Сам текст

Хочу поднять тему самого, на мой взгляд, важного в психологической работе когнитивного искажения.

Тем более, что я не помню, чтобы видел его явным образом описанным где-либо (поправьте, если ошибаюсь): о нём прямо не говорится ни у Беков (не помню его упоминания ни у Аарона, ни у Джудит), ни у последователей (Янга, Линехан, Хайеса и т.п.), ни в русско-, ни в англоязычной Википедии.

Какие-то кусочки есть много где, но вот чтобы было собрано и описано, — не могу ничего назвать.

Поскольку сослаться на общепринятое обозначение этой штуки я не могу ввиду того, что мне не удалось её нагуглить, буду использовать кривое придуманное название: «страх перед отсутствием данных».

Суть

Довольно часто приходится наблюдать, что не имея данных о чём-либо (свойствах объекта, закономерностях процесса, будущих событиях), мы (люди) стараемся «заполнить пустоту» чем-либо, причём часто — автоматически и не осознавая этого факта.

Да, есть вероятностные модели, экстраполяция и прочие методы работы с неизвестностью, но у них есть свои границы применимости, и суть предлагаемого к рассмотрению гипотетического когнитивного искажения заключается в том, что индивид использует их (методы работы с неопределённостью), во-первых, сильно за пределами этих самых границ применимости, а, во-вторых, в случаях, когда этого вполне можно и не делать.

Мне кажется, это достаточно важное свойство человеческой психики, рассмотрение которого может сильно пригодиться в рамках КПТ-шного сеттинга, тем удивительнее, что я этого не видел в методичках и не слышал от своего препода по КПТ (и снова явным образом запрошу ссылку на источники, где это всё разбирается, хочется верить, что это просто мне не попадалось).

Примеры

Представим, что Алиса и Боб в «отношениях». Алиса задерживается — полчаса, час, два. Боб, весьма вероятно, начнёт представлять себе, что там с Алисой случилось.

В зависимости от личностных характеристик и предыдущего опыта самого Боба предсказания могут быть очень разными: от «она просто спит с начальником» до «её раскатало по асфальту упавшим слоном».

Другой пример, в котором Алиса — психолог, а Боб — клиент. Боб рассказывает о некоей форме антисоциального поведения, а Алиса начинает заполнять свою «пустоту» «причинами»: «у него было тяжёлое детство» и всё в таком роде.

Подчеркну, я здесь говорю не о гипотезах и проверках, я о наличии уверенности. А ещё точнее — о реакциях на гипотезы, характерных и целесообразных в том случае, если бы они были не гипотезами, а фактами.

Боб плохо подготовился к экзамену, но всё же что-то по данной дисциплине понимает, хотя и не был прилежным студентом. Вечером перед экзаменом он переживает ужас отчисления, выселения из общежития, возвращения в родной Мусохранск и прочие неприятные события так, как будто они уже произошли.

Хотя в реальности (позволю себе использовать этот концепт, он удобен) всё может пойти иначе: препод может не явиться, Бобу может попасться «лёгкий» билет, ему на голову может упасть кирпич, сделав саму задачу неактуальной и т.д.

Можно, конечно, провести оценку вероятностей всего этого, но в том-то и фишка, что обычно она не проводится, либо проводится «криво» и только для того, чтобы потом использоваться в качестве рационализации.

Психология

Мне кажется, что если уж идти в КПТ, то вот это искажение нужно разбирать первым. Я бы назвал его «царь-искажением», если так можно выразиться.

Все эти магнификации и чёрно-белые мышления рядом не стояли по степени влияния на тревожность и депрессию со склонностью приписывать объектам / явлениям свойства, которыми они не обладают.

Не могу убедительно доказать, но создаётся впечатление, что работает это примерно так:

1. [Гипотетически] существует некий фундаментальный страх неопределённости, вызывающий достаточно сильную фрустрацию;

2. Этот страх настолько силён, что любой, даже самый «страшный» / «пессимистичный» прогноз на его фоне выглядит источником облегчения (и, кажется, реально его приносит);

3. Человек под действием этого страха впадает в некое «негативное ментальное состояние» / настроение, которое влияет на содержание приписываемых себе, объектам и явлениям свойств / качеств и т.п. (а вот про это уже есть даже в Википедии).

В итоге мы имеем те самые паттерны тревожного / депрессивного мышления, с которыми нам предлагает работать КПТ-шка.

Идея, которую стоит украсть

У «программистов» есть клёвая концепция неопределённого значения: NIL, null, n/a — у этой штуки много имён.

Семантически это «ничто» или «неизвестно, что» (в зависимости от языка), но ни в коем случае не что-то иное определённое и конкретное (не совсем так, насколько я помню, есть системы, где неопределённое значение автоматически преобразуется, например, в нуль, но это уже технические тонкости).

Парадоксальным, на первый взгляд, образом, это неопределённое значение — не то же самое, что «неизвестно, что там есть, но оно есть». Т.е. если мы просто не знаем значение переменной, мы не можем утверждать, что она имеет значение null, это возможно, но не факт.

Null — это штука, дающая определённость только в одном значении: «нет иной определённости». И для неё / работы с ней есть вполне чёткие и определённые правила. Правила, гарантирующие корректность обработки операций (чего нет, если пользоваться концепцией «значение может быть каким угодно»).

Так вот, я вижу немалый потенциал в попытках перетащить эту идею в психологию.

Если удаётся десенсибилизацией (или ещё как) помочь человеку развить способность переносить состояние неопределённости именно как таковые, не пытаясь заполнять «неизвестность» страшными, но достаточно конкретными содержаниями, то депрессивная / тревожная симптоматика снижается (увы, без ссылок).

Иногда имеет смысл «атаковать» не конкретные специфические шаблоны мышления, используемые для такого «заполнения» а саму идею о том, что «нужно что-то заполнять».

Хотя бы на уровне того, что в случае успеха изобретательные шизоиды (не только они, но у них я вижу это чаще всего) не придумают 100500 рационализаций, позволяющих протаскивать все эти минимизации и ошибки атрибуции через аргументацию терапевта.

Границы применимости

Разумеется, я не предлагаю мышление в стиле «будь что будет, на всё воля Божья». Я не против него, просто оно не всем «заходит».

Это нормально (и в ряде случаев — эффективно) — делать вероятностные оценки, пытаться вводить гипотезы, строить модели и проверять их.

Различия можно определить как миниму в двух плоскостях:

1. Чисто функционально: имеет ли индивид возможность как-то повлиять на само событие / свойство или его последствия.

Сделать резервную копию важных данных на случай уничтожения основного носителя — это ОК. Пытаться угадать, в какой позе Алиса занимается сексом с начальником — не ОК, эта информация, даже если она будет получена методом рассуждений (спойлер: нет) ничего в практическом смысле полезного Бобу не даст.

2. С т.з. «эмоциональной полезности»: приносит ли самое заполнение неопределённости или его результат какое-то облегчение субъекту.

Поставить надёжный замок, чтобы чувствовать себя более защищённым — может быть достаточно полезным действием (даже если основной вектор атаки направлен не на помещение, и вероятность нарваться на гопников сильно выше, чем на домушников). Думать о том, что «завтра рубль рухнет», пытаясь угадать, насколько именно — не очень (можно придумать контрпример, но в общем случае такие размышления редко приносят успокоение).

Я знаю, что ничего нового не сказал, и у КПТ-шников это всё есть в гораздо более развёрнутом и обоснованном виде, я это больше к тому, что мне удивительно отсутствие явным образом обозначенной работы с самой «потребностью заполнять пустоту».

Методы

С методологией сложнее, мне вообще сложно говорить о методах в консультативной психологии.

Но можно попробовать хотя бы использовать уже имеющиеся и описанные в разных традициях подходы: подойти к этому как к ещё одному когнитивному искажению, попробовать выявить стоящую за этим потребность, использовать тренировку и десенсибилизацию, да даже «разговоры со стулом, на котором сидит заполнение» для кого-то могут быть полезны.

Лично мне нравится идея валидации самой этой штуки (да, весь текст писал про то, что это деструктивно, а теперь предлагаю валидировать, именно так), она порой снимает саму потребность в ней, но я не настаиваю.

В общем, если меня читают коллеги, предлагаю не забивать на этот аспект, он мне представляется достаточно важным. Уверен, что многие и без меня это делают, просто хотелось бы видеть большее количества обсуждений проблемы в явном виде.

<…>
Хотя некоторые автоматические мысли истинны, многие из них ошибочны или имеют лишь зерно правды. Вот типичные ошибки мышления:

Зачастую вопрос о том, какую именно из них использовать в терапии явным образом не проговаривается в процессе работы и решается на этапе выбора психолога / психотерапевта: если вы обратились к КПТ-шнику, вероятно, будет использована модель Бека с когнициями и глубинными установками, а если к психоаналитику, скорее всего будет что-то a-la фрейдовская триада «Ид, Эго, Супер-Эго». 

На мой взгляд, такая практика не является оптимальной, и в рамках этого поста я постараюсь объяснить, какие недостатки у неё есть, и как [на мой субъективный взгляд, конечно] делать правильно. 

Как выбор модели психики влияет на процесс терапии

Основной тезис заключается в следующем: прежде, чем начать работать с вашим запросом, психолог (или психотерапевт — для целей данной заметки можно считать эти слова синонимами, хотя, конечно, это разные специалисты) должен составить некое представление о том, как этот самый запрос связан с тем, что «происходит у вас в голове». 

Проиллюстрируем этот тезис конкретным примером: допустим вы обратились к психологу, чтобы «избавиться от тревоги». Вы объясняете ему, что вам «страшно выходить из дома», «тяжело отстаивать своё мнение в дискуссиях на работе», «сложно написать незнакомому человеку (например, тому самому психологу)», и вообще, «вы постоянно чувствуете себя неуверенно, уязвимо». 

Предположим также, что в вашем случае помощь врача-психиатра не требуется (ведь зачастую при работе с тревогой эффективными оказываются не «изменения когниций» или «проработка конфликтов с матерью», а банальный приём препаратов, влияющих на ГАМК-ергическую или серотонинергическую системы). 

Для того, чтобы начать работать с вашей проблемой, психолог должен как-то её концептуализировать: составить некое впечатление о том, почему вы себя чувствуете именно так, какие именно процессы приводят к наблюдаемым явлениям, какие средства можно использовать для корректировки состояния. 

И выбор у него достаточно велик. Более того, этот выбор имплицитно включает в себя выбор тех инструментов, которые можно будет использовать для инициализации изменений.

Во-первых, он может предположить (в духе КПТ), что вы, сами того не осознавая, создаёте некие прогнозы относительно результатов ваших поступков, и прогнозы эти дают весьма неутешительные для вас результаты: «Если я выйду в магазин за хлебом, все будут смеяться над моей фигурой».

И в этом случае инструментами будут такие вещи, как отслеживание автоматических мыслей (чтобы сделать эти прогнозы лучше осознаваемыми), поиск когнитивных искажений (а с чего вы вообще взяли, что до вашей фигуры кому-то есть дело), работа с установками, лежащими в основе этих мыслей («моя фигура отвратительна»). 

Во-вторых, он может добавить немного «историчности» к своему подходу (и это будет близко к схемной терапии Янга) и сфокусироваться на тех обстоятельствах, когда вы были вынуждены сформировать навык негативных предсказаний («мама в вашем детстве была агрессивна и непредсказуема, поэтому вы научились всегда ожидать худшего») и сосредоточиться на том, чтобы дать вам опыт проживания понимания (корявая фраза с точки зрения красоты языка, но достаточно точно отражающая суть идеи) того, что мама больше для вас опасности не представляет.

И инструменты будут несколько другими — работа с фантазией, гневные письма, психодрама, etc. 

В-третьих, он может оказаться гештальтистом и сосредоточиться не на том, что вы думаете, а на том, что вы вообще думаете о будущем больше, чем о текущем моменте, и объявить это главной проблемой.

И  это тоже по-своему логично: если вы будете меньше «жить будущим» и больше оставаться в здесь-и-сейчас, то тревога может снизиться просто за счёт снижения приоритета прогнозирования в ваших мыслительных операциях.

Инструментами в этом случае будут тренировки осознанности, упражнения, направленные на фокусировку внимания в настоящем моменте («опишите детально свои ощущения в большом пальце левой ноги, потом — правой»). 

В-четвертых, он может оказаться последователем Ялома, попросить вас сосредоточиться на том, что вы чувствуете в самой ситуации терапии, будет считать, что именно в контакте с ним вы проявите какие-то дезадаптивные модели мышления / поведения, станет искать их.

Инструментом в этом случае будет общение с высоким уровнем рефлексии: «когда я спросил вас о работе, вы покраснели, что вы чувствуете?» и «а теперь попробуйте сказать, что вы стыдитесь своей работы, вместо того, чтобы молча стесняться». 

В-пятых, он может оказаться приверженцем психодинамических направлений и искать некое противостояние примитивных эгоистичных желаний и социальных табу, пытаясь разрешить внутренний конфликт: «вы всегда хотели работать водителем, но в вашей референтной группе это считается недостаточно престижным, давайте попробуем определить, кого в этой группе вы воспринимаете как отцовскую фигуру, а потом попробуем преодолеть его запреты». 

Он может быть разделять идеологию нарративного подхода и сосредоточиться не на семантике вашего повествования, а на том, как именно вы это рассказываете. И работать с вами над изменением стиля повествования (а вместе с тем — вашего отношения): «вместо “я был вынужден развестись после того, как узнал о её измене” — “наконец я получил долгожданную свободу”». 

В конце концов, он может иметь некоторые свои представления о том, как работает психика, отличающиеся от большинства распространённых подходов: он может сказать, что гномики в вашей голове перекатывают тележки с мыслями, но слово «улица» для них слишком шершавое, и они спотыкаются о его неровности.

И предложить инструмент — заменить слово «улица» чем-то более круглым, например, фразой «среда» в ваших рассуждениях, чтобы гномикам было проще.

И ещё огромное количество вариантов: Внутренние Ребёнки, Тени, ранние дезадаптивные схемы, драйвы, объектные отношения, переносы, Архетипы и куча других концепций могут быть задействованы для объяснения происходящего с вами в те моменты, когда вы тревожитесь. 

Ок, моделей психики много, а в чём вообще проблема?

Строго говоря, проблема в том, что все эти концепции (включая гномиков) имеют одинаковую — околонулевую — ценность сами по себе.

На сегодня существуют убедительные свидетельства того, что разговорная терапия работает и что-то там делает с мозгом, но все попытки притянуть какую-либо школу терапии к хардкорному нейросайенсу обычно выглядят достаточно грустно (хотя журнальчик Neuropsychoanalysis лично мне доставляет неимоверно). 

У нас нет технической возможности понять, что же именно из предложенных выше объяснений (или из непредложенных) действительно происходит в вашей голове, когда вы тревожитесь. Мы не можем засунуть вас в аппарат фМРТ и увидеть, что, да, вот он — гномик с тележкой, а вот тут — когнитивное искажение засело. 

И возникает логичный вопрос: а какой же подход (сочетание модели и соответствующих инструментов запуска изменений) является правильным? На эту тему есть много эпичнейших холиваров в тематической тусовке, но лично для меня ответ прост: никакой. 

Для меня вся психология / психотерапия — это про плацебо, про эффективное самовнушение, а не про какую-то объективно измеримую и «реальную» практику.

Я считаю, что подходящим будет тот подход (та модель, те инструменты), которые субъективно лучше «заходят» данному конкретному клиенту (и терапевту, про него тоже забывать не стоит). 

И как работается с таким релятивизмом?

Прекрасно работается, надо сказать. Здесь всё просто: не следует навязывать клиенту свою любимую модель, нужно аккуратно предлагать разные варианты, «вытягивать» из клиента его собственные представления о прекрасном, смотреть на реакции и формировать ясное представление о том, какая именно концептуализация представляется ему наиболее правдоподобной и осмысленной, ради какой он готов реально меняться. 

Лично я считаю, что, если в психотерапии и есть какой-то смысл, то хоть немного проверяемую и подлежащую некоей объективизации его часть можно выразить следующей фразой: смысл и цель успешной терапии в расширении репертуара используемых клиентом когнитивных, поведенческих, эмоциональных и оценочных шаблонов. 

Если, например, клиент тревожен и астеничен, ориентирован на соблюдение социальных норм, то «научить его наглости и эгоизму» может быть хорошим решением.

Если он — наоборот — слишком эгоцентричен, сосредоточен на себе, «не видит окружающих и их потребностей», для него прогрессом будет освоение этих самых социальных норм и альтруистического поведения. 

Или — чуть более сложный пример, ориентированный не на поведенческую часть, а на когнитивную / эмоциональную — если клиент может отстаивать своё мнение и требовать для себя выгоды, но при этом испытывает слишком сильные (да-да, снова субъективизм) угрызения совести, то его терапия будет направлена не на изменение поведения (тут у него по условию задачи всё ОК), а на формирование иного отношения к нему.

И что мне — как клиенту — делать со всем этим?

Здесь я вижу два фундаментально различных подхода. Первый — классический: осознавая это или нет, искать терапевта, который будет придерживаться той модели, которая для вас оптимальна. 

Большинство известных мне историй о долгих поисках терапевта — они не про недостаток квалификации последних, не про «адских, сложных пограничников, постоянно выпадающих из терапии» и даже не про финансовые обстоятельства клиента; они именно про неосознаваемый поиск того, чья модель будет достаточно убедительна (в отсутствии принципиальной возможности проверки «верности» моделей, мы вынуждены опираться на субъективные критерии вроде «убедительности» или «правдоподобности»). 

И здесь можно неплохо повысить эффективность перебора простым осознанием того, что именно вы ищете. Не верите в «эзотерику» вроде архетипов и коллективного бессознательного? Идите к тем, кто эти концепции не использует*. Считаете, что «разумом вы всё понимаете, но бессознательное сопротивляется»? Добро пожаловать в «глубинную психологию». И так далее, примеров можно привести много. Самое главное тут помнить: все применяемые в практической консультативной модели психики одинаково умозрительны.

Второй заключается в том, чтобы вместе с вашим терапевтом (вместо поиска другого) искать те концептуализации, которые будут лучше отвечать вашим потребностям. Преимущество здесь в том, что это делается в рамках уже сформированных терапевтических отношений, у терапевта больше информации о вас, у вас больше (не всегда, но обычно так) доверия к нему, в общем — в ряде случаев вы можете сэкономить некоторое количество сил и времени.

Замечание для продвинутых читателей

Читатель со звёздочкой скажет: «но ведь, например, включение того же коллективного бессознательного в когнитивное поле упоротого материалиста может само по себе быть тем самым расширением используемых шаблонов, о котором ты писал выше». 

И я даже соглашусь с продвинутым читателем. Вот только есть одна небольшая проблемка: чтобы эту концепцию «внедрить» в клиента, надо преподнести ему её в понятных и привычных ему терминах. Или, по крайней мере, сделать некое обоснование целесообразности её включения в рамках той системы, которой придерживался клиент до того, как принять что-то новое. 

Например, убеждённому вульгарному материалисту «продать» что-то из области «непроверяемой эзотерики» можно, обосновав это экономически: «вот здесь и вот здесь концепция коллективного бессознательного может помочь нам сэкономить ресурсы на обсчёте всех входящих от группы сигналов, не слишком сильно снизив точность». 

Или, наоборот, человеку, который слишком сильно застрял в магическом мышлении, можно попытаться привить навыки мышления критического, например, через идентификацию с авторитетной фигурой (тот же Будда / Христос / Кришна весьма неплохо этим критическим мышлением владели). 

Примеры получились несколько выхолощенными, но как-то так оно и работает: мы вынуждены объяснять преимущество новых концепций в терминах старых. И только так, на мой взгляд, мы сможем расширять парадигму мировосприятия. 

Если же просто начать заливать рационалисту про Тень или Карму, то ничего хорошего из этого он не получит — он просто не готов принять ту полезную лично для него часть всего этого, которая, возможно (но не факт!) во всём этом есть. 

А как же терапевтические отношения и вот это всё?

А никак. Это отдельная большая тема, которая пересекается с рассматриваемой в рамках этого поста, но при этом достаточно автономна, чтобы не включать её сюда. 

Скажу только о том, что правильный подбор концептуализации повышает доверие к терапевту, способствует установлению конструктивного терапевтического альянса и вообще весьма полезна. 

Тут можно было бы рассмотреть всё это более подробно, но… для этого нужно выбрать, в какой модели это делать — анализировать ли это с точки зрения влияния на развитие невроза переноса, эффективности коммуникации здесь-и-сейчас или чего-то ещё. 

Т.е. погружение в этот аспект требует принятия некоторой концептуализации, а мне хотелось бы сделать пост максимально инвариантным в этом отношении. 

Заключение

Под конец хочу сказать, что поиск «своей, подходящей и заходящей» модели психики — довольно сложная задача, и не стоит рассчитывать на то, что она будет решена за одну сессию. ИМХО, так не бывает. 

Более того, со временем часто возникает потребность в изменении однажды найденной модели, это нормально и, скорее, хорошо — в ряде случаев формирование такой потребности является свидетельством прогресса в терапии.

Десенсибилизация бывает двух видов: плавная и резкая (т.н. «метод наводнения«). В первом случае стимул предъявляется таким образом, чтобы не вызывать страх чрезмерной силы.

Например, человека, который боится пауков, сначала несколько сеансов просят просто представить паука. Потом — на большом расстоянии показывают игрушечного паука. Потом расстояние сокращают. Потом — в дальнем углу комнаты ставят банку с пауком, с каждым разом понемногу сокращая состояние. Наконец, после достаточно долгого периода подготовки ему дают паука в руки.

«Метод наводнения» заключается в том, что человеку сразу дают стимул максимальной силы. В предыдущем примере это могло бы выглядеть как непосредственный контакт с пауком на первом же сеансе.

Оба метода имеют право на существование, оба достаточно эффективны и безопасны при правильном применении. И оба, разумеется, имеют свои границы применимости.

Десенсибилизация: что почитать по теме

1. Карен Прайор — «Не рычите на собаку»;

2. An Experimental Investigation of Desensitization in Phobic Patients. PATRICIA GILLAN, S. RACHMAN. The British Journal of Psychiatry Apr 1974, 124 (581) 392-401; DOI: 10.1192/bjp.124.4.392

Мой преподаватель по КПТ довольно большую часть времени на одной из лекций потратил на объяснение того, что КПТ (включая КПТ 3-й волны, это важно) не имеет ничего общего с «обычной традиционной терапией» (под которой он подразумевал, очевидно, психоанализ и психодинамику).

Самое смешное началось потом, когда он дошёл до того, что «в КПТ очень важное значение придаётся отношениям терапевта и клиента» (но при этом там нет переноса, ага), что «в КПТ в тяжёлых случаях мы исследуем детство и ищем там источники схем и когниций» (но никакой работы с травмами, боже упаси!) и прочее подобное.

Самое интересное, что отцы-основатели, которые писали первоисточники по всем основным модальностям, ничего такого не утверждают: тот же Янг открыто говорит о том, что он в свою схемную терапию интегрировал фишки из психодинамики и гешатльта, тот же Перлз признаёт, что не с нуля придумал гештальт-подход, а Ялом так и вовсе призывает брать у всех понемногу, лишь бы клиенту / пациенту на пользу шло.

Моё личное впечатление от одной из веток КПТ 3-й волны (схемной терапии) вообще заключается в том, что это такой фреймворк для работы с классическими психодинамическими феноменами (все эти reparenting´и — чем не формат работы с неврозом переноса?).

В общем, не нравятся мне фанатичные приверженцы одного подхода в терапии, каким бы клёвым он ни был. И прежде, чем говорить о том, в чем отличаются психодинамика и КПТ, было бы неплохо определить, что именно понимается под каждым из этих терминов, и насколько это понимание корректно.

Что почитать по теме?

1. Young, Jeffrey E., Schema therapy : a practitioner’s guide / Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar. 2003

2. http://stelazin.livejournal.com/109904.html

Когда речь заходит о психотерапии, многие представляют себе легендарную кушетку, полумрак уютного кабинета, мудрого пожилого терапевта с сигарой и бесконечные ассоциации: «знаете, вчера на улице я увидела мужчину с зонтом, он так быстро шёл, что его зонт равномерно раскачивался и это вызвало во мне какие-то смутные неопределённые чувства, он напомнил мне моего старшего брата Ивана, с которым в детстве мы играли в доктора, он, кстати сейчас стал так похож на отца!»

Другие же сразу начинают вспоминать о нефальсифицируемости (ненаучности по-Попперу), отсутствию вменяемой доказательной базы в отношении клинической эффективности таких разговоров, случаи многолетнего анализа (а психоаналитической литературе описаны опыты взаимодействия между клиентом и аналитиком, составляющие десятки лет регулярных оплачиваемых встреч), нежелание использовать бритву Оккама и прочие малоприятные вещи. 

Сегодня я хочу поговорить с вами о КПТ и показать, что психотерапия вполне может быть другой.

Tl;dr: В статье рассказано про основы КПТ. Если у вас есть психологические проблемы, но вы не верите в то, что их можно решить разговорами о том, как вас в детстве недолюбила мама, возможно, это направление психотерапии вам понравится. Оно логично, рационально и почти без лишних сущностей. А главное — фокусируется на мыслях, а не на чувствах.

Сравнение с психоанализом

Так получилось, что до сих пор у неспециалистов психотерапия как таковая зачастую ассоциируется с одним частным её направлением — психоанализом (на Западе, кстати, наоборот — психотерапия по умолчанию — это КПТ). И все указанные выше стереотипы либо порождены им, либо относятся, по большей части к нему (и некоторым производным психодинамическим направлениям).

Итак, первое отличие КПТ от психоанализа — это, как ни парадоксально, название. Первая — это когнитивно-поведенческая терапия, т.е. терапия, направленная на изменение того, как человек думает (его мыслей), и того, как он себя ведёт. Второй, как следует из названия, претендует на работу с психикой во всей её сложности и многообразии.

Второе отличие заключается в том, что в психоанализе очень много чего постулируется: деление психики на Ид («место, где кипят инстинкты, животные желания и побуждения»), Супер-Эго (там, по представлениям психоаналитиков, хранятся и действуют моральные установки человека) и Эго (структура, которая занимается тем, что обеспечивает обеспечение интересов Ид при соблюдении запретов Супер-Эго). 

КПТ ничего не говорит нам о том, как устроена психика «на самом деле», она просто работает с её наблюдаемыми (внешне или путём интроспекции) феноменами. 

Психоанализ говорит нам о либидо — некоей движущей энергии психики (которую никто никогда не видел), к которой, якобы, можно свести все мотивы стремлений и поступков человека. КПТ ищет конкретные причины для каждого конкретного случая, не стремясь отыскать предельное основание. 

В психоанализе основной упор делается на работу т.н. «бессознательного», все причины неврозов и пути их решения, с его точки зрения, лежат там: нужно окольными путями влезть клиенту в бессознательную часть психики, высвободить вытесняемые потребности и всё будет ОК. Что клиент при этом думает — для психоаналитика интересно лишь постольку, поскольку эти мысли могут навести его на идеи относительно происходящего в бессознательном.

В КПТ терапевт прямо интересуется мыслями клиента и считает, что именно мысли и поведение, а не полумифические бессознательные сущности, определяют самочувствие и степень адаптации клиента к среде. 

Психоанализ — принципиально долгосрочный метод работы. Сперва нужен долгий период установления раппорта, затем должен развиться перенос на аналитика (состояние, в котором, якобы, клиент переносит свои отношения из раннего детства (не всегда, но чаще всего) на аналитика, например, пытается получить его любовь, как он это делал с матерью). 

В КПТ — простые и понятные отношения научения: терапевт учит клиента мыслить и действовать более здоровым и адаптивным образом. А длительность терапевтического контакта рекомендуется ограничивать, например, тридцатью сеансами (это много, но гораздо меньше, чем при психоанализе).

Наконец, идеологически, психоанализ сосредоточен на том, что происходит в гипотетических внутренних структурах психики клиента, а КПТ — на том, как клиент проявляет себя в мире.

Эффективность и области применения КПТ

Традиционная КПТ имеет ограничения по применению — наилучший эффект она даёт при тревожных расстройствах и депрессиях невротического уровня (термин, кстати, из психоанализа), т.е. при относительно лёгких случаях нарушенности. Хотя, например, тяжёлые психотические депрессии, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения и даже обсессивно-компульсивные расстройства вполне поддаются коррекции с её помощью. 

Для работы с пациентами, имеющими большую степень нарушенности разработаны специальные виды терапии, которые, однако близки КПТ идеологически и, во многом, на ней основаны:

1. Схемотерапия Янга — добавлены фичи из других направлений психотерапии, в частности, трансактного анализа и гештальта;

2. Диалектическая бихевиоральная терапия Линехан — расширение КПТ на работу с пограничным расстройством личности, добавлено управление гневом и кучу других интересных штук;

3. Функционально-аналитическая терапия Кохленберга и Тсаи — перевод фокус с когнитивной части на поведенческую;

4. И даже основанная на осознанности когнитивная терапия Сегала и Уильямса — адская смесь буддистских практик и КПТ;

Но мы не будем их подробно рассматривать в рамках данной статьи, а поговорим лучше о том, какие данные у нас есть относительно эффективности КПТ. 

Первой на ум приходит классическая статья Бэка[1], в которой была показана большая эффективность КПТ по сравнению с фармакотерапией (использовался классический трициклик имипрамин, аналог хорошо известного широкой публике амитриптилина). 

Кстати, более современное метаисследование показывает, что КПТ может быть эффективнее медикаментозного лечения и при работе с детьми и подростками, страдающими обсессивно-компульсивным расстройством[5].

Далее — можно вспомнить довольно большой обзор от 2010-го года[2], в котором была показана более высокая (по сравнению с другими вариантами психотерапии) эффективность КПТ при тревожных и депрессивных расстройствах. 

Эксперты французского Национального института здоровья и медицинских исследований (INSERM) в своём метаанализе признали[3] эффективность КПТ при следующих типах расстройств: агорафобия, панические расстройства, генерализованное тревожное расстройство, социофобия, посттравматический синдром, обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия (легкие формы и депрессии средней тяжести), биполярное аффективное расстройство, шизофрения (хроническая форма в сочетании с нейролептиками), пограничное расстройство личности, избегающее расстройство личности и др.

Важно отметить, что КПТ является эффективным способом борьбы с тревожностью не только у взрослых, но и у детей и подростков[4].

Ещё одной фичей КПТ является то, что она эффективна не только в формате классической очной работы с психотерапевтом, но и при дистанционном (т.е. через интернет) оказании терапевтической помощи[6,7].

И самое для нас интересное: есть свидетельства[8], что, по крайней мере в некоторых случаях и ситуациях, КПТ можно применять к себе самостоятельно, без участия терапевта.

Здесь следует отметить, что, в отличие от классического психоанализа (я знаю, что в некоторых психодинамических школах такое тоже допускается, но речь не о них), довольно значительная (если не сказать — большая) часть работы проводится клиентом самостоятельно, даже если он работает с терапевтом.

КПТ — это не тот случай, когда терапевтический процесс происходит один час раз в неделю, клиенту приходится очень интенсивно работать над собой между сессиями.

Основы КПТ

Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.

В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции, а не наоборот. 

Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли — это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически.

Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «я неудачник», «у меня ничего не получится», «меня выкинут с GeekTimes / Хабра» и тому подобных. 

Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.

Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).

Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].

Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом. 

Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — большую часть) сам клиент. 

Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.

Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью. 

Первая — это систематическая десенсебилизация. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх. 

Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.

Вторая техника — это т.н. техника наводнения. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».

Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними. 

Когнитивные ошибки

Когнитивные ошибки — это то, что делает наши когниции неверными. Опять же, не всякая когниция ошибочна, но те, что не ошибочны, нас не интересуют и, соответственно, не будут рассматриваться. 

Приведём примеры некоторых распространённых когнитивных ошибок. Во-первых, это, конечно, катастрофизация, которая заключается в том, что субъект на основании одного неудачного опыта делает заключение о том, что «всё плохо и мы все умрём». Например, студент, не сдавший один экзамен на сессии, может думать не о том, как попасть на пересдачу, а рисовать себе ужасное будущее, где его заберут в армию, он попадёт на войну, там его возьмут в плен и т.д. Такие мысли будут абсолютно дезорганизующими и явно не помогут выйти из ситуации. 

Второй интересной и распространённой ошибкой является чрезмерное обобщение (сверхгенерализация). В этом случае человек, игнорируя знания, полученные на курсах тервера и матстата, из одного факта делает предположения о генеральной совокупности. И эта совокупность часто оказывается (в его голове, конечно) враждебной, неприятной и всячески угрожающей субъекту. У программиста тестировщики нашли один некритичный баг, а он уже думает о том, чтобы оставить профессию, поскольку он быдлокодер и багодел, — это вот оно и есть.

Одной из моих любимых когнитивных ошибок является т.н. «тирания должествования», которая зиждется на трёх китах: «я должен», «они мне должны», «весь мир мне должен». Рассмотрим примеры, чтобы было понятнее. 

Эникейщик в компании регулярно участвует в инвентаризации товара, даже тогда, когда на это нет прямого приказа директора, а есть лишь настойчивое требование начальника отдела логистики. Почему? Потому, что чувствует, что он должен это делать, хотя в реальности никаких отношений долженствования нет: это не прописано в контракте, нет распоряжения руководителя, есть только когнитивное искажение: «я должен, иначе уволят».

Другой пример: субъект требует чего-то, о чём не было договорённости. Мать требует от сына поступления на выбранную ей специальность («ты должен стать врачом»), начальник требует от подчинённого уборки офисного помещения, очень удивляясь и негодуя по поводу того, что последний сам не додумался до этого. «Но ведь это элементарно, он должен был догадаться!».

Пример третьего вида должествования: девушка испытывает сильнейший дистресс от того, что на остановку прибыл автобус не того маршрута, который ей нужен («Как же так, всё должно быть по-моему!»). 

Примеры могут показаться утрированными, но все они взяты из реальной жизни, и ни один из них не является выдуманным. Кстати, если вы ещё не читали статью в Википедии про когнитивные искажения, рекомендую.

Как происходит работа с терапевтом

Представим себе, что вы захотели попробовать КПТ на себе. Как это будет выглядеть? Сначала вы будете искать и выбирать терапевта (отдельная и довольно объемная тема), затем заключите с ним терапевтический контракт и, возможно, контракт на изменения, после чего, собственно, начнётся основная работа. 

Сам Бек писал, что терапевт должен научить клиента решать следующие задачи[9]:

1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.

Сначала клиенту расскажут про когниции после чего некоторое количество времени будет потрачено на практику по их отслеживанию и определению их влияния на эмоциональный фон и на поведение. 

Затем начнётся самое интересное — оценка адекватности когниций и то, что в КПТ называется «диспутом» — оспаривание неадекватных и деструктивных автоматических мыслей. 

Сделать это можно по-разному: привести пруф на научное исследование, найти в умозаключениях клиента логические противоречия, провести эксперимент. Эксперимент, на взгляд автора, самая мощная техника. Так, например, если человек боится отстаивать свои права и даже просто выражать своё мнение в коллективе, считая, что от него немедленно все отвернутся, то в качестве экспериментального может быть предложено обратное поведение. 

Зачастую результаты эксперимента настолько сильно отличаются в лучшую сторону от ожиданий клиента, что последний принимает экспериментальную модель поведения в качестве основной. Так, например, одна девушка, которая боялась отстаивать своё мнение, не только не потеряла позиции в коллективе, но и смогла завоевать более высокое положение в неформальной иерархии, существенно снизив фоновый уровень фрустрации.

Как выглядит диспут без эксперимента? Приведу пример из собственной терапии:

Здесь я не смог справиться без фармакотерапии, но всё равно это было важным шагом к выздоровлению.

Вторая, не осложнённая фармакологией ситуация для разбора:

Собственно, составлением таких (или похожих) табличек и придётся заниматься читателю, если он решит поработать в русле КПТ.

Считается[9], что в процессе мозг как бы тренируется, и со временем неадекватные и деструктивные автоматические мысли заменятся более адекватными и конструктивными. Клинические пруфы эффективности этой методики приведены выше.

Конечно, КПТ не ограничивается приведёнными тут элементарными техниками — там есть и выявление и проработка глубинных деструктивных установок, и работа с управлением агрессией, и много чего другого, но это всё мы рассмотрим в следующих статьях, если сама тема окажется интересной сообществу.

Литература

1. Augustus J. Rush, Aaron T. Beck, Maria Kovacs, Steven Hollon. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients. Cognitive Therapy and Research. March 1977, Volume 1, Issue 1, pp 17–37

2. David F. Tolin. s cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review. Volume 30, Issue 6, August 2010, Pages 710–720

3. INSERM Collective Expertise Centre. INSERM Collective Expert Reports [Internet]. Paris: Institut national de la santé et de la recherche médicale; 2000-. Psychotherapy: Three approaches evaluated. 2004. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7123

4. Cochrane evidence. Cognitive behavioural therapy for anxiety in children and young people.
www.cochrane.org/CD004690/DEPRESSN_cognitive-behavioural-therapy-for-anxiety-in-children-and-young-people

5. Cochrane evidence. Behavioural and cognitive-behavioural therapy for obsessive-compulsive disorder (OCD) in children and adolescents.
www.cochrane.org/CD004856/DEPRESSN_behavioural-and-cognitive-behavioural-therapy-for-obsessive-compulsive-disorder-ocd-in-children-and-adolescents

6. Cochrane evidence. Internet-based cognitive behavioural therapy with therapist support for anxiety in adults: a review of the evidence.
www.cochrane.org/CD011565/DEPRESSN_internet-based-cognitive-behavioural-therapy-therapist-support-anxiety-adults-review-evidence

7. Cuijpers, P., van Straten, A. & Andersson, G. J Behav Med (2008) 31: 169. doi:10.1007/s10865-007-9144-1

8. A Randomized Controlled Trial of Self-Directed Versus Therapist-Directed Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder Patients With Prior Medication Trials. Behavior Therapy, Volume 38, Issue 2, Pages 179-191
David F. Tolin, Scott Hannan, Nicholas Maltby, Gretchen J. Diefenbach, Patrick Worhunsky, Robert E. Brady

9. А. Бек, А. Фримен. Когнитивная терапия депрессии.