на вопрос о том, целесообразно ли убить Четверых во имя одного. Ответ прост: вопрос не имеет смысла, т.к. одного всё равно создать не получится, хотя бы Здоровый врослый и Счастливый ребёнок должны остаться.

Фишка в том, что все Четверо являются чем-то дисфункциональным, и, если немного подумать, то можно провести и прямые соответствия: Шизоид — это Требовательный родитель (и Отстранённый защитник), Психопат — это Разгневанный ребёнок, Истеричка — это Высокомерный самовозвеличиватель, а Ребёнок — это Уязвимый ребёнок. Всё просто.

Это не значит, что мне доступны только эти режимы, но по каким-то причинам они являются самыми ярко выраженными и имеющими наибольшую степень автономности от остальных.

Виды схем

Теперь, после того, как мы поговорили о том, что такое схемы Янга, что в них плохого, зачем они нужны, и как они на нас влияют, настало время перечислить их поименно.

Итак, Джеффри Янг выделяет следующие 18 ранних дезадаптивных схем:

====Нарушение связи и отвержение====
1. Эмоциональная депривированность — Emotional Deprivation — ed
2. Недоверие / Ожидание жестокого обращения — Mistrust/Abuse — ma
3. Подавление эмоций — Emotional Inhibition — ei
4. Дефективность / Стыд — Defectiveness/Shame — ds
5. Социальная отчуждённость — Social Isolation/Alienation — si

====Нарушение автономии и эффективности====
6. Зависимость / Беспомощность — Dependence/Incompetence
7. Покинутость / Нестабильность — Abandonment/Instability — ab
8. Уязвимость — Vulnerability to Harm or Illness — vh
9. Спутанность / Неразвитая идентичность — Enmeshment/Undeveloped Self — em
10. Неуспешность — Failure — fa
11. Покорность — Subjugation — sb

====Нарушение границ====
12. Привилегированность / Грандиозность — Entitlement/Grandiosity — et
13. Недостаточность самоконтроля — Insufficient Self-Control/Self-Discipline — is

====Чрезмерная ответственность и жёсткие стандарты====
14. Самопожертвование — Self-Sacrifice — ss
15. Жёсткие стандарты / Придирчивость — Unrelenting Standards/Hypercriticalness — us

====Схемы, не отнесённые к группам====
16. Поиск одобрения — Approval-Seeking/Recognition-Seeking — as
17. Негативизм / Пессимизм — Negativity/Pessimism — np
18. Пунитивность — Punitiveness — pu

Рассмотрим их подробнее.

Нарушение связи и отвержение

Эмоциональная депривированность — Emotional Deprivation — ed

Эта схема связана с ощущением того, что эмоциональные потребности человека не будут удовлетворены, что значимые другие будут холодны и безэмоциональны с ним. Существует три вида эмоциональной депривированности:

a. Депривация заботы: отсутствие внимания, тепла, нежности, привязанности.
b. Депривация эмпатии: отсутствие понимания со стороны партнёра, его самораскрытия, взаимной заинтересованности в делах друг друга.
c. Депривация защиты: поддержки со стороны окружающих, руководства со стороны значимых других.

Люди, у которых активна данная схема, обычно не осознают её наличие и считают, что до них просто никому нет дела. Они стесняются говорить о себе, считают себя незаметными «серыми мышками».

Такие люди испытывают чувство «Брошенного ребёнка». Эта схема часто возникает на фоне эмоционального отстранения и холодности родителей, особенно матери. Таких детей реже брали на руки, реже с ними играли и разговаривали.

Пример капитуляции перед схемой: человек выбирает себе холодных, безэмоциональных партнёров и молча терпит их холодность. Особенно это касается близких отношений. Часто такая стратегия реализуется в рамках романтических / сексуальных отношений (то самое «я его люблю, а он на меня внимания не обращает»).

Пример стратегии избегания: просто избегаем всяческих близких отношений по принципу «нет отношений — нет проблем в отношениях». Отказ от близости с целью гарантированно защитить себя от холодности партнёра.

Пример гиперкомпенсации: постоянные требования обратить на себя внимание. Может выражаться как относительно конструктивно («давай сегодня сходим в кино, завтра кататься на лошадях, послезавтра в поход, и неважно, что у тебя завал на работе, я хочу проводить время с тобой»), так и деструктивно — гиперкомпенсирующий эту схему человек может нарываться на скандал, бессознательно считая, что ссора — это тоже такое проявление внимания.

Недоверие / Ожидание жестокого обращения — Mistrust/Abuse — ma

Проявляется в болезненном ожидании абьюза и беспокойстве о том, что другие люди собираются воспользоваться субъектом. Такой человек будет бояться, что его обманут, предадут, «поматросят и бросят». Он опасается, что другие намеренно хотят причинить ему боль. Часто такой человек считает себя патологически невезучим.

Эта схема часто препятствует построению близких отношений, поскольку они не возможны без доверия, а человек, у которого она активна, не способен доверять.

Пример капитуляции перед схемой: субъект выбирает себе партнёров, склонных к абьюзу («бьёт — значит любит», «я — мужняя жена, он меня не насилует, а берёт своё»). Причем часто бывает так, что, устав от постоянного абьюза, человек меняет партнёра на… следующего абьюзера.

Пример стратегии избегания: человек никому не верит, вообще не вступает в близкие отношения, ко всем и всему относится с недоверием, боится, что его обманут, предадут, и поэтому постоянно находится в состоянии закрытости и готовности дать отпор, не сближаясь ни с кем.

Пример гиперкомпенсации: здесь, чтобы не стать жервтой абьюза, человек сам совершает абьюз по принципу «бей первым». Интересно, что такой субъект весьма вероятно выберет себе человека с этой же схемой, но с другим копингом — капитуляцией. В такой паре и агрессор, и жертва будут находиться под влиянием одной и той же схемы, но использовать разные копинги. Подобные союзы могут быть достаточно устойчивыми.

Подавление эмоций — Emotional Inhibition — ei

Эта схема связана с тем, что человек старается сдерживать проявление своих эмоций — потому, что считает их проявлением слабости, или наоборот — потому, что опасается того вреда, который эти эмоции могут нанести близким.

Обычно речь идёт о сдерживании гнева и недовольства, но действие этой схемы может распространяться и на другие эмоции, лишая человека спонтанности и непосредственности.

Пример капитуляции перед схемой: подчеркнуто спокойное, холодное, отстранённое поведение, которое субъект старается демонстрировать в любых ситуациях, даже там, где это может быть неуместно (например, на похоронах, во время ссоры и т.д.)

Пример стратегии избегания: просто не участвует в любых ситуациях, где предполагается выражение эмоций — избегает споров и скандалов, не ходит на праздники, не общается по душам.

Пример гиперкомпенсации: старается быть «душой всех вечеринок», неуклюже и неуместно выражает свои эмоции даже там, где это может быть лишним, что выглядит деланно и неестественно.

Дефективность / Стыд — Defectiveness/Shame — ds

Эта схема проявляется в том, что человек чувствует себя ущербным, неправильным, греховным, нежеланным. Может приводить к повышенной чувствительности по отношению к критике извне, страху отвержения. Для таких людей характерны самокопания, постоянные сравнения себя с другими (не в свою пользу, разумеется), стыд. Причем стыдятся такие люди не только того, что может стать достоянием общества (внешности, поведения), но и сугубо внутренних вещей, например, определённых мыслей.

Пример капитуляции перед схемой: субъект выбирает друзей и партнёров, склонных к проявлению сарказма, критики и даже унижения. Общается с теми, кто постоянно указывает ему на его несовершенство, недостатки, неполноценность.

Пример стратегии избегания: просто не высказывает своих истинных мыслей, прячет эмоции, старается казаться другим человеком, чтобы его не могли раскритиковать («если им не показать, кто я, они не узнают о моей неполноценности»).

Пример гиперкомпенсации: субъект старается казаться совершенным, попутно критикуя и отверная других за их реальные или воображаемые недостатки («Все недостаточно хороши, а я — д´Артаньян»).

Социальная отчуждённость — Social Isolation/Alienation — si

Ощущение одиночества, изолированности, инаковости, фундаментальных отличий от других, а также того, что эти отличия будут препятствовать интеграции в какие-либо сообщества.

Пример капитуляции перед схемой: в любых социальных ситуациях субъект фокусируется на своих отличиях от других, чувствует себя чужим, неуместным, неподходящим.

Пример стратегии избегания: человек старается в принципе не попадать в ситуации социального взаимодействия, избегать собраний и даже просто скоплений людей.

Пример гиперкомпенсации: использует стратегию «хамелеона», полностью мимикрируя под усреднённого члена группы, теряя индивидуальность.

Нарушение автономии и эффективности

Зависимость / Беспомощность — Dependence/Incompetence — di

Эта схема характеризуется ощущением беспомощности, неспособности справиться даже с самыми простыми ситуациями, потребностью в опоре на других, необходимостью переложить на кого-нибудь ответственность.

Такие люди очень часто просят о помощи даже в тех ситуациях, справиться с которыми они объективно способны. Им просто кажется, что у них не хватает ресурсов, компетентности, неподходящие личностные качества и прочие поводы отказаться от самостоятельного решения проблем.

Пример капитуляции перед схемой: все жизненно важные решения (карьерные, финансовые, матримониальные и другие) перекладывает на значимых других (например, родителей или супруга / супругу).

Пример стратегии избегания: избегает ситуаций, которые могут бросить ему вызов (например, требующих освоения новых навыков или принятия решений). Такой человек откажется от выгодного вложения денег в ценные бумаги не потому, что боится риска или не понимает эффективности финансового инструмента, а потому, что просто не хочет принимать решение.

Пример гиперкомпенсации: принципиально отказывается от помощи других даже там, где попросить её было бы уместно (пример — «сильная и независимая женщина с сорока кошками» в плохом смысле этого выражения).

Покинутость / Нестабильность — Abandonment/Instability — ab

Такой человек ожидает, что значимые люди непременно исчезнут из его жизни — жена уйдёт, друзья забудут и т.д. Под влиянием этой схемы люди очень боятся остаться одни, им постоянно кажется, что близкие вот-вот покинут их, перестанут их понимать и поддерживать, что вызывает тревогу и другие неприятные ощущения.

Значимые другие могут восприниматься как непредсказуемые и эта непредсказуемость будет ещё больше усиливать тревогу.

Такие люди могут начать третировать близких по поводу даже самых непродолжительных и адекватных расставаний («ты бросил меня, когда ушёл утром на работу»), чем часто вызывают негативную реакцию со стороны близких и реальное отвержение (кому ж хочется, чтобы его постоянно «пилили»).

Пример капитуляции перед схемой: человек выбирает партнёров, не способных выполнять обязательства и «хранить верность в отношениях».

Пример стратегии избегания: избегает близких отношений, опасаясь быть преданным или покинутым. «Если у меня нет партнёра, он не сможет ни изменить мне, ни оставить меня».

Пример гиперкомпенсации: навязчиво липнет к партнёру, «душит его любовью», при этом яростно критикуя его за любую реальную или воображаемую провинность. Привязывает партнёра к себе всеми доступными способами — от секса и брачного контракта до ведения совместного бизнеса или принятия совместных обязательств (например, ипотеки).

Уязвимость — Vulnerability to Harm or Illness — vh

При действии этой схемы у человека появляется ощущение того, что с ним или его близкими непременно произойдёт что-то ужасное, такое, чему нельзя противостоять, с чем невозможно справиться, чего нельзя избежать.

Часто под воздействием этой схемы человек упускает различные возможности.

Пример капитуляции перед схемой: постоянно выискивает в новостях сообщения о различных катастрофах, эпидемиях, терактах и прочем. Находится в напряженном ожидании того, что что-то подобное произойдёт с ним или его близкими.

Пример стратегии избегания: избегает ситуаций, которые представляются ему потенциально небезопасными (даже если объективно они таковыми не являются).

Пример гиперкомпенсации: действует опрометчиво, как будто не замечая опасных последствий своих действий.

Спутанность / Неразвитая идентичность — Enmeshment/Undeveloped Self — em

Эта схема определяет проблемы с сепарацией и указывает на чрезмерное эмоциональное вовлечение в жизнь значимого другого. В отношениях с другими такой человек проявляет симбиотические тенденции, часто бывает убеждён, что не сможет выжить без партнёра.

Пример капитуляции перед схемой: человек всё рассказывает своим родителям (даже будучи взрослым), «живёт своим партнёром».

Пример стратегии избегания: избегает близких отношений, стараясь сохранять подчёркнутую независимость.

Пример гиперкомпенсации: противоречит значимым другим во всём, просто ради самого факта противоречия, даже когда в этом нет никакого смысла («назло бабушке отморожу уши»).

Неуспешность — Failure — fa

Убеждённость человека в том, что он не достиг, не достигнет и/или принципиально не способен достигнуть того уровня успеха, который харатерен для других представителей его социальной группы. Такой человек считает себя бесталанным, скучным, безобразным и т.д. И эти качества, по его мнению, мешают достижению успеха.

Пример капитуляции перед схемой: работает, спустя рукава, срывает сроки, совершает глупые ошибки, демонстрирует невнимательность и некомпетентность.

Пример стратегии избегания: прокрастинация, избегание любых вызовов, связанных с профессиональной или учебной деятельностью.

Пример гиперкомпенсации: уходит с головой в погоню за достижениями, загоняет себя, становится «ботаником» или трудоголиком. Достижения заменяют ему близкие отношения и другие сферы жизни.

Покорность — Subjugation — sb

Эта схема проявляется в том, что человек предпочитает соглашаться с другими во всём, чтобы избежать нежелательных последствий. Такое соглашательство может достигать уровня подчинения.

Под действием этой схемы человек позволяет другим контролировать себя, чтобы избежать их гнева или возможности быть покинутым. Ему кажется, что его мнение и потребности несущественны, что ими можно пренебречь.

Часто такое поведение приводит к накоплению гнева и других отрицательных эмоций, что, в свою очередь, может вызывать внезапные и непредсказуемые вспышки агрессии.

Пример капитуляции перед схемой: позволяет другим управлять ситуацией и даже собственной жизнью.

Пример стратегии избегания: избегает ситуаций, в которых может появиться конфликт интересов с другими людьми.

Пример гиперкомпенсации: бунт и неповиновение не ради достижения каких-то конкретных целей, а просто из принципа.

Нарушение границ

Привилегированность / Грандиозность — Entitlement/Grandiosity — et

Под действием этой схемы человек считает, что общепринятые правила и условности на него не распространяются, и он заслуживает особого отношения просто потому, что он — это он. При этом он абсолютно не принимает во внимание реалистичность своих притязаний.

Он стремится к демонстрации своего превосходства над окружающими, пытается их контролировать и подчинять, проявляет излишнюю соревновательность, отрицает собственные недостатки.

Пример капитуляции перед схемой: субъект принижает остальных, открыто игнорирует общепринятые правила, чрезмерно хвастается собственными достижениями (или теми, которые он приписывает себе).

Пример стратегии избегания: избегает ситуаций, в которых он — обычен, не имеет превосходства над другими. Например, добившись успеха в любительском спорте, он не перейдёт в профессиональную лигу. Не потому, что не хватит способностей, а потому, что там он будет одним из многих, в то время, как в среде любителей — он звезда.

Пример гиперкомпенсации: уделяет чрезмерное внимание потребностям других.

Недостаточность самоконтроля — Insufficient Self-Control/Self-Discipline — is

Под действием этой схемы человек испытывает сложности с тем, чтобы делать то, что нужно, а не то, чего ему хочется. Он испытывает сложности с долгосрочным планированием и с тем, чтобы вообще придерживаться какого-либо заранее заданного плана, его поведение импульсивно, подвержено сиюминутным колебаниям.

Он легко отвлекается и не выносит монотонной работы. Ему трудно сосредотачиваться в течение долгого времени на одной и той же задаче. Он легко пасует перед малейшими неудачами.

Пример капитуляции перед схемой: человек очень быстро сдаётся, даже при выполнении самых элементарных задач, если не удается достичь успеха с первого раза.

Пример стратегии избегания: избегает работы (той, которую нужно делать, а не той, которую бы хотелось выполнять) и ответственности.

Пример гиперкомпенсации: чрезмерно контролирует себя, старается формализовать свою жизнь и управлять всем, даже в мелочах.

Чрезмерная ответственность и жёсткие стандарты

Самопожертвование — Self-Sacrifice — ss

Здесь человек добровольно жертвует своими интересами во имя чужих. Обычно он считает, что те, чьи потребности он удовлетворяет, слабее него. Удовлетворение собственных потребностей он считает проявлением эгоизма и винит себя за него.

Со временем это приводит к тому, что человек начинает раздражаться на тех, чьи потребности он удовлетворял в ущерб своим собственным.

Пример капитуляции перед схемой: всё делает для других, не требуя ничего взамен. Это часто проявляется в отношении с детьми или романтическими партнёрами.

Пример стратегии избегания: старается не попадать в ситуации, в которых он мог бы дать что-то или что-то получить: не дарит и не получает подарки, избегает дружеских отношений и т.д.

Пример гиперкомпенсации: старается давать другим как можно меньше (в финансовом, эмоциональном и других аспектах).

Жёсткие стандарты / Придирчивость — Unrelenting Standards / Hypercriticalness — us

Эта схема проявляется в убеждённости, что каждый должен стараться на пределе своих возможностей и прикладывать неимоверные усилия, чтобы соответствовать неким внутренним стандартам, которые бывают неадекватно жёсткими.

Такой человек всегда думает о том, что нужно было сделать лучше, что он выполнил действие недостаточно хорошо, что можно было бы достичь большего, приложи он достаточные усилия.

Он постоянно находится под давлением, не позволяя себе отдохнуть, вязнет в своём перфекционизме.

Эта схема очень мешает формированию адекватной самооценки.

Пример капитуляции перед схемой: страдает перфекционизмом, тратит огромное количество времени и ресурсов на попытки достичь совершенства.

Пример стратегии избегания: избегает ситуаций, в которых он может быть оценён (например, соревнований, конкуренции), прокрастинирует.

Пример гиперкомпенсации: вообще не заморачивается соблюдением каких-либо стандартов, выполняет все задачи по принципу «пофиг, и так сойдёт».

Схемы ЯНГА, не отнесённые к группам

Поиск одобрения — Approval-Seeking/Recognition-Seeking — as

Под действием этой схемы человек человек испытывает чрезмерную потребность в одобрении, внимании и принятии со стороны других. Он стремится подстроиться под нужды окружающих, часто ценой потери собственной индивидуальности.

Самооценка такого человека зависит, в первую очередь, от мнения о нём других. Он начинает придавать чрезмерное значение различным внешним атрибутам (то самое «купить самый большой и самый черный джип»).

Часто под влиянием этой схемы человек принимает даже важные стратегические решения не исходя из собственных потребностей, а стремясь получить одобрение со стороны окружающих.

Пример капитуляции перед схемой: действует, ориентируясь на впечатление, которое он произведет на других, а не на собственные интересы.

Пример стратегии избегания: старается не взаимодействовать с теми, чьё одобрение он хотел бы получить, поскольку боится, что не получит.

Пример гиперкомпенсации: либо намеренно действует так, чтобы вызвать порицание со стороны значимых других, либо просто остаётся в тени даже в тех ситуациях, когда мог бы действовать и заслужить одобрение.

Негативизм / Пессимизм — Negativity/Pessimism — np

Человек с этой схемы постоянно ожидает, что всё в его жизни пойдёт не так. Он не замечает положительных проявлений действительности, фокусируясь на негативных. Часто такие люди отличаются сверхбдительностью и повышенной тревожностью, неспособностью получать удовольствие от жизни.

Пример капитуляции перед схемой: фокусируется на негативных аспектах во всех ситуациях, игнорирует позитивные, постоянно тревожится, действует с чрезмерной осторожностью.

Пример стратегии избегания: употребляет алкоголь и / или наркотики, чтобы сбежать от негативных впечатлений и эмоций.

Пример гиперкомпенсации: проявляет чрезмерный оптимизм, экзальтированность, не воспринимает негативные стороны явлений, не замечает плохого в ситуациях и людях.

Пунитивность — Punitiveness — pu

Убеждение в том, что любой проступок должен повлечь за собой наказание, что за совершение ошибок (даже непреднамеренное) требуется карать со всей строгостью. Такой человек агрессивен и нетерпелив, он не умеет прощать ни себя, ни других.

Пример капитуляции перед схемой: человек действует в обвинительном ключе, стремится к наказанию и самонаказанию за любой проступок, не прощает даже самых мелких ошибок, не принимает никаких оправданий. Даже если работник опоздал по причине ядерного взрыва в городе, руководитель, капитулировавший перед своей схемой пунитивности, оштрафует его, а, возможно, даже уволит.

Пример стратегии избегания: тут всё просто — субъект по максимуму ограничивает круг социальных контактов, опасаясь, что его могут в чем-то обвинить, отказывается от деятельности по принципу «как бы чего ни вышло», не вступает в близкие отношения, чтобы не обвинять партнёра.

Пример гиперкомпенсации: человек — сама кротость, доброта и всепрощение. Оправдывает даже самых отъявленных негодяев, всегда пытается найти объяснение и оправдание даже тем поступкам, которые его обижают, оскорбляют или иным образом вредят.

Диагностика схем

Процесс выявления схем, режимов и копингов — довольно сложная штука, которую терапевт должен провести вместе с пациентом, и которая порой требует достаточно долгого времени.

Для упрощения этой задачи Джеффри Янг и составил свой опросник YSQ-S3R, однако это не означает, что прохождение этого теста может заменить работу с терапевтом, о чём сам Янг довольно часто упоминает (может получится так, что тест не покажет некоторые схемы Янга, которые увидит терапевт).

Литература

1. Young, Jeffrey E., Schema therapy : a practitioner’s guide / Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar. 2003
2. Касьяник П.М. Диагностика ранних дезадаптивных схем / П. М. Касьяник, Е. В. Романова. — СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2016. — 152с.

Когда речь заходит о психотерапии, многие представляют себе легендарную кушетку, полумрак уютного кабинета, мудрого пожилого терапевта с сигарой и бесконечные ассоциации: «знаете, вчера на улице я увидела мужчину с зонтом, он так быстро шёл, что его зонт равномерно раскачивался и это вызвало во мне какие-то смутные неопределённые чувства, он напомнил мне моего старшего брата Ивана, с которым в детстве мы играли в доктора, он, кстати сейчас стал так похож на отца!»

Другие же сразу начинают вспоминать о нефальсифицируемости (ненаучности по-Попперу), отсутствию вменяемой доказательной базы в отношении клинической эффективности таких разговоров, случаи многолетнего анализа (а психоаналитической литературе описаны опыты взаимодействия между клиентом и аналитиком, составляющие десятки лет регулярных оплачиваемых встреч), нежелание использовать бритву Оккама и прочие малоприятные вещи. 

Сегодня я хочу поговорить с вами о КПТ и показать, что психотерапия вполне может быть другой.

Tl;dr: В статье рассказано про основы КПТ. Если у вас есть психологические проблемы, но вы не верите в то, что их можно решить разговорами о том, как вас в детстве недолюбила мама, возможно, это направление психотерапии вам понравится. Оно логично, рационально и почти без лишних сущностей. А главное — фокусируется на мыслях, а не на чувствах.

Сравнение с психоанализом

Так получилось, что до сих пор у неспециалистов психотерапия как таковая зачастую ассоциируется с одним частным её направлением — психоанализом (на Западе, кстати, наоборот — психотерапия по умолчанию — это КПТ). И все указанные выше стереотипы либо порождены им, либо относятся, по большей части к нему (и некоторым производным психодинамическим направлениям).

Итак, первое отличие КПТ от психоанализа — это, как ни парадоксально, название. Первая — это когнитивно-поведенческая терапия, т.е. терапия, направленная на изменение того, как человек думает (его мыслей), и того, как он себя ведёт. Второй, как следует из названия, претендует на работу с психикой во всей её сложности и многообразии.

Второе отличие заключается в том, что в психоанализе очень много чего постулируется: деление психики на Ид («место, где кипят инстинкты, животные желания и побуждения»), Супер-Эго (там, по представлениям психоаналитиков, хранятся и действуют моральные установки человека) и Эго (структура, которая занимается тем, что обеспечивает обеспечение интересов Ид при соблюдении запретов Супер-Эго). 

КПТ ничего не говорит нам о том, как устроена психика «на самом деле», она просто работает с её наблюдаемыми (внешне или путём интроспекции) феноменами. 

Психоанализ говорит нам о либидо — некоей движущей энергии психики (которую никто никогда не видел), к которой, якобы, можно свести все мотивы стремлений и поступков человека. КПТ ищет конкретные причины для каждого конкретного случая, не стремясь отыскать предельное основание. 

В психоанализе основной упор делается на работу т.н. «бессознательного», все причины неврозов и пути их решения, с его точки зрения, лежат там: нужно окольными путями влезть клиенту в бессознательную часть психики, высвободить вытесняемые потребности и всё будет ОК. Что клиент при этом думает — для психоаналитика интересно лишь постольку, поскольку эти мысли могут навести его на идеи относительно происходящего в бессознательном.

В КПТ терапевт прямо интересуется мыслями клиента и считает, что именно мысли и поведение, а не полумифические бессознательные сущности, определяют самочувствие и степень адаптации клиента к среде. 

Психоанализ — принципиально долгосрочный метод работы. Сперва нужен долгий период установления раппорта, затем должен развиться перенос на аналитика (состояние, в котором, якобы, клиент переносит свои отношения из раннего детства (не всегда, но чаще всего) на аналитика, например, пытается получить его любовь, как он это делал с матерью). 

В КПТ — простые и понятные отношения научения: терапевт учит клиента мыслить и действовать более здоровым и адаптивным образом. А длительность терапевтического контакта рекомендуется ограничивать, например, тридцатью сеансами (это много, но гораздо меньше, чем при психоанализе).

Наконец, идеологически, психоанализ сосредоточен на том, что происходит в гипотетических внутренних структурах психики клиента, а КПТ — на том, как клиент проявляет себя в мире.

Эффективность и области применения КПТ

Традиционная КПТ имеет ограничения по применению — наилучший эффект она даёт при тревожных расстройствах и депрессиях невротического уровня (термин, кстати, из психоанализа), т.е. при относительно лёгких случаях нарушенности. Хотя, например, тяжёлые психотические депрессии, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и даже обсессивно-компульсивные расстройства вполне поддаются коррекции с её помощью. 

Для работы с пациентами, имеющими большую степень нарушенности разработаны специальные виды терапии, которые, однако близки КПТ идеологически и, во многом, на ней основаны:

1. Схемотерапия Янга — добавлены фичи из других направлений психотерапии, в частности, трансактного анализа и гештальта;

2. Диалектическая бихевиоральная терапия Линехан — расширение КПТ на работу с пограничным расстройством личности, добавлено управление гневом и кучу других интересных штук;

3. Функционально-аналитическая терапия Кохленберга и Тсаи — перевод фокус с когнитивной части на поведенческую;

4. И даже основанная на осознанности когнитивная терапия Сегала и Уильямса — адская смесь буддистских практик и КПТ;

Но мы не будем их подробно рассматривать в рамках данной статьи, а поговорим лучше о том, какие данные у нас есть относительно эффективности КПТ. 

Первой на ум приходит классическая статья Бэка[1], в которой была показана большая эффективность КПТ по сравнению с фармакотерапией (использовался классический трициклик имипрамин, аналог хорошо известного широкой публике амитриптилина). 

Кстати, более современное метаисследование показывает, что КПТ может быть эффективнее медикаментозного лечения и при работе с детьми и подростками, страдающими обсессивно-компульсивным расстройством[5].

Далее — можно вспомнить довольно большой обзор от 2010-го года[2], в котором была показана более высокая (по сравнению с другими вариантами психотерапии) эффективность КПТ при тревожных и депрессивных расстройствах. 

Эксперты французского Национального института здоровья и медицинских исследований (INSERM) в своём метаанализе признали[3] эффективность КПТ при следующих типах расстройств: агорафобия, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, социофобия, посттравматический синдром, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия (легкие формы и депрессии средней тяжести), биполярное аффективное расстройство, шизофрения (хроническая форма в сочетании с нейролептиками), пограничное расстройство личности, избегающее расстройство личности и др.

Важно отметить, что КПТ является эффективным способом борьбы с тревожностью не только у взрослых, но и у детей и подростков[4].

Ещё одной фичей КПТ является то, что она эффективна не только в формате классической очной работы с психотерапевтом, но и при дистанционном (т.е. через интернет) оказании терапевтической помощи[6,7].

И самое для нас интересное: есть свидетельства[8], что, по крайней мере в некоторых случаях и ситуациях, КПТ можно применять к себе самостоятельно, без участия терапевта.

Здесь следует отметить, что, в отличие от классического психоанализа (я знаю, что в некоторых психодинамических школах такое тоже допускается, но речь не о них), довольно значительная (если не сказать — большая) часть работы проводится клиентом самостоятельно, даже если он работает с терапевтом.

КПТ — это не тот случай, когда терапевтический процесс происходит один час раз в неделю, клиенту приходится очень интенсивно работать над собой между сессиями.

Основы КПТ

Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.

В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции, а не наоборот. 

Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли — это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически.

Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «я неудачник», «у меня ничего не получится», «меня выкинут с GeekTimes / Хабра» и тому подобных. 

Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.

Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).

Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].

Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом. 

Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — большую часть) сам клиент. 

Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.

Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью. 

Первая — это систематическая десенсебилизация. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх. 

Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.

Вторая техника — это т.н. техника наводнения. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».

Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними. 

Когнитивные ошибки

Когнитивные ошибки — это то, что делает наши когниции неверными. Опять же, не всякая когниция ошибочна, но те, что не ошибочны, нас не интересуют и, соответственно, не будут рассматриваться. 

Приведём примеры некоторых распространённых когнитивных ошибок. Во-первых, это, конечно, катастрофизация, которая заключается в том, что субъект на основании одного неудачного опыта делает заключение о том, что «всё плохо и мы все умрём». Например, студент, не сдавший один экзамен на сессии, может думать не о том, как попасть на пересдачу, а рисовать себе ужасное будущее, где его заберут в армию, он попадёт на войну, там его возьмут в плен и т.д. Такие мысли будут абсолютно дезорганизующими и явно не помогут выйти из ситуации. 

Второй интересной и распространённой ошибкой является чрезмерное обобщение (сверхгенерализация). В этом случае человек, игнорируя знания, полученные на курсах тервера и матстата, из одного факта делает предположения о генеральной совокупности. И эта совокупность часто оказывается (в его голове, конечно) враждебной, неприятной и всячески угрожающей субъекту. У программиста тестировщики нашли один некритичный баг, а он уже думает о том, чтобы оставить профессию, поскольку он быдлокодер и багодел, — это вот оно и есть.

Одной из моих любимых когнитивных ошибок является т.н. «тирания должествования», которая зиждется на трёх китах: «я должен», «они мне должны», «весь мир мне должен». Рассмотрим примеры, чтобы было понятнее. 

Эникейщик в компании регулярно участвует в инвентаризации товара, даже тогда, когда на это нет прямого приказа директора, а есть лишь настойчивое требование начальника отдела логистики. Почему? Потому, что чувствует, что он должен это делать, хотя в реальности никаких отношений долженствования нет: это не прописано в контракте, нет распоряжения руководителя, есть только когнитивное искажение: «я должен, иначе уволят».

Другой пример: субъект требует чего-то, о чём не было договорённости. Мать требует от сына поступления на выбранную ей специальность («ты должен стать врачом»), начальник требует от подчинённого уборки офисного помещения, очень удивляясь и негодуя по поводу того, что последний сам не додумался до этого. «Но ведь это элементарно, он должен был догадаться!».

Пример третьего вида должествования: девушка испытывает сильнейший дистресс от того, что на остановку прибыл автобус не того маршрута, который ей нужен («Как же так, всё должно быть по-моему!»). 

Примеры могут показаться утрированными, но все они взяты из реальной жизни, и ни один из них не является выдуманным. Кстати, если вы ещё не читали статью в Википедии про когнитивные искажения, рекомендую.

Как происходит работа с терапевтом

Представим себе, что вы захотели попробовать КПТ на себе. Как это будет выглядеть? Сначала вы будете искать и выбирать терапевта (отдельная и довольно объемная тема), затем заключите с ним терапевтический контракт и, возможно, контракт на изменения, после чего, собственно, начнётся основная работа. 

Сам Бек писал, что терапевт должен научить клиента решать следующие задачи[9]:

1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.

Сначала клиенту расскажут про когниции после чего некоторое количество времени будет потрачено на практику по их отслеживанию и определению их влияния на эмоциональный фон и на поведение. 

Затем начнётся самое интересное — оценка адекватности когниций и то, что в КПТ называется «диспутом» — оспаривание неадекватных и деструктивных автоматических мыслей. 

Сделать это можно по-разному: привести пруф на научное исследование, найти в умозаключениях клиента логические противоречия, провести эксперимент. Эксперимент, на взгляд автора, самая мощная техника. Так, например, если человек боится отстаивать свои права и даже просто выражать своё мнение в коллективе, считая, что от него немедленно все отвернутся, то в качестве экспериментального может быть предложено обратное поведение. 

Зачастую результаты эксперимента настолько сильно отличаются в лучшую сторону от ожиданий клиента, что последний принимает экспериментальную модель поведения в качестве основной. Так, например, одна девушка, которая боялась отстаивать своё мнение, не только не потеряла позиции в коллективе, но и смогла завоевать более высокое положение в неформальной иерархии, существенно снизив фоновый уровень фрустрации.

Как выглядит диспут без эксперимента? Приведу пример из собственной терапии:

Здесь я не смог справиться без фармакотерапии, но всё равно это было важным шагом к выздоровлению.

Вторая, не осложнённая фармакологией ситуация для разбора:

Собственно, составлением таких (или похожих) табличек и придётся заниматься читателю, если он решит поработать в русле КПТ.

Считается[9], что в процессе мозг как бы тренируется, и со временем неадекватные и деструктивные автоматические мысли заменятся более адекватными и конструктивными. Клинические пруфы эффективности этой методики приведены выше.

Конечно, КПТ не ограничивается приведёнными тут элементарными техниками — там есть и выявление и проработка глубинных деструктивных установок, и работа с управлением агрессией, и много чего другого, но это всё мы рассмотрим в следующих статьях, если сама тема окажется интересной сообществу.

Литература

1. Augustus J. Rush, Aaron T. Beck, Maria Kovacs, Steven Hollon. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research. March 1977, Volume 1, Issue 1, pp 17–37

2. David F. Tolin. s cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review. Volume 30, Issue 6, August 2010, Pages 710–720

3. INSERM Collective Expertise Centre. INSERM Collective Expert Reports [Internet]. Paris: Institut national de la santé et de la recherche médicale; 2000-. Psychotherapy: Three approaches evaluated. 2004. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7123

4. Cochrane evidence. Cognitive behavioural therapy for anxiety in children and young people.
www.cochrane.org/CD004690/DEPRESSN_cognitive-behavioural-therapy-for-anxiety-in-children-and-young-people

5. Cochrane evidence. Behavioural and cognitive-behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder (OCD) in children and adolescents.
www.cochrane.org/CD004856/DEPRESSN_behavioural-and-cognitive-behavioural-therapy-for-obsessive-compulsive-disorder-ocd-in-children-and-adolescents

6. Cochrane evidence. Internet-based cognitive behavioural therapy with therapist support for anxiety in adults: a review of the evidence.
www.cochrane.org/CD011565/DEPRESSN_internet-based-cognitive-behavioural-therapy-therapist-support-anxiety-adults-review-evidence

7. Cuijpers, P., van Straten, A. & Andersson, G. J Behav Med (2008) 31: 169. doi:10.1007/s10865-007-9144-1

8. A Randomized Controlled Trial of Self-Directed Versus Therapist-Directed Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder Patients With Prior Medication Trials. Behavior Therapy, Volume 38, Issue 2, Pages 179-191
David F. Tolin, Scott Hannan, Nicholas Maltby, Gretchen J. Diefenbach, Patrick Worhunsky, Robert E. Brady

9. А. Бек, А. Фримен. Когнитивная терапия депрессии.