Нейросети заменяют человеков, космические корабли бороздят всё, что ни попадя, а ссылки на статью Кэлхуна «Смерть в квадрате» всё ещё расползаются по рунету (даже на Хабре недавно было).

«Но ведь это же очевидный абсурд!» — может возмутиться продвинутый читатель, и я с ним даже соглашусь.

С другой стороны, очевидность — коварная штука: слишком уж удобно в неё прятать собственное невежество (всегда так делаю!).

Поэтому во славу Сатаны, во имя Великой Справедливости, да и просто ради того, чтобы хоть как-то скомпенсировать весь [б/в]ред, который я нёс в последнее время, я попробую с этой самой «очевидностью» побороться — хотя бы на уровне немного более подробного (чем я бы сам от себя ожидал) рассмотрения одного меметичного эксперимента из 70-х годов XX века.

Вообще, для того, чтобы лучше преисполниться, рекомендую ознакомиться с самой работой (или хотя бы её переводом на русский язык), но для тех, кому совсем лениво, постараюсь дать краткое изложение основных тезисов из упомянутой статьи [001].

«Вселенная 25»: очень краткий пересказ

Добрый доктор Кэлхун решил запустить мышей в среду, в которой почти всех нужных им ресурсов будет в достатке (температура, влажность, защита от дождя и прочей непогоды) или в избытке (еда, вода).

Почти, но не всех: физическое пространство он ограничил достаточно жёстко — ни одна мышь не могла выйти из созданной Кэлхуном «Вселенной 25» куда-либо ещё.

Обратите внимание: вопреки распространённому в пересказах «Смерти в квадрате» (именно так Кэлхун озаглавил статью, в которой описал результаты своего эксперимента) тезису о том, что «добрый доктор Кэлхун» выстроил для мышек самый настоящий рай, а они, твари тупые, не оценили заботы мудрого вождя, ни о какой утопии там речи и не шло.

Автор вполне конкретно ставит вопрос о том, как именно будет воздействовать на популяцию жёсткое органичение только одного жизненно важного ресурса — возможности свободного перемещения — на популяцию грызунов.

А вся эта «райская» избыточность осознанно создавалась им для достижения вполне конкретной цели — перенаселения, при котором ограничение возможности перемещения начнёт создавать существенное давление на популяцию.

Поначалу всё шло хорошо (для мышей, впрочем, автор тоже вряд ли был недоволен): еды много, воды много, жилищ — и тех избыток. Мыши стали плодиться с огромной скоростью.

Но постепенно их стало слишком много. Кэлхун делает вывод о том, что в какой-то момент количество контактов с сородичами, которые приходилось вывозить каждому из обитателей «Вселенной 25», намного превзошло значения, которые нормальная мышь может выдержать.

В буквальном смысле несчастным мышкам было сложно спрятаться, побыть наедине с собой или своими близкими, помедитировать, подумать о смысле жизни и т.д. На этом этапе Кэлхун зафиксировал ряд поведенческих феноменов, которым дал эффектные описания:

1. Часть самцов впали в апатию и стали нервными и отстранёнными: триггерились по любому поводу, но не завоёвывали территорию, чтобы потом спокойно наслаждаться успехом, а просто нападали друг на друга. Самками они не очень-то интересовались — ни совокупляться, ни драться с ними таким самцам не хотелось.

2. Другие самцы, гигачады мышиного мира, таки обзавелись собственной территорией, но поскольку претендентов было слишком много, не смогли эффективно оборонять (и, хуже того, не сумели защитить своих самок), а потому теряли не только квадратные дюймы своих участков, но и силы, здоровье и, в конце концов, доминирующее положение: никто не мог быть царём горы достаточно долго.

3. Наиболее знаменитая категория мышей, вызывающая огромное количество эмоций у людей самых разных убеждений, — «красавчики»: самцы, которые никак не участвовали в социальных взаимодействиях. Они не совокуплялись с самками (между собой — да [002], но это уже из других «Вселенных»), не дрались за территорию, просто ели, пили и ухаживали за своей прекрасной шёрсткой.

4. Самки, лишённые защиты адекватных сильных самцов, стали испытывать стресс и пытаться взять на себя их роль, увеличив количество агрессии, но стало хуже: агрессия получилась какая-то неэффективная и неизбирательная, и доставаться стало, в основном, детёнышам, которые, лишённые адекватного традиционного семейного воспитания, выходили в свет какими-то странненькими.

(На этом моменте любители притягивать всякую «этологию» к межполовым отношениям в человеках обычно начинают торжествовать: «ноука даказала ж, что просто мужыка нормального надо!»).

5. Детёныши, не успевшие усвоить адекватные паттерны поведения, пополняли вышеуказанные категории, доводя присущие каждой из них странности и поведенческие патологии сначала до абсурда, а потом и до логического завершения — смерти (в квадрате, да).

Всё это вместе Кэлхун назвал «поведенческой клоакой» (behavioural sink).

«И чо?» — Вопрос, способный разбить любую аргументацию

Кэлхун из этого всего сделал ряд выводов о том, что люди вот-вот перестанут уметь в абстракции, инженерию, развитие и вообще вымрут.

Прикол в том, что со временем сам автор от этих интерпретаций (по крайней мере, в столь наивной форме) отказался [003], но цитирующих (и — особенно — пересказывающих из числа нечитавших) было не остановить.

Поэтому давайте попробуем помочь Даше (ой, т.е. Джону) найти во всём этом бреду хоть что-то разумное, занудно рассмотрев то, что, собственно, было сделано в рамках обсуждаемого эксперимента.

Язык повествования

Но для начала отвлекусь. Не могу не заценить язык, который Кэлхун использует в работе «Death Squared: The Explosive Growth and Demise of a Mouse Population» [001].

Собственно, начинается текст с прямого заявления о том, что автор будет переносить закономерности с мышей на людей.

Провокационное, мягко выражаясь, заявление для рецензируемой научной статьи, даже для 70-х.

Дальше — больше: цитаты из Откровения Иоанна, например, стих 6:8:

И я взглянул, и вот, конь бледный, и на нём всадник, которому имя «смерть»; и ад следовал за ним; и дана ему власть над четвёртою частью земли — умерщвлять мечом, и голодом, и мором, и зверями земными.

Нет, разумеется, само по себе это ничего не говорит о качестве исследования, и лично я вообще скорее симпатизирую такому изложению: здесь видна мысль автора, не только сухие результаты, но и достаточно яркие артефакты процесса размышлений, который эти результаты породил.

Есть некоторое особое очарование в старых — времён, когда наука ещё не оформилась окончательно в качестве «отрасли по производству знания» — научных работах.

В них столько страсти, поэзии и вдохновения бывает, что начинаешь сомневаться, почему их не публикуют в музеях и вообще не рассматривают и не оценивают как художественные произведения: по способности вызывать переживания у читателя они уделают многие признанные шедевры литературы, как по мне.

Сейчас таких уже не делают.

И всё же, как бы я ни симпатизировал архаическому стилю повествования, он был бы уместен для работ 1920-х (или ранее), но не 1970-х.

А это заставляет более внимательно присмотреться к данной работе и заподозрить автора в чрезмерной личной заинтересованности — когда это не просто захваченность вопросом и сосредоточенность на нём, но уже что-то большее, что-то личное.

А теперь, вооружившись некоторым скептицизмом, рассмотрим методологию, факты и выводы, которые содержит эта работа.

О чём работа-то?

«Вселенная 25», на мой взгляд, представляет интерес скорее как артефакт социальных феноменов, как образчик современной мифологии: так или иначе работа и / или её отдельные положения используется самыми разными людьми для «доказательства» или в качестве «свидетельства в пользу» самых разных утверждений.

Вот только есть одна неприятность: далеко не всегда данные из этой работы используются корректно, а порой ощущается, что использующие (особенно, конечно, это касается всяких политиков и прочих публицистов) саму работу совсем не читали.

Нередко именно так и есть: смысл оригинальной статьи подменяется фолк-пересказами и интерпретациями, порой прямо противоречащими тому, что там вообще написано [003].

Мы не будем так делать, мы заглянем в текст и увидим там следующие тезисы [001]:

1. В работе речь идёт о мышах, но выводы применены к людям;

2. Утверждается, что выявленные закономерности (деградация колонии без возможности восстановиться) — универсальны (не сделана оговорка о границах применимости + контекстуально подано так, что вывод напрашивается, хотя прямого утверждения об этом там нет);

3. АААААААА, МЫ ВСЕ УМРЁМ!!!!!111111

Далее следует рассмотреть каждое из этих утверждений в отдельности, отобрать те из них, которые можно будет обоснованно посчитать истинными, а после — посмотреть, насколько полученный набор фактов и интерпретаций можно использовать в качестве свидетельства в пользу того, о чём обычно говорится в популярных пересказах «Смерти в квадрате» (прекрасный образчик того, что получается, когда психологи пытаются рассказывать о «Вселенной 25», доступен, например, на «Психологосе»).

Я не буду рассматривать этические и идеологические аргументы, вместо этого постараюсь проанализировать это всё с позиций наивного редукционизма, поскольку эта парадигма допускает достаточно высокий уровень цинизма и даёт понятные [даже таким примитивным существам, как я] результаты.

О переносе результатов с мышей на другие виды

Современная практика применения научного метода предполагает, что при использовании моделей для изучения некоторого явления необходимо явным образом задать список параметров, которые мы моделируем, а также списки зависимых и независимых переменных.

А ещё — задать границы применимости и корректные методы экстраполяции данных, полученных из модели, на предметную область.

В данном случае имеем следующее: модель — колония мышей, предметная область — человечество, границы применимости — поведение целиком, а корректным способом экстраполяции данных автор считает простое заявление вида «мамой клянусь»:

For an animal so complex as man, there is no logical reason why a comparable sequence of events should not also lead to species extinction.

Или, если по-русски:

Для такого сложного животного, как человек, нет разумных причин, по которым аналогичная последовательность событий не должна привести к вымиранию вида.

Аргумент уровня «нет оснований не доверять сотруднику полиции».

Говоря более конкретно, сформулирую свою претензию так: согласно устоявшейся академической традиции, бремя доказательства применимости выводов, полученных на модели, к предметной области лежит на авторе модели, не на читателе.

Причём я посмотрел ещё некоторое количество его и не его статей [002, 004, 005](с крысами — дикими и одомашненными в том числе), но не нашёл там ни доказательства линейной переносимости данных с грызунов на людей в общем случае, ни указания на наличие такого доказательства.

Дело не в том, что меня как-то оскорбляет сравнение с крысой или мышью, а в том, что разные виды могут вести себя по-разному.

Для иллюстрации (не доказательства) своего тезиса, т.е. чтобы продемонстрировать важность тщательного выбора модельного организма, сошлюсь на другое исследование [005], в котором перегруженность создавалась для несколько более социальных животных — морских свинок — и привела к другим результатам: усложнению социальной иерархии и стабилизации «скученной» популяции.

При этом морские свинки «биологически» (по происхождению) хоть и далеки от крыс и мышей, но от человека ещё дальше [006], и если бы линейная экстраполяция «очевидно работала», то результаты на них должны были бы воспроизводиться гораздо раньше и проще, чем на людях.

А оно как-то нет.

Здесь можно сказать, что дизайн не совсем идентичен, и я вынужден согласиться: Кэлхун, будучи фанатиком (наверное, всё же в хорошем смысле) своего дела, проявил недюженную изобретательность в организации мышиных / крысиных «миров» (их много было).

И точно совпадающего с тем, что было у свинок в упомянутом исследовании [005], в каких-либо работах Кэлхуна я не заметил.

Но по самому спорному параметру (удалению молодняка для фиксации численности популяции) сопоставимые исследования [002] у Кэлхуна есть.

И патологические феномены, которые он, Кэлхун, включил в понятие «поведенческой клоаки» там вполне себе возникают.

Т.е. само по себе удаление нового молодняка из уже достаточно «перегруженной» популяции (стабилизация численности) не является гарантией того, что деструктивные элементы дезорганизации поведения, о которых говорит Кэлхун, не возникнут.

А значит, в случае морских свинок может действовать как этот фактор (но это ещё обосновать нужно©), так и какой-либо иной.

Причём второе — более вероятно: не только в этих двух исследованиях молодняк удаляли, но на крысах и мышах переход в «поведенческую клоаку» у Кэлхуна случался и воспроизводился, что свидетельствует в пользу предположения о достаточной «видоспецифичности» этих наблюдений.

Ну, или о высокой «кэлхуноспецифичности» методологии проведённых экспериментов, но об этом мы ещё поговорим ниже (спойлер: у других авторов воспроизвести результаты Кэлхуна не очень-то получилось).

И дело не в том, что я так сильно хочу выделить человеков из животного царства: к другим настолько же смелым экстраполяциям, например, переноса экспериментальных выводов с личинок майского жука на малабарских цивет (или, чтобы меньше экзотики и вообще поближе к народу — с кротов на кошек), я бы отнёсся столь же подозрительно.

В общем, у нас есть доказательство того, что экстраполяция может давать существенные ошибки (прецедент автоматически доказывает возможность).

У нас есть достаточно релевантное свидетельство того, что не для всех видов млекопитающих наблюдения, сделанные на крысах и мышах хорошо применимы (уже на морских свинках возникают значимые несоответствия).

И у нас нет никаких свидетельств [или хотя бы аргументов в пользу того, что] результаты «Вселенной 25» можно экстраполировать на человеков.

Такая экстраполяция может быть предметом забавной дискуссии в приятной компании, но к науке это отношения не имеет.

Но мне можно, я всё же больше про забавные обсуждения в приятной компании, чем про науку, увы.

Поэтому я не смогу удержаться, и ниже запилю целый раздел на тему различия людей и мышей, да

Полигамные мыши полигамнее полигамных людей

Второй момент, о котором хочется сказать — это то, какие именно мыши были использованы в качестве модельного организма во «Вселенной 25».

К счастью, Кэлхун приводит данные об этом: для своего эксперимента он выбрал классику — белых лабораторных мышек BALB/c.

Скорее всего, это не было каким-то осознанным выбором (по крайней мере, мне не удалось найти данных об этом), и (здесь моё предположение, которое, тем не менее, я считаю достаточно обоснованным), вероятно он просто взял самых доступных грызунов.

И зря, если так.

Дело в том, что, помимо прочих свойств, порода BALB/c известна тремя специфическими свойствами, имеющими самое непосредственное отношение к процессу размножения: они агрессивно территориальны, полигамны и склонны к уничтожению чужого потомства [007, 008, 009].

Рассматривая [не]допустимость экстраполяции результатов Кэлхуна на человеческие сообщества, следует поставить вопрос о том, насколько похожи схемы размножения людей и мышей BALB/c

Несмотря на то, что «умолчательная» схема полового поведения у человека остаётся предметом дискуссий [010], существуют данные о том, что моногамия в человеческих сообществах существует (примерно 16% случаев) [011].

Т.е. в отличие от мышей BALB/c, люди вполне самоорганизуются в сообщества с разными схемами полового поведения, что даёт большее разнообразие шаблонов социального взаимодействия и, соответственно, бóльшую способность адаптироваться к скученности.

Кроме того, для людей (как вида) не характерен инфантицид в массовом проявлении [012].

Детей били во все времена, но это нет свидетельств того, что это занятие было целенаправленным и массовым: речь скорее идёт об импульсивных актах, «перегибах в воспитании» и / или борьбе за ресурсы [013].

Мыши BALB/c гораздо более склонны к уничтожению потомства, особенно чужого, чем люди.

Кроме того, достоверно установлено, что люди умеют спонтанно организовываться в крайне специфическую систему размножения и поддержания потомства, которая недоступна не только конкретно для BALB/c, но и для мышей вообще.

Я говорю здесь конкретно об инстуционализированной полиандрии (которая с общественным одобрением, стабильностью и совместной заботой о потомстве, а не просто о бытовом блядстве).

Да, это не самая распространённая конфигурация, но она существует, она «естественно» сложилась исторически, причём в разных концах мира и разных сообществах (особенно в условиях достаточно сильного ограничения по ресурсам, включая (в случае Тибета) ограничение по пригодной к проживанию территории) [011, 014, 015, 016, 017, 018].

Институционализированная полиандрия у людей создаёт достаточно мощные механизмы противодействия тем тенденциям, о которых говорит Кэлхун, экстраполируя (некорректно, на мой взгляд) результаты с BALB/c на человеков.

Она не только снижает конкуренцию между мужчинами, но и повышает выживаемость потомства, а также качество обучения потомства.

Да, гораздо чаще встречается неинстуционализированное бытовое блядство, но мой тезис не в том, что человечество массово практикует институционализированную полиандрию.

Он в том, что эта штука:

1. Известна человечеству и (доказано существование соответствующих сообществ) в целом работает на людях;

2. По косвенным свидетельствам, помогает сообществам уходить от чрезмерной конкуренции и приспосабливаться к условиям достаточно жёсткой нехватки ресурсов;

3. Присутствует в [со]знании людей не только в форме этнографических записей, мифов и энциклопедических статей, но и на практике (до сих пор, кстати).

Я считаю, что это достаточно сильные аргументы в пользу того, что экстраполяция результатов «Вселенной 25» на человечество как минимум требует серьёзных свидетельств в пользу корректности этой операции, а без таковых просто не может служить основанием для каких-либо последующих рассуждений.

Адаптивная девиантность

Кэлхун за свою карьеру построил достаточно много «Вселенных» для грызунов (помимо мышей, у него были ещё и крысы).

И далеко не везде в точности воспроизводились результаты «Вселенной 25».

Так, в одном из экспериментов [019] был зафиксирован крайне любопытный, на мой взгляд, акт: некоторые крысы «изобрели» более эффективный метод рытья нор.

Обычно крыса просто копает нору лапами, выгребая землю подальше. Эти действовали иначе: они формировали шар из земли, а уже потом катили этот шар в сторону от норы, повышая общую эффективность своей работы.

Причём это не были «социально успешные» доминирующие животные.

Наоборот, это были особи, изгнанные из основной группы, дезорганизованные, преимущественно практикующие гомосексуальные половые акты (шансов на самку у них не было).

Позже [003] это поведение даже сравнили с изобретением человечеством колеса.

И даже сам Кэлхун со временем пересмотрел собственные выводы, отмечая, что подчинённые или исключённые из иерархии особи формируют неестественное, девиантное, но в некоторых случаях креативное [020: p. 30] и адаптивное поведение.

Т.е. результаты «Вселенной 25» некорректно линейно экстраполировать не только на человечество на Земле, но и на другие достаточно схожие эксперименты того же автора (здесь напомню, что его модель не подразумевала выработки адаптивных поведенческих стратегий, радикально меняющих балансы).

Другие методологические проблемы «Вселенной 25»

В этом разделе я решил собрать методологические недостатки, достаточно существенные, на мой взгляд, чтобы поставить под сомнение не только экстраполяцию выводов «Вселенной 25» на человечество, но и стать свидетельствами в пользу суждения о том, что и для изучения поведения грызунов этот эксперимент не является достаточно корректным.

1. Эксперимент называется «Universe 25», однако Кэлхун почти не описывал другие свои «Вселенные» для грызунов, что ставит под сомнение воспроизводимость результатов (хотя бы самим Кэлхуном) и то, не было ли в статье 1973-го года [001] некоторой предвзятой избирательности со стороны автора.

Низкая воспроизводимость результатов (никто не повторил толком).

Указанное выше сомнение косвенно подтверждается тем, что Кесслеру в 1966-м году не удалось воспроизвести результаты Кэлхуна, хотя и количество мышей (1000 и 800 штук в двух экспериментальных группах) и плотность (85 или 60 на квадратный фут, т.е. на кусок площади примерно 30 x 30 сантиметров) были достаточно впечатляющими.

Сам Кесслер говорил [021], что до него никто не достигал такой плотности мелких млекопитающих.

Зафиксировал Кесслер и поведенческие изменения, однако они не были фатальны для колоний.

Существенных повреждений взрослых особей замечено не было: численность колонии стабилизировалась, но не за счёт болезней, травм или повышенной смертности взрослых особей, а за счёт снижения сексуальной активности, количества «успешных» (завершающихся родами) беременностей и выживаемости молодняка.

«Поведенческой клоаки» — того, что пугало Кэлхуна, — фатального изменения паттернов поведения, после которого колония обречена на вымирание, не случилось.

Не было ни апатичных «красавчиков» (beautiful ones), ни «аутичных» (термин Кэлхуна) особей, ни мышей, неспособных есть / пить в отсутствии сородичей (впрочем, кэлхун такое описывал не на мышах, а на крысах, и не во «Вселенной 25», а в другом эксперименте [002]).

Более того, У Кесслера мыши, пересаженные из экспериментальных колоний с высокой плотностью в индидуальные (парные — самец + самка) клетки или колонии с меньшей плотностью, восстанавливали обычный для своего вида и породы уровень сексуальности и плодовитости (у Кэлхуна — нет).

Не знаю, в том ли дело, что Кесслер использовал не BALB/c, а другие породы (C57L/J, SWR/J, C3HeB/FeJ, 129/J), или в иной физической конструкции «Вселенной», но результаты у него получились намного менее пессимистичными.

И, — позволю себе отсылку к распространённому выводу о «стагнации» и «завершению эволюционного развития» человечества, который любят делать из результатов «Вселенной 25», — Кесслер заметил в своих экспериментальных популяциях «свидетельства происходящего естественного отбора» (он отследил это по сопоставлению данных о генетике мышей и цвету шкурок).

Не все грызуны одинаково полезны

Кстати, возможно, не лишним будет упомянуть и некоторые характеристики используемых Кесслером мышей:

1. C57L/J — агрессивны, активны, проявляют хорошую способность к обучению [022].

2. SWR/J — обычно достаточно здоровы, склонны к спонтанной активности [023], устойчивы к ожирению [023, 024], высокое соотношение массы мозга к массе тела [025].

3. C3HeB/FeJ — способны достаточно долго находиться на открытом пространстве (характеристика, по которой можно судить о тревожности — чем дольше мышь находится на открытом пространстве, тем лучше она справляется с тревогой), имеют высокую индивидуальную вариативность в реагировании испугом на стимул [026]. Они плодовиты и эффективно ухаживают за потомством [027].

4. 129/J — белые мыши, для которых характерно снижение способности к пространственному мышлению / ориентированию, а также низкой обучаемостью. А ещё они несколько менее тревожны, чем, например, B6 (стандартная мышь для сравнения) [028].

Т.е. породы, используемые Кесслером, имеют достаточно значимые различия в поведении, но все они не настолько территориальны и склонны к инфантициду, как BALB/c, на которых Кэлхун строил «Вселенную 25» (и снова отмечу, что это достаточно странный выбор, требующий отдельного обоснования, которого Кэлхун, к сожалению не предоставил).

Вторую (и последнюю из тех, о которых удалось найти хоть какие-то сведения) попытку воспроизвести результаты Кэлхуна совершил Хэммок (Hammock) в 1971-м году.

Он использовал мышей породы Swiss Webster — эти грызуны умеют достаточно хорошо защищаться (в отличие от многих других лабораторных пород) [029], долго живут, устойчивы к заболеваниям, плодовиты, имеют низкий уровень смерти детёнышей [030], однако склонны к снижению плодовитости пропорционально времени жизни изолированной колонии [031].

Его результаты также не подтвердили выводы Кэлхуна: вместо того, чтобы скатиться в «поведенческую клоаку», экспериментальные колонии просто достигали какого-то уровня численности и прекращали увеличивать плотность (с большим или меньшим уровнем «брутальности» / смертности детёнышей и беременностей, не завершающихся родами).

В целом результаты Кэлхуна в эксперименте «Вселенная 25» можно назвать «уникальными», что ставит под сомнение возможность использования его данных для каких-либо целей (весьма вероятно, что они не отражают каких-либо общих тенденций, а являются эффектной аберрацией).

Немного о макаках, или некоторые животные равнее остальных

Fun Fact: исследование на макаках-резусах показало, что с увеличением плотности популяции матери начинают проводить больше времени со своими детёнышами, а детёныши группируются с родственниками, формируя таким образом обособленные и автономные подгруппы, некоторые из которых потом становятся автономными (фактически новыми популяциями) [032].

Это не является опровержением результатов Кэлхуна (где образование новых популяций было невозможно, поскольку территория была ограничена, и ни одна особь не могла куда-либо мигрировать).

Однако это показывает, что выбор модельного животного для исследования влияния плотности популяции на поведение играет важную роль: на мышах такого не было, у них всё примитивнее — меньше детёнышей рождается и / или больше умирает.

А ещё намекает на то, что неплохо бы посмотреть на усложнение социальных иерархий, предпосылки для его возникновения и последствия для колонии / сообщества / популяции.

Почему люди не мыши

Люди — не мыши. Очевидно, банально, тавтологично.

Однако, возможно, это утверждение станет более осмысленным, если сфокусировать внимание на значимых в контексте данной дискуссии различиях между этими двумя видами.

Сам Кэлхун утверждал, что его результаты, — главным образом, «поведенческая клоака» — есть результат «социальной перегрузки»: когда социальных контактов становится слишком много, грызун (крыса или мышь) начинает демострировать дезадаптивное / патологическое поведение [001, 002].

При этом, согласно Кэлхуну (точнее — той его версии, которая была во времена «Вселенной 25»), популяция не имеет каких-то механизмов противостояния этим патологическим изменениям (снижению сексуальной активности, повышению уровня агрессии, снижению фертильности и качества ухода за потомством, появлению особей, никак не вовлечённых в социальные взаимодействия).

Иерархическая организация как решение «проблемы социальной перегруженности»

Однако как было показано выше, у иных, более равных, животных, например, морских свинок, такого не происходит [005].

Вместо ухода в «поведенческую клоаку» популяция отвечает на возросшую скученность усложнением иерархии: популяция перешла от схемы «доминирующий самец и его самки + подчинённые самцы» к более сложной, в которой сформировались кластеры вокруг самок.

Каждый из самцов стал отдавать предпочтение каким-то определённым самкам (до четырёх самцов на одну).

Такая группа самцов, связанных с одной и той же самкой формировала иерархию — доминирующий самец («владелец» по терминологии авторов) охранял самку во время течки и спаривался с ней в этот период (остальные самцы спаривались позже или раньше, когда вероятность зачатия потомства намного ниже).

При этом сами «владельцы» образовали иерархию между собой: наиболее успешные имели свои территории, другие — не имели (но при этом имели самку).

Таким образом можно говорить о примере адаптации популяции к скученности путём образования дополнительного уровня вертикальной иерархиии.

Однако этот пример (в отличие от результатов «Вселенной 25») не является чем-то уникальным в животном мире.

Многие виды, даже очень далёкие друг от друга генетически, — рыбы, птицы, насекомые, рептилии, млекопитающие — образуют различного рода иерархические структуры [033, 034].

По современным представлениям, формирование социальной иерархии может быть вызвано различными обстоятельствами — у некоторых видов (например, пчёл) она достаточно жёстко определена генетически, другие могут формировать иерархические группы в результате социальной динамики, третьи формируют линейные структуры доминирования путём индивидуального подчинения всех других особей (каждой в отдельности).

Но фишка не в этом, а в том, что социальные иерархии, однажды сформировавшись, становятся самоподдерживающимися (и вот здесь свидетельств вполне достаточно), поскольку иерархия выгодна всем участникам, не только доминирующей особи: наличие установленных иерархических взаимоотношений снижает количество конфликтов, смертей и серьёзных повреждений у многих видов, у некоторых повышает уровень согласованности действий группы [034].

Многоуровневые иерархии

Однако не все формы социальной иерархии позвоночных (предлагаю ограничиться ими) имеют одинаковую эффективность.

Для целей этого повествования достаточно разделить их многообразие на две неравные группы — одноуровневые (доминирующая особь и подчинённые животные, как у мышей Кэлхуна) и многоуровневые (как, например, у морских свинок в примере выше).

Далеко не все животные умеют образовывать многоуровневые иерархии с количеством уровней более двух [035, 036] (с другой стороны, у мышей — всего один).

Примерами видов, которые способны это делать, являются слоны (до шести уровней) [037], гамадрилы [038, 039] (до пяти уровней), гелады [035], азиатские тонкотелые обезьяны [040], кашалоты [041] (но насчёт них существуют некоторые сомнения, которые мы рассмотрим ниже).

Несмотря на относительно малое количество исследований, посвящённых причинам возникновения феномена «вложенности» (наличия нескольких уровней) иерархии, существуют данные о том, что такая структура может возникать, в том числе, как ответ на недостаток территории и наличие «лишних» (не имеющих возможности и ресурсов для полноценного удовлетворения потребностей / нерепродуктивных) особей [040, 042, 043].

Кроме того, показано, что многоуровневые иерархии могут быть эффективным ответом сообщества на инфантицид [040], и, — что ещё важнее, — способом построения «социальной мембраны»: формы взаимодействия, при которой особь достаточно изолирована от одних сородичей (большей их части) и при этом близко взаимодействует с другими [037, 044].

Выглядит как решение проблемы «социальной перегруженности», которую Кэлхун постулировал в качестве причины перехода колонии в «поведенческую клоаку».

Из этнографии и культурологии известно, что люди никогда не жили изолированными семьями: всегда существовал какой-то способ организации семейных групп и, соответственно, хотя бы один дополнительный («над-семейный») уровень социальной организации [045, 046].

А что там у мышей?

К сожалению, социальная структура у мышей, как это ни странно, исследована гораздо хуже: большая часть публикаций строится вокруг анализа взаимодействия особей один-на-один [047].

Известно, что домашние мыши (предки сегодняшних лабораторных мышей (Mus musculus), включая использованных Кэлхуном BALB/c) жили в больших организованных по территориальному признаку группах [048, 049].

Кроме того, показано, что лабораторные мыши, как и их дикие собратья в условиях, приближенных к естественным, формируют группы [050], в каждой из которых есть доминантный самец, охраняющий самок и территорию группы [051], однако общая динамика сообщества сильно зависит от случая (и неплохо так аппроксимируется агентами, перемещающимися случайным образом [052]).

Т.е., в отличии от человека (или, например, слонов), мыши не формируют стабильные многоуровневые социальные иерархии.

Отдельно хочется подчеркнуть, чтобы показать, насколько мы в этом смысле различны, что большинство видов, способных образовывать многоуровневые социальные иерархии, ограничиваются двумя уровнями.

Сюда входят самые разные животные, не только млекопитающие, но и, например, птицы [053].

То есть между нами и мышами — пропасть: целый класс «двухуровневой организации», из которого удалось выйти весьма немногим видам (список представлен выше).

Таким образом, достаточно серьёзным методологическим недостатком эксперимента «Вселенная 25» является использование мышей — животных, не способных к образованию многоуровневых социальных иерархий, — в качестве модельного организма для изучения сообщества людей (животных, которые формируют многоуровневые иерархии с самым большим из известных числом уровней вложенности).

«Аппаратное» различие: лобная доля и социальный мозг

Но почему мы (и некоторые другие виды) можем формировать трёх-и-более-уровневые социальные иерархии, а мыши — нет?

Простейшим объяснением может стать гипотеза социального мозга [054, 055], согласно которой, в ответ на усложнение социальной структуры у приматов (точнее, их [то есть наших] предков) произошло непропорциональное развитие мозга в целом и неокортекса в частности.

Точнее даже не так: процесс на самом деле двунаправленный [055].

С одной стороны, усложнение социальной структуры формирует отбор особей, строящих успешное поведение в сложных социальных условиях (для чего вполне пригождается больший мозг).

С другой, больший мозг требует больше времени на формирование и обучение, что увеличивает период «детства» — беспомощности детёнышей, что требует усложнения социальной организации (в том числе, таких сложных операций, как моделирование мотивов, интенций и прогнозирование поведения сородичей, ведь те далеко не всегда бывают дружественны) [054, 055, 056].

А ещё в период более длинного детства в условиях сложной социальной среды большой мозг лучше обучается социальным стратегиям, давая больше репродуктивных возможностей своему носителю: круг замыкается, а в результате мы имеем резкое увеличение мозга (и неокортекса в частности) [055].

Некоторые авторы, придерживающиеся гипотезы социального мозга, предполагают, что размер неокортекса у приматов — чрезмерен.

Т.е. для управления движением тушки в пространстве, навигации по территории и решения других когнитивных задач, которые могли бы возникать в среде обитания без учёта сложного социального контекста — столько неокортекса просто не нужно [054].

Логичным было бы предположить, что именно этим — различиями мозга (хоть по массе, хоть по объему) в целом и неокортекса в частности (хоть в относительных масштабах, хоть в абсолютных величинах) — и следует объяснить столь высокую разницу в способностях к усложнению социальной организации между людьми и мышами.

Однако, как это обычно бывает, оказалось, что не всё так просто.

Не всё так однозначно: торчащие уши антропоцентризма

При исследовании социальной структуры у конголезских западных равнинных горилл были выявлены многоуровневые (на текущий момент можно говорить и трёх уровнях) структуры [057].

Строго говоря, это никак не ставит под сомнение гипотезу социального мозга в её общем виде, но есть одна проблема: в общем виде она используется относительно редко — антропоцентризм добрался и сюда.

Людям интересно изучать себя, поэтому нередко оказывается, что когда кто-то обсуждает (в т.ч. и со страниц уважаемых рецензируемых изданий) формирование и особенности «социального мозга», он(а) на самом деле говорит о приматах, и только о них.

Мы не станем спорить с мейнстримными настроениями, и несколько более внимательно посмотрим на наших «ближайших родственников» (в эволюционном масштабе, конечно же).

Большие человекообразные обезьяны — в разное время отделились от той эволюционной ветки, которая дала начало роду Homo (и человеку разумному): сначала от этой линии отделились орангутаны, потом гориллы и, наконец, шимпанзе (наиболее близкий к человеку вид из живущих) [058].

Но у шимпазе многоуровневых иерархических структур нет, а у горилл (и даже гамадрилов, которые от нас ещё дальше) — есть [057].

А ещё у слонов и китообразных (правда насчёт достоверности сведений о последних есть некоторые вопросы), что уже совсем никак на антропоцентризм не натягивается.

Хуже того, если смотреть на всех перечисленных с точки зрения гипотезы социального мозга, то придётся либо принимать её в абстрактном, не учитывающем морфологию, виде (всё же мозг слона, кита и шимпанзе достаточно сильно отличается; а мозг гориллы и шимпанзе — похож, но многоуровневые иерархии у первых есть, а у вторых — нет), что не очень принято в современной науке, либо не принимать вовсе.

Как же обойтись без слонов (и китов) при обсуждении мышей?

Кстати про слонов (а начинали мы с мышей, да).

Известно, что у них самый большой мозг среди живущих на суше животных (с самой большой по объёму корой больших полушарий), но при этом в когнитивных задачах они значительно уступают уже упомянутым выше шимпанзе и, тем более, людям (в значительной степени за счёт намного меньшей плотности упаковки нейронов) [059].

Однако в некоторых аспектах слоны превосходят даже нас — в уровне детализации и времени хранения долгосрочной пространственно-временной и социальной памяти [059].

В этом смысле слоны похожи на… китообразных, у которых, по некоторым данным, тоже хорошие мнестические способности [060, 061], и которые имеют высокий уровень пространственного интеллекта [062, 063, 064]. И многоуровневые социальные иерархические структуры, да.

Впрочем о китообразных будет отдельный подраздел, там не всё настолько понятно, как хотелось бы.

Всё это заставляет задуматься о том, что «аппаратной основой» способности к созданию сложных многоуровневых иерархических структур может являться… гиппокамп [065].

2.5 Да кто такой этот ваш гиппокамп нахуй?

Гиппокамп — это часть лимбической системы и гиппокамповой (гиппокампальной) формации.

До 1930-х считалось, что основная его функция — обонятельная. В 30-х — что он часть «биологической основы аппарата эмоций». К концу 30-х стали появляться сведения о том, что гиппокамповая формация обеспечивает контроль над вниманием.

С конца 50-х стали говорить о том, что гиппокамп как-то связан с памятью (впрочем, на это ещё Бехтерев в позапрошлом веке указывал).

Например, Сковиль вызвал у своего пациента антероградную амнезию: после операции, в результате которой гиппокамп был разрушен (пытались вылечить эпилепсию), пациент не мог ничего запомнить.

Никакие новые факты, впечатления и знания в его памяти не задерживались. Впрочем, и предшествующие операции 11 лет он не слишком помнил.

А начиная с 70-х с гиппокампом стали ассоциировать способности к ориентации в пространстве [066: p. 10-16].

Последние две версии (память и ориентация в пространстве) актуальны и сегодня.

Но, как и всё в мозге, гиппокамп много с чем связан, и много для чего используется [066] (ниже мы рассмотрим его функции в контексте обсуждаемого вопроса).

Три кита проблем с китообразными: сон, температура и слишком маленький гиппокамп

Гиппокамп — это хорошо, но обсуждаем мы не его, а способность различных животных формировать сложные социальные структуры для того, чтобы эффективно противостоять скученности.

Однако первое, что приходит на ум при попытке собрать вместе приматов (включая людей), мышей, слонов, многоуровневые социальные структуры, гиппокамп и китообразных — это возражение о том, что у последних он (гиппокамп) существенно редуцирован [067, 068, 069].

И снова не всё так просто.

Что интересно, у китообразных не происходит нейрогенез в гиппокампе во взрослом возрасте [069] (у большинства изученных млекопетающих, включая человека, происходит). Вероятно, это связано с тем, что они, в отличие от всех остальных, не спят [069].

Точнее — у них отсутствует REM-фаза сна во взрослом возрасте, кроме того, известно, что в первый месяц после рождения они не спят совсем [070].

Так вот, гиппокамп у них маленький и не растёт со временем. На этот счёт есть два основных мнения.

Первое заключается в том, что, по крайней мере у зубатых китов, часть функций гиппокампа была перенесена в «чрезвычайно хорошо развитую» кортикальную лимбическую долю (периархикортикальное поле над мозолистым телом и энторинальной корой) [068].

Второе, противоположное, заключается в том, что относящиеся к гиппокампу функции работают у китообразных примерно настолько же хуже, насколько и должны при таком уровне его редукции, а все свидетельства «высоких когнитивных способностей» китообразных являются ошибками интерпретаций наблюдений и / или экспериментов [071, 072].

И что «язык» у них не язык вовсе, а набор щелчков без какой-либо семантики , и вообще они не более, чем стохастические попугаи .

И что вообще мозг у них большой, но вряд ли умный, и основная его функция — терморегуляция.

Причём здесь терморегуляция?

Дело в том, что мозг (не только у китообразных, а вообще) — фигня, которая достаточно сильно греется в процессе работы, сильнее, чем остальная тушка, и, согласно мнению сторонников этой [второй] гипотезы, большой мозг китообразных, в котором много глиальных клеток (больше в относительном масштабе, чем у других млекопитающих) нужен им исключительно в качестве отопителя [072, 073].

И не спят они, согласно этой интерпретации, для того, чтобы греться сильнее — отсутствие сна продуцирует аномальный для других млекопетающих уровень норадреналина, а он заставляет глиальные клетки разогреваться [072].

Точка в этом споре ещё не поставлена — просто потому, что исследовать крупных водных животных, особенно в аспекте поведения, намного сложнее, чем, например, эксперименты Кэлхуна.

Собственно, именно поэтому нельзя однозначно сказать, какова причина намного меньшего количества задокументированных свидетельств наличия у китообразных многоуровневых социальных структур: это потому, что их нет, или потому, что их сложнее наблюдать.

Но для наших целей это не так важно, мы можем позволить себе просто исключить китов из списка и посмотреть на оставшихся.

Пространство, время, фракталы и многоуровневые социальные структуры

У слонов и приматов с гиппокампом всё хорошо. Особенно у слонов — у них он гораздо больше, чем у людей (в относительном масштабе) [059].

Но какое отношение он имеет к социальной сфере?

Можно было бы предположить, что, будучи каким-то образом связанным с памятью, он обеспечивает способность запоминать и вспоминать сородичей, их социальный статус и контекст взаимодействия с ними.

И это даже будет правдой [074], но удобнее посмотреть на него с другой точки зрения.

Когда мы говорим о том, что гиппокамп как-то связан с ориентацией в пространстве, мы имеем в виду следующее: эта структура участвует в построении так называемой «когнитивной карты» — образа знакомого пространственного окружения [075].

Однако существуют свидетельства того, что гиппокамп участвует в построении не только «пространственной когнитивной карты» (которая отражает физическое пространство и объекты в нём), но и «когнитивных карт» в иных, не относящихся к пространственному распределению объектов, областях [076].

Например, в области социальных взаимодействий, которое некоторым образом можно представить как двумерное пространство, где первым измерением будет «власть», а вторым — «принадлежность» [076].

Оба названия взяты в достаточно широкой трактовке: «власть» — это и ранг, и доминирование, и способности / ресурсы, а «принадлежность» включает в себя родство, близость, доверие, дружественность и прочее подобное.

Что касается «власти», животные, включая человека, могут строить иерхические модели всей структуры на основании данных о результатах парных взаимодействий: если Петя побил Васю, а Вася побил Сашу, Петя способен сделать транзитивный переход и выработать прогноз, в котором он тоже побьёт Сашу. [076]

Или, если не о людях, гиппокамп мыши позволяет ей выбирать еду, ранее «надкушенную» другой мышью (по-видимому, эволюционное значение — некоторое обеспечение безопасности пищи) [076].

В отношении «принадлежности» показано, что у людей гиппокамп [как минимум] обеспечивает возможность оценивать степень знакомости лиц (например, отличать совсем незнакомые лица, лица известных людей и лица людей, с которыми субъект знаком лично) [077] (а вот и функции, тесно связанные с памятью, да).

Кроме того, обновлением «социальной когнитивной карты» — под воздействием прямых эмпирических данных («я думал, что побью Петю, но это он меня побил») или в результате наблюдения за сородичами занимается в значительной степени он же — гиппокамп [077, 078].

Указанные способности — формировать когнитивное представление социальных отношений, строить заключения, обновлять репрезентации и задействовать априорное знание, а также экстраполировать его на новые социальные контексты — являются основой для построения сложных социальных структур.

Именно поэтому возможно предположить, что максимальная сложность социальных структур, которые способен образовывать вид, ограничивается в значительной степени возможностями гиппокампа его представителей (с китами разобрались выше).

По крайней мере, свидетельства того, что именно гиппокамп занимается процессингом структур и иерархий как таковых, у нас есть [079, 080].

Кстати, о связи процессов обработки физического пространства и «пространства социальных отношений» говорит и тот факт, что переключением внимания в социальных контекстах занимается одна и та же структура — верхняя теменная долька [081].

Ещё одной интересной особенностью является связь гиппокампа с фракталами и фрактальностью (как свойством).

При решении человеком задачи, заключающейся в том, чтобы добавить к структуре новый уровень иерархии, повторяющий структуру (см. рисунок ниже, часть B), можно заметить активацию регионов теменно-медиального височного пути, включая заднюю поясную и ретроспленальную кору, а также, что важно для нашего обсуждения, их проекции в медиальную височную кору (именно там находится гиппокамп и парагиппокампальная извилина) [082].

Считается, что это каким-то образом обеспечивает интеграцию пространственной и семантической информации [082].

При этом задачи, не требующие обработки иерархических самоподобных структур (см. рисунок выше, часть A), такой активации не вызывает [082].

Гиппокамп (и вся «пространственная система») задействуется не только при создании / изменении самоподобных иерархических структур, но и при распознавании фрактальных изображений [083].

Fun fact 1 — фрактальный гиппокам

Fun fact: гиппокамп не только участвует в восприятии и обработке фракталов, но и сам «по форме похож на один из известных фракталов — Пифагорово дерево» [084]:

Это заставляет задуматься о «фрактальной природе реальности» [085], «вычислительной Вселенной» Вольфрама [086] (скорее по ассоциациям), Сети Индры и прочей шизотерике: хреновина для обработки фрактальных изображений во фрактальном мире сама по себе подобна фракталу — это ли не прекрасно!

Но где-то тут уже пора принять нейролептики и вернуться к теме 🙂

Fun fact 2 — гиппокамп помогает ускорять устный счёт и воспринимать количество объектов

Хотя нет, рано.

Fun fact 2: раз уж мы вспомнили о фракталах, можно поговорить о математике вообще.

Дело в том, что научение детей математике тоже в значительной степени завязано на работу гиппокампа [087], именно его считают биологической основой радикального ускорения обработки арифметический операций у детей старшего дошкольного / младшего школьного (в зависимости от программы обучения) [088].

По умолчанию дети вычисляют каждую операцию заново (а иногда и вообще «на пальцах»), а это слишком долго и слишком сложно [089].

Но, становясь взрослее, значительно ускоряются в этом за счёт кэширования — часть операций не пересчитывается, а извлекается в качестве готового знания.

И вот дети начинают использовать «кэширование», демонстрируя при этом очень высокую активность гиппокампа [088].

Более того, объём гиппокампа ребёнка позволяет предсказать его успешность в изучении математики (в данном случае — арифметики) [090].

Кстати, если он, объём гиппокампа, слишком маленький, то предсказываются уже не уровень «способностей к математике», а откровенная дискалькулия [091].

А ещё сама способность связывать абстрактно-символическое отображение чисел (например, арабские цифры) и их фактическую реализацию в виде набора объектов, — иными словами, способность понять, что на картинке нарисовано именно 7 птиц, и «семь» — это число, — тоже зависит от работы гиппокампа (и особенно его связей с внутритеменной бороздой) [092].

Если говорить о взрослых, то вопрос биологической основы одарённости / таланта к математике изучен не так хорошо, как хотелось бы, но имеющиеся сегодня свидетельства указывают на то, что эти качества как минимум коррелируют со способностями к визуально-пространственному мышлению и качеством рабочей памяти [093].

(Отсюда, вероятно, и такое высокое признание стандартных прогрессивных матриц Равена в качестве средства для измерения уровня интеллекта, что меня несколько печалит, но об этом надо отдельную большую статью пилить).

Однако, несмотря на достаточно большое количество свидетельств о важности гиппокампа для элементарных операций, устного счёта и умения оценить количество объектов, данных о том, что он вносит существенный вклад в способности к «высшей математике» — нет [094].

Это некоторым образом согласуется с наблюдением, согласно которому паттерны активации гиппокампа существенно отличаются у детей с высокофункциональным аутизмом и детей без особенностей развития в задачах, требующих навыков устного счёта (первые с этими задачами справились лучше) [095].

Fun fact 3 — все слоны саванты, но не все саванты — слоны?

И, раз уж мы заговорили о высокофункциональных аутистах, сложно не упомянуть савантов.

Рассматривать савантизм во всём его многообразии мы не станем (как и протокол индукции его в нейротипичных людях, хотя и такое есть [096]).

Существует гипотеза, согласно которой экстраординарные способности к запоминанию фактов, построению маршрутов и устному счёту, может быть вызвана специфической реорганизацией обработки информации в неокортексе по образу того, как это происходит у слонов [096].

Грубо говоря, возможно, часть операций сложной «упаковки» информации не выполняется, а расчёты в какой-то мере переносятся из области коры в более глубокие структуры.

Косвенным свидетельством в пользу этого предположения является тот факт, что саванты не могут сказать, как они делают то, что делают, что, вероятно, вызвано нарушениями семантической памяти и способности давать имена и ярлыки феноменам при сохранности памяти как таковой.

Возможно, отсюда берёт и некоторая «буквальность», «детальность», присущая им [096].

Т.е. говоря чисто технически, саванты обрабатывают информацию не «лучше», а «хуже» — теряя семантический контекст.

Или, — ещё конкретнее, — у нейротипичных людей нейронные ансамбли, способные выделять смысл, до некоторой (достаточно выраженной степени) подавляют другие группы, которые обеспечивают детальность восприятия и обработки [097].

А у савантов — нет.

Так что действительно до какой-то степени можно утверждать, что «понять» нечто и «запомнить это в деталях» в некотором роде взаимоисключающие действия.

Сюда прямо таки напрашиваются воспоминания о токсичных комментариях из школьных времён: дескать, зубрилки тупые, ничего понять не могут, но доказательства тезиса в столь радикальной формулировке — не существует, и я бы хотел это подчеркнуть, чтобы не быть неверно понятым в столь триггерном вопросе.

Далее было бы интересно рассмотреть вопросы восприятия мира людьми с расстройствами аутистического спектра и попытаться понять, как оно — в мире со сниженной семантикой, — и что мы можем от этого получить, но текст и так уже получился слишком громоздким.

[Не] столь различны меж собой: человеческий гиппокамп против мышиного

Напомню (не в последнюю очередь самому себе), что мы всё ещё находимся в сеттинге рассмотрения результатов «Вселенной 25», и попыток определить, насколько корректно эти результаты переносить на человечество.

Выше было показано, что способность противостоять повышенной плотности популяции в значительной степени определяется количеством уровней организации социальной иерархии [057].

Соответственно, можно сделать вывод о том, что для того, чтобы мыши Кэлхуна подходили в качестве модельного организма для человечества, а и на выводах, полученных из «Вселенной 25» можно было что-то строить, нужно, чтобы между гиппокампом человека и лабораторной мыши не было принципиальных отличий.

О людях довольно много уже сказано, пора перейти к мышам. У них гиппокамп тоже работает для репрезентации достаточно абстрактных понятий вроде «гнезда» или «подстилки» (соответствующие нейроны активируются при предъявлении в качестве стимула самых разных элементов этих категорий) [098]

Основным отличием гиппокампальной формации между людьми и мышами является то, что у мышей она функционально связана преимущественно с сенсорной корой, а у человека — с ассоциативной [099].

С мышами всё достаточно понятно: раз уж гиппокамп занимается обновлением «ментальных карт» (и введение этого понятия в отношении отображения физического пространства не вызывает большого количества вопросов), то логично подключить его как можно ближе к сенсорному вводу.

На крысах (но вряд ли мыши сильно отличаются), например, показано, что информация, считываемая вибриссами поступает в гиппокамп для обновления репрезентаций пространства [100].

У мышей кортико-гиппокампальная связь функционально «плоская», там один уровень иерархии организации [099].

У людей всё сложнее: сенсорный ввод не попадает напрямую в гиппокампальную формацию, а обрабатывается предварительно ассоциативной корой [100].

Т.е. как минимум можно говорить о том, что на вход гиппокампу человека и мыши подаётся очень разный ввод. При этом у человека этот ввод может дополнительно аугментироваться ассоциативной корой.

А ещё у человека гиппокамп функционально связан с сетью памяти в теменной области (parietal memory network, PMN), которая ассоциирована с задачами целеполагания и распознавания характера стимулов [101].

Как минимум, это должно давать в результате более быстрое и точное различение знакомого и незнакомого контекста. Как максимум — являться важной частью механизма самоосознавания (в т.ч. в контексте выполняемой задачи) [101].

Т.е. у мышей всё достаточно линейно: вплоть до того, что улучшение памяти (стимуляция бутиратом натрия) влияет на активацию гиппокампа, улучшает социальную память и усиливает доминантное поведение. Линейно. Даже у сабмиссивных особей [102].

У людей всё сложнее. Дети, занимающие высокий статус в коллективе ровесников, имеют лучшую память (здесь мы на мышей похожи).

Но дальше начинаются различия: там, где мышь, оценивающая свой социальный статус как высокий, начнёт пытаться фактически доминировать (драться, прогонять сородича), дети действуют иначе.

В отсутствии установленной иерархии младшеклассники действительно ведут себя подобно мышам — все пытаются задоминировать всех (на самой первой стадии «Вселенной 25» мыши действовали точно так же).

Но достаточно быстро стратегии, основанные на принуждении, становятся неэффективными, и дети переходят к использованию более тонких инструментов — кооперации против кого-то, манипуляции и тому подобного.

Причём успех в социальной иерархии зависит именно от этих «условно про-социальных умений» [103, 104].

И это логично: по всей видимости, уникальная в животном мире связанность гиппокампа с другими областями позволяет людям моделировать персональное будущее (в т.ч. положение в иерархии) на основании пережитых в прошлом эпизодов [105].

Более того, людям доступен анализ вида «а если бы я тогда поступил иначе, к чему бы это привело?» [106].

Разумеется, это не только про гиппокамп, но в значительной степени — про него.

То, как гиппокамп связан с другими регионами человеческого мозга позволяет нам гораздо лучше прогнозировать социальные последствия наших действий [106].

Таким образом, рассмотрение вопроса со стороны анатомии приводит к тому же самому: свидетельству против гипотезы о корректности распространения результатов Кэлхуна на людей.

Мы (люди и мыши) отличаемся слишком сильно в аспекте анатомического строения, и это не позволяет переносить [и без того сомнительные] результаты «Вселенной 25» на человечество в целом или отдельные группы людей.

И зачем это всё?

Зачем? Незачем!

Кэлхуна и его «Вселенную 25» не критиковал только ленивый, и было бы наивно предполагать, что после публикации этого текста в рунете перестанут на него ссылаться в качестве «научного доказательства» «окончания эволюции рода Homo», «неизбежной деградации человечества», «неполноценности квир-персон» (их часто сравнивают с «красавчиками» Кэлхуна) и прочей чуши.

Зато у меня будет возможность быстро и без каких-либо когнитивных затрат скинуть ссылку на этот текст вместо продолжения непродуктивных обсуждений.

Ну, а если получится внести хотя бы небольшой вклад в популяризацию занудного и придирчивого рассмотрения разного рода «очевидностей», я буду очень-очень доволен.

Литература

001. Calhoun, J. B. (1973). Death Squared: The Explosive Growth and Demise of a Mouse Population. In Proceedings of the Royal Society of Medicine (Vol. 66, Issue 1P2, pp. 80–88). SAGE Publications. https://doi.org/10.1177/00359157730661p202

002. John B. Calhoun, “Population Density and Social Pathology,” Scientific American, vol. 206, no. 2 (February 1962), pp. 139–150. Available at http://psycnet.apa.org/psycinfo/1963-02809-001.

003. Edmund Ramsden & Jon Adams, “Escaping the Laboratory: The Rodent Experiments of John B. Calhoun & Their Cultural Influence,” The Journal of Social History, vol. 42, no. 3 (2009). Available as a working paper at http://eprints.lse.ac.uk/22514/.

004. Freedman, J. L., Heshka, S., & Levy, A. (1975). Population density and pathology: Is there a relationship? Journal of Experimental Social Psychology, 11(6), 539–552. doi:10.1016/0022-1031(75)90005-0

005. Sachser N., 1986. Different forms of social organization at high and low population densities in guinea pigs // Behaviour. Vol. 97. P.253-272.

006. Maxeiner, S., Gebhardt, S., Schweizer, F., Venghaus, A. E., & Krasteva-Christ, G. (2021). Of mice and men – and guinea pigs? In Annals of Anatomy — Anatomischer Anzeiger (Vol. 238, p. 151765). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.aanat.2021.151765

007. McGill, T. E. (1962). Sexual Behavior in Three Inbred Strains of Mice. Behaviour, 19(4), 341–350. http://www.jstor.org/stable/4533021

008. Heinla, I., Åhlgren, J., Vasar, E., & Voikar, V. (2018). Behavioural characterization of C57BL/6N and BALB/c female mice in social home cage – Effect of mixed housing in complex environment. In Physiology & Behavior (Vol. 188, pp. 32–41). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2018.01.024

009. https://www.informatics.jax.org/inbred_strains/mouse/docs/BALB.shtml

010. Karigo, T., & Deutsch, D. (2022). Flexibility of neural circuits regulating mating behaviors in mice and flies. In Frontiers in Neural Circuits (Vol. 16). Frontiers Media SA. https://doi.org/10.3389/fncir.2022.949781

011. Marlowe, F. (2000). Paternal investment and the human mating system. In Behavioural Processes (Vol. 51, Issues 1–3, pp. 45–61). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/s0376-6357(00)00118-2

012. Frankenhuis, W., & Amir, D. (2022). What is the expected human childhood? Insights from evolutionary anthropology. Development and Psychopathology, 34(2), 473-497. doi:10.1017/S0954579421001401

013. Walker, P. L. (2001). A Bioarchaeological Perspective on the History of Violence. In Annual Review of Anthropology (Vol. 30, Issue 1, pp. 573–596). Annual Reviews. https://doi.org/10.1146/annurev.anthro.30.1.573

014. Schacht, R., & Kramer, K. L. (2019). Are We Monogamous? A Review of the Evolution of Pair-Bonding in Humans and Its Contemporary Variation Cross-Culturally. In Frontiers in Ecology and Evolution (Vol. 7). Frontiers Media SA. https://doi.org/10.3389/fevo.2019.00230

015. Borgerhoff Mulder, M. (2009). Serial Monogamy as Polygyny or Polyandry? In Human Nature (Vol. 20, Issue 2, pp. 130–150). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s12110-009-9060-x

016. Smith, E. A. (1998). Is tibetan polyandry adaptive? In Human Nature (Vol. 9, Issue 3, pp. 225–261). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s12110-998-1004-3

017. Levine, N. E., & Silk, J. B. (1997). Why Polyandry Fails: Sources of Instability in Polyandrous Marriages. In Current Anthropology (Vol. 38, Issue 3, pp. 375–398). University of Chicago Press. https://doi.org/10.1086/204624

018. Starkweather, K. E., & Hames, R. (2012). A Survey of Non-Classical Polyandry. In Human Nature (Vol. 23, Issue 2, pp. 149–172). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s12110-012-9144-x

019. Calhoun, J. B. “What sort of box?” Man-Environment Systems 3: 3-30.

020. Hammock, James Robert, «Behavioral Changes Due to Overpopulation in Mice» (1971). Dissertations and Theses. Paper 1429. https://doi.org/10.15760/etd.1428

021. KESSLER, M.D., Alexander, 1931-. Interplay between social ecology and physiology , genetics and population dynamics of mice. The Rockefeller University, Ph.D., 1966. Alexander Kessler, M.D.. 31 March 1966.

022. Sathiyakumar, Sankirthana.  Neurobiological and Computational Approaches to Behavioural Flexibility. Dissertations and Theses. University of Toronto (Canada) ProQuest Dissertations Publishing,  2022. 28963449.

023. Gannon, K. S., Smith, J. C., Henderson, R., & Hendrick, P. (1992). A system for studying the microstructure of ingestive behavior in mice. In Physiology & Behavior (Vol. 51, Issue 3, pp. 515–521). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/0031-9384(92)90173-y

024. Leibowitz, S. F., Alexander, J., Dourmashkin, J. T., Hill, J. O., Gayles, E. C., & Chang, G.-Q. (2005). Phenotypic profile of SWR/J and A/J mice compared to control strains: Possible mechanisms underlying resistance to obesity on a high-fat diet. In Brain Research (Vol. 1047, Issue 2, pp. 137–147). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.brainres.2005.03.047

025. Roderick, T. H., Wimer, R. E., Wimer, C. C., & Schwartzkroin, P. A. (1973). Genetic and phenotypic variation in weight of brain and spinal cord between inbred strains of mice. Brain Research, 64, 345–353. doi:10.1016/0006-8993(73)90188-1

026. Tarantino, L. M., Gould, T. J., Druhan, J. P., & Bucan, M. (2000). Behavior and mutagenesis screens: the importance of baseline analysis of inbred strains. In Mammalian Genome (Vol. 11, Issue 7, pp. 555–564). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s003350010107

027. https://conductscience.com/maze/c3heb-fej-mouse-strain/#3

028. Montkowski, A., Poettig, M., Mederer, A., & Holsboer, F. (1997). Behavioural performance in three substrains of mouse strain 129. In Brain Research (Vol. 762, Issues 1–2, pp. 12–18). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/s0006-8993(97)00370-3

029. Blanchard, R.J., Parmigiani, S., Agullana, R., Weiss, S.M. and Caroline Blanchard, D. (1995), Behaviors of Swiss-Webster and C57/BL/6N sin mice in a fear/defense test battery. Aggr. Behav., 21: 21-28. https://doi.org/10.1002/1098-2337(1995)21:1<21::AID-AB2480210105>3.0.CO;2-0::

030. Lutz, C. M., Linder, C. C., & Davisson, M. T. (2012). Strains, Stocks and Mutant Mice. In The Laboratory Mouse (pp. 37–56). Elsevier. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-382008-2.00003-9

031. Schlapp, G., Meikle, M. N., Silva, C., Fernandez-Graña, G., Menchaca, A., & Crispo, M. (2020). Colony aging affects the reproductive performance of Swiss Webster females used as recipients for embryo transfer. In Animal Reproduction (Vol. 17, Issue 4). FapUNIFESP (SciELO). https://doi.org/10.1590/1984-3143-ar2020-0524

032. BERMAN, C. M., RASMUSSEN, K. L. R., & SUOMI, S. J. (1997). Group size, infant development and social networks in free-ranging rhesus monkeys. In Animal Behaviour (Vol. 53, Issue 2, pp. 405–421). Elsevier BV. https://doi.org/10.1006/anbe.1996.0321

033. Chase, I. D. (1974). Models of hierarchy formation in animal societies. In Behavioral Science (Vol. 19, Issue 6, pp. 374–382). Wiley. https://doi.org/10.1002/bs.3830190604

034. Tibbetts, E. A., Pardo-Sanchez, J., & Weise, C. (2022). The establishment and maintenance of dominance hierarchies. In Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences (Vol. 377, Issue 1845). The Royal Society. https://doi.org/10.1098/rstb.2020.0450

035. Kawai, M., Dunbar, R. I. M., Ohsawa, H., & Mori, U. (1983). Social organization of gelada baboons: social units and definitions. Primates, 24, 13–24.

036. Ren, R., Yan, K., Su, Y., Zhou, Y., Li, J., Zhu, Z., Hu, Z., & Hu, Y. (2000). A field study of the society of Rhinopithecus roxellanae. Beijing: Beijing University Press.

037. Wittemyer, G., Douglas-Hamilton, I., & Getz, W. (2005). The socioecology of elephants: analysis of the processes creating multitiered social structures. Animal Behaviour, 69, 1357–1371.

038. Schreier, A. L., & Swedell, L. (2012). The socioecology of network scaling ratios in the multilevel society of hamadryas baboons. International Journal of Primatology, 33. doi:10.1007/s10764-011-9572-1.

039. A. L. Schreier, L. Swedell, The fourth level of social structure in a multi-level society: Ecological and social functions of clans in hamadryas baboons. Am. J. Primatol. 71, 948–955 (2009).

040. Cyril C. Grueter , Carel P. van Schaik, Evolutionary determinants of modular societies in colobines, Behavioral Ecology, Volume 21, Issue 1, January-February 2010, Pages 63–71, https://doi.org/10.1093/beheco/arp149

041. Whitehead, H., Antunes, R., Gero, S., Wong, S. N. P., Engelhaupt, D., & Rendell, L. (2012). Multilevel Societies of Female Sperm Whales (Physeter macrocephalus) in the Atlantic and Pacific: Why Are They So Different? In International Journal of Primatology (Vol. 33, Issue 5, pp. 1142–1164). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s10764-012-9598-z

042. Grueter, C. C., Matsuda, I., Zhang, P., & Zinner, D. (2012). Multilevel Societies in Primates and Other Mammals: Introduction to the Special Issue. In International Journal of Primatology (Vol. 33, Issue 5, pp. 993–1001). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s10764-012-9614-3

043. Rubenstein, D. I., & Wrangham, R. W. (Eds.). (1986). Ecological Aspects of Social Evolution: Ecology and Sociality In Horses and Zebras. Princeton University Press.

044. Swedell, L., & Plummer, T. (2012). A Papionin Multilevel Society as a Model for Hominin Social Evolution. In International Journal of Primatology (Vol. 33, Issue 5, pp. 1165–1193). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s10764-012-9600-9

045. Murdoch, G. P. (1981). Atlas of world cultures. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press

046. Dyble, M., Thompson, J., Page, A.E., Chaudhary, N., Salali, G.D., Vinicius, L., Mace, R., Migliano, A.B. (2016) Networks of food sharing reveal the functional significance of multilevel sociality in two hunter-gatherer groups. Current Biology, 26 (15): 2017-2021.

047. Williamson, C. M., Franks, B., & Curley, J. P. (2016). Mouse Social Network Dynamics and Community Structure are Associated with Plasticity-Related Brain Gene Expression. In Frontiers in Behavioral Neuroscience (Vol. 10). Frontiers Media SA. https://doi.org/10.3389/fnbeh.2016.00152

048. Berry, R. (1970). The natural history of the house mouse. Field Stud. 3, 219–262.

049. Crowcroft, P. (1973). Mice All Over. Chicago, IL: Chicago Zoological Society.

050. Williamson, C. M., Lee, W., and Curley, J. P. (2016). Temporal dynamics of social hierarchy formation and maintenance in male mice. Anim. Behav. 115, 259–272. doi: 10.1016/j.anbehav.2016.03.004

051. Gray, S. J., Jensen, S. P., and Hurst, J. L. (2000). Structural complexity of territories: preference, use of space and defence in commensal house mice, Mus domesticus. Anim. Behav. 60, 765–772. doi: 10.1006/anbe.2000.1527

052. Perony, N., Tessone, C. J., König, B., and Schweitzer, F. (2012). How random is social behaviour? Disentangling social complexity through the study of a wild house mouse population. PLoS Comput. Biol. 8:e1002786. doi: 10.1371/journal.pcbi.1002786

053. Camerlenghi, E., McQueen, A., Delhey, K., Cook, C. N., Kingma, S. A., Farine, D. R., & Peters, A. (2022). Cooperative breeding and the emergence of multilevel societies in birds. In N. Pinter‐Wollman (Ed.), Ecology Letters (Vol. 25, Issue 4, pp. 766–777). Wiley. https://doi.org/10.1111/ele.13950

054. Malloy, T. E. (2018). Social relations modeling in groups. In Social Relations Modeling of Behavior in Dyads and Groups (pp. 317–355). Elsevier. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-811967-9.00013-8

055. Charvet, C. J., & Finlay, B. L. (2012). Embracing covariation in brain evolution. In Evolution of the Primate Brain (pp. 71–87). Elsevier. https://doi.org/10.1016/b978-0-444-53860-4.00004-0

056. Dunbar, R. I. M. (2009). Social Brain: Evolution. In Encyclopedia of Neuroscience (pp. 21–26). Elsevier. https://doi.org/10.1016/b978-008045046-9.00957-8

057. Morrison, R. E., Groenenberg, M., Breuer, T., Manguette, M. L., & Walsh, P. D. (2019). Hierarchical social modularity in gorillas. In Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences (Vol. 286, Issue 1906, p. 20190681). The Royal Society. https://doi.org/10.1098/rspb.2019.0681

058. Lameira, A. R., & Call, J. (2020). Understanding Language Evolution: Beyond Pan ‐Centrism. In BioEssays (Vol. 42, Issue 3, p. 1900102). Wiley. https://doi.org/10.1002/bies.201900102

059. Hart, B. L., Hart, L. A., & Pinter-Wollman, N. (2008). Large brains and cognition: Where do elephants fit in? In Neuroscience & Biobehavioral Reviews (Vol. 32, Issue 1, pp. 86–98). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.05.012

060. Mercado E III, Murray SO, Uyeyama RK, Pack AA, Herman LM. 1998. Memory for recent actions in the bottlenosed dolphin (Tursiops truncatus): repletion of arbitrary behaviors using an abstract rule. Anim Learn Behav 26:210–218.

061. Mercado E III, Uyeyama RK, Pack AA, Herman LM. 1999. Memory for action events in the bottlenosed dolphin. Anim Cogn 2: 17–25.

062. Marino, L. (2002). Convergence of Complex Cognitive Abilities in Cetaceans and Primates. In Brain, Behavior and Evolution (Vol. 59, Issues 1–2, pp. 21–32). S. Karger AG. https://doi.org/10.1159/000063731

063. Fournet, M.; Szabo, A. Vocal repertoire of southeast Alaska humpback whales (Megaptera novaeangliae). J. Acoust. Soc. Am. 2013, 134, 3988-3988.

064. Smith, T. G., Siniff, D. B., Reichle, R., & Stone, S. (1981). Coordinated behavior of killer whales, Orcinus orca, hunting a crabeater seal, Lobodon carcinophagus. In Canadian Journal of Zoology (Vol. 59, Issue 6, pp. 1185–1189). Canadian Science Publishing. https://doi.org/10.1139/z81-167

065. Ferreira-Fernandes, E., & Peça, J. (2022). The Neural Circuit Architecture of Social Hierarchy in Rodents and Primates. Frontiers in cellular neuroscience, 16, 874310. https://doi.org/10.3389/fncel.2022.874310

066. Richard, M. (2006). Theories of hippocampal function. In The Hippocampus Book (pp. 581–714). doi:10.1093/acprof:oso/9780195100273.003.0013

067. Hof, P. R., & Van Der Gucht, E. (2007). Structure of the cerebral cortex of the humpback whale,Megaptera novaeangliae (Cetacea, Mysticeti, Balaenopteridae). In The Anatomical Record: Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology (Vol. 290, Issue 1, pp. 1–31). Wiley. https://doi.org/10.1002/ar.20407

068. Marino, L. (2007). Cetacean brains: How aquatic are they? In The Anatomical Record: Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology (Vol. 290, Issue 6, pp. 694–700). Wiley. https://doi.org/10.1002/ar.20530

069. Patzke, N., Spocter, M. A., Karlsson, K. Æ., Bertelsen, M. F., Haagensen, M., Chawana, R., Streicher, S., Kaswera, C., Gilissen, E., Alagaili, A. N., Mohammed, O. B., Reep, R. L., Bennett, N. C., Siegel, J. M., Ihunwo, A. O., & Manger, P. R. (2013). In contrast to many other mammals, cetaceans have relatively small hippocampi that appear to lack adult neurogenesis. In Brain Structure and Function (Vol. 220, Issue 1, pp. 361–383). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s00429-013-0660-1

070. Lyamin, O., Pryaslova, J., Lance, V., & Siegel, J. (2005). Animal behaviour: continuous activity in cetaceans after birth. Nature, 435(7046), 1177. https://doi.org/10.1038/4351177a

071. Patzke, N., Spocter, M.A., Karlsson, K.Æ. et al. In contrast to many other mammals, cetaceans have relatively small hippocampi that appear to lack adult neurogenesis. Brain Struct Funct 220, 361–383 (2015). https://doi.org/10.1007/s00429-013-0660-1

072. Manger, P. (2006). An examination of cetacean brain structure with a novel hypothesis correlating thermogenesis to the evolution of a big brain. Biological Reviews, 81(2), 293-338. doi:10.1017/S1464793106007019

073. Spocter, M. A., Patzke, N., & Manger, P. R. (2017). Cetacean Brains ☆. In Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology. Elsevier. https://doi.org/10.1016/b978-0-12-809324-5.02175-1

074. Maaswinkel, H., Baars, A. M., Gispen, W. H., & Spruijt, B. M. (1996). Roles of the basolateral amygdala and hippocampus in social recognition in rats. Physiology & behavior, 60(1), 55–63. https://doi.org/10.1016/0031-9384(95)02233-3

075. O’Keefe J, Nadel L. The hippocampus as a cognitive map. Oxford University Press; Oxford, UK: 1978.

076. Montagrin, A., Saiote, C., & Schiller, D. (2017). The social hippocampus. In Hippocampus (Vol. 28, Issue 9, pp. 672–679). Wiley. https://doi.org/10.1002/hipo.22797

077. Trinkler, I., King, J. A., Doeller, C. F., Rugg, M. D., & Burgess, N. (2009). Neural bases of autobiographical support for episodic recollection of faces. Hippocampus, 19(8), 718–730. https://doi.org/10.1002/hipo.20556

078. Rubin, R. D., Watson, P. D., Duff, M. C., & Cohen, N. J. (2014). The role of the hippocampus in flexible cognition and social behavior. In Frontiers in Human Neuroscience (Vol. 8). Frontiers Media SA. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00742

079. Kumaran, D., Melo, H. L., & Duzel, E. (2012). The emergence and representation of knowledge about social and nonsocial hierarchies. Neuron, 76(3), 653–666. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2012.09.035

080. Viganò, S., & Piazza, M. (2021). The hippocampal‐entorhinal system represents nested hierarchical relations between words during concept learning. In Hippocampus (Vol. 31, Issue 6, pp. 557–568). Wiley. https://doi.org/10.1002/hipo.23320

081. Du, M., Basyouni, R., & Parkinson, C. (2021). How does the brain navigate knowledge of social relations? Testing for shared neural mechanisms for shifting attention in space and social knowledge. In NeuroImage (Vol. 235, p. 118019). Elsevier BV. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2021.118019 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811921002962)

082. Martins, M. J., Fischmeister, F. P., Puig-Waldmüller, E., Oh, J., Geissler, A., Robinson, S., Fitch, W. T., & Beisteiner, R. (2014). Fractal image perception provides novel insights into hierarchical cognition. NeuroImage, 96, 300–308. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2014.03.064

083. Hall, G. B. C., Milne, A. M. B., & MacQueen, G. M. (2013). An fMRI study of reward circuitry in patients with minimal or extensive history of major depression. In European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience (Vol. 264, Issue 3, pp. 187–198). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s00406-013-0437-9

084. Gutierrez Aceves, G. A., Celis López, M. A., Alonso Vanegas, M., Marrufo Meléndez, O. R., Moreno Jiménez, S., Pérez Cruz, J. C., Díaz Peregrino, R., González Aguilar, A., & Herrera González, J. A. (2018). Fractal anatomy of the hippocampal formation. In Surgical and Radiologic Anatomy (Vol. 40, Issue 11, pp. 1209–1215). Springer Science and Business Media LLC. https://doi.org/10.1007/s00276-018-2077-2

085. Hellemans, A. (2006). The Geometer of Particle Physics. Scientific American, 295(2), 36–38. doi:10.1038/scientificamerican0806-36

086. Mitchell, M. (2002). Is the Universe a Universal Computer? Science, 298(5591), 65–68. doi:10.1126/science.1075073

087. Vogel, S.E., De Smedt, B. Developmental brain dynamics of numerical and arithmetic abilities. npj Sci. Learn. 6, 22 (2021). https://doi.org/10.1038/s41539-021-00099-3

088. Cho, S., Metcalfe, A. W., Young, C. B., Ryali, S., Geary, D. C., & Menon, V. (2012). Hippocampal-prefrontal engagement and dynamic causal interactions in the maturation of children’s fact retrieval. Journal of cognitive neuroscience, 24(9), 1849–1866. https://doi.org/10.1162/jocn_a_00246

089. Cho, S., Ryali, S., Geary, D. C., & Menon, V. (2011). How does a child solve 7 + 8? Decoding brain activity patterns associated with counting and retrieval strategies. Developmental science, 14(5), 989–1001. https://doi.org/10.1111/j.1467-7687.2011.01055.x

090. Supekar, K., Swigart, A. G., Tenison, C., Jolles, D. D., Rosenberg-Lee, M., Fuchs, L., & Menon, V. (2013). Neural predictors of individual differences in response to math tutoring in primary-grade school children. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 110(20), 8230–8235. https://doi.org/10.1073/pnas.1222154110

091. Rykhlevskaia, E., Uddin, L. Q., Kondos, L., & Menon, V. (2009). Neuroanatomical correlates of developmental dyscalculia: combined evidence from morphometry and tractography. Frontiers in human neuroscience, 3, 51. https://doi.org/10.3389/neuro.09.051.2009

092. Hyesang Chang, Lang Chen, Yuan Zhang, Ye Xie, Carlo de Los Angeles, Emma Adair, Gaston Zanitti, Demian Wassermann, Miriam Rosenberg-Lee and Vinod Menon
Journal of Neuroscience 11 May 2022, 42 (19) 4000-4015; DOI: https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.1005-21.2022

093. Myers, T., Carey, E., & Szűcs, D. (2017). Cognitive and Neural Correlates of Mathematical Giftedness in Adults and Children: A Review. In Frontiers in Psychology (Vol. 8). Frontiers Media SA. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.01646

094. Heidekum, A. E., Vogel, S. E., & Grabner, R. H. (2020). Associations Between Individual Differences in Mathematical Competencies and Surface Anatomy of the Adult Brain. In Frontiers in Human Neuroscience (Vol. 14). Frontiers Media SA. https://doi.org/10.3389/fnhum.2020.00116

095. Iuculano, T., Rosenberg-Lee, M., Supekar, K., Lynch, C. J., Khouzam, A., Phillips, J., Uddin, L. Q., & Menon, V. (2014). Brain organization underlying superior mathematical abilities in children with autism. Biological psychiatry, 75(3), 223–230. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2013.06.018

096. Snyder A. (2009). Explaining and inducing savant skills: privileged access to lower level, less-processed information. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 364(1522), 1399–1405. https://doi.org/10.1098/rstb.2008.0290

097. Snyder Allan 2009. Explaining and inducing savant skills: privileged access to lower level, less-processed informationPhil. Trans. R. Soc. B3641399–1405 http://doi.org/10.1098/rstb.2008.0290

098. Lin, L., Chen, G., Kuang, H., Wang, D., & Tsien, J. Z. (2007). Neural encoding of the concept of nest in the mouse brain. In Proceedings of the National Academy of Sciences (Vol. 104, Issue 14, pp. 6066–6071). Proceedings of the National Academy of Sciences. https://doi.org/10.1073/pnas.0701106104

099. Bergmann, E., Zur, G., Bershadsky, G., & Kahn, I. (2016). The Organization of Mouse and Human Cortico-Hippocampal Networks Estimated by Intrinsic Functional Connectivity. In Cerebral Cortex (Vol. 26, Issue 12, pp. 4497–4512). Oxford University Press (OUP). https://doi.org/10.1093/cercor/bhw327

100. Pereira, A., Ribeiro, S., Wiest, M., Moore, L. C., Pantoja, J., Lin, S. C., & Nicolelis, M. A. (2007). Processing of tactile information by the hippocampus. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 104(46), 18286–18291. https://doi.org/10.1073/pnas.0708611104

101. Zheng, A., Montez, D. F., Marek, S., Gilmore, A. W., Newbold, D. J., Laumann, T. O., Kay, B. P., Seider, N. A., Van, A. N., Hampton, J. M., Alexopoulos, D., Schlaggar, B. L., Sylvester, C. M., Greene, D. J., Shimony, J. S., Nelson, S. M., Wig, G. S., Gratton, C., McDermott, K. B., Raichle, M. E., … Dosenbach, N. U. F. (2021). Parallel hippocampal-parietal circuits for self- and goal-oriented processing. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 118(34), e2101743118. https://doi.org/10.1073/pnas.2101743118

102. Chou, YJ., Ma, YK., Lu, YH. et al. Potential cross-species correlations in social hierarchy and memory between mice and young children. Commun Biol 5, 230 (2022). https://doi.org/10.1038/s42003-022-03173-7

103. Roseth, C.J., Pellegrini, A.D., Dupuis, D.N., Bohn, C.M., Hickey, M.C., Hilk, C.L. and Peshkam, A. (2011), Preschoolers’ Bistrategic Resource Control, Reconciliation, and Peer Regard. Social Development, 20: 185-211. https://doi.org/10.1111/j.1467-9507.2010.00579.x

104. Pellegrini, A. D., Roseth, C. J., Mliner, S., Bohn, C. M., Van Ryzin, M., Vance, N., Cheatham, C. L., & Tarullo, A. (2007). Social dominance in preschool classrooms. Journal of comparative psychology (Washington, D.C. : 1983), 121(1), 54–64. https://doi.org/10.1037/0735-7036.121.1.54

105. Schacter, D. L., & Addis, D. R. (2007). The cognitive neuroscience of constructive memory: remembering the past and imagining the future. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 362(1481), 773–786. https://doi.org/10.1098/rstb.2007.2087

106. Schilder, B. M., Petry, H. M., & Hof, P. R. (2019). Evolutionary shifts dramatically reorganized the human hippocampal complex. In Journal of Comparative Neurology (Vol. 528, Issue 17, pp. 3143–3170). Wiley. https://doi.org/10.1002/cne.24822

Попробуем немного разобраться с этим. Данные о том, что люди с ПРЛ действительно более склонны к агрессивному поведению, существуют [1].

Более того, если смотреть по самоопросникам, можно найти подтверждение тезиса о том, что агрессивны они потому, что некоторый уровень гневливости и раздражительности у них является чертой характера [1].

Однако «в действительности всё бывает далеко не так, как на самом деле», и именно с этим феноменом мы сталкиваемся в данном случае. Казалось бы, научное исследование, криминалистика, все дела.

А что на самом деле? А на самом деле — смотрели на результаты опросников («все врут!»), а объективные данные были по выборке людей с антисоциальным, но НЕ пограничным РЛ.

Авторы, отдать им должное, признают методологический косяк и говорят прямо, однако кто читает дальше эбстракта?

Более позднее исследование [2] выглядит интереснее: авторы уже не исходят из позиции априорного принятия идеи о том, что «пограничники» имеют более скверный характер, и задаются правильным вопросом: а какие именно механизмы делают их агрессивными?

И да, тут тоже есть методологическая слабость в том, что опять опросники, но сам подход более взвешенный.

Чего они в итоге намеряли? А то, что для «пограничников» характерна не столько сама по себе агрессия, сколько сложности с регуляцией эмоций.

Если в статистическую модель ввести параметр выраженности синусовой аритмии, связь между выраженностью симптомов ПРЛ и агрессией потеряет значимость.

Казалось бы, причём тут вообще синусовая аритмия, которая про сердце, а не про психику?

А при том, что она (не сама, конечно, она у всех есть, а её специфические характеристики) является [3] достаточно надёжным показателем наличия сложностей с регуляцией эмоций (и кандидатом в биомаркеры функциональных нарушений работы префронтальной коры, так-то!).

В этом же исследовании показано, что агрессия у «пограничников» скорее реактивная («меня ткнули, я ответил»), нежели проактивная («чистая агрессия ради агрессии»).

Согласитесь, теперь картина несколько отличается: перед нами уже не монстры с «плохим характером», а люди, которые гиперчувствительны к воздействиям извне, да ещё и имеют биологически обусловленные сложности с тем, чтобы сдерживать свой эмоциональный ответ [4].

Кстати, мужчины в этом смысле в худшем положении: у них нисходящие контролирующие пути из префронталки в лимбику хуже (не вообще, а в случае ПРЛ) работают [5], однако не следует считать их принципиальными агрессорами, поскольку данные визуализации показывают, что они таки стараются сдерживаться, и стараются сильно (сильнее, чем женщины в среднем), просто не получается.

Наконец, давайте посмотрим, о какой именно агрессии идёт речь, если мы говорим о людях с ПРЛ:

Есть неплохое отечественное исследование («неплохое» в смысле того, что не сильно хуже по методологии, чем то, что в среднем делают по теме личностных расстройств) [6], таблица из которого приведена выше.

Так вот, согласно его результатам, у «пограничников» повышены показатели «пассивной агрессии» — косвенная агрессия и раздражение: могли бы и сами догадаться, если б были способны хоть немного задуматься перед! Охренеть, какие ценные выводы! Вы ещё напишите, что трава, блин, зелёная!

И ещё один забавный факт напоследок: мужчины более чувствительны к отвержению, чем женщины [5] (хотя часто и не признаются в этом), а если принять во внимание ещё и то, что у них ниже способность контролировать агрессию, то становится понятным, почему именно Отелло душил Дездемону, а не наоборот.

Литература

1. Kolla, N. J., Meyer, J. H., Bagby, R. M., & Brijmohan, A. (2016). Trait Anger, Physical Aggression, and Violent Offending in Antisocial and Borderline Personality Disorders. Journal of Forensic Sciences, 62(1), 137–141. doi:10.1111/1556-4029.13234

2. Thomson, N. D., & Beauchaine, T. P. (2018). Respiratory Sinus Arrhythmia Mediates Links Between Borderline Personality Disorder Symptoms and Both Aggressive and Violent Behavior. Journal of Personality Disorders, 1–16. doi:10.1521/pedi_2018_32_358

3. Beauchaine, T. P. (2015). Respiratory sinus arrhythmia: A transdiagnostic biomarker of emotion dysregulation and psychopathology. Current Opinion in Psychology, 3, 43–47. doi:10.1016/j.copsyc.2015.01.017

4. Newhill, C. E., Eack, S. M., & Mulvey, E. P. (2012). A Growth Curve Analysis of Emotion Dysregulation as a Mediator for Violence in Individuals with and without Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 26(3), 452–467. doi:10.1521/pedi.2012.26.3.452

5. Herpertz, S. C., Nagy, K., Ueltzhöffer, K., Schmitt, R., Mancke, F., Schmahl, C., & Bertsch, K. (2017). Brain Mechanisms Underlying Reactive Aggression in Borderline Personality Disorder—Sex Matters. Biological Psychiatry, 82(4), 257–266. doi:10.1016/j.biopsych.2017.02

6. Рагозинская В.Г. (2018). Сравнительный анализ показателей агрессивности при различных типах расстройств личности. Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области, 3 (1 (20)), 16-21.

Лабораторные измерения PAL позволяют оценить множество важных аспектов функционирования человека в реальной жизни, в частности, такой аспект импульсивности как вовлечение в деятельность, несмотря на негативные последствия, которые она приносит (довольно близко к обсуждаемой теме эмоциональной дизрегуляции, как по мне).
 
Суть эксперимента достаточно проста: на экране компьютера появляются числа. Они делятся на две группы: за некоторые при нажатии на клавишу пробела испытуемому дают подкрепление (в этом исследовании использовалось символическое денежное подкрепление, 10 центов + звуковой сигнал), за некоторые — наказание (отбирают 10 центов, в этом случае звукового сигнала нет).

Набор чисел ограничен, они повторяются. Задача — набрать как можно больше очков / денег. Перед, собственно, началом дают возможность попробровать и изучить, какие числа ведут к выигрышу, а какие к проигрышу.
 
Метрика — количество ошибок пассивного избегания, когда испытуемый нажимает клавишу, видя число, за отклик на которое он уже ранее получал наказание. 
 
Результаты исследования подтверждают, что люди с ПРЛ совершают больше ошибок пассивного избегания (по сравнению с контрольной группой здоровых людей), более того, их количество коррелирует с выраженностью симптомов ПРЛ.

Важным аспектом является и то, что эта закономерность распространяется на субклиническую популяцию.
 
По мнению авторов исследования, у людей с ПРЛ отрицательные эмоции (тревога и страх) модулируют реакции на наказание. Т.е. страх / тревога улучшают способность людей с ПРЛ учиться на своих ошибках и прогнозировать последствия своих действий.
 
Иными словами, тревога может являться пусть и не самым совершенным, но всё же методом социальной адаптации: человек интуитивно осознаёт свою импульсивность и неосознанно противостоит ей, повышая значимость наказания. 
 
Вот так и работает выбор в пользу адаптации (а не реализации).
 
Ссылка:
 1. Chapman, A. L., Leung, D. W., & Lynch, T. R. (2008). Impulsivity and Emotion Dysregulation in Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 22(2), 148–164. doi:10.1521/pedi.2008.22.2.148 

Потыкал немного на перемотке, тезис долго искать не пришлось, он появляется уже на 24-й секунде.

Звучит он примерно так: «Восемь миллионов детей [в] Америке принимают психотропные препараты».

Решил сделать небольшой фактчекинг без каких-то глобальных выводов. В качестве первого источника предлагаю взять статью из журнала по педиатрии (не путать с психиатрией!), в которой представлена вот такая замечательная таблица: 

Что она нам показывает? В исследовании[2] взяли репрезентативную выборку американских детей и подростков и посмотрели, какие лекарства им выписывали. Класс психиатрических медикаментов отмечен фиолетовым цветом. 

Согласно данным этого исследования, доля детей, получающих лечение психиатрическими препаратами, составляет 5% от популяции. Это — второе (по частоте) место. Первое — у препаратов, предназначенных для лечения респираторных заболеваний. Но про заговор педиатров / пульмонологов никто не говорит.

Эти данные в значительной степени подтверждаются другим исследованием[3], опубликованным в журнале американской медицинской (не психиатрической!) ассоциации:

Если сложить процентные показатели назначений всех классов препаратов, которые используют психиатры, получится 6,6%. При этом у антибиотиков — 8.4%. Много это или мало — пока оставим за скобками, отметим только, что всё множество препаратов, используемых в психиатрии, даже в совокупности (хотя так считать некорректно, но пусть будет) не дотягивает до первого места.

А среди младенцев (0-23 месяца) «психиатрических» препаратов вообще нет в сколько-нибудь значимых количествах, что логично: 

Касательно суицидальности, в отчёте[2] отмечается, что довольно часто используются комбинации препаратов, имеющие высокий риск развития суицидального поведения. В качестве примера приводится сочетание нескольких психиатрических препаратов или гормональных контрацептивов. 

Но про то, что «психиатры убивают детей» в фильме говорится много, а про то, что гинекологи / эндокринологи «делают то же самое» — ни слова. Возможно, потому, что в исследовании не удалось выявить случаев лекарственных взаимодействий, которые бы на практике приводили к повышению суицидальности.

Касательно столь любимой многими темы использования стимуляторов (и особенно амф***нов) для лечения СДВ(Г), в исследовании[3] отмечается: действительно есть тенденция к увеличению их использования на детях в возрасте от 6 до 11 лет, но среди подростков такой тенденции уже нет.

Если кому-то интересно распределение выписываемых «психиатрических» препаратов по возрастам, то оно представлено в журнале детской и подростковой психофармакологии[4]:

Противники психиатрии утверждают, что «детей подсаживают на препараты с первых дней жизни», однако мы можем убедиться, что это не так. Согласно данным отчёта, авторам не удалось найти свидетельств чрезмерного использования антидепрессантов и стимуляторов ни в группе детей, ни в группе подростков.

А теперь один забавный факт (правда, уже не по детям, а вообще по популяции): по данным исследования[5] 2014-го года большинство антидепрессантов и стимуляторов выписывают… вовсе не психиатры, а обычные врачи (Primary Care Physicians).

А теперь давайте проверим саму цифру. К сожалению, авторы фильма не дали определение слову “дети” (с какого и до какого возраста человек, по их мнению, считается ребёнком). Но давайте примерно прикинем. 

У нас есть данные[6], согласно которым, 7.5% детей от 6 до 17 лет получают назначение «психиатрических» препаратов (2012 год).

При этом примерная оценка численности населения США в возрасте от 5 до 19 лет на год составляет[7] 62 379 999 человек, соответственно, произведя нехитрые арифметические расчёты, получим 4 678 500 человек. 

Да, оценка получилась очень приблизительная, но она почти в два раза меньше заявленной в фильме. Кроме того, можно обоснованно предположить, что существенно эта цифра не вырастет, даже если включить сюда детей до 5 лет (см. таблицы выше).

Резюме: во-первых, не более 8 млн, а значительно меньше. Во-вторых, значительную часть этих назначений делают не психиатры. В-третьих, если уж брать все препараты, то психиатрические лекарства назначают детям не чаще антибиотиков или лекарств для лечения респираторных заболеваний.

Литература:
1. Qato, D. M., Alexander, G. C., Guadamuz, J. S., & Lindau, S. T. (2018). Prescription Medication Use Among Children and Adolescents in the United States. Pediatrics, e20181042. doi:10.1542/peds.2018-1042  
Sultan, R. S., Correll, C. U., Schoenbaum, M., King, M., Walkup, J. T., & Olfson, M. (2018). National Patterns of Commonly Prescribed Psychotropic Medications to Young People. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 28(3), 158–165. doi:10.1089/cap.2017.0077 
2. Hales, C. M., Kit, B. K., Gu, Q., & Ogden, C. L. (2018). Trends in Prescription Medication Use Among Children and Adolescents—United States, 1999-2014. JAMA, 319(19), 2009. doi:10.1001/jama.2018.5690
Sultan, R. S., Correll, C. U., Schoenbaum, M., King, M., Walkup, J. T., & Olfson, M. (2018). National Patterns of Commonly Prescribed Psychotropic Medications to Young People. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 28(3), 158–165. doi:10.1089/cap.2017.0077  
3. Olfson, M., Kroenke, K., Wang, S., & Blanco, C. (2014). Trends in office-based mental health care provided by psychiatrists and primary care physicians. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(3), 247-253. http://dx.doi.org/10.4088/JCP.13m08834
4. Howie LD, Pastor PN, Lukacs SL. Use of medication prescribed for emotional or behavioral difficulties among children aged 6-17 years in the United States, 2011-2012. NCHS Data Brief. 2014 Apr;(148):1-8.
5. https://factfinder.census.gov/faces/tableservices/jsf/pages/productview.xhtml?src=bkmk

Disclaimer

Я не являюсь врачом-психиатром (я — психолог), а приведённые в тексте тезисы относительно причин, течения, последствий, лечения и иных аспектов психических расстройств не следует воспринимать как рекомендации и (тем более!) медицинские назначения.

Названия препаратов, там, где они встречаются, изменены во избежание возможной трактовки данного текста как призыва к самолечению (чем он ни в коем случае не является). Если у вас есть вопросы относительно состояния своего ментального здоровья, не пытайтесь заниматься самодиагностикой и / или самолечением, обращайтесь к соответствующим специалистам.

Эпидемиология

Одной из причин выбора ПРЛ в качестве темы для этой серии статей является достаточно высокая распространённость расстройств личности, составляющая, по некоторым оценкам [1], от 5 до 15%.

Попробуем для начала оценить частоту встречаемости ПРЛ, а затем рассмотреть вопросы его распределения относительно социодемографических факторов.

Распространённость

Распространённость пограничного расстройства личности оценивается в пределах 2-6% в общей популяции [1], причём в последнее время появляются свидетельства того, что реальная цифра должна быть ближе к шести процентам, чем к двум.

Более того, если взять выборку психиатрических пациентов, то ПРЛ будет встречаться ещё чаще: около 20% стационарных пациентов и примерно 15% амбулаторных имеют это расстройство [2] (данные по США, ПРЛ — по критериям DSM).

Гандерсон приводит [3] схожие оценки: от 1.5 до 5% в общей популяции.

Важным аспектом является временной интервал, на котором оценивается выборка: наиболее корректными являются долгосрочные исследования, поскольку часть респондентов со временем получает другой диагноз (некоторые аспекты сложности дифференциальной диагностики ПРЛ будут рассмотрены в следующих статьях).

Ещё один важный вывод [3] заключается в том, что, вопреки популярному мнению, диагноз ПРЛ может быть выставлен подросткам [4] и даже детям с той же степенью достоверности (надёжности, валидности), что и взрослым, однако вопрос о характеристиках распространённости ПРЛ среди детей выходит за рамки этого текста, он про взрослых.

Относительно оценок количества пациентов с ПРЛ в клинической популяции (не только среди психиатрических пациентов, а вообще), Гандерсон приводит ещё более высокие цифры: 15-28% всех амбулаторных пациентов имеют это расстройство, их доля среди обратившихся за первичной медицинской помощью (семейный врач) — около 6%, а среди обратившихся за неотложной медицинской помощью — 10-15%.

Согласно норвежскому исследованию [цит. по 5], среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью по вопросам психического здоровья (включая обращения к врачам общей практики), ПРЛ встречается в 14 раз чаще, чем среди людей, не обращавшихся за помощью по поводу своего ментального состояния.

Как это часто бывает, найти столь же качественные исследования, относящиеся к российской популяции, не удалось.

В исследовании, посвящённом психокоррекционной работе с заключёнными [6] утверждается, что эмоционально неустойчивое расстройство личности (к сожалению, без разбиения по типам) является «наиболее криминогенным» и обнаруживается «у 25% заключённых».

Лично мне оценка кажется правдоподобной, но источники не приведены, а к отечественным работам у меня есть определённый скептицизм, ничего не могу с собой поделать.

Несколько более серьёзное исследование на выборке (n=350) заключённых [7] демонстрирует другие цифры:

Однако и 5.7% в подобной выборке — достаточно немало (особенно если учесть возможные погрешности в дифференциации между импульсивным и пограничным типом, но это, конечно, только мои домыслы).

В другой работе того же автора [8] приводится следующая оценка распространённости ПРЛ (интересно, что он признаёт размытость этого понятия в контексте своей работы и сгребает в кучу данные по ПРЛ в терминах DSM и эмоционально неустойчивому расстройству в терминах МКБ-10):

«Удельный вес пограничного расстройства личности в структуре личностной патологии осужденных, по данным отечественных исследований, составляет от 5,7 до 9,0%».

Если брать другие демографические категории, то некоторое опосредованное представление о распространённости ПРЛ можно получить из исследований лиц призывного возраста.

Так, например, в работе, оценивающей состояние томских призывников [9], распространённость эмоционально неустойчивого расстройства личности составила 38.6% (из 93 человек, у которых вообще выявлены какие-либо расстройства). И снова тип расстройства не указан, поэтому о распространённости именно ПРЛ (пограничного типа) мы можем только гадать.

Однако данные другого исследования [10] (тоже по Томску) дают иную картину:

Выборка похожая (призывники), разница во времени — три года (второе исследование более старое).

Возможно, разница объясняется прогрессом в диагностике ПРЛ / эмоционально неустойчивого расстройства в течение этих самых трёх лет, но мне почему-то кажется (оценочное суждение), что дело там в чём-то другом.

Ещё одной группой лиц, по которой в отечественных исследованиях есть хоть какая-то статистика распространённости ПРЛ / эмоционально неустойчивого расстройства личности, являются зависимые.

Так, например, в работе 2006-го года [11] в выборке из 103 пациентов в возрасте от 18 до 25 лет с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя доля лиц с ПРЛ составляет 4.9%.

Исследование, проведённое на выборке студентов [12], выявило наличие ПРЛ у 3,56% респондентов. Что интересно, соотношение мужчин и женщин там указано как 3:1, что соответствует написанному в DSM (и уже давно опровергнуто [3]).

Исследований, сопоставимых по качеству с тем же NESARC, но проведённых на отечественной популяции, мне найти не удалось.

Резюме: ПРЛ / эмоционально неустойчивое расстройство личности (пограничный тип) является достаточно распространённым (по некоторым оценкам [13], — самым распространённым) психическим расстройством: как в клинической, так и в неклинической популяции.

Достоверных данных, отражающих его распространенность в отечественной популяции, найти не удалось: большая часть исследований на эту тему использует специфическую нерепрезентативную выборку (по полу, возрасту, социальному положению) либо ограничивается прямой перепечаткой данных зарубежных работ.

Мой прогноз: в российской популяции это расстройство должно быть ещё более распространённым, но данных, которые позволили бы однозначно подтвердить или опровергнуть это предположение, найти не удалось, поэтому оно остаётся здесь на правах частного мнения автора текста.

Социодемография

Итак, мы знаем, что ПРЛ встречается довольно часто (среди психиатрических пациентов — особенно часто). Но существуют ли какие-нибудь данные, позволяющие оценить его распространённость среди различных групп населения?

Начнём с «гендерных стереотипов». Популярное в некоторых кругах мнение о том, что ПРЛ — расстройство, характерное преимущественно для женщин, не находит подтверждения в исследованиях [3].

В целом количество мужчин и женщин (здесь исследовался не гендер, а именно пол), имеющих это расстройство, примерно одинаково [2].

Однако существенная разница наблюдается в распределении по популяциям: женщины встречаются преимущественно в клинической выборке (пациенты психиатрических клиник), их там примерно 75% от общего количества людей с ПРЛ, а мужчины чаще попадают в категорию алко- / наркозависимых или лиц, совершивших преступления [2].

Можно сделать осторожное предположение, что у женщин с ПРЛ (по крайней мере, на Западе) больше шансов попасть в лечебное учреждение, а у мужчин — в рехаб или систему правопорядка. Исследований, объясняющих эту неравномерность распределения, мне найти не удалось.

Среди людей с низким уровнем дохода ПРЛ чаще встречается у мужчин, среди мужчин с ПРЛ больший процент разведённых, чем среди женщин, в возрасте 30-44 года ПРЛ чаще встречается среди женщин [14].

Здесь можно спекулировать относительно влияния заблуждений о «гендерной специфичности» этого расстройства (возможно, женщины просто лучше диагностируются, поскольку специалисты ожидают встретить у них это расстройство), влияния полоролевых стереотипов (общественные ожидания относительно проявления межличностной нестабильности и импульсивности у мужчин и женщин могут отличаться), однако убедительных свидетельств в пользу той или иной гипотезы мне найти не удалось.

Рассмотрим другие социодемографические факторы. ПРЛ встречается чаще среди людей с низким уровнем семейного дохода, среди людей младше 30, а также среди людей, переживших развод / овдовевших (напомню, что причинно-следственной связи здесь, возможно, и нет) [14].

По уровню образования — существенных различий не наблюдается, однако среди людей, не имеющих В/О, ПРЛ встречается несколько чаще (3.3%) [14].

Сельские и городские жители имеют сопоставимые уровни представленности ПРЛ в популяции [14].

Резюме: в целом ПРЛ чаще встречается у людей, имеющих определённые «жизненные трудности» (низкий доход, разводы, низкий уровень образования).

Говорить о причинно-следственной связи здесь не следует (хотя я вполне могу себе представить, что она есть), мы не знаем, что на что влияет: вызывают ли жизненные проблемы манифестацию этого расстройства, или люди, у которых оно есть, дезадаптируются и получают эти проблемы вследствие наличия ПРЛ.

ПРЛ и качество жизни

Итак, стало понятно, что ПРЛ встречается достаточно часто, чтобы обратить на него самое пристальное внимание (и это мы ещё не рассматривали вопрос субклинических проявлений / пограничного уровня организации личности, про него — в одной из следующих статей).

Но, может быть, оно не слишком-то влияет на повседневную жизнь людей, и не следует относиться к нему слишком серьёзно? Предлагаю оценить степень этого влияния по данным исследований, а после этого сделать соответствующие выводы.

В рамках этого раздела я постараюсь осветить наиболее существенные, на мой взгляд, аспекты жизнедеятельности, которые затрагиваются этим расстройством: регуляция эмоций, отношения (в т.ч. романтические / сексуальные), самоповреждение и суицидальность (про неё — в следующих статьях).

Обзор

Насколько сильно ПРЛ влияет на качество жизни? На этот счёт существуют разные мнения. Так, например, Национальное руководство по психиатрии [15], утверждает, что

«Несмотря на все жизненные потрясения, они <люди с ПРЛ> не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт.

В то же время следует отметить, что личности с признаками пограничного РЛ, в большинстве своем будучи не способными к длительным и систематическим усилиям, движимые преимущественно тщеславием и жаждой признания, могут обнаруживать и весьма умеренные достижения на профессиональном и общественном поприще».

Мало того, что данная цитата содержит в себе некоторые внутренние противоречия (не совсем ясно, как же всё-таки у людей, имеющих ПРЛ, обстоят дела с социальной адаптацией), так ещё вдобавок она противоречит данным некоторых масштабных исследований.

Попробуем разобраться. Достаточно распространена точка зрения [3, 14], согласно которой ПРЛ ассоциируется с большим снижением качества жизни, чем многие другие расстройства психики, при этом такое снижение более стабильно во времени («они очень стабильны в своей нестабильности»).

Несмотря на то, что лонгитюдные исследования подтверждают снижение интенсивности проявления симптомов ПРЛ со временем (прогнозу при ПРЛ будет посвящена отдельная статья), параметры психосоциального функционирования улучшаются, как минимум, не мгновенно (если вообще улучшаются) после этого [16].

Отметим здесь кратко, что течение ПРЛ от подросткового до позднего возраста характеризуется смещением основных проявлений: от нарушений эмоциональной регуляции, импульсивности и суицидальности через сложности в межличностной адаптации к последующим ремиссиям (и рецидивам, куда же без них) [4].

Такое изменение обусловливает, по мнению автора исследования, необходимость перехода от категориальной модели ПРЛ к димензиональной (вместо «есть / нет» вводится «вектор симптомов», по каждому из которых выставляется отдельная оценка). Подобная попытка, в частности, предпринята авторами МКБ-11, но её разбор будет в одной из следующих статей.

Однако вернёмся к вопросу о том, насколько ПРЛ «на самом деле мешает» людям, имеющим данное расстройство. Снижение качества жизни касается таких областей, как трудовая деятельность, межличностные отношения и досуг / хобби [14].

У людей с ПРЛ с большей вероятностью (по сравнению с любым другим расстройством личности) могут возникнуть финансовые трудности [17] или проблемы с законом. Они чаще попадают в психиатрические больницы (статистика по США), чем люди с тревожными или аффективными расстройствами, а также иными расстройствами личности [14].

И здесь уже можно осторожно предполагать наличие прямой причинно-следственной связи (ПРЛ является причиной криминальных сложностей или госпитализаций, а не наоборот).

Наличие ПРЛ также значимо ассоциировано [14] с разводами и расставаниями (в годовой период, предшествовавший исследованию), а также с проблемами в отношениях с руководителями и / или подчинёнными, соседями, друзьями или родственниками.

Среди тех, кто переживает депрессию или периоды снижения настроения, люди с ПРЛ чаще совершают попытки самоубийства (6.7%) и / или имеют суицидальные настроения / намерения (5.3%), хотят умереть (4.9%) или просто много размышляют о собственной смерти (3.3%). Если говорить о суицидальном поведении в целом во всех его формах, то его демонстрирует до 84% людей, имеющих этот диагноз, а смертность в результате суицида достигает 10% [17].

В результатах исследования с использованием опросника SF-12, нацеленного на определение качества жизни, люди с ПРЛ продемонстрировали снижение по семи категориям оценки (из восьми имеющихся в опроснике).

Это снижение отмечалось и после того, как были учтены социодемографические риски, наличие коморбидных заболеваний I оси (фобии, тревожные расстройства, депрессии, аддикции и т.д.) и соматических заболеваний [14].

Диагноз ПРЛ — значимый предиктор наличия нарушений социального функционирования, эмоциональной дизрегуляции и снижения уровня ментального здоровья в целом. Однако для показателей физического функционирования ПРЛ значимым предиктором не является (при этом наличие этого диагноза увеличивает вероятность повышения показателей по шкале физической боли в теле) [14].

Показано [3], что наличие чувства внутренней пустоты (одна из значимых характеристик этого расстройства) у людей с ПРЛ достаточно тесно связано с уровнем психосоциальной дезадаптации, в частности с наличием суицидальных попыток, историей госпитализаций, трудовой и социальной дезадаптацией, а также наличием других коморбидных ментальных расстройств [3].

Если обратиться к результатам обработки большого массива данных (n=34,653), полученных в рамках программы Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, можно обнаружить [18], что наличие ПРЛ коррелирует с более низким уровнем образования и дохода.

Кроме того, было показано, что наличие этого расстройства ассоциировано с существенными ментальными и физическими проблемами (которые тоже могут значимо и негативно влиять на социальную адаптацию), что согласуется с представленными выше данными.

В популяционном исследовании (n=2053) [19] установлено, что личностные расстройства (в частности, ПРЛ) являются более существенными предикторами ухудшения качества жизни, чем социодемографические характеристики или заболевания I оси по DSM (сюда много чего «психиатрического» входит — от ГТР до шизофрении).

Авторы делают выводы о том, что ПРЛ входит в группу личностных расстройств, наиболее существенно снижающих качество жизни.
В этом исследовании присутствует вот такая любопытная табличка:

Наибольшую «просадку» можно увидеть в таких областях как субъективное ощущение благополучия и самореализация. Не очень вяжется с приведённой выше цитатой из отечественного Руководства.

Справедливости ради, нужно сказать, что у того же Гандерсона есть информация о том, что через 10 лет у пациентов, вышедших в ремиссию, всё сильно улучшается, но про ремиссии и «излечимость» ПРЛ поговорим в следующих статьях.

Кстати насчёт ремиссии: даже на шестилетнем интервале в неё выходят не все [3]. Пациенты, не достигшие ремиссии, часто страдают хронической усталостью, фибромиалгией (боль в мышцах, связках и сухожилиях), ожирением, диабетом, остеоартритом, артериальной гипертензией, недержанием мочи.

Они потребляют больше сигарет, алкоголя, чаще злоупотребляют снотворными и обезболивающими препаратами, меньше времени и усилий посвящают физическим упражнениям. Здесь, разумеется, речь о корреляции, а не о причинно-следственной связи.

А ещё у пациентов, не вышедших в ремиссию, было значительно больше шансов (по сравнению с теми, кто вышел) получить, по крайней мере, одно посещение отделения неотложной помощи по медицинским показаниям, госпитализацию (или и то, и другое) на шестилетнем интервале [3].

Резюме: ПРЛ, вопреки данным Национального руководства по психиатрии [15], имеет существенное негативное влияние на качество жизни.

Это расстройство ассоциировано не только с увеличением суицидального риска (о чём и так все говорят), оно затрагивает все значимые сферы жизни человека: работу, межличностные отношения, хобби, самореализацию, физическое и психическое здоровье.

Отвлекусь немного на субъективные и бездоказательные размышления. Если спросить меня о том, какое психическое расстройство лично я считаю наиболее страшным (субъективно), я без колебаний назову ПРЛ.

Дело даже не в том, что повышается риск госпитализаций или самоубийств (он много где повышается, хотя и не всегда настолько существенно), дело, скорее, в том тотальном и всеохватывающем ощущении болезненного одиночества и пустоты, которое не «закрывается» психотическими переживаниями.

Быть в здравом уме, испытывать страдания, от которых и рад бы сойти с ума, но не можешь, это явно не то переживание, которое я хотел бы иметь в своей копилке жизненного опыта.

Я знаю, что такое интенсивная душевная боль, которую хочется заглушить болью физической, хочется, но не получается, но у меня это хотя бы не сопровождается ни чувством «пустоты внутри», ни обесцениванием каких-то ежедневных переживаний / тягой к пиковым эмоциями и потребностью в счастье, о которых я так много слышал от людей с ПРЛ.

Разумеется, здесь я предвзят и пишу в большей степени с позиции человека, у которого близкие имеют это расстройство, нежели в качестве объективного исследователя, анализирующего данные научных публикаций (о чём сделал явную оговорку).

Если возвращаться к относительно доказательным трактовкам, то ПРЛ опасно тем, что разрушает как «внутреннюю» (ощущение себя, чувство собственного Я), так и «внешнюю» (социальная адаптация, способность выстраивать конструктивные межличностные отношения) жизнь индивида. Ни в себя уйти, ни во внешнем мире найти поддержку не получится. И это страшно.

Вопросы внутреннего переживания и «отношений с самим собой» отчасти рассмотрены (насколько позволяют имеющиеся на данный момент хоть немного основанные на данных исследования) в предыдущей статье, сейчас предлагаю сфокусировать внимание на одном из «внешних проявлений» этого расстройства — эмоциональной дизрегуляции (BPD-ED).

Эмоциональная дизрегуляция

Достаточно важная тема, о которой все говорят. Вот только мнения о том, что считать эмоциями, каковы механизмы их регуляции в норме, в чём конкретно проявляются нарушения в работе этих механизмов, и как всё это соотносится с ПРЛ, в литературе существенно различаются.

Тем не менее, некоторые группы мнений выделить можно, и я предлагаю попробовать в них разобраться.

Эмоции

Начнём издалека — с попытки договориться о значении базового понятия. Дать чёткое, однозначно трактуемое конструктивное (да и хотя бы даже дескриптивное) определение эмоций — достаточно нетривиальная задача, для решения которой потребуется слишком много текста, поэтому предлагаю пойти другим путём.

Как и многие другие общеупотребительные слова, «эмоции» довольно плохо раскладываются на составные части. Однако это и не требуется: уверен, большинство читателей представляют себе хотя бы примерно, о чём речь.

Для тех, кто не помнит, приведу цитату из «Психиатрического энциклопедического словаря»:

«Эмоция — положительное или отрицательное отношение к внешней среде или собственной личности. Чувственное содержание, присущее всем переживаниям живых существ. Эмоции могут быть стеническими (радость, восторг, гнев) и астеническими (грусть, страх), положительными (радостными) и отрицательными (печальными), низшими (страх, гнев, радость) и высшими (интеллектуальными, эстетическими, моральными)» [20, стр. 144].

Не слишком понятное определение, особенно для людей, которые ничего из этого не испытывали (про алекситимию и ПРЛ ещё поговорим в следующих статьях), но они (определения) все примерно такие.

Думаю, имеет смысл привести классическую (не хочется говорить о ней как об устаревшей) диаграмму Плутчика:

Если обращаться к более актуальным источникам, то там, как правило, задача «определить, что такое эмоция» не ставится: вместо этого авторы рассчитывают на интуитивное понимание, имеющееся у читателя, внося по мере необходимости корректировки (собственно, это тот подход, который я пытаюсь реализовать в рамках данного текста).

В целом определения эмоций в большинстве своём подчёркивают следующие их (эмоций) свойства [22]:

a. Они неоднородны по структуре и включают несколько компонентов: когнитивный, поведенческий, физиологический;

b. Их эволюционная задача — мотивировать адаптивное поведение индивида и группы, способствовать социальной сплоченности таким образом, чтобы обеспечить максимальное выживание;

c. Они обычно возникают в контекстах, как-то связанных с мотивацией индивида, например, имеющих отношение к его целям (выживание, поддержание социального статуса и т.п.).

Гандерсон в своём определении добавляет [3] ещё один важный аспект, не упомянутый в явном виде выше: субъективные переживания. Я бы даже сказал «оценочные субъективные переживания». Которые сами по себе, безотносительно мотивации, жизненных целей и других факторов могут стать достаточно серьёзным фактором, влияющим на ментальное состояние человека.

В целом, эмоции — достаточно важная штука для многих аспектов жизни индивида, и если с ними что-то не так, качество этой самой жизни может существенно снизиться.

Регуляция эмоций: норма

Каким бы полезным эволюционным приобретением ни были бы эмоции, в актуальных социальных условиях их нужно контролировать.

Я ни в коем случае не утверждаю, что их нужно подавлять или пытаться совсем от них избавиться, речь о другом: о способности реагировать на события внешней и внутренней жизни, сохраняя достаточный уровень спонтанности, а также об использовании стратегий, позволяющих не потерять способность к адаптации даже в состояниях переживания сильных эмоций.

Двух- и трёхфакторные модели регуляции эмоций / «последовательные»

Модели, входящие в эту группу объединяет предположение о существовании нескольких последовательно сменяющих друг друга этапов, реализующих задачу регуляции эмоций.

Модель Томпсона

Исторически первой широко принятой академической и исследовательской общественностью была модель Томпсона (Thompson, 1994).

В этой модели предполагается существование двух последовательно происходящих групп процессов: первая включает в себя «генерацию» эмоций, а второй — некие попытки управления тем, что сгенерировано на первом этапе [23].

Ключевым моментом в данной модели является представление о том, что процесс управления эмоциональной реакцией отличен от самой реакции [23]. Для наглядности приведу слегка модифицированную (я добавил колонку с примерами) таблицу из этого же обзора:

Согласно рассматриваемой модели, события происходят более или менее последовательно («перехлёст» возможен, но это исключение, а не характерное свойство системы): события происходят в той последовательности, которая отражена в таблице, результаты предыдущих этапов влияют на последующие в гораздо большей степени, чем наоборот.

В этой модели подразумевается, что большинство (если не все) процессов имеют активно действующую волевую составляющую [23].

Томпсон акцентировал внимание на процессах изменения внимания, считая их первыми (по времени возникновения в цепочке) регуляторными механизмами. В качестве наиболее простого и легко обнаруживаемого проявления работы этих механизмов он называл перенаправление взгляда [23].

Гораздо меньшее внимание (интересно взглянуть на этот факт с позиций самой модели) уделяется «автоматическим» (не задействующим волевую регуляцию напрямую) аспектам управления вниманием, например, игнорированию части эмоционально значимых стимулов.

Далее (согласно этой модели) включаются механизмы интерпретаций [23] (они достаточно сильно пересекаются с «когнитивными концептуализациями» Бека): человек пытается как-то «объяснить» происходящее, моделирует ситуацию, стараясь выбрать такое описание внешних и внутренних (например, физиологических реакций собственного организма) событий, которое даст ему возможность понимать ситуацию и управлять ей.

Кстати, ДБТ (в следующих статьях поговорим и о ней) тоже в значительной степени сосредотачивается на этих процессах.

Последние три стадии (нижние три строки в таблице) подразумевают наличие некоего деятельного контроля над ситуаций со стороны индивидуума (его может не быть, и модель это признаёт).

И здесь снова хочется вспомнить ДБТ с её «навыками»: они призваны расширить набор освоенных индивидом копингов, модифицировать и разнообразить его опыт, а также научить его лучше предсказывать последствия тех или иных способов реагирования.

Нейрофизиологические и гормональные реакции в рамках этой модели постулируются, но детально не рассматриваются: Томпсон считает, что они сами по себе реакциями не являются, предоставляя лишь базис, пригодный для использования в составе более сложных стратегий регуляции эмоций [23].

Если взять модель Томпсона и посмотреть сквозь призму формируемого ей восприятия на то, как происходит регуляция эмоций у людей с ПРЛ, то можно найти ненулевое количество свидетельств существования сбоев данного процесса у этой группы населения [23].

Особого упоминания заслуживает тот факт, что немалое количество свидетельств указывает на наличие проблем на самой первой (нейрофизиологической) стадии, однако модель Томпсона на неё в полной мере не распространяется (мы же рассмотрим физиологию этих процессов далее в рамках этой статьи).

Модели Гросса

Наш рассказ был бы неполон без упоминания моделей процессной регуляции Гросса (Gross, 1998, 2014). Гросс отметил, что проявления эмоций могут изменяться (самим индивидом) двумя путями: во-первых, влияя на систему первоначального восприятия сигналов, во-вторых, влияя на формирование эмоционального ответа [23].

На первый взгляд, не слишком отличается от того, о чём говорил Томпсон, но иногда простое изменение акцентов может быть важным: Гросс привнёс в дискурс идею о том, что помимо научения более адаптивным стратегиями реагирования, можно попробовать как-то повлиять на само изначальное восприятие (впрочем, что-то такое было уже у Бека, Франкла, да и Фрейд подобное упоминал).

Гросс определял эмоциональную регуляцию как

«разнородный набор процессов, посредством которых люди сознательно и добровольно влияют на то, какие эмоции у них есть, когда они будут их испытывать и выражать» [22, 23].

Обратите внимание на то, что волевой компонент всё ещё играет центральную роль в этой модели. А потом мы удивляемся, откуда у нас в обществе берётся стигматизация по отношению к людям с ПРЛ, хотя в серьёзных рецензируемых изданиях пишем (другими словами) то самое сакраментальное «всё ты можешь, просто недостаточно хочешь».

Влезу здесь с личным мнением, не основанным на данных литературы: сдаётся мне, что более эффективным является сообщение вида:

«вот это вы можете делать, просто по каким-то причинам не пользуетесь этой возможностью, давайте рассмотрим эти причины; вот это вы способны делать (нет физиологических или иных непреодолимых ограничений), но не умеете, давайте учиться; вот это вы не сможете делать никогда, поэтому не тратьте время (с указанием конкретных причин); вот то — сможете, но оно находится за пределами волевого механизма, этому нельзя научиться напрямую, но если соблюдать определённые правила (конкретный список) и подождать достаточно долго, оно начнёт «само» получаться: ни одно из этих правил напрямую на это не влияет, но вместе они могут с ненулевой вероятностью привести к тому, что получится».

Подобные сообщения попадались мне в литературе, посвящённой самым разным направлениям психотерапии — от КПТ через гештальт до психодинамики, но оно обычно довольно сильно «размазано» по тексту, что удручает.

Однако вернёмся к рассматриваемой модели. По мнению Гросса, человеку доступны следующие стратегии регуляции эмоций:

уменьшение, поддержание или усиление как отрицательных, так и положительных эмоций посредством различных когнитивных процессов, таких как рационализация, переоценка и подавление [23].

В целом даже могу согласиться в работу и эффективность психических защит лично я верю, вот только не всегда они справляются, и как-то не очень много доказательств того, что их работу можно как-либо сознательно (с помощью волевых усилий) контролировать.

В модели Гросса ещё меньшее внимание уделяется процессам эмоциональной регуляции, которые (теоретически) могли бы возникать одновременно с формированием эмоции или даже предшествовать ему (обратите внимание на то, что в первой таблице некие нейрофизиологические проявления отмечены, просто не рассматриваются, а во второй их нет вовсе).

Гросс сосредоточился на аспектах когнитивного переосмысления и управления эмоциональным ответом [23]. И его можно понять: это те вещи, которые, как может интуитивно показаться, человек способен изменить, для которых можно выстроить понятную схему «тренировок», а значит — добиться существенных успехов в терапии.

Какие опции нам предлагает модель Гросса? Во-первых, человек может (согласно этой модели, лично я не очень верю в такую способность, но здесь я стараюсь давать описание максимально близкое к оригиналу) выбирать: вовлекаться ему в ситуацию эмоционального напряжения или нет [22].

Например [22], если некто опасается, что его друг не выполнит обещание, связанное с совместным времяпрепровождением, он может вообще не приглашать этого друга и не рассчитывать на его присутствие (сравните с копингом избегания у Янга) или заранее подготовить запасные варианты (перенос даты и времени запланированной активности).

Если, несмотря на предпринятые предосторожности, ситуация возникла, человек может [22] попробовать переключиться на что-то другое: посмотреть сериальчик в одиночестве или что-то в этом роде.

Другой вариант: сосредоточиться не на самом отказе, а на словах друга о том, что «обязательно встретимся, просто в другой раз».

Ещё один возможный способ справиться с ситуацией: изменить концептуализацию происходящего [22]: вместо «он меня ненавидит» оценить эту ситуацию как «занят слишком, пойду чем-то своим займусь».

Разные авторы допускают разный уровень «автоматизации» этих когнитивных построений, вплоть [23] до использования психических защит вроде рационализации («не очень-то и хотелось весь вечер сидеть с этим занудой») или отрицания («Что? Я хотел попить пива с Васей? Не смешите, кому этот дурак нужен!»).

Если и это не сработает, то (мы всё ещё в рамках модели Гросса это рассматриваем, помните?), запускаются стратегии изменения эмоционального ответа.

«Не пришла девушка? — Пойду дрова рубить».

Некоторые авторы добавляют к этому этапу стратегии сознательного волевого изменения мимических и других невербальных сигналов.

Вот пример копипасты со «Стихов.ру» на эту тему, там такого много (и почему ПРЛ у меня часто ассоциируется с истероидным радикалом?):

«Я буду улыбаться - всем назло,
о боли о моей вы не узнаете!
И не испортит более никто
Что берегу я так старательно!
Меня вы не хотели понимать?» /Некая Юлия Мельникова

Сии строки я привёл только для того, чтобы продемонстрировать распространённость и широкую известность описываемого подхода за пределами круга исследователей механизма регуляции эмоций.

Кстати, аналогия с истероидами возникла не на пустом месте: есть мнение, что аффективная нестабильность, характерная для людей с ПРЛ, и эмоциональная лабильность, считающаяся отличительной чертой истероидов, могут иметь одни биологические основы, связанные с дефицитом холинергической и адренергической передачи [23].

Однако более поздние исследования [22] показывают, что такое простое сведение к дисфункции одной-двух систем химической нейротрансмиссии является, как минимум, упрощённым пониманием ситуации.

К «осознаваемым» способам регулирования эмоций же можно отнести группу «противоположных действий» [22]: вместо того, чтобы получить подтверждение своей нужности, важности и т.п., индивид делает нечто, что не может ему этого дать.

Он / она не звонит другу, чтобы услышать заверения в том, что «сходим, обязательно сходим, но позже», а вместо этого, например, договаривается с кем-то более пунктуальным. Кстати, эти самые «противоположные действия» входят в набор ДБТ-шных навыков.

И это всё — уже изменения эмоционального ответа на поведенческом уровне: модификации подвергается не то, что вызывает эмоцию, не то, как субъект её ощущает, а то, как он на неё реагирует [23].

Разумеется, такие «поведенческие модификации» могут быть как «здоровыми» (адаптивными), так и дезадаптивными.

К первым относят, например, физические упражнения и спортивные тренировки, ко вторым — акты самоповреждения [23].

Однако я с такой классификацией не согласен: начиная с того, что при определённом исполнении занятия спортом вполне могут быть (и иногда бывают) формой самоповреждения, и заканчивая тем, что традиционно относимые к самоповреждению элементы вроде татуировок, пирсинга и BDSM-практик вполне могут быть весьма адаптивными стратегиями (опять же при правильном использовании).

Возникает достаточно неприятная ситуация: ведомые «благими намерениями», люди могут (и зачастую делают это) поощряют плохо скрытые формы разрушительного поведения и порицают непонятное им поведение конструктивное.

Вдвойне грустно, когда не удосуживаются проанализировать «внутреннее содержимое» происходящих процессов и бездумную поверхностную оценку дают специалисты: психологи, психиатры и психотерапевты.

Однако мы тут модель Гросса обсуждать пытаемся. В рамках этой модели делаются два важных допущения [23]: во-первых, принимается, что иногда сильные эмоции могут быть нежелательными для того, кто их испытывает, что и является причиной использования различных стратегий эмоциональной регуляции (кто там что говорит про самопринятие?).

Во-вторых, Гросс делает акцент на тех этапах, которые предшествуют модификации эмоционального ответа (в частности, когнитивной переоценке).

Оба допущения звучат логично и согласуются со «здравым смыслом»: действительно иногда сильные эмоции отвлекают от достижения поставленных целей, да и просто ощущаются довольно неприятно (кстати само это утверждение может быть рассмотрено как нарушение механизмов эмоциональной регуляции, см. далее), а модификация эмоционального процесса на более ранних уровнях может снизить затраты на обработку эмоции на последующих.

В качестве доказательства целесообразности использования переоценки (по сравнению с контролем эмоционального ответа) авторы обзора [23] приводят исследования, в которых испытуемых просили просматривать «отвратительные» видеофрагменты и сохранять при этом «обычное» выражение лица.

Оказалось, что физиологические показатели стресса (в частности, электрическая проводимость кожи и амплитуда сердечных сокращений) ожидаемо увеличивались.

Авторы этого обзора (равно как и их коллеги, занимавшиеся этим вопросом ранее) сделали вывод о том, что что подавление отрицательных эмоций приводит к усилению физиологического возбуждения [23].

В другой серии экспериментов испытуемых попросили не просто «не показывать отвращения», а использовать когнитивную переоценку (см. таблицу выше): эмоциональная выразительность (реакции, которые испытуемые выдавали во внешний мир) снизилась, как и в первом случае, но повышения уровня физиологического возбуждения не произошло.

Из этого Гросс с коллегами сделали вывод, что когнитивная переоценка является более «выгодной» (относительно затрачиваемых на достижение цели ресурсов) стратегией, чем прямой контроль эмоциональных проявлений [23].

Собственно к ПРЛ это имеет следующее отношение: большинство людей, имеющих это расстройство, используют стратегии модификации (подавления, перенаправления и т.п.) уже сформированного ответа [23], и, соответственно, целесообразно включить в терапию элементы обучения клиентов / пациентов использованию стратегий эмоциональной регуляции, нацеленных на более ранние этапы в модели Гросса.

От себя добавлю, что в КПТ / ДБТ / схемной терапии этому моменту уделяется самое пристальное внимание.

С другой стороны, не следует думать, что стратегии, основанные на модификации эмоционального ответа, даже такие деструктивные как подавление или злоупотребление ПАВ, не работают [23]. Они работают. Иначе бы их просто не использовали en masse.

Более того, иногда только они и работают. Но следует понимать, что вероятность негативных последствий (в т.ч. для использующего их индивида) в ряде случаев будет выше по сравнению с использованием модификаций на более ранних этапах.

И, что ещё хуже, нередко эти последствия заключаются именно в ухудшении работы системы эмоциональной регуляции в целом [23], например в случаях злоупотребления алкоголем (но не только).

Не следует забывать и о том, что переключение внимания или когнитивное переосмысление, будучи прекрасными и эффективными способами эмоциональной регуляции, имеют свои существенные недостатки.

И один из главных заключается в том, что они зачастую просто недоступны людям с ПРЛ (по крайней мере, без долгой и тщательной предварительной тренировки), особенно в состоянии серьёзного дистресса [23].

С точки зрения сторонников модели Гросса, люди с ПРЛ имеют определённые сложности с тем, чтобы использовать стратегии реконцептуализации или подавления эмоционального ответа: когда это необходимо делать, они уже испытывают слишком сильный стресс [23], чтобы как-то вмешиваться в собственный эмоциональный процессинг (ср. с «мне слишком плохо, чтобы думать о ком-то ещё» из прошлой статьи).

К сожалению, предлагаемые методы терапии (в основном, «соматические» и когнитивно-поведенческие) не позволяют включить стратегии эмоциональной регуляции на самых ранних этапах становления эмоциональной реакции [23].

Помните дезадаптивные копинги, которые Янг рассматривал в качестве типичных ответов на работу ранних дезадаптивных схем?

Так вот, они вполне себе позволяют воздействовать на самые ранние этапы (если брать модель Гросса).

Ведь что такое избегание (по-Янгу)? Это стремление не оказаться в ситуации, в которой вероятность получить нежелательную эмоциональную реакцию достаточно высока. А что есть капитуляция, если не мощный (хотя и принудительный) когнитивный рефрейминг?

Вот поэтому я и не люблю, когда годами, а то и десятилетиями служащие человеку формы мышления и поведения специалисты, не разобравшись, относят к «деструктивным» и «дезадаптивным».

Впрочем, о Янге поговорим далее (в статье про психотерапию ПРЛ и её возможности), сейчас предлагаю вернуться к теме эмоциональной регуляции в понимании Гросса (и Томпсона, куда же без него).

Достаточно распространена [23] (надо сказать, такое широкое распространение кажется мне вполне справедливым) точка зрения, согласно которой важный аспект эффективного регулирования эмоций заключается, в первую очередь, в защите субъекта от натиска сильных отрицательных эмоций (хотя не все специалисты с этим согласны, немалое влияние имеют сторонники «радикального самопринятия»).

Однако в исследованиях, посвящённых вопросам эмоциональной регуляции у людей с ПРЛ большое внимание уделяется не тому, насколько они сами будут защищены от нежелательных эмоций, а тому, как они будут выражать свою реакцию во внешний мир [23].

Здесь позволю себе ещё раз отвлечься и пригласить читателя присоединиться к увлекательному занятию изучения работ, посвящённых эффективности тех или иных фармакологических препаратов в контексте лечения ПРЛ (включая любимый всеми гал****дол).

Обзор работ сюда включать не буду (по фармакологической части будет отдельная статья, он будет более уместно смотреться там), однако поделюсь впечатлением: кажется, большая часть исследований, особенно старых, отвечает не на вопрос «как сделать лучше пациенту», а на требование сотрудников учреждений здравоохранения «сделать так, чтобы с этими пациентами было меньше проблем».

И если вопросами некорректного и чрезмерного фармакологического лечения занимаются хотя бы некоторые правозащитные и общественные организации, то психотерапевтов (и, тем более психологов) никто толком не контролирует. По крайней мере, у нас в стране. И это приводит порой к весьма непродуктивным, а то и вредным для людей с ПРЛ результатам.

Большая часть первичных рекомендаций, которые получают люди с ПРЛ, заключается в выборе «более щадящих», менее «разрушительных» средств выражения эмоций (воздействие на последние этапы в моделях Томпсона и Гросса) [23].

О последствиях в виде возрастающего внутреннего напряжения, повышения уровня дистресса и возможностях ещё большего нарушения всей системы эмоциональной регуляции — часто просто предпочитают не говорить.

«Перестал себя резать, и ладно».

Таким образом, зачастую попытки специалистов научить своих клиентов / пациентов «более адаптивным» совладающим стратегиям (все эти «мудрые разумы», «противоположные действия») и т.п. не имеют чёткого целеполагания и направлены на снижение «последствий», без каких-то попыток затронуть причину поведения, которые кажутся нам деструктивным или дезадаптивным [23].

Однако данные исследований показывают, что у людей с ПРЛ снижена способность к реализации поведения, направленного на достижение [конструктивных] целей в ситуациях стрессовых переживаний.

Они в большей степени склонны к использованию дезадаптивных копингов, которые, нужно признать, бывают более эффективным средством борьбы со стрессом [22] (более подробно формы эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ будут рассмотрены далее).

Разумеется, в академическом и клиническом сообществе это заметили, причём заметили достаточно давно.

Ещё в середине десятых Гросс с соавторами предложили (Gross, 2014; Sheppes, Suri, & Gross, 2015) расширение модели эмоциональной регуляции.

Она по-прежнему осталась «последовательной» (т.е. идея о наличии неких последовательно сменяющих друг друга стадий процесса никуда не делась), но теперь её сложно назвать «двухфакторной».

Рискну взять на себя наглость смелость и классифицировать её как «трёхфакторную». Согласно этой расширенной модели,

«Последовательность регулирования эмоций укладывается в три ключевых процесса: (а) идентификация, включающая распознавание и определение эмоциональной реакции; (б) отбор, предполагающий выбор стратегии регулирования эмоций; и (c) реализация, включая непосредственное исполнение стратегии регулирования эмоций» [22].

На каждой стадии этого комплексного процесса проблемы регулирования эмоций можно охарактеризовать как ошибки / неточности в восприятии или оценке (анализе затрат и результатов) эмоциональных событий, переживаний или потенциальных стратегий регулирования. Трудности с регулированием эмоций также могут проявляться в виде проблем с выбором или применением стратегий регулирования [22].

Если говорить проще, здесь несколько изменили группировку тех же самых действий, которые были в первоначальной модели Гросса, и явным образом указали на то, что на каждом этапе можно попробовать вмешиваться в процессы. Это не революция, но довольно полезные изменения, как по мне.

О «революционных», ну, или, по крайней мере, более масштабных изменениях концепта эмоциональной регуляции мы поговорим чуть ниже — в разделе, посвящённом однофакторным моделям.

Резюме: постараемся подвести некоторые итоги. Обе модели — Томпсона и классическая модель Гросса (да и к расширенной это в некоторой степени применимо) — во, первых, последовательны, во-вторых, имеют двухфакторную (к расширенной модели Гросса это не относится) структуру.

Кампос (Campos, 2014) выдвинул аргументацию в пользу утверждения о том, что такие модели будут казаться «интуитивно верными» [23], т.к. они согласуются с тем, что мы привыкли называть «здравым смыслом».

Это — именно та причина, по которой я решил включить их описание в этот текст: на мой взгляд, будучи достаточно безопасными академическими конструкциями сами по себе, они несут немалую опасность в формировании стигмы в отношении людей с ПРЛ.

Судите сами: явное или хотя бы имплицитное включение волевого компонента, фокус на «средних» и «поздних» этапах регуляции эмоций — всё это может быть легко воспринято неопытным клиницистом или самим человеком ПРЛ как возможность легитимизации самых разных проявлений стигматизации: от «соберись, тряпка» до «ты просто не хочешь жить нормально».

Ещё раз: я не утверждаю, что в этих моделях содержатся подобные посылы. Но я утверждаю другое: эти модели могут быть (и будут, но об этом мы поговорим в отдельной статье про стигму вокруг ПРЛ) использоваться для обоснования негативного отношения к носителям рассматриваемого расстройства (см. предыдущую статью и описание отношения клиницистов и публики к людям с ПРЛ)

Интуитивно может [23] казаться, что всё так и происходит: мы испытываем сильные эмоции и стараемся их сгладить, используя различные техники: «дышать по квадрату», «считать до десяти» разными способами, пытаться «отпустить проблему» и т.д. Все эти способы призваны «снизить интенсивность переживаемой эмоции», но далеко не всегда они действительно позволяют достичь этой цели.

Кампос и его коллеги предполагают, что следствием этого является (ничем, строго говоря, не обоснованная) вера в то, что существуют «хорошие» (например, счастье или радость) и «плохие» (например, гнев или грусть) эмоции, И что неявная цель регулирования эмоций состоит в том, чтобы усилить хорошие и ослабить плохие.

Это может показаться интуитивно разумным, это согласуется с воззрениями сторонников «позитивной психологии», однако не очень-то подходит, по мнению Кампоса, для понимания реальных задач и функций механизмов регуляции эмоций.

Однофакторные модели регуляции эмоций / «параллельные»

Кампос с коллегами предложил «однофакторную» (хотя лично мне термин «параллельная» кажется более удачным) модель регуляции эмоций. Они определяют регулирование эмоций как

«модификацию любого процесса, который генерирует эмоцию или ее проявление в поведении. Процессы, которые изменяют эмоции, происходят из того же набора процессов, что и те, которые в первую очередь связаны с эмоциями непосредственно. Регуляция происходит на всех уровнях эмоционального процесса, всегда, когда эмоция активирована, и запускается ещё до того, как эмоция проявится» [23].

Почему это определение важно? Потому, что оно не содержит в себе ни предположения об иерархическом характере стадий развития эмоций, ни имплицитного включения выбора стадий для корректировки эмоционального процесса. Другими словами, в нём просто меньше лишних сущностей, а это приятно.

В рамках этой модели эмоции и их регуляция вообще не рассматриваются как отдельные процессы (что, на мой взгляд, лучше соответствует представлениям о физиологии мозга и организма в целом), в ней не делается предположение о том, что «сначала эмоция проявляется [в сыром, неотрегулированном виде], а потом подвергается какой-то регуляции» [23].

Напротив, развитии эмоции и её регуляция воспринимаются в рамках этой модели как взаимосвязанные процессы, отражающие попытка человека адаптироваться к условиям внешней (я бы добавил: «и внутренней» — Л.В.) среды [23].

Сторонники «однофакторной» модели признают, что возможно привести примеры, для которых «двухфакторные» модели будут корректны с т.з. описательных и прогностических свойств, но в то же время указывают на относительную редкость таких примеров [23].

Авторы обзора [23], посвящённого эмоциональной дизрегуляции у людей с ПРЛ, выделяют четыре свойства этой модели, которые считают достаточно полезными:

a. Она является более интегративной (целостной) по сравнению с моделями Томпсона и Гросса;

b. Она позволяет учитывать контекст, не наделяя эмоции абсолютными качествами «хорошести» или «плохости», прямо предусматривая, что «хорошая» эмоция может быть в определённом контексте «плохой» и наоборот (попробуйте громко и радостно залиться счастливым смехом на похоронах);

c. Она явным образом учитывает социальный и культурный контекст;

d. Она предоставляет новые эвристические принципы, которые, возможно, смогут помочь понять процесс развития эмоций.

От себя бы я добавил ещё один важный аспект: она в гораздо меньшей степени основана на волевых аспектах регуляции и более обращена в сторону принятия во внимание «автоматических, неподконтрольных сознанию напрямую» аспектов эмоциональной регуляции.

Моё убеждение, которое я не могу на данный момент подтвердить достаточно убедительными доказательствами, заключается в том, что всё самое интересное (и имеющее наибольший терапевтический потенциал) — оно обычно там: среди плохо осознаваемых и не очень-то контролируемых процессов.

Представляю вашему вниманию табличную форму записи модели Кампоса и коллег (по аналогии с тем, как были представлены модели Томпсона и Гросса):

К нарушениям эмоциональной регуляции при ПРЛ (у нас тут всё же статья про это расстройство) эта модель также вполне применима [23].

Во-первых, данные исследований (см. далее более детальный обзор) подтверждают существование структурных и функциональных аномалий нервной системы, проявляющиеся в т.ч. в состоянии покоя (см. «кортиковое торможение» в таблице).

Во-вторых, существуют данные об аномалиях в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси (с ними можно соотнести первые две строки третьей колонки таблицы).

В-третьих, существуют и другие (часть из них мы рассмотрим далее) факторы, влияющие на процессы тонического торможения / растормаживания, возникающие до субъективного переживания или объективного наблюдения эмоции извне.

Обратите внимание на то, что модель Кампоса вполне себе включает и более «поздние» (с т.з. Моделей Гросса и Томпсона) этапы: там есть место и для когнитивной переоценки, и для выбора стратегий совладания [23].

Это позволяет говорить о данной модели как о более совершенной: она работает там, где работали предшествующие модели, но также и добавляет новый уровень понимания «автоматических» процессов регуляции эмоций.

Резюме: однофакторные («параллельные») модели, к которым относится модель Кампоса, регуляции эмоций являются не столь интуитивными, и несколько более сложны для применения в терапевтической работе (в них делается гораздо меньший упор на развитие навыков и тренировку), однако, на мой взгляд, они лучше соответствуют теоретическим (из «глубинной» психологии) и практическим (из нейрофизиологии) данным.

Более того, лично мне нравится, как здесь расставленные акценты: достаточно большое внимание уделяется «автоматическим» процессам регуляции эмоций, но не вводится запрет на их модификацию.

Несмотря на то, что многие аспекты неосознаваемой части эмоционального процессинга невозможно изменить волевыми усилиями напрямую, они всё же поддаются модификации косвенными методами.

Те же самые тренировки иных (по отношению к редуцированному и ригидному набору постоянно используемых) копингов могут существенно повлиять, в т.ч. на производимую автоматически и бессознательно оценку эмоциональных стимулов. Мне кажется, именно поэтому всякие «КПТ v.3» / близкие к ней подходы и работают. Про психодинамиков с их «бессознательным» скромно умолчу.

Нарушение регуляции эмоций при ПРЛ (BPD-ED)

Несмотря на отсутствие единого и непротиворечивого понимания того, что такое эмоции, и как они должны регулироваться «в норме», по вопросу относительно наличия неких нарушений эмоциональной регуляции у людей с ПРЛ среди специалистов царит удивительное единодушие [3, 17, 22, 23, 24, 25, 26] (чего нельзя сказать о понимании того, в чём именно эти нарушения заключаются).

Некоторые авторы [22, 27, 28] даже считают нарушения эмоциональной регуляции ключевой особенностью данного расстройства [23, 29].

Однако другие настаивают на том, что они (нарушения) — трансдиагностический (характерная для многих расстройств) феномен, не обязательно связанный именно с ПРЛ [22, 25].

Следует отметить, что нарушения эмоциональной регуляции характерны не только для взрослых людей с ПРЛ, но и для подростков [28] (да, это с поправкой на общую «подростковую нестабильность»).

Про ПРЛ в детском и подростковом возрасте (а такое, вопреки распространённому стереотипу, вполне себе бывает) будет отдельная статья, здесь же просто упомяну, что есть ряд исследований, подтверждающих наличие корреляции (не причинно-следственной связи в какую-либо сторону) между выраженностью симптомов ПРЛ и трудностями в контроле над эмоциями даже в раннем возрасте.

Необходимо упомянуть, что Гандерсон выделял четыре клинических фенотипа течения пограничного расстройства личности, и только один из них включал в себя проблемы с регуляцией эмоции в качестве одной из определяющих черт, но эта классификация не является общепринятой, поэтому её часто игнорируют: в DSM и МКБ есть ПРЛ (или эмоционально неустойчивое РЛ), безо всяких фенотипов.

Клинические наблюдения и данные исследований показывают, что степень нарушения способности к регуляции эмоций у людей с ПРЛ варьируется в очень широких пределах [17] (возможно, именно этот факт и находит отражение в классификации Гандерсона).

Справедливости ради следует отметить, что сама по себе эмоциональная дизрегуляция (строго говоря, она не синонимична [25] «нарушению регуляции эмоций» и «аффективным нарушениям», но часто употребляется в этом качестве) — это достаточно «модный» термин в актуальной литературе и упоминается он не только в контексте ПРЛ.

Чиккетти (Cicchetti) с коллегами дают следующие пояснения на этот счёт [25]:

«эмоциональная дизрегуляция (emotion dysregulation) включает в себя неадекватное или неадаптивное применение стратегий регуляции эмоций, которые доступны индивиду для надлежащего использования. С другой стороны, проблемы в регуляции эмоций (problems in emotion regulation) предполагают отсутствие этих стратегий».

Термины, на мой взгляд, не совсем удачные (особенно в моём корявом переводе), но суть им удалось ухватить верно: действительно, это очень разные ситуации — одно дело, когда человек способен к использованию (относительно) конструктивных копингов, и и требуется только «уточнить границы применимости», и совсем другое — когда их просто нет в поведенческом репертуаре.

В первом случае речь идёт о простом отсутствии поведенческих навыков, вызванном, вероятно, сочетанием сензитивного (по другим данным — импульсивного) темперамента и инвалидирующей среды (кстати, оригинальная теория Линехан именно на этом и строится), во втором — всё сложнее: дело не ограничивается отсутствием каких-либо навыков (которые можно развить тренировкой), предполагается, что у людей с ПРЛ и сами реакции происходят как-то иначе, и принципиальный уровень способности их контролировать — ниже [22].

Лично мне второй вариант кажется (по результатам собственных наблюдений, которые, как мы все помним, не могут рассматриваться серьёзно в рамках EBM) более правдоподобным, и аргументацию в его пользу я постараюсь привести ниже.

Проблема только в том, что существует не так много достаточно надёжных инструментов, позволяющих отделить одну ситуацию от другой [25].

Строго говоря, это относится не только к инструментам, которые могли бы позволить провести такую дифференциацию, но и к средствам, позволяющим оценить уровень сохранности эмоциональной регуляции вообще.

Среди имеющихся можно выделить Generalized Expectancies for Negative Mood Regulation Scale (NMR-S; русской адаптации я не нашёл), Emotion Regulation Questionnaire (ERQ; существует попытка адаптации от МГУ), Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; в свободном доступе русскоязычных адаптаций я не видел), Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ; есть данные о наличии русскоязычной адаптации, сам опросник в открытом доступе найти не удалось), Affective Style Questionnaire (ASQ; русскоязычной адаптации я не видел) и Emotion Regulation of Others and Self (EROS; тоже не встречал адаптаций на русский язык) [25].

Казалось бы, опросники есть, метрики есть: «тренируй навыки, и будет счастье». Однако не всё так просто.

Хотелось бы отметить, что люди с ПРЛ, имеющие в анамнезе эпизоды насилия или выраженной инвалидации часто воспринимают ориентированный на изменение фокус когнитивно-поведенческой терапии как обесценивание [22].

В процессе терапевтической работы они проявляли критический настрой или откровенную враждебность по отношению к терапевту, их способность регулировать эмоции парадоксальным образом снижалась (хотя, казалось бы, их обучали конструктивным копингам и методам самоконтроля), и они покидали терапию [22].

Т.е., обучаясь способам конструктивного взаимодействия с собственными эмоциями, они эти самые эмоции испытывали (преимущественно, негативные) за счёт повторяющейся инвалидации («не режь себя, это неправильно» — фраза, которая в определённых обстоятельствах может восприниматься как инвалидирующая и вызывающая чувства стыда, вины, гнева или даже унижения). А эти чувства — триггер для использования дезадаптивных стратегий [22, 30].

Есть ещё одна сложность, связанная с попытками изучить нарушения эмоциональной регуляции (равно как и проблемы в регуляции эмоций, если пользоваться вышеупомянутым разделением Чиккетти): значительная (если не большая) часть всевозможных опросников предполагает ретроспективное использование: человек вспоминает своё эмоциональное состояние в тот или иной момент времени.

Проблема в том, что память (а точнее — процессы реконсолидации эмоционально значимых воспоминаний) — не самая надёжная штука, её работа зависят не только от сохранности мнестических функций респондента, но и от общего ментального состояния (включая эмоциональный фон) во время проведения опроса, профессионализма интервьюера (если, конечно, речь не идёт о самоопросниках).

Более того, уже давно установлена закономерность: люди с ПРЛ, как правило, не могут ретроспективно вспомнить о своих пиковых (наиболее быстрых и имеющих наибольшую амплитуду) изменениях эмоционального состояния [31].

Существуют попытки использования методов измерения психофизиологических параметров (электромиография лица, ЭЭГ, оценка тонуса блуждающего нерва и т.д.).

Эти методы дают более объективные результаты, однако не всегда существует возможность однозначной их интерпретации в контексте процесса регуляции эмоций и его нарушений, да и используются они гораздо реже.

Хорошим выходом является использование метода периодических амбулаторных наблюдений (ecological momentary assessments), суть которого заключается в том, что в течение некоторого времени (суток и более) специалист опрашивает респондентов относительно их текущего эмоционального состояния.

Показано (см. обзор [31]), что такой способ оценки изменения эмоционального фона даёт более точные результаты по сравнению с ретроспективными методами.

Исследования, основанным на использовании этого подхода, показывают [31], что люди с ПРЛ переоценивает эмоции с отрицательной валентностью и недооценивает эмоции с положительной валентностью (по сравнению с данными, полученными ретроспективно).

Здесь нужно сделать уточнение: подобное можно наблюдать не только среди людей с ПРЛ, это не является специфическим диагностическим критерием (см., например, группу депрессивных расстройств).

Однако интенсивность у «переключений» и амплитуда аффекта у пациентов с ПРЛ выше, чем у пациентов, имеющих депрессивные расстройства.

Здоровые люди демонстрируют противоположную закономерность: они больше фокусируются на позитивных, чем на негативных эмоциях [31].

Также было обнаружено, что люди с ПРЛ сообщают о более высоких уровнях субъективной эмоциональной изменчивости и краткосрочных колебаниях общей валентности аффекта.

А ещё они испытывают более высокую частоту и повышенную интенсивность негативных аффектов и более низкую частоту и пониженную интенсивность позитивных аффектов [31].

Иными словами, люди с ПРЛ чувствуют отрицательные эмоции чаще (количественно) и сильнее (по интенсивности), чем положительные.

Более того, возникшие отрицательные эмоции у людей с ПРЛ более стабильны («дольше держатся»), возврат к «фоновой норме» происходит у них дольше, чем у контрольной группы [31].

Однако если мы вернёмся к попыткам дать определение эмоциональной дизрегуляции (мы помним, что большинство авторов сходятся во мнении, что у людей с ПРЛ она есть), то нас ожидают немалые трудности [25, 26] (что, впрочем, логично, если вспомнить неразбериху в определениях нормального процесса регуляции эмоций, да и нечёткость самого определения «эмоции»).

Например Гратц и Ромер (Gratz and Roemer)[25, 28] определяют её как многомерный конструкт, включающий в себя:

«a) Недостаток осведомленности о процессах эмоциональной жизни, понимания и принятия собственных эмоций;

b) Отсутствие возможности использовать стратегии управления интенсивностью и / или продолжительностью эмоциональных реакций;

c) Избегание переживания эмоционального дистресса при достижении целей;

d) Неспособность сохранять целенаправленность действия под воздействием дистресса».

Коул и Холл (Cole and Hall) выделяют следующие характеристики эмоциональной дизрегуляции [25]:

«a) Низкая (или околонулевая) эффективность попыток регулировать эмоции;

b) Чрезмерное влияние эмоций на [целенаправленное] поведение;

c) Переживание и / или выражение эмоций, не релевантных по отношению к контексту;

d) Слишком резкие (или наоборот — слишком медленные) изменения эмоциональных реакций».

Определения достаточно похожие, но не тождественные. В первом лично мне нравится явное указание на недостаточную осведомлённость относительно испытываемых эмоций, по моему опыту (ссылки будут в статье про терапию), простая «инвентаризация» эмоциональных процессов в ряде случаев уже даёт неплохой бонус к способности их контролировать (не зря же ДБТ-шники уделяют этому такое внимание).

Дополнительную путаницу вносит употребление [17] терминов «аффективная нестабильность», «импульсивность» и «эмоциональная дизрегуляция» в качестве синонимичных и / или очень близких по значению.

Это достаточно близкие феномены, которые, даже если соглашаться с их независимым существованием (а не рассматривать как проявления одного и того же фактора), достаточно сильно связаны между собой [29].

Согласно одной из теоретических моделей, импульсивность, нарушения способности к ментализации и использованию адаптивных стратегий эмоциональной регуляции связаны с гиперчувствительностью / гипервозбудимостью людей с ПРЛ в сочетании со сниженной способностью к торможению [29] (более подробно эти вопросы будут рассмотрены в разделе, посвящённом нейробиологическим основам эмоциональной регуляции).

Границу между импульсивностью и эмоциональной дизрегуляцией можно провести следующим образом: импульсивность — это биологическая предиспозиция к быстрому и незапланированному реагированию на внешние и внутренние стимулы, влияние которых оценивается как негативное [29].

В противоположность этому, эмоциональная дизрегуляция — более комплексное явление, включающея в себя не только биологические аспекты, но и опыт индивида (следствие его научения способам справляться с эмоциональными реакциями), которое выражается в выборе неадаптивных способов реакции на такие стимулы. Однако единства в понимании сути этого явления в литературе всё ещё нет [25].

Эбнер-Праймер (Ebner-Priemer) с коллегами представили свою модель эмоциональной дизрегуляции, сфокусированную именно на проблемах людей с ПРЛ. Согласно этой модели, эмоциональная дизрегуляция основывается на трёх фундаментальных процессах [25]:

«a) Негативное базовое эмоциональное состояние («по умолчанию, всё, скорее, плохо, нежели хорошо», — прим. Л.В.);

b) Высокий уровень эмоциональной изменчивости (в ответ на внутренние и внешние события эмоциональное состояние изменяется достаточно сильно);

c) Недостаточно сильны механизмы, возвращающие эмоциональное состояние к исходному».

Лично мне это определение нравится больше, чем все остальные, которые доводилось встречать: я бы к нему добавил ещё повышенную и избирательную чувствительно внешним негативным воздействиям [32] и склонность к самоиндукции [17] (когда эмоциональное состояние не просто не возвращается / медленно возвращается к норме, но и «раскручивается», усиливаясь под действием неких интрапсихических процессов).

По данным обзора [23], люди с ПРЛ гораздо чаще (по сравнению с людьми, не имеющими психических расстройств) переключаются между состояниями гнева и тревоги, депрессии и тревоги, а также между различными формами и проявлениями тревоги.

Переходы от подавленного настроения к приподнятому — довольно редки (и почему им ставят БАР-II?). Что характерно, в ряде исследований участники с ПРЛ не отметили (не заметили), что их переживания носили более интенсивный характер по сравнению с людьми из контрольной группы [23].

По данным другой работы, быстрые «переключения с высокой амплитудой» происходят между раздражительностью и вспыльчивостью [31].

Необходимо отметить, что многие авторы так или иначе включают целеполагание не только в определения эмоциональной регуляции (см. выше), но и в описание её нарушений. Это существенно упрощает задачу построения определения / модели, но ставит интересный вопрос об «адекватности» самих целей.

Если вспомнить об импульсивности, то необходимость такого включения в модель нарушения регуляции эмоций становится менее очевидной: причинно-следственная связь лично для меня неясна и требует отдельного исследования.

Действительно ли некие специфические особенности эмоциональной регуляции, характерные для людей с ПРЛ являются нарушениями (мешают достижению поставленных целей) или же они работают как [пусть и не совсем идеальные] копинги, «защищающие» индивида от достижения деструктивных (для него самого или окружающих) целей?

Или же вообще, они способствуют достижению целей, относительно которых человек по каким-то причинам проявляет полную или частичную неосведомлённость?

Впрочем, исследований, в которых вопрос ставился бы именно так, я не видел, поэтому серьёзной аргументацией в пользу какой-либо точки зрения на этот вопрос — не располагаю.

Если не брать в расчёт момент целеполагания, то можно констатировать, что проблемы с регуляцией эмоций при ПРЛ включают в себя, по крайней мере, два важных аспекта.

С одной стороны, по-видимому, имеет место избирательная фокусировка внимания на негативных событиях (или повышенная чувствительность, соотношение между предвзятостью внимания и гиперреактивностью — вопрос дискуссионный) [24, 25]. Особенно это справедливо по отношению к негативным событиям межличностного характера [25].

С другой стороны, большинство авторов концепций эмоциональной дизрегуляции сходятся в том, что по каким-то причинам (здесь есть разные мнения, см. выше) люди с ПРЛ не имеют эффективных стратегий, позволяющих с такими событиями справляться [24] (самоповреждение и суицидальные мысли в этом контексте рассмотрим в одной из следующих статей).

Вместо того, чтобы в соответствие с моделями Томпсона или Гросса использовать переключение внимания или когнитивную реконцептуализацию, люди с ПРЛ уходят в «зацикливание» на негативных переживаниях, пытаются волевым усилием подавить отрицательные эмоции или их проявления, используют избегание (хотя я бы не назвал эту стратегию однозначно деструктивной, см. описание модели Кампоса), иными словами, стараются всячески дистанцироваться от таких проявлений эмоциональной жизни как стыд, вина или гнев [24, 25].

От себя (без пруфов) добавлю: они редко используют и стратегии прямого выражения негативных эмоций. Вместо того, чтобы прямо сообщить контрагенту о том, что некие его действия причиняют им боль, они либо пытаются «задавить» в себе это чувство, либо используют пассивную агрессию, что не особенно помогает справиться с внутренним эмоциональным напряжением.

Если рассматривать эмоции достаточно расплывчато (чтобы в это расплывчатое понимание включить большинство, или, по крайней мере, значительную часть существующих определений) — т.е. как набор системных реакций на мотивационно значимые ситуации, состоящие из когнитивных, физиологических и поведенческих компонентов [22], то можно утверждать, что эмоциональная дизрегуляция включает в себя отклонения в когнитивных, физиологических или поведенческих реакциях, которые (отклонения) препятствуют способности человека достигать целей или участвовать в эффективных действиях в определенных контекстах [22].

В завершение раздела хотелось бы сказать пару слов о том, какие стратегии эмоциональной регуляции считаются эффективными и адаптивными настолько, что представляется целесообразным оказание помощи людям с ПРЛ в их освоении.

По данным обзора [26] 2019-го года такими качествами обладают способы совладания с эмоциями, основанные на когнитивной переоценке значимости или сути события, решении проблем в реальном мире («я потерял работу — найду новую»), а также принятии (не путать с подавлением!).

Резюме: как и в случае с нормальной регуляцией эмоций, в литературе нет единого общепринятого мнения относительно того, что считать её нарушениями.

В терапевтической практике обычно применяется «функциональный подход с оценкой средне- и долгосрочных перспектив»: те формы оценки / концептуализаций / поведения / мышления / реагирования, которые человек использует, испытывая какие-либо эмоции, рассматриваются с точки зрения воздействия на его благополучие (в самом широком смысле) в будущем.

Дизрегуляцией считается такое реагирование на эмоции, которое либо приводит к ухудшению этого самого благополучия, либо сначала (в краткосрочной перспективе) приводит к улучшению, а затем (в средне- и долгосрочной) создаёт дополнительные проблемы.

Формы и проявления эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ

Итак, немного разобравшись с тем, что такое «эмоциональная дизрегуляция вообще» (хотя бы на уровне «никто точно не знает, и единого мнения на этот счёт у клинического / академического сообщества просто нет»), мы можем приступать к попыткам как-то описать её проявления в случае пограничного / эмоционально неустойчивого расстройства личности.

Здесь, разумеется, тоже будут сложности схожего характера: как уже было упомянуто выше, хороших инструментов для измерения уровня этой самой дизрегуляции не так много [25].

Но есть и куда более серьёзная проблема: большая часть исследований построена на использовании «одномерного» подхода, в то время, как современные представления о характере эмоциональной дизрегуляции (какое бы из них мы ни взяли) исходят из того, что она являет собой сложный, многомерный конструкт [25].

Это приводит к упрощению предлагаемых описаний проявлений эмоциональной дизрегуляции, часть важных фактов и наблюдений автоматически «отбрасывается» — не по причине недобросовестности исследований, а просто потому, что «одномерные» инструменты измерения просто не в состоянии их охватить.

Однако это не означает, что эмпирических данных о проявлении эмоциональной дизрегуляции совсем не существует. Существуют, и я предлагаю хотя бы кратко с ними ознакомиться.

Снижение уровня эмоциональной осознанности

Эмоциональная осознанность (осведомлённость) — это способность идентифицировать и обозначить словами внутренний эмоциональный опыт [25]. Это в некоторой степени является состоянием, противоположным алекситимии [25], но лично у меня последнее утверждение вызывает определённые сомнения.

Следует различать эмоциональную осознанность как способность понимать, что происходит в эмоциональной жизни, и давать этому какие-то именования, и эмоциональные проявления — как возможность посылать коммуникативные сигналы о происходящих эмоциональных процессах (вербальные и невербальные) во внешний мир.

Осознание эмоций не обязательно подразумевает какое-либо их проявление, это нечто, относящиеся именно ко внутреннему восприятию и категоризации присутствующей эмоции, а не к коммуникации в каком-либо виде (хотя и не противоречит ей) [25].

Лично я рискну заявить, что и обратное тоже верно: выражение (даже в рамках общепринятых способов коммуникации) какой-либо эмоции ещё ничего не говорит о том, что выражающий субъект её осознаёт вообще или осознаёт верно. Но на это утверждение надёжного пруфа у меня нет.

Некоторые специалисты признают, что уровень эмоциональной осознанности может увеличиваться в течение жизни (в т.ч. без формальных терапевтических вмешательств) — просто за счёт когнитивных ресурсов и получаемого индивидом жизненного опыта.

Есть мнение [25, 26], что именно низкий уровень эмоциональной осознанности лежит в основе эмоциональной дизрегуляции, что звучит достаточно логично: если человек не понимает, какие эмоции он испытывает (а это непонимание может доходить до уровней, когда любовь не отличается от страха и наоборот), ему тяжело выбрать верные стратегии совладания, даже если они ему в принципе доступны (а это далеко не всегда так, см. выше).

Что касается непосредственно ПРЛ, существуют наблюдения, согласно которым, люди с этим расстройствам испытывают достаточно сильные эмоции, осознают их присутствие и высокую интенсивность, однако далеко не всегда могут чётко идентифицировать, какие именно чувства они испытывают [23].

То же самое касается их способности распознавать чужие эмоции (но об этом — в одной из следующих статей).

«Неадекватные» эмоциональные реакции

Сразу сделаю оговорку: кавычки мои, никаких кавычек вокруг слова «неадекватные» в соответствующих источниках (например, [25]) нет, это отражение моей идеологической позиции, согласно которой объективное определение «адекватности» не имеет смысла (особенно с учётом того, что сейчас уже признан тот факт, что многие «деструктивные» стратегии эмоциональной регуляции бывают эффективны хотя бы в кратко- и среднесрочной перспективе [26]).

Но вернёмся к обзору [25]. Его авторы определяют неадекватность эмоциональных реакций как

«склонность индивида реагировать неподходящим образом на интенсивные и дезорганизующие эмоции».

Лично меня напрягает некоторая тавтологичность этого определения, но ничего радикально лучшего мне не попадалось (мы же не будем считать определения, основанные на концепции целеполагания чем-то кардинально более точным и свободным от субъективизма?).

Если попытаться определить суть этой «неадекватности», то она будет содержаться не в самой эмоциональной реакции, а в реакции на неё («реакции на реакцию»): «адекватная» реакция на чрезмерно интенсивную эмоцию должна (исходя из принципа целесообразности) либо снижать её интенсивность, либо [хотя бы] преобразовывать её качество.

Соответственно, «неадекватная» либо ничего не меняет (и тогда правильнее, на мой взгляд, говорить о «неэффективности»), либо усиливает исходную эмоцию (запуская процесс «самонакручивания», который кратко упомянут выше).

Интересным фактом является то, что слишком сильные эмоциональные реакции могут быть обусловлены не только недостатком контроля, но и его избытком: чрезмерное подавление эмоций может не только не помочь (оно обычно не работает), но и усилить подавляемые ощущения [25].

Подавление эмоций

Под подавлением (supression) эмоций подразумеваются постоянные и ресурсозатратные (а зачастую — и бесплодные) попытки либо скрыть их проявления от себя и окружающих, либо «выключить» нежелательные мысли и чувства. Подавление эмоций связано не только с ПРЛ, но и тревожными / депрессивными состояниями [26].

Следует отметить, что люди с ПРЛ часто не согласны с оценкой подавления как однозначно дезадаптивного способа справляться с эмоциями, и данные исследований это подтверждают [26]: для людей с высоким уровнем проявлений психопатологии ПРЛ подавление может быть эффективным, особенно если речь идёт о подавлении выражения (а не «ощущения») эмоций.

Более того, для таких людей подавление может быть эффективным формой противодействия вовлечению в самоповреждающее поведение [26].

Высокая интенсивность переживания и проявления эмоций

Речь, разумеется, идёт о «негативных эмоциях», они играют более важную роль в психопатологии (впрочем, это справедливо не только в отношении ПРЛ), чем «позитивные» [25].

Само представление об эмоциональной дизрегуляции часто связывают с неспособностью индивида контролировать проявления именно негативных эмоций.

Однако полностью отождествлять эти явления не следует: существуют проявления эмоциональной дизрегуляции, вызывающие избегание или даже неприятие позитивных эмоциональных состояний [25].

В контексте ПРЛ следует упомянуть мнение, поддерживаемое некоторыми авторами, согласно которому, люди с этим расстройством испытывают большее количество негативных эмоций, чем имеющие любой другой психиатрический диагноз [25].

И не только испытывают, но и выражают вовне, причём способы этого выражения не всегда бывают конструктивными.

Отчасти это можно объяснить повышенной чувствительностью, отчасти неверным распознавание эмоциональных сигналов других людей (и проистекающей из этого гиперментализацией).

Здесь позволю себе добавить ещё немного бездоказательной отсебятины: лично у меня складывается впечатление, что зачастую у людей с ПРЛ нарушены механизмы «атрибуции эмоций»: создаётся ощущение, что позитивные эмоциональные сигналы извне и положительные ощущения, исходящие изнутри, не воспринимаются ими, как имеющие к ним отношение.

Я думаю, что у них есть некое недоступное для повседневного восприятия интрапсихическое пространство, куда «уходят» все проявления заботы, похвалы и прочих форм положительного подкрепления (в самом широком смысле); уходят, теряются и остаются заблокированными для использования.

Это согласуется с эмпирическими данными, согласно которым, люди с ярко выраженной психопатологией ПРЛ получают меньше «эмоциональной выгоды» от принятия собственных эмоций, чем от таких «деструктивных» способов реагирования как подавление или избегание [22].

Возможно, эти данные можно перенести и на принятие / поддержку со стороны других людей, раз уж самопринятие ничего толком не даёт.

Постараюсь немного развить эту идею в одной из следующей статей, в которой будет рассмотрен вопрос расщепления эго-репрезентаций и репрезентаций объектов, сейчас просто скажу, что, по моему мнению, люди с ПРЛ способны воспринимать хорошее отношение, но не способны (без специальных усилий и тренировок) к последующей обработке и преобразованию этих сигналов в источники ресурсов (опять же, в широком понимании этого слова).

Эмоциональная ригидность

Ещё один важный аспект комплексного явления, известного как эмоциональная дизрегуляция.

Существует два распространённых понимания сути эмоциональной ригидности: первое подразумевает преобладание определённого набора (или вообще единственной) эмоций в сочетание с ограниченной (вплоть до отсутствующей) способностью испытывать любые другие эмоции.

Второе имеет акцент на невозможности переключения эмоциональной реакции индивида в соответствие с изменением контекста [25].

У меня нет надёжных данных о том, какой тип эмоциональной ригидности более характерен для людей с ПРЛ, но по субъективным (не имеющим какой-либо значимости) наблюдениям, — второй.

Эмоциональный диапазон знакомых мне людей с ПРЛ обычно достаточно широк (там проблема не в «широте», а в «дискретности», в сложности различения тонких оттенков), но переключение вслед за изменениями ситуации им даётся действительно тяжело.

Избегающие стратегии поведения

Под избеганием (avoidance) подразумевают нежелание испытывать негативные эмоции и / или связанные с ними мысли и физические ощущения, а также способы поведения, направленные на то, чтобы это нежелание реализовать на практике [26].

Это часть приводит к тому, что индивид начинает избегать участия в большом количестве видов активностей, лишая себя целых пластов психологического опыта [26].

Избегание — важная часть ПРЛ, которую невозможно [26] объяснить негативным аффектом, депрессией или другими проявлениями нарушения эмоциональной регуляции. Более того, чем более выражены у конкретного человека проявления ПРЛ в целом, тем более он будет склонен к использованию избегания.

Использование этой стратегии ассоциировано с большей вероятностью суицидальных попыток и эпизодов самоповреждения. А некоторые исследования указывают на то, что склонность к избеганию является хорошим предиктором диагноза ПРЛ [26].

Мой субъективный опыт говорит о том, что многие люди с ПРЛ отказываются признавать избегание неэффективным (пример: «нет отношений — нет проблем с ними», это ведь логично!), и снова мы находим подтверждение этому: данные исследований [25] говорят о том, что пациенты с ПРЛ (но не с депрессивными расстройствами) сообщают о снижении негативного аффекта в экспериментах по изучению избегающих форм поведения.

Именно поэтому не следует говорить клиенту с ПРЛ, что его стратегии поведения неэффективны: если бы они действительно были таковы, он бы их просто не использовал (впрочем, повторяюсь).

Бесплодные размышления

Бесплодные размышления (rumination) — это постоянные повторяющиеся мысли о причинах, последствиях, желательности изменения обстоятельств и т.п., замещающие собой реальное решение проблемы [26].

Такие размышления, особенно в сочетании с низкой эмоциональной осознанностью повышают риск агрессивного и / или аутоагрессивного поведения [26].

Возможно, дело здесь в том, что человек вновь и вновь возвращается в контекст, вызвавший негативные переживания, не модифицируя его, а низкий уровень эмоциональной осознанности просто не позволяет ему понять, что именно эти возвращения и повышают общее ощущение аффекта.

Связь между ПРЛ и бесплодными размышлениями остаётся значимой даже после учёта возможного влияния коморбидных депрессивных состояний [26].

К сожалению, эмпирических данных, подтверждающих эффективность этой группы стратегий эмоциональной регуляции, мне найти не удалось, но субъективный опыт работы с людьми, имеющими ПРЛ, заставляет меня думать о том, что и «бесплодные размышления» не так уж и бесплодны, как принято думать: заново переживая одни и те же события, человек, во-первых, может десенсибилизироваться к ним (не у всех работает), а, во-вторых, повысить межличностную компетентность (построить более адекватные модели взаимодействия с другими).

Сложности в использовании когнитивной переоценки

Когнитивная переоценка — это не только пересмотр отношения к неким внешним событиям, это и изменение восприятия собственных внутренних состояний («я злюсь, но насколько это плохо?»), а также попытки по-иному отнестись к самим эмоциям и переопределить их значение («я чувствую, что он меня предал, но означает ли это, что он действительно это сделал, и сделал намеренно?»).

Важность способности к когнитивной переоценке объясняется ещё и тем, что она (переоценка) достаточно сильно влияет на эмоциональный ответ и в немалой степени модулирует связанное с ним поведение индивида («если это только мои чувства, которые могут быть не совсем верны, то, возможно, можно пока и не бить его по голове вот тем тяжеленным камнем»).

Существуют данные [25], позволяющие сделать вывод о том, что интеллект, будучи неспособным полностью взять эмоции под контроль, имеет возможность перепроверить нарождающийся эмоциональный ответ и до некоторой степени его модифицировать до более адаптивного в заданных условиях.

Гросс (тот самый, который придумал одну из моделей эмоциональной регуляции, упомянутых выше) считает, что когнитивная переоценка события или его последствий может уменьшить интенсивность эмоционального переживания, а не подавлять эмоциональное выражение (на практике что-то такое можно найти в КПТ и её ответвлениях).

В целом когнитивная переоценка считается «здоровой», адаптивной стратегией эмоционального процессинга, а неспособность к её использованию ассоциируется с психопатологией [25].

Однако, я не соглашусь с выводом о том, что «неиспользование когнитивной переоценки» — это обязательно плохо: отказавшись от идеи «поменять отношение к ситуации», человек может решить более важную задачу: дать валидацию самому себе и конфронтировать с мнением окружающих.

Резюме: в качестве общего вывода мне хотелось бы ещё раз сказать о том, что, во-первых, люди с ПРЛ вполне способны к использованию адаптивных стратегий эмоциональной регуляции [22], хотя со т.з. стороннего наблюдателя порой кажется, что это не так.

А во-вторых, снова (я считаю это действительно важным, поэтому и допускаю подобные повторения) сделать акцент на том, что далеко не всегда то, что мы (специалисты — психологи, психиатры и психотерапевты) называем «неадаптивными» формами поведения, действительно является таковым.

Адаптивен ли дезертир, пытающийся самоповреждением («самострелом») получить себе пропуск домой и таким образом сбежать от ужасов войны?

Адаптивен ли человек с диссоциальным расстройством, который наносит себе порезы в тюрьме, чтобы этой манипуляцией добиться перевода / контакта с кем-то / манипулировать администрацией?

Адаптивен ли юноша, избеганием социального общения решающий проблему с тревогой от взаимодействия с противоположным полом?

Наконец, адаптивен ли психолог, набирающий текст, посвящённый неадаптивным стратегиями эмоциональной регуляции в состоянии перестимулированности и огромного «эмоционального кредита», чтобы избежать «прорыва “реальности”» и не обращать внимание на «расплывающиеся идентичности»?

Все эти примеры можно назвать «дезадаптивными», но во всех используются те копинги, которые работают. Нет, конечно, можно давать советы вида «будьте богатым и здоровым, это лучше, чем жить в бедности и болезнях», но следует учитывать реальные возможности человека.

Выше я писал о том, что у людей с ПРЛ, как считается, имеются проблемы с распознаванием контекста. Но намного ли лучше с этим справляемся мы, когда, толком не разобравшись, инвалидируем наших клиентов / пациентов (не только с ПРЛ, а вообще), утверждая, что их (работающие!) способы справляться с эмоциями дезадаптивны?

Я всегда стараюсь напоминать себе о том, что действительно неэффективные способы регуляции эмоций просто не закрепляются, и если человек избегает или уходит в бесплодные размышления, значит, это лучшее, что он может сделать.

Как специалист я могу попробовать дать ему что-то более эффективное взамен, но это моя ответственность — показать, что такая замена будет иметь какой-то смысл для самого человека (а не для меня, его родственников, социума или медицинского персонала), и простой ссылки на «я психолог, я лучше знаю», как правило, недостаточно.

Причины эмоциональной дизрегуляции (BPD-ED)

Итак, мы рассмотрели некоторые проявления эмоциональной дизрегуляции, а также распространённые концептуализации этого явления, теперь следует поговорить о его причинах.

Общепринятой [22, 23] является точка зрения, согласно которой эмоциональная дизрегуляция — результат сложного взаимодействия генетической предрасположенности индивида и средовых факторов (впрочем, что-то подобное можно сказать практически о любой психопатологии).

Уровень чувствительности к средовым воздействиям (включая пресловутые «детские психотравмы»), по-видимому, определяется биологическими (наследуемыми) параметрами [22], однако даже самая «лучшая наследственность» не может сделать ребёнка неуязвимым [23].

Важно отметить: средовым воздействиям человек подвергается в течение всей жизни, не только в детстве, поэтому необходимо помнить о том, что даже взрослый человек, не имеющий проблем с регуляцией эмоций, может однажды начать использовать преимущественно дезадаптивные стратегии совладания: среда влияет не только на психологическое состояние, её воздействия могут отразиться на параметрах экспрессии генов, гормональном фоне и других биологических свойствах организма [22].

Поэтому фраза «у меня здоровые родители, счастливое детство, никогда не было проблем с психикой, поэтому они просто не могут возникнуть» не имеет под собой сколько-нибудь веских оснований: да, вероятность дезадаптации в таком случае будет ниже, чем у педагогически запущенного ребёнка людей с психическими расстройствами, подвергнутого жестокому обращению в детстве (там она асимптотически приближается к единице), но всё же не равна нулю.

И наоборот, даже самый уязвимый (с т.з. факторов, определяемых генетически) ребёнок, получающий корректную заботу и существующий в достаточно (но не чрезмерно) эмпатичной и «здоровой» среде имеет немалые шансы избежать развития психопатологических процессов [23] (впрочем, это не только к эмоциональной дизрегуляции относится).

Среди ключевых факторов, повышающих риск развития эмоциональных и поведенческих проблем в детстве (что само по себе ещё не является эмоциональной дизрегуляцией, но повышает вероятность её возникновения) выделяют такие наследуемые черты характера как импульсивность и нейротизм (в терминах «Большой Пятёрки», о которой подробнее поговорим в одной из следующих статей) [22].

Наследственная предиспозиция к эмоциональной дизрегуляции может проявляться в различных аспектах: чрезмерное выражение эмоциональных реакций, низкая толерантность к переживаемым эмоциям, неспособность сформировать адекватную оценку собственных эмоциональных реакций или реакций других людей, неспособность заметить или идентифицировать эмоции [23].

Психологические

Для начала предлагаю рассмотреть «психологические» причины развития эмоциональной дизрегуляции, поскольку они, на мой взгляд, наиболее просты для изучения.

Низкий уровень эмоциональной осознанности

Как уже было сказано выше, многие модели предполагают, что для эффективной регуляции эмоций необходима способность к их идентификации [22, 26, 33] (наряду с пониманием того факта, что они вообще есть).

Однако у людей с ПРЛ уровень эмоциональной осознанности существенно снижен [22, 26]: они гораздо хуже идентифицируют переживаемые эмоциональные состояния [22].

Отчасти это может быть объяснено инвалидацией в ранней истории («разве это печаль? Вот у меня зарплату задержали — то печаль, а то, что у тебя — ерунда»), отчасти некорректным использованием стратегий регуляции (да, связь здесь двусторонняя), отчасти — простым отсутствием соответствующих навыков.

Неспособность к корректному именованию эмоции не позволяет реализовать ни адекватное целеполагание для использования стратегий регуляции (если человек чувствует «тревогу», а пытается «победить агрессию», вряд ли он достигнет успеха в своих усилиях — Л.В.), ни обеспечить их корректную реализацию [26].

Кроме того, сниженная способность к распознаванию своих эмоций ведёт к снижению эмпатии [33], а уже она, в свою очередь, к снижению способности получать поддержку от других.

Отношение к эмоциям и способности управлять ими

Отношение к эмоциями и ощущение контроля над ними может влиять на выбор стратегий эмоциональной регуляции («если я верю, что кроме алкоголя мне ничто не поможет, я не буду пытаться использовать когнитивную переоценку, ведь я верю, что она не работает: пойду напьюсь с горя»).

Люди с ПРЛ предпочитают избегание и неприятие собственных эмоциональных проявлений отчасти потому, что считают (впрочем, не могу сказать, что совсем уж безосновательно), что негативные эмоции непереносимы, разрушительны, и с ними нельзя справиться, — от них следует избавиться как можно быстрее [26].

Мнение о том, что эмоции невозможно изменить, ведёт к снижению успешности попыток эмоциональной регуляции [26].

Но есть важный момент: человек должен сам понять, что он может управлять (хотя бы до какой-то степени) своим эмоциональным опытом, если ему активно навязывать эту идею, можно получить более высокое сопротивление и последующее обесценивание / прекращение терапевтической работы (никому не нравится, когда его инвалидируют).

Предвзятость в отношении восприятия стратегий эмоциональной регуляции

Исследования показывают [26], что репертуар форм поведения, связанных с регуляцией эмоций у людей с ПРЛ снижен: их просто меньше, чем у здоровых людей.

Возможно, это как-то связано (скорее всего, связь имеет реципрокный характер) с выученной беспомощностью и неверием в свою способность к эффективной эмоциональной регуляции [26].

Считая, что они не умеют эффективно регулировать эмоции, люди с ПРЛ стараются использовать то, что гарантированно работает здесь-и-сейчас, предпочитая краткосрочные цели долгосрочным, и подбирая в соответствие с этим конкретные способ их достижения (игнорируя все другие возможные варианты).

Такой человек предпочтёт просто не пойти на встречу (или вообще никуда не ходить), игнорируя долгосрочные последствия этого шага, нежели каким-то иным образом справиться со своей тревогой.

А поскольку ему это поможет (а почему бы оно не помогло?!), он станет использовать этот способ снова и снова, обеспечивая генерализацию поведения и замыкая цепь самоподкрепления.

Предвзятость в отношении восприятии контекста

Выбирая конкретные формы эмоциональной регуляции (по крайней мере, на тех этапах, где он делает это сознательно, хотя есть основания предполагать, что и в случаях «автоматической регуляции» это утверждение сохраняет истинность), человек оценивает контекст, в котором эти формы будут реализованы [26].

Проблема в том, что у людей с ПРЛ функции оценки контекста далеко не всегда работают корректно: в частности, они склонны приписывать другим более отрицательное отношение к себе, чем те имеют на самом деле [26].

Соответственно, неадекватно оценивая контекст, человек может выбрать неподходящие способы действия в нём (а если вспомнить, что набор для выбора существенно ограничен, то получается всё совсем печально).

Повышенная чувствительность

Одним из распространённых нарративов в литературе, посвящённой эмоциональной дизрегуляции в контексте ПРЛ, является рассуждение о «повышенной чувствительности / эмоциональной реактивности» [26], поэтому необходимо хотя бы кратко осветить это понятие.

О повышенной чувствительности людей с ПРЛ к негативным стимулам говорила ещё Линехан, определяя её как высокую интенсивность эмоциональных реакций к таким стимулам в сочетание с сниженной способностью быстро вернуться к исходному эмоциональному состоянию [23].

Исследования показывают, что люди с ПРЛ в качестве «негативных стимулов» могут воспринимать даже обычные жизненные ситуации, не вызывающие у «здорового человека» негативных переживаний (или вызывающих очень слабую отрицательную эмоциональную реакцию) [23].

Более того, экспериментальные исследования показывают, что люди с ПРЛ не просто сильнее реагируют в моменте, но и лучше запоминают негативные события [23, 26], что приводит к определённой склонности к негативному восприятию окружающей действительности.

С другой стороны, есть данные, согласно которым люди с ПРЛ не демонстрируют повышенной чувствительности к эмоциональным стимулам [23] (да, это прямо противоречит описанному выше, речь здесь идёт именно о том, что есть разные данные по этому поводу), причём эти данные подтверждаются не только самоопросниками (что можно было бы списать на низкую эмоциональную осознанность), но и лабораторными электрофизиологическими измерениями.

Одним из возможных объяснений этого противоречия является различие в методиках исследований, которые являются источником противоречивых данных.

Мне не удалось найти этому прямого подтверждения, но, возможно, разница была в том, что в одних случаях стимулы действительно вызывали негативную эмоциональную реакцию у испытуемых, а в других только должны были (т.е. традиционно использовались для этих целей в исследованиях) её вызвать.

Здесь нужно смотреть на параметры рандомизации, источники выборки (например, возможна ситуация, где в исследование попали одни шизоиды с их специфической манерой реагирования вообще на всё), и стимулы просто не были для них достаточно значимыми. К сожалению, настолько подробной информации мне найти не удалось.

По данным более позднего обзора [26] эмоциональная чувствительность / гиперреактивность приводит к тому, что люди с ПРЛ смещают выбор конкретных способов реагирования на эмоционально значимые ситуации в пользу менее адаптивных, но более простых (и более надёжных) [26].

Более того, с учётом склонности к дезадаптации под воздействием стресса, люди с ПРЛ имеют меньше возможностей к реализации более сложных стратегий эмоциональной регуляции просто потому, что у них порог стрессовой реакции снижен [26].

Особенности практической реализации стратегий эмоциональной регуляции

Первое, о чём необходимо сказать, это взаимосвязь между опытом использования адаптивных стратегий эмоциональной регуляции и их эффективностью: как и любой другой навык, способность справляться с переживаниями подлежит тренировке, но, поскольку люди с ПРЛ сложные и адаптивные стратегии используют реже (см. выше), то и навыки в их использовании у таких людей мене сформированы [26].

Здесь может быть полезна терапевтическая работа, в рамках которой человек может в безопасной и контролируемой обстановке учиться новым формам поведения, поскольку в обычной жизни он, весьма вероятно, будет избегать такого научения.

Люди с ПРЛ склонны пытаться использовать сразу несколько (зачастую противоречащих друг другу) способов справиться с эмоциональными переживаниями, ограничивая эффективность каждого из них [26].

Резюме: таким образом существует немалое количество «психологических» причин для возникновения и развития эмоциональной дизрегуляции у людей с ПРЛ.

Эти нарушения возможны на всех этапах регуляции эмоций: от первичного восприятия контекста до выбора конкретных форм поведения в качестве реакции на стимул.

Лично мне представляется важным акцентирование внимания на причиных, относящихся к более ранним уровням (в моделях Гросса и Томпсона), поскольку есть неподтверждённое авторитетными источниками наблюдение, согласно которому, терапевтическое воздействие на эти этапы более эффективно, чем на последующие.

Нарушение когнитивных функций

Можно предположить, что, будучи сложным многокомпонентным процессом, регуляция эмоций будет зависеть от «элементарных» (базовых) когнитивных функций — таких как память, внимание, интеллект.

Предлагаю рассмотреть данные, которые позволят подтвердить или опровергнуть данное предположение.

Внимание

Некоторые авторы [23] рассматривают возможность существования связи между процессами автоматической эмоциональной регуляции и вниманием через первоначальную оценку эмоциональной информации (включающую как внимание к эмоционально-значимым сигналам, так и их интерпретацию).

Возможно, часть проблем в сфере эмоциональной регуляции у людей с ПРЛ объясняется именно неверной оценкой эмоционально-значимой информации, которая, в свою очередь, может быть следствием проблем в работе механизмов внимания (однако эта возможность является, по меньшей мере, предметом дискуссий, и до её всеобщего принятия ещё достаточно далеко) [23].

«Нейрофизиологическая основа» этого предположения базируется на том, что часть процессов эмоциональной регуляции и внимания ассоциированы с одними и теми же областями мозга, в частности, передней поясной корой (anterior cingulate cortex, ACC), которая активно участвует ещё и (помимо памяти и эмоциональной регуляции) в процессах регуляции поведения в конфликтных ситуациях [23].

Интересный момент: развитие передней поясной коры приходится на период с 2 до 7 лет, и на этот же период приходится влияние инвалидирующей среды или абьюза, ассоциированное с развитием ПРЛ [23].

Существуют данные о том, что ПРЛ приводит к ухудшению работы механизмов регуляции внимания: люди, имеющие данное расстройство, склонны чрезмерно сосредоточиваться на доминантных стимулах, игнорируя недоминантные, но релевантные, не имея способности разрешать «конфликт внимания» [23].

Данные исследования [29] 2019-го года позволяют говорить о связанности процессов внимания (например, способности фокусироваться на одной конкретной задаче), стабильности мышления («прерывающиеся» и «скачущие» мысли), эмоциональной дизрегуляции и межличностных проблем.

По данным обзора [22] 2019-го года, одной из важных характеристики эмоциональной дизрегуляции, связанной с ПРЛ является затруднение регулировки внимания относительно эмоционально значимых событий, особенно в части, касающейся отвлечения от событий, вызвавших негативные переживания.

Теоретические модели показывают, что, помимо внимания, в эмоциональную дизрегуляцию свой вклад вносит нарушение других когнитивных функций — контроля памяти, речевых процессов, интероцепции [34].

Память

Надёжных эмпирических данных о снижении параметров работы памяти у людей с ПРЛ нет.

В исследовании [35] 2004-го года установлено, что эффективность рабочей памяти у них имеет тенденцию к снижению по сравнению со выборкой здоровых людей, однако уровень различия не достиг статистической значимости.

При этом существуют данные о том, что, возможно, эффективность работы памяти у людей с ПРЛ связана с эмоциональным состоянием (или эмоциональным содержанием самих воспоминаний).

Так, например, в исследовании [36] 2009-го года группа пациентов с ПРЛ не показала ухудшения по всем показателям памяти ни в одном из стандартных тестов, однако при использовании для запоминания слов, вызывающих негативные ассоциации, эти показатели падали.

При этом регрессионный анализ выявил, что этот факт нельзя объяснить возможным наличием коморбидных депрессивных расстройств или ПТСР.

Авторы этой работы пришли к выводу, что нарушен оказался механизм запоминания (а не «вспоминания»). Возможным объяснение этого является то, что «негативные» слова запускали дополнительные мыслительные процессы, которые отнимали на себя часть когнитивных ресурсов.

Это предположение согласуется с выводами, представленными в более ранней работе [37], согласно которым, люди с ПРЛ, возможно, фокусируются на более негативных автобиографических воспоминаниях, причём некоторые авторы рассматривают возможность повреждения не только «запоминания», но и процессов, связанных с извлечением негативно окрашенных воспоминаний.

Более позднее исследование [38], однако не подтверждает связи между негативной окраской эмоций и работой памяти, предлагая альтернативное объяснение результатам экспериментов с использованием «игр, основанных на доверии»: через дезадаптивные когнитивные схемы.

Однако в другом [39], более позднем исследовании (n=99) показано, что люди с ПРЛ склонны в большей степени вспоминать события, в которых их доверие было нарушено членами семьи или романтическими партнёрами.

Примечательно, что пациенты с ПРЛ считали свои воспоминания, связанные с доверием (как оправдавшимся, так и нет) более актуальными, чем представители контрольной группы здоровых людей.

Наконец, ещё одно исследование, препринт [40] которого уже доступен, показывает, что люди с ПРЛ склонны вспоминать более негативные характеристики других, нежели позитивные или нейтральные.

Всё это позволяет предположить, что сама по себе работа памяти не слишком влияет на эффективность эмоциональной регуляции (человек не «забывает то, как он может со всем этим справиться»), однако, возможно, большая склонность к негативным воспоминаниям приводит к тому, что в момент переживания стресса люди с ПРЛ затрудняются вспомнить какие-то факты, на основе которых можно было бы выстроить когнитивную переоценку ситуации.

Лично мне это предположение кажется весьма правдоподобным и обоснованным, но прямых его эмпирических подтверждений (впрочем, как и опровержений) мне найти не удалось.

Общий интеллект

Достаточно надёжных данных о связи общего интеллекта и эмоциональной дизрегуляции нет. Низкий IQ является одним из факторов, предсказывающих развитие психических заболеваний в целом и личностных расстройств в частности [41], однако никаких доказательств того, что эмоциональная дизрегуляция при ПРЛ как-то связана с этим показателем, найти не удалось.

Эмоциональный интеллект

Раз уж речь идёт о нарушениях эмоциональной регуляции, логично проверить на возможность влияния на этот процесс не только уровень общего интеллекта, но и отдельно эмоциональный интеллект (EI).

Результаты работы [42] 2010 года демонстрируют показывают отсутствие статистически значимой связи между показателями EI и способностью к эмоциональной регуляции.

Авторы более позднего исследования [43] 2013-го года заявляют о снижении (по результатам теста MSCEIT) способности к распознаванию эмоций у людей с ПРЛ при отсутствии различий в способности к переживанию эмоций.

Данные исследования 2018-го года [44] демонстрируют отсутствие отличий уровня эмоционального интеллекта (измеренного с помощью Теста уровня эмоционального интеллекта, TEMINT) у людей с ПРЛ по сравнению с контрольной группой здоровых людей. При этом коморбидные ПРЛ и ПТСР уже дают снижение этого показателя.

Возникает достаточно интересная ситуация: с одной стороны, теоретические модели, клинические наблюдения и данные метаанализов / обзоров свидетельствуют о снижении способности людей с ПРЛ к распознаванию собственных (и чужих) эмоций, которая (способность) является частью конструкта эмоционального интеллекта, с другой, прямые измерения EI не позволяют утверждать, что существует какая-либо связь между значением этого показателя и способностью к регуляции эмоций.

Возможное объяснение этого противоречия заключается в том, что и EI, и способность к эмоциональной регуляции — сложные многомерные конструкты, и используемые тесты / опросники просто не охватывают какие-то важные аспекты одного или другого.

Второе возможное объяснение заключается в том, что при сохранном общем интеллекте человек учится «эмулировать» некоторые возможности / способности, ассоциируемые с эмоциональным интеллектом (гиперкомпенсация), и результаты измерений отражают именно эту гиперкомпенсацию.

Однако эмпирических подтверждений той или иной интерпретации на данный момент не существует, поэтому остановимся на констатации противоречия: EI у людей с ПРЛ не ниже, чем у здоровых (в среднем), но при этом способность к пониманию и идентификации собственных эмоций — снижена.

Резюме: наиболее существенное влияние на способность к эмоциональной регуляции у людей с ПРЛ, по данным эмпирических исследований, оказывают нарушения работы внимания.

При этом важно отметить, что далеко не все стандартные пато- и нейропсихологические методики тестирования внимания смогут позволить эти нарушения детектировать: большинство из них просто не нацелены на то, чтобы учитывать эмоциональный контекст (а в отрыве от него снижения показателей внимания не наблюдается).

То же касается и памяти: идея о влиянии её нарушений на способность регулировать эмоции в случае ПРЛ имеет гораздо меньшую доказательную базу, но даже если и предполагать наличие этой связи, речь идёт именно о влиянии эмоционального контекста на способность к запоминанию / извлечению воспоминаний, которое (влияние) не отслеживается стандартными тестами вроде «Пиктограммы» или «Запоминания 10 слов».

Достаточно убедительных данных о связи интеллекта (общего или эмоционального) с нарушениями регуляции эмоций на данный момент нет.

Биология / физиология

Существует достаточно распространённое в некоторых «антипсихиатрических» (в кавычках, т.к. к Лэнгу и соратникам эти ребята имеют очень отдалённое отношение) кругах о том, что «психических заболеваний не существует».

В отношении ПРЛ это мнение, как мне кажется, имеет ещё большее количество сторонников, а уж любителей «перевоспитывать физическим воздействием» людей с признаками эмоциональной дизрегуляции — огромное количество (по крайней мере, в видимой мне части Сети).

Одним из основных аргументов этой группы лиц является «отсутствие биологической основы у этой вашей так называемой болезни».

На подобные мнения можно было бы закрыть глаза, если бы часть специалистов не придерживалась схожих воззрений (про стигматизацию, в т.ч. со стороны врачей и психологов будет отдельный пост).

Поэтому считаю необходимым дать хотя бы поверхностный и краткий обзор современных знаний о биологических / физиологических причинах и предпосылках эмоциональной дизрегуляции при прл (BPD-ED).

Сразу уточню: про биологические основы психопатологии ПРЛ вообще будет отдельная статья, здесь речь идёт именно об узком вопросе эмоциональной дизрегуляции на фоне этого расстройства.

Начну с того, что в академических и клинических кругах споры вызывают многие вещи, связанные с эмоциональной дизрегуляцией: является ли она корневым симптомом психопатологии ПРЛ или это трансдиагностическая особенность, присущая всему кластеру личностных расстройств; имеет ли основание объединение импульсивности, характерной для СДВГ и эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ в единый конструкт; как соотносятся между собой эмоциональная нестабильность при БАР II типа и эта самая дизрегуляция при ПРЛ и т.д.

Много интересных дискуссий ведётся, много самых разнообразных мнений высказывается, но в том, что ПРЛ (в том или ином понимании) существует — все согласны, как согласны и с тем, что на сегодня известны достаточно явные нейробиологические корреляты этого расстройства [29].

Эмоциональная дизрегуляция связана с особенностями работы хорошо знакомых психологам и психотерапевтам областей мозга: миндалины, орбитофронтальной коры, префронтальной коры, а также гипоталамо-гипофизарно-надпочечной оси [23].

Генетика

Важность «биологических» предпосылок к развитию ПРЛ (и эмоциональной дизрегуляции как его составной части) становится достаточно очевидной при рассмотрении вопроса наследуемости этого расстройства. Популяционные и близнецовые исследования позволяют оценить её как «умеренную», в районе 0.40-0.70 [22].

Одна из используемых моделей оценки наследуемости ПРЛ включает два фактора: «фактор межличностного взаимодействия», имеющий достаточно низкую степень наследуемости (2.2%) и «фактор аффективной нестабильности» (наследуемость — 29.3%) [22].

Импульсивность, которую в данном случае связали с самоповреждением, и которая связана с эмоциональной дизрегуляцией (см. выше) имеет наследуемость около 44.6% [22].

Некоторые авторы связывают импульсивность с дефицитом социальных когнитивных способностей, которые требуются для корректного развития способности к эмоциональной регуляции, а также с нарушением формирования исполнительных функций к психики, приводящим к проблемному поведению [22].

С импульсивностью связана и модель биосоциального развития ПРЛ Кроуелла (Crowell et al., 2009, 2014), которая пришла на смену оригинальной модели Линехан (Linehan, 1993).

Биосоциальная теория ПРЛ Линехан предполагала, что ключевым наследуемым фактором предиспозиции к развитию этого расстройства является эмоциональная уязвимость.

Кроуелл в качестве такого фактора рассматривает импульсивность (в терминах Пятифакторной модели, которая будет более подробно описана в одном из следующих текстов), связывая её (импульсивность) не только с ПРЛ, но и с СДВГ, опозиционно-вызывающим расстройством и т.д. В последующей редакции к факторам уязвимости добавился ещё и нейротизм (он уже упоминался ранее) [22].

В рамках этой модели предполагается, что именно импульсивность делает ребёнка более уязвимым к неблагоприятным факторам воспитания, что приводит к развитию эмоциональной дизрегуляции и связанных с ней поведенческих проблем (включая самоповреждение).

Согласно этим представлениям, биологическая предиспозиция не является «жестко определяющим фактором», она приводит к возникновению проблем лишь в контексте инвалидации, обесценивающего отношения, конфликтной среды, жестокого обращения, заброшенности и подобных факторов [22].

Неблагоприятная среда способствует формированию дезадаптивных / деструктивных стратегий эмоциональной регуляции, повышает эмоциональную лабильность («эмоции ребёнка не принимают всерьёз до тех пор, пока они не достигнут пиковых значений»).

Однако у нас здесь раздел про генетику, поэтому взаимодействия между средой и индивидом в процессе онтогенеза предлагаю рассмотреть чуть позже, а сейчас сосредоточиться на генетической составляющей эмоциональной дизрегуляции.

Достаточно старое исследование 1999-года [45] показало, что дети, имеющие специфическую вариацию гена, кодирующего дофаминовый рецептор D4 (DRD4), а также гена, кодирующего серотониновый транспортёр (5-HTTLPR) более подвержены стрессовым воздействиям.

С точки зрения уже упомянутой, но не рассмотренной подробнее (будет, в одной из следующих статей) Пятифакторной модели, эти гены имеют интересные ассоциации: DRD4 связан с «открытостью [новому] опыту» (или с работой поисковой системы), а ген 5-HTTLPR связан с «нейротизмом» и поведением, направленным на избегание вреда (выше мы уже отмечали, что и клинические наблюдения подтверждают склонность людей к избегающим формам поведения) [23].

Исследование [46] на макаках-резусах (у них есть тот же самый ген, 5-HTTLPR) показывает, что параметры его экспрессии («работы») зависят от условий выращивания животного.

Детёнышей обезьян поделили на две группы: одни выращивались матерями («естественным образом»), другие — «сообществом сверстников» (их кормили, давали общаться друг с другом, ухаживали, но материнского влияния не было).

Помимо различия в условиях воспитания, детёныши имели разные аллели («вариации») этого самого гена: суть исследования как раз заключалась в том, чтобы проверить, насколько сильный вклад вносит генетика, и какова роль среды.

В качестве контрольной метрики использовали уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA, метаболит серотонина) в спинномозговой жидкости. Упрощённо говоря, это способ оценить «корректность работы серотонинергической системы» (формулировка до жути кривая, но я не знаю, как сформулировать одновременно коротко, точно и понятно).

Оказалось, что у детенышей, воспитанных без матери, уровень 5-HIAA зависит от аллеля (от генетики), а у тех, кого воспитывали матери — нет. Но это меня опять занесло в рассуждения о «соотношении генетики и воспитания».

Кстати, пониженный уровень этой самой 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости ассоциируется [47] с суицидальным поведением / суицидальными попытками у людей.

Ещё одним моментом, относящимся к теме генетической предиспозиции к развитию эмоциональной дизрегуляции является тот факт, что люди с более высоким уровнем моноаминоксидазы-A (МАО-A) более устойчивы к последствиям жестокого обращения в детстве, чем те, у кого этот уровень низок [23]. Думаю, не нужно пояснять, что уровень её задаётся генетически.

Если серотонин и МАО достаточно известны (вспомните антидерессанты групп СИОЗС и ИМАО), то с рецептором D4 всё несколько интереснее: установлена его ассоциация с экстернализирующими расстройствами и интеллектуальными способностями [48].

Активация этого рецептора «включает» экстернализирующее поведение (концептуально довольно близкое к импульсивности и эмоциональной дизрегуляции) и ингибирует работу префронтальной коры (которая не только «отвечает за интеллект», но и «позволяет контролировать эмоции») [48].

Ещё одним распространённым объектом в исследованиях генетической предиспозиции эмоциональной дизрегуляции является [49] ген, кодирующий катехол-О-метилтрансферазу (COMT). Это такой энзим, который участвует в распаде катехоламинов («разрушает, среди прочего, дофамин, адреналин и норадреналин», если по-простому).

Одна из возможных «версий» (Val) этого гена (COMT Val158Met (rs4680), если кому интересно) транскрибируется в фермент, который в 3-4 раза активнее «нормального». Носители аллеля Val демонстрируют более высокую активность левого миндалевидного тела в ответ на стимулы, вызывающие агрессию или страх, а также общее снижение толерантности к стрессу [49].

Некоторые вариации гена, кодирующего триптофан-гидроксилазу-2 (грубо говоря, это одна из штук, которые определяют скорость «производства серотонина», что тоже представляет собой «кривую, но понятную» формулировку) коррелируют с результатами тестов на распознавание лиц, выражающих страх и агрессию (про распознавание эмоций людьми с ПРЛ мы поговорим в одной из следующих статей, там много интересного), а также со способностью справляться с влиянием негативных стимулов. А на мышах — так вообще связь с тревогой нашли [49].

Достаточно интересной является выявленная взаимосвязь между полиморфизмом гена, кодирующего окситоциновый рецептор (OXTR) и организацией взаимодействия культуральных установок с собственными стратегиями эмоциональной регуляции.

В исследовании 2011-го года [50] были получены любопытные результаты: одни и те же аллели («варианты») этого гена давали противоположные результаты в тестах на эмоциональное подавление у представителей «корейской» и «американской» культур.

Те аллели, носители которых были склонны к подавлению эмоций в рамках одной культуры, были ассоциированы с неиспользованием в подавления в рамках другой.

И чтобы совсем всё стало непонятно, давайте поговорим об… интерлейкинах. Вообще говоря, изначально интерлейкины рассматривались как часть иммунной системы [51] (да-да, я знаю про нейроиммунологию, но встретить интерлейкины в статьях по эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ я не ожидал).

Тем не менее, существуют данные [52] о наличии ассоциации полиморфизма гена IL2RA с проявлениями суицидального поведения и собственно эмоциональной дизрегуляцией. Но она обнаруживается только у мужчин (точного объяснения этого факта мне найти не удалось, но есть предположение, что дело в половых гормонах).

Кстати следует сказать, что связь психиатрических расстройств и работы иммунной системы (в частности, воспалительных процессов и того, что с ними связано) — достаточно актуальная тема в настоящее время.

А уж если учесть, что стресс в ранней истории (те самые «детские психотравмы») повышают риск хронических воспалительных процессов (которые, в свою очередь, связаны с депрессией хитрой двусторонней связью), всё становится совсем уж интересно.

Резюме: существующие данные позволяют считать предположение о наличии и достаточно значимой роли генетической предиспозиции к развитию эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ доказанным.

С другой стороны, к сожалению, мы пока не знаем детального описания механизмов взаимного влияния генетических и средовых факторов на актуализацию этой предиспозиции (нельзя просто взять и сделать ребёнку тест, который скажет, будет ли у него BPD-ED или нет, и с какой вероятностью).

Тем не менее, имеющиеся данные позволяют с уверенностью утверждать, что представления о эмоциональной дизрегуляции (и ПРЛ вообще) как о явлении, вызванном исключительно средовыми воздействиями, является устаревшим.

С другой стороны, положение об отсутствии значимости влияния событий ранней истории индивида — тоже не является верным.

Речь идёт о комплексном реципрокном взаимодействии генетических и средовых факторов (вопрос «детских психотравм» и их влияния на развитие BPD-ED будет рассмотрен далее).

Нейробиологические факторы BPD-ED

Разумеется, рассмотрение биологических причин эмоциональной дизрегуляции (или нарушений регуляции эмоций) подразумевает упоминание особенностей мозга или отдельных его компонентов.

Следует подчеркнуть, что в мозге нет какого-то одного отдела, «выделенного центра регуляции эмоций»: мозг — система с высоким уровнем параллелизма, и, как всякая другая составляющая психической деятельности, регуляция эмоций реализуется сложными функциональными системами, включающими множество связанных подсистем [53].

Согласно принципу динамической локализации высших психических функций Лурия, специализация отдельных корковых зон или подкорковых образований не исключает, а, напротив, подразумевает их взаимодействие с другими «участниками» функциональной системы.

Поэтому вывести строгое соотношение между психическими процессами и конкретными отделами мозга / полями Бродмана не представляется возможным: речь всегда идёт об «ассоциациях и корреляциях»:

«Еще А.Р. Лурия [1970] обращал внимание на ограничения использования результатов наблюдений за локальными поражениями мозга для нейропсихологических выводов, указывая, что любой патологический процесс, сколь ограничен бы он ни был, изменяет мозговую ликворо и гемодинамику, вызывая изменения нейронной активности за пределами области поражения и меняя нормальную работу далеко отстоящих друг от друга участков мозга» [53].

Основным источником данных об участии различных зон мозга в тех или иных процессах являются исследования с использованием технологий нейровизулизации (фМРТ и ПЭТ), проводимые на здоровых людях.

В упрощённом виде их суть можно представить следующим образом: исследуемый получает набор заданий, задействующих [как правило] когнитивную сферу, экспериментаторы наблюдают за активностью отдельных областей мозга исследуемого при их выполнении:

«Та, область мозга, активность которой оказывается максимальной при реализации определенной когнитивной деятельности и при этом значимо отличается от активности той же области в других экспериментальных условиях, рассматривается как необходимое (но не единственное) звено в мозговой организации этого вида деятельности» [53].

Ключевым моментом цитаты является фраза «необходимое (но не единственное)»: она указывает на ту самую невозможность точного соотнесения «локаций в мозге» с особенностями мышления и поведения индивида, а также на ложный характер распространённого представления о наличии в мозге неких «центров чего-либо» («центра удовольствия», «центра страха» и т.п.), выполняющих строго определённую функцию без привлечения других структур.

Однако некоторые сведения о том, какие подсистемы обеспечивают регуляцию эмоций в норме, и о патологических изменениях, характерных для ПРЛ, у нас есть, поэтому предлагаю их рассмотреть.

Сначала поговорим о нормальной регуляции эмоций, затем перейдём к рассмотрению патологий, характерных для BPD-ED.

Нормальная нейрофизиология регуляции эмоций

Проще всего начать с рассмотрения нормальной системы регуляции эмоций хотя бы в самом общем виде.

Авторы метаанализа 2017-го года [54] выделили основные области мозга, участвующие в реализации различных стратегий эмоциональной регуляции (когнитивной переоценке, подавлении выражения эмоций, отвлечении, принятии, переключении внимания):

Основными областями мозга, обеспечивающими реализацию этих стратегий являются: передняя часть левой нижней лобной извилины (IFG), вентролатеральная префронтальная кора (VLPFC), островковая доля (INS), ростральная часть дополнительной моторной области (preSMA).

Передняя часть левой нижней лобной извилины (IFG) и вентролатеральная префронтальная кора (VLPFC) участвуют в реализации различных когнитивных функций, таких как процессы выбора и поиска, семантическая и фонологическая обработка, генерация внутренней речи и семантическая генерация, а также подавление реакции (указанные области в большей степени участвуют в процессах подавления реакций, нежели в стратегиях, основанных на когнитивном переосмыслении) [54].

В стратегиях, основанных на подавлении, задействована передняя часть височно-теменного узла (anterior temporoparietal junction, TPJ), в то время, как при когнитивной переоценке активнее его задняя часть, которая активируется в задачах на переориентацию внимания на неожиданные внешние стимулы и участвует в процессах, связанных с ментализацией [54].

Передняя часть островковой доли (anterior insula) участвует в представлении эмоциональных и телесных состояний и связана с оценкой уровня эмоционального возбуждения, интероцепцией (ощущением тела) и активностью симпатической нервной системы.

Именно эта область мозга может быть основным управляющим центром, контролирующим работу остальных регионов мозга вне зависимости от того, какая именно стратегия эмоциональной регуляции реализуется в данный момент [54].

Ростральная часть дополнительной моторной области (preSMA) играет важную роль в процессах когнитивного контроля моторики и контролирует соблюдение баланса между моторной готовностью к реагированию и подавлению эмоциональных реакций [54].

Внимательный читатель наверняка спросит меня о том, как это всё соотносится с представленными выше моделями эмоционально регуляции. Я отвечу ему табличкой, содержащей данные об «интрасубъективных» (не направленных на изменение внешней ситуации) стратегиях эмоциональной регуляции в терминах Гросса:

Стратегии эмоциональной регуляции, не связанные с когнитивной переоценкой, ассоциированы с работой островковой доли (insula) и передней частью левой доли нижней лобной извилины (anterior left IFG) [54].

Разумеется, глядя на представленные в этом разделе данные, читатель, вероятно поинтересуется, куда я дел миндалину, гиппокамп и прочие традиционно любимые психологами области вроде дорсолатеральной или орбитофронтальной части префронтальной коры.

Никуда не дел, сейчас и их рассмотрим: они точно имеют отношение к эмоциональному процессингу [22, 23, 55], поэтому хотя бы кратко их следует упомянуть.

Более привычная схема эмоциональной регуляции может быть представлена в виде следующей картинки [55]:

Эта картинка хорошо привязывается к модели Кампоса с её разделением на и «осознаваемые» / «волевые» и «автоматические» стратегии эмоциональной регуляции.

Первые ассоциированы, по большей части, с работой префронтальной коры: дорсолатеральная (DLPFC, она играет особо важную роль в когнитивной переоценке) и медиальная (MdPFC) области префронтальной коры, дорсальная область передней поясной коры (dorsal ACC) [55].

Вторые — с активностью миндалины (amygdala) и передней поясной коры (ACC). Последняя, в частности, задействуется в процессе разрешения эмоционального конфликта (явление, при котором испытуемые медленнее реагируют на предъявление «негативных» слов в тесте Струпа).

Интересно, что миндалина активируется в ответ на негативный эмоциональный стимул, даже когда этот стимул замаскирован и его присутствие не осознаётся испытуемым [23].

Разумеется, в процесс нормальной эмоциональной регуляции включены многие области мозга, и рассмотреть их все в рамках этого текста не представляется возможным. Поэтому я принял волевое решение выбрать лишь некоторые (наиболее интересные лично для меня в контексте обсуждаемой темы).

Префронтальная кора

По выражению Э. Голдберга, «командный пункт управляющих систем мозга» располагается именно в префронтальной коре (PFC), которая занимает у человека до трети всей поверхности больших полушарий, и располагается кпереди от премоторной коры и дополнительной моторной области (Pre-SMA) [53]:

Если говорить о роли префронтальной коры (PFC) в регуляции эмоций, то следует подчеркнуть её интегративную роль в этом процессе: она обеспечивает морфологическую основу интеграции и обработки информации как о внешних объектах, так и о внутреннем состоянии организма, а также избирательную нисходящую модуляцию активности нейронных сетей, осуществляющих обработку информации и реализацию поведения [53].

При этом, несмотря на ведущую роль префронтальной коры в «осознаваемом» контроле эмоций, не представляется возможным утверждать, что в «автоматических процессах» она не участвует: медиальная её часть (MdPFC), взаимодействуя с орбитофронтальной корой (OFC), субгенуальной и ростральной зонами передней поясной извилины (ACG), получает сигналы о внутренних состояниях репрезентаций и выбирает конкретные стратегии поведения, в т.ч. связанные с «автоматическим» изменение когнитивного представления ситуаци [55].

Но вернёмся к «осознаваемой регуляции». Префронтальная кора (PFC) обеспечивает возможность реализации стратегий, основанных на когнитивной переоценке, за счёт активации левой дорсолатеральной (DLPFC), вентролатеральной (VLPFC) и дорсомедиальной зон (DMPFC) [54].

Однако не следует думать, что указанные области участвуют только в переоценке: во время использования стратегий, основанных на подавлении они тоже вполне себе активируются [54].

Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC)

Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC) выполняет достаточно важные в контексте эмоциональной регуляции функции: она участвует в процессах удержания и интеграции во времени последовательности событий и собственных действий индивида («что вообще тут происходит, и как мои действия на это влияют»), а также в реализации способности к многократному обновлению информации («я сделал вот это, что поменялось?») и вообще обеспечивает поддержку управления внутренними репрезентациями («представлениями») событий и объектов с целью организации последовательности актов целенаправленного поведения [53].

К эмоциональной регуляции это всё имеет отношение в контексте реализации возможности прогнозирования и оценки эффективности используемых стратегий.

А ещё работа дорсолатеральной части префронтальной коры ассоциирована с восприятием и кодированием правил выполнения когнитивных заданий («какие тут вообще правила игры, и что нужно сделать») [53], что позволяет, среди прочего, вписывать индивидуальные параметры эмоционального реагирования в социальный и культурный контексты.

Кроме того, существуют данные о том, что дорсолатеральная часть префронтальной коры позволяет «удерживать» исходные цели поведения в рабочей памяти, предохраняя их от действия непрерывно поступающих (например, со стороны сенсорных подсистем) отвлекающих стимулов [53] («я на тебя злюсь и выражаю агрессию, не пытайся отвлечь меня от этого хлопком в ладоши, не получится»).

Кстати, работает над этим удержанием она не в одиночку, а в паре с нижней теменной корой, которая как раз обеспечивает переключение внимания при наличии более значимых стимулов [53] («я, конечно, на тебя злюсь, но дарственная на квартиру на моё имя, которую ты показал, интересует меня гораздо больше»).

Ну, и в реализации когнитивной переоценки она тоже участвует [23].

Медиальная префронтальная кора (MdPFC)

Медиальная область префронтальной коры (MdPFC) активно участвует в мониторинге соответствия действий субъекта целям поведения (performance monitoring), обеспечивая оценку вероятности получения «полезного результата» [53] (не только в контексте выбора стратегии эмоциональной регуляции, а «вообще»).

В частности, она активируется в ситуациях, когда действие индивида может привести к неблагоприятному результату или невозможности достижения поставленных целей (unfavorable outcomes) [53], что позволяет [спекулятивно!] предположить участие MdPFC в поиске выходя из потенциально неблагоприятных ситуаций.

При этом она реализует способность к удержанию в рабочей памяти определенных параметров стимула при одновременном игнорировании других [53], что позволяет (совместно с работой дорсолатеральной ПФК (DLPFC)) не отвлекаться от поставленных целей и действий по их достижению.

А ещё она активируется в ответ на подкрепление (как положительное, например, получение награды, так и отрицательное) и наказание (например, болевое воздействие), что позволяет говорить о возможности её участия в в оценке субъективной (мотивационной) значимости событий [53] («если я тебя стукну, станешь ли ты фиолетовым в крапинку?»).

Она активно взаимодействует с уже упомянутой выше дорсолатеральной частью префронтальной коры, подкорковыми образованиями (включая миндалину и гиппокамп), а также премоторной корой (Pre-SMA), реализуя оценку соответствия совершённого и планируемого действия целям поведения, инициацию необходимых и, что ещё важнее в контексте обсуждения эмоциональной регуляции, подавление ненужных действий [53].

И да, она тоже участвует в операциях, необходимых для реализации стратегий эмоциональной регуляции, основанных на когнитивной переоценке [23].

Ростральная префронтальная кора (RPFC)

Ростральная часть префронтальной коры (RPFC) интересна, в первую очередь своими обширными связями с миндалиной, поясной корой, старой лимбической корой, орбитофронтальной корой и корой лобного полюса [53] (все эти штуки так или иначе участвуют в процессах эмоциональной регуляции).

Определить специализацию какой-либо зоны мозга, как я уже говорил, достаточно сложно, но с ростральной частью префротнтальной коры всё ещё сложнее: она активируется практически при любых целенаправленных действиях [53].

По данным обзора [53], она

«активируется преимущественно в ситуациях, когда одновременно с ожиданием определенного события и удержанием в памяти связанного с ним намерения испытуемому необходимо выполнять какую-то другую деятельность с внешними объектами (удерживать «в голове» одно, делая что-то другое)».

Согласно т.н. «гипотезе ворот» (gateway hypothesis), её основная функция состоит в:

«координации и переключении ресурсов внимания от информации, связанной с текущими внешними событиями, к информации, связанной с внутренними событиями (мыслями, переживаниями или долгосрочными целями субъекта)» [53].

Орбитофронтальная кора (OFC)

Орбитофронтальная поверхность префронтальной коры (OFC) участвует в регуляции эмоций и стрессовых реакций, играя важную роль в контроле над импульсами и в подавлении реакций на внешние раздражители [23].

Она участвует в процессах запечатления новой информации, сличение новой и уже известной информации, извлечении наиболее значимых сведений из всего объема доступных сведений [53].

Взаимодействуя с передней поясной корой (ACG) и медиальной префронтальной корой (MdPFC), гиппокампом (Hipp) и парагиппокампальной областью (Parahipp), она принимает участие в процессах «автоматической» эмоциональной регуляции, в т.ч. за счёт реализации процессов идентификации и начальной обработки эмоционального материала [55] (тут уместо вспомнить про «автоматические» стратегии).

Поясная кора

Поясная кора (ACC) ассоциирована с процессами когнитивной переоценки: успешная реализация стратегий эмоциональной регуляции, основанной на её использовании (снижение аффекта) связана с более сильной активацией поясной коры [23].

Являясь важной частью сети пассивного режима работы мозга (DMN, о ней ниже), задняя часть поясной коры (PCC) активируется в процессах размышления субъекта о себе (рефлексии) [54].

Что интересно, она (задняя часть поясной коры, PCC) деактивируется в процессе медитации («когнитивный контроль, не связанный с волевыми усилиями»), но активируется в процессах осознанного подавления / изменения эмоций (когда цель состоит именно в этом) [54].

Островковая доля

Островковая доля (Insula) — это функционально неоднородная область, предположительно играющая интегративную роль между гомеостатической, аффективной и когнитивной системами человеческого мозга [54].

Её правая часть выполняет, среди прочего, функции управления процессами произвольного внимания, в т.ч. реализует способность к его удержанию (по крайней мере, в случае простых задач).

Соответственно, она принимает активное участие в реализации стратегий эмоциональной регуляции, основанных на переключении внимания и «отвлечения» [54] (о роли внимания в процессах эмоциональной [диз]регуляции сказано выше).

Было высказано предположение, что передняя часть островковой доли (anterior insula) вместе с ростральной частью дополнительной моторной области (preSMA) образует базовую сеть для стабильного выполнения заданного набора задач [54].

Островковая доля участвует во всех процессах эмоциональной регуляции, независимо ото используемых стратегий, обеспечивая инициализацию и управление процессами когнитивного контроля [54].

Миндалина

Ключевым регионом, участвующим в процессах эмоционального процессинга является лимбическая система и, в частности, миндалина (amygdala), имеющая обширные связи как с другими отделами лимбической системы, так и с префронтальной корой (PFC, особенно её медиальной частью — MdPFC) [53].

Активность миндалины ассоциирована с оценкой субъективной значимости событий и эмоциональной памятью (одновременная активация миндалины и коры медиальной части височной области (medial temporal lobe) при запечатлении информации увеличивает вероятность ее кратковременного и долговременного хранения) [53].

Совместно с орбитофронтальной частью префронтальной коры (OFC) миндалина выполняет быстрое обнаружение, распознавание и интерпретацию эмоциональных сигналов и генерирует простой ответ («приближение или избегание») [23].

Миндалина – одна из важных составляющих функциональных мозговых систем, обеспечивающих обработку социально значимой информации и социальное взаимодействие [53].

Миндалина имеет множество связей с орбитофронтальной корой (OFC), нейроны которой могут оказывать на миндалину не только тормозящее, но и активирующее воздействие [53].

Эфферентные (исходящие) связи от префронтальной коры (PFC) к миндалине рассматриваются как вероятный субстрат нисходящего контроля эмоциональных состояний. Активация нейронов орбитофронтальной (OFC) медиальной префронтальной (PFC) коры, сопровождающаяся понижением активности миндалины, связана с произвольным («волевым») контролем эмоциональных состояний:

«Когнитивный контроль отрицательных эмоций обеспечивается функциональным взаимодействием нейронных сетей префронтальной коры и миндалины.

В экспериментальной ситуации, когда испытуемый получал инструкцию “переосмыслить” (reappraise) контекст негативных изображений чтобы “загасить” отрицательные эмоции, возрастала корреляция фМРТ сигнала между левой миндалиной и орбитофронтальной, дорсолатеральной, дорсомедиальной и медиальной зонами ПФК обоих полушарий.

При этом степень функционального взаимодействия между орбитофронтальной корой обоих полушарий и левой миндалиной в период “переосмысления” положительно коррелировала с эффективностью когнитивного контроля.

Нисходящие влияния орбитофронтальной и медиальной префронтальной коры обеспечивают не только когнитивный контроль эмоций, но и их телесное выражение. Контроль внешнего выражения эмоций и соматических процессов, сопровождающих эмоциональные состояния, осуществляется через прямые и непрямые (через миндалину) связи ПФК с гипоталамусом.

Контроль гипоталамуса со стороны орбитофронтальных зон с участием срединных структур миндалины может быть как активирующим, так и тормозным, а прямой контроль со стороны медиальной ПФК – только активирующим [Barbas, Zikopoulos, 2006].

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что функциональная специализация орбитофронтальных и вентромедиальных префронтальных корковых зон в реализации управляющих функций и характерные для повреждения этих областей мозга нарушения личности и поведения в значительной степени обусловлены их реципрокным взаимодействием со структурами миндалины» [53].

Миндалина участвует не только в реализации стратегий, основанных на когнитивной переоценке, но и в процессах «отстранения» / «дистанцирования» от неприятных эмоций, а также в их подавлении: точнее она не совсем «участвует», эти процессы связаны не с активацией миндалины, а с её подавлением со стороны дорсолатеральной и орбитофронтальной зон префронтальной коры [23].

Таким образом не являясь структурой, участвующей в регуляции эмоций, миндалина представляет собой важный объект этой регуляции: её активация (в среднем) ассоциирована с усилением негативного эмоционального ответа [23].

Гиппокамп

Еще одна структура лимбической системы – гиппокамп (hippocampus, Hipp) также принимает участие в реализации управляющих функций [53], в т.ч. в процессах эмоциональной регуляции.

В исследованиях, основанных на нейровизуализации, показано, что гиппокамп, наряду с префронтальной корой и другими корковыми и глубинными структурами мозга, является частью функциональных нейронных объединений, которые формируются в период удержания информации в рабочей памяти: при возрастании нагрузки на неё возрастает степень активации гиппокампа [53].

Гиппокамп — важный компонент системы, реализующей способность к транзитивному мышлению («Если A> B, а B >C, то A>C »): основной функцией нейронных сетей гиппокампа является формирование подвижных репрезентаций отдельных событий и их связей для последующего использования в принятии решений и прогнозировании [53].

Активация гиппокампа в задачах на транзитивное мышление рассматривается как частный случай участия этой структуры мозга в инференции (извлечении и интеграции уже известной информации об отношениях между предметами и явлениями в процессе установления их новых связей с другими предметами и явлениями) информации (inferential reasoning) [53].

Исследования на животных и человеке показывают, что гиппокамп не столько кодирует прошлый опыт, сколько создает условия для его «встраивания» в новый опыт [53].

Эту задачу гиппокамп выполняет в содружестве с префронтальной корой (PFC) и другими корковыми и подкорковыми структурами: гиппокамп осуществляет быстрое связывание отдельных элементов событий в интегрированные репрезентации, которые затем передаются в вентромедиальную ПФК для хранения и будущего использования [53].

В задачах эмоционального процессинга гиппокамп активно взаимодействует с миндалиной (amygdala) [56] (возможно, это взаимодействие позволяет получать эмоциональную оценку воспоминаний, но достаточно убедительных доказательств этому я не нашёл).

Он играет важную роль в обеспечении социального взаимодействия, в частности — в распознавании эмоций других людей (настолько, что его объем коррелирует с результатами тестов на распознавание эмоциональных реакций по фотографиям [57]) и в реакциях на положительные эмоциональные стимулы [58].

Большие функциональные сети мозга и эмоциональная регуляция

Какими бы интересными ни казались данные о роли различных областей мозга в процессах эмоциональной регуляции, следует помнить, что на дворе уже 2020-й год и «привязывать» психические функции к цитоархитектонике давно уже не модно. Современный тренд — это большие функциональные сети, некоторые из которых я и предлагаю кратко рассмотреть.

Считается [59], что особенности ПРЛ, в частности «стабильная нестабильность» эмоционального состояния и поведения связана с тремя такими сетями: сетью пассивного режима работы мозга (default mode network, DMN), сетью управляющего контроля (central executive network, CEN) и сетью обнаружения ключевых событий (salience network, SN).

Подробное рассмотрение каждой из них выходит за рамки данного текста, но несколько слов сказать всё же нужно.

Во-первых, структурный состав («какие именно области мозга туда входят, и где границы») сетей всё ещё уточняется [60].

Во-вторых, функциональная специализация этих сетей достаточно широка (просто потому, что они большие), но кратко и очень упрощённо описать её можно примерно так:

1. Сеть пассивной работы мозга работает, когда человек не спит и не выполняет никакую конкретную задачу [61, 62];

2. Сеть управляющего контроля, реализующая высшие психические функции и целенаправленную деятельность [63];

3. Сеть обнаружения ключевых событий позволяет переключаться между первыми двумя сетями [34].

Некоторое наглядное представление об упомянутых сетях может дать вот такая картинка:

В этом разделе мы кратко рассмотрим каждую из сетей и её роль в нормальной эмоциональной регуляции, а в следующем — поговорим о специфических для ПРЛ нарушениях.

DMN — сеть пассивной работы мозга

Считается, что эта сеть состоит из ряда анатомически отдалённых, но связанных функционально регионов, распределённых по вентромедиальной (vmPFC) и латеральной (LPFC) префронтальной, заднемедиальной и нижней теменной, а также по латеральной и медиальной височной коре головного мозга [64]:

Более традиционное понимание состава сети пассивного режима работы мозга отличается меньшей детализацией. Согласно этому пониманию, в неё входят: префронтальная кора (PFC), задняя поясная кора (PCC) и нижняя теменная кора (inferior parietal cortex) [62].

Среди задач, выполняемых этой сетью, можно отметить ряд спонтанных и самопроизвольных процессов, включая интеграцию когнитивных и эмоциональных компонентов, контроль состояния окружающей обстановки, спонтанное блуждание
мыслей (mind-wandering) [65, 66], участие в неосознаваемых процессах обработки информации [66], процессинг автобиографической памяти [67], размышления о других людях, эпизодическое планирование (некая противоположность эпизодической памяти, «проекция Я в будущее»), понимание своих и чужих эмоций [62].

Последнее представляет для нас наибольший интерес в контексте актуального обсуждения. В работе 2018-го года [62] показана роль сети пассивной работы мозга в процессах эмоциональной регуляции: она в большей степени связана со стратегиями, основанными на подавлении, нежели с теми, которые базируются на когнитивной переоценке.

Вторым важным моментом является ключевая роль сети пассивной работы мозга в процессах когнитивной регуляции эмоций, индуцированных социальными воздействиями, которая позволяет считать эту сеть важнейшим нейробиологическим компонентом, необходимым для успешной социальной адаптации (включая такую важную штуку как развитие здоровой безопасной привязанности) [62].

Следует отметить, что в детстве, когда формируются привычки и стратегии эмоциональной регуляции, именно этот (индуцированный социальными воздействиями) её компонент является основой для дальнейших процессов развития эмоционального контроля [62].

К сожалению, мне не удалось найти данных, подтверждающих вытекающую из этого гипотезу о том, что у детей с аномалиями функционирования сети пассивного режима с большей вероятностью разовьётся ПРЛ, но что-то мне подсказывает, что она может быть верна.

ECN — сеть управляющего контроля

Как и в случае пассивной работы мозга, конкретный состав (в полях Бродмана, например) сети управляющего контроля определить достаточно проблематично (оно и понятно, это же больше «функциональная», а не «анатомическая» штуковина).

Например, авторы исследования [68] 2020-го года в качестве ключевых компонентов этой сети включают межполушарные лобные связи (interhemispheric frontal connections), лобно-теменная подсеть (fronto-parietal subnetwork) и лобно-стриарные связи (fronto-striatal connections) между правой дорсолатеральной префронтальной корой (right DLPFC) и правой хвостатой корой (right caudate).

Более консервативный (и менее детализированный) список областей мозга, входящих в состав этой сети включает в себя в качестве основных узлов дорсолатеральную префронтальную кору (DLPFC) и заднюю теменную кору (PPC) [69].

Некоторые авторы [68] добавляют к ним ещё и переднюю поясную кору (ACC) и другие области. (Интересно, мне одному пришёл на ум «III-й (регуляторный) блок мозга по-Лурия»?)

Один из вариантов схематического изображения модели сети управляющего контроля представлен на картинке ниже:

Считается [63], что сеть управляющего контроля довольно сильно связана с реализацией управляющих функций мозга. Насчёт того, что это такое, тоже нет единого и общепризнанного мнения:

«Большинством авторов они рассматриваются как совокупность психических процессов, обеспечивающих осознанное, целенаправленное и релевантное поведение и деятельность человека. Определяющими свойствами УФМ являются управление иными ВПФ и произвольность, предполагающая последовательные этапы осознания, целеполагания, программирования и реализации программы, контроля за протеканием и конечным результатом процессов с повторением всех этапов при несовпадении реального результата и предварительного образа» [63].

Сеть управляющего контроля участвует в решении задач, в которых требуется направленное вовне внимание: процессах рабочей памяти, переключении между задачами, создании интегрированного представления об отношениях между объектами; существуют данные о её вовлечении в «творческую деятельность» (вроде рисования или музыкальных импровизаций) [70], в обеспечении нисходящего контроля обработки значимой информации при произвольном внимании и рабочей памяти [67].

Работа сети управляющего контроля связана со свойством «организменной устойчивости» (resielence) — способности адекватно реагировать на изменения, приводящие к нарушению гомеостаза (которая существенно коррелирует со склонностью к позитивному аффекту и отрицательно коррелирует со склонностью к негативному) [69].

Но в контексте обсуждаемой темы нам интереснее участие сети управляющего контроля в процессах подавления эмоциональных реакций, когнитивном переосмыслении, регуляции эмоционального состояния (в целом), подавлении воспоминаний [70].

SN — сеть обнаружения ключевых событий

Как вы наверняка уже догадались, единого мнения относительно того, что входит в эту сеть, тоже нет. Простейшие модели включают в её состав передние отделы островковой доли и поясную извилину [63].

Более сложные модели представляют её как сеть внутренне связанную крупномасштабную сеть, закрепленную в передней части островковой доли (anterior insula) и дорсальной передней поясной коре головного мозга (dACC), и включающую в себя три ключевые подкорковые структуры: миндалину (amygdala), вентральную часть полосатого тела (striatum) и черную субстанцию (substantia nigra) / вентральную область покрышки (ventral tegmentum) [34].

Одно из возможных графических представлений этой сети вы можете посмотреть на картинке:

Помимо основной роли SN, состоящей в выявлении в потоке информации наиболее значимых стимулов [34, 63 , 66], эта сеть также участвует в переключении фокуса внимания с внешнего мира на внутренний и наоборот [66].

Можно [34] сказать, что, выражаясь метафорически, сеть обнаружения ключевых событий управляет «прожектором внимания» (если во внешнем мире случилось что-то важное (не просто «важное», а с учётом контекста), именно она позволит переключиться на это событие).

Помимо прочих параметров, она оценивает и эмоциональную значимость входящих стимулов [34]. Нарушения работы этой сети могут приводить к тому, что индивид не распознает социально значимый сигнал [34] (про проблемы с распознаванием эмоций других людей при ПРЛ мы поговорим в следующих текстах), а это уже может привести к (неосознаваемому индивидом как таковому) конфликту.

Такой «неосознаваемый конфликт» и реакция на него вполне может восприниматься сторонним наблюдателем как проявление импульсивности или эмоциональной дизрегуляции.

Вопросом без ответа остаётся наличие связи между патологиями ментализации (и, в частности, гиперментализацией) и нарушениями работы сети обнаружения ключевых событий (к слову, для паранойи соответствующие модели разработаны и проверяются). Возможно, ко времени, когда я доберусь до проблем с ментализацией при ПРЛ, появятся исследования на эту тему.

MAGs — гипотетические функциональные сети эмоциональной регуляции

«Зачем брать уже известные и описанные сети, если можно набрать кучу исследований с использованием нейровизуализации и загнать их результаты в 3d-редактор и посмотреть, что отрисуется?» — наверное какой-то подобный ход рассуждений двигал мотивацией авторов работы [71] 2020-го года.

Их подход настолько интересен, что я не могу хотя бы кратко не упомянуть их статью, несмотря ни на [пока что?] малое количество цитирований этой работы, ни на то, что выделенные ими сущности ещё никто не сопоставил с проявлениями психопатологии ПРЛ.

Говоря упрощённо, они сделали метаанализ. Но сделали его хитро: взяли данные о выполняемых задачах и ответных реакциях мозга (что и где активировалось), стандартизировали их и подвергли кластеризации (обзор используемых методов обработки данных — на картинке):

В результате они получили 4 «группы, основанные на результатах метаанализа» (meta-analytic groups, MAGs), схематическое изображение которых вы можете видеть на следующей картинке:

Диаграмма предполагаемых функций, ассоциированных с выделенными сетями, представлена ниже:

Получили эту диаграмму путём анализа вероятности появления термина, ассоциированной с каждой категорией, в контексте выделенных сетей.

Т.е. если в исходных исследованиях, на которых строится метаанализ, некий регион ассоциирован с эмоциональной сферой, и он входит в определённую MAG, то эта MAG получит больше баллов по данной категории.

Рассмотрим получившиеся гипотетические сети более подробно.

MAG1 включает в себя лобно-теменную сеть (fronto-parietal network), в т.ч. дорсолатеральную префронтальную кору (DLPFC), ассоциированную с доменами познания и действия (см. ниже). В рамках MAG1 представлены парадигмы, связанные с рабочей и эксплицитной памятью, рассуждением и торможением.

MAG2 включает в себя левостороннюю префронтальную сеть ( left-lateralized prefrontal network), в т.ч. вентролатеральную префронтальную кору (VLPFC), связанную с доменом познания. В рамках этой MAG широко представлены парадигмы, связанные с языковыми процессами.

MAG3 состоит из подкорковых областей, включая миндалину (amygdala), левую часть парагиппокампальной извилины (left parahippocampus), веретенообразную извилину (fusiform gyrus), вентромедиальную перфронтальную кору (VMPFC) и периакведуктальное серое вещество (PAG). MAG3 ассоциирован с доменами эмоциональной сферы и памяти.

MAG4 выделен на основе конвергентной активации островка (insula), левой части верхней теменной дольки (left SPL), области периакведуктального серого вещества (PAG), предклинья (precuneus) и задней поясной коры (PCC). MAG4 относится к доменам, связанным с исследованиями по изучению движения, боли, соместезии («общим кожным чувством») и интероцепции (висцеральной сигнализации, основанной на рецепторах, расположенных во внутренних органах).

Помимо этого авторы провели похожий частотный анализ встречаемости терминов на основе аннотаций, написанных вручную по каждому исследованию, входящему в метаанализ. Получили вот такую картинку:

Таким образом, авторы предложили четыре гипотетические большие нейронные сети, которые могут участвовать в процессах эмоциональной регуляции.

Сети эти основаны на данных о конвернгентных активациях определённых участков мозга (т.е. по «происхождению» они не особо отличаются от DMN, SN и ECN, которые выделяются по схожим принципам).

Первые две сети (MAG1 и MAG2) участвуют, в основном, в процессах регуляции эмоций, третья (MAG3) связана с восприятием и генерацией эмоций, а четвертая (MAG4) — со всеми указанными процессами, а также с управлением эмоциональной реактивностью.

Резюме: «картографирование мозга» (даже в узком аспекте эмоциональной регуляции) — нетривиальная задача.

Существует немалое количество идеологических и методологических разногласий относительно проведения и интерпретации исследований по нейровизуализации процессов эмоциональной регуляции.

Консенсус достигнут лишь по самым простым моделям вида «основное там — префронто-лимбическое взаимодействие», но, тем не менее, на сегодня можно с достаточной уверенностью говорить о хотя бы предварительном понимании важности таких структур как островковая доля, поясная кора, миндалина, гиппокамп и других в аспекте эмоционального процессинга и регуляции.

Я осознаю, что представленные в этом разделе данные может быть непросто интегрировать в некую непротиворечивую и взаимосвязанную картину, поэтому дополнительно приведу классическую схему описания процесса реагирования на визуальный эмоционально значимый стимул:

Не все представленные на схеме структуры мозга описаны в этом разделе. Принцип, по которому подобран его состав, достаточно прост: сюда включены те области, для которых описаны структурные и / или функциональные изменения, ассоциированные с патологией регуляции эмоций при ПРЛ.

Предлагаю переходить к рассмотрению в контексте BPD-ED.

Нейрофизиологические основы патологии регуляции эмоций при ПРЛ

Теперь можно рассмотреть типичные структурные (это когда «объем отделов мозга отличается от нормального») и функциональные (это когда «объем в норме, но паттерны активации отличаются») нарушения, ассоциированные с эмоциональной дизрегуляцией при ПРЛ.

Начну с достаточно грустного вывода по данным исследования [73] 2020-го года: большинство рассматриваемых в этом разделе биомаркеров (пишу «большинство» только потому, что не все были проверены, но авторы распространяют свои выводы на всю совокупность, и я лично с ними согласен) не могут использоваться в качестве диагностических признаков ПРЛ и, тем более, в качестве основы для дифференциальной диагностики.

Если говорить чуть более конкретно, авторы исследовали пациентов с различными диагнозами на предмет отличий объема гиппокампа и миндалины от нормальных значений. Только в качестве контроля они взяли не здоровых людей (как обычно это делается), а других пациентов (с иными диагнозами). Закономерно отличий не нашли.

Это поднимает ряд интересных вопросов: о трансдиагностических патологиях, о корректности существующих классификаций психических расстройств, об общих факторах психических расстройств (мы немного посмотрим в эту сторону в следующих статьях), но вывод остаётся прежним: нельзя просто отправить человека на [ф]МРТ и сказать, есть у него ПРЛ или нет [22].

Тем не менее некоторое ненулевое количество данных [29, 74] о нейрофизиологических основах эмоциональной дизрегуляции на сегодня накоплено, и они достаточно интересны.

Начнём с метаанализа [74] 2016-го года, который как раз посвящён интересующему нас вопросу: структурным и функциональным аномалиям, связанным с нарушениями эмоционального процессинга при ПРЛ (особая его ценность в том, что он именно про эмоциональный процессинг, а не «про ПРЛ вообще»).

Его результаты можно представить в виде вот такой наглядной картинки:

Теперь рассмотрим отдельные области мозга, относительно которых накоплено достаточное количество надёжных (насколько это вообще возможно) данных об их связи с BPD-ED.

Префронтальная кора

Структурные аномалии

Существуют данные о наличии связи между структурными изменениями префронтальной коры и проблемами с регуляцией эмоций при ПРЛ: у людей, имеющих эти проблемы, объем префронтальной коры в среднем меньше, чем у здоровых [29].

С другой стороны, есть достаточно свежее исследование (правда с небольшой выборкой: n=29), данные которого несколько противоречат этому утверждению: для здоровых людей характерна обратная зависимость между объемом и состоянием медиальной префронтальной коры (MdPFC) и тревожностью (и личностной, и ситуативной) а также между двусторонним объемом дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC) и аффективной нестабильностью [75].

Возможно, различие объясняется методологическими особенностями: в первом случае речь идёт о «всей префронтальной коре», во втором — о её составных частях.

Метаанализ 2005-го года сообщает о структурных аномалиях (снижении объемов по сравнению со здоровыми людьми), характерных для людей, испытывающих проблемы с эмоциональной регуляцией на фоне ПРЛ, по следующим компонентам: орбитофронтальная кора (OFC), дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC) [23].

Интересно, что, по данным обзора 2015-го года, поражения орбитофронтальной поверхности (OFC) ассоциированы с проявлениями расторможенности (disinhibition) и выраженными личностными нарушениями, которые проявляются в повышении импульсивности, а также пренебрежении к социальным и моральным нормам [53].

Если у вас возникли ассоциации с диссоциальным расстройством личности, то они верны: ПРЛ и диссоциальное расстройство (ASPD) похожи до степени сложности дифференциальной диагностики в некоторых случаях, но детально вопрос соотношения этих расстройств будет разобран в одном из следующих текстов.

Травмы, сопровождающиеся повреждениями орбитофронтальной коры (OFC), часто приводят к росту агрессии и упрямства. При этом человек может осознавать неадекватность своего поведения, но не способен контролировать его. Импульсивность и игнорирование социальных норм сопровождаются склонностью к экстремальным ситуациям, что часто приводит к конфликтам с законом (сравните с информацией в разделе, посвященном социодемографии) [53].

С другой стороны, структурные изменения (например, в результате травмы или инфекции) этой зоны (OFC) могут проявляться в таких эмоциональных нарушениях как повышение эмоциональной лабильности (ещё одна ассоциация с истероидами) и общая «неадекватность» эмоционального реагирования.

В тяжёлых случаях нарушение тормозного контроля со стороны орбитофронтальной коры могут вызывать персверации («застревания», устойчивые повторения какой-то фразы, эмоции или деятельности) и эхо-реакции (повторения фраз собеседника) [53].

В когнитивной сфере эти повреждения могут проявляться повышенной отвлекаемостью, увлечением нерелевантной (по отношению к выполняемой задаче) информацией, снижением способности к длительному удержанию и распределению внимания; проблемами в принятии решений [53].

Мне не удалось найти доказательства того, что эти выводы (основанные на травматических повреждениях) можно перенести на снижение объема орбитофронтальной коры у людей с ПРЛ, но указанные симптомы очень похожи на феноменологические проявления импульсивности и эмоциональной дизрегуляции.

Что касается дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC), то для её поражений характерны нарушения процессов организации умственных действий и поведения во времени.

Пациенты затрудняются при планировании своих действий и при выполнении последовательности действий по инструкции, в особенности, если требуется переключение с одного действия или задания на другое. Их поведение становится стереотипным и инертным, а репертуар действий снижается [53].

Кроме того, в результате подобных повреждений страдает способность к кратковременному удержанию последовательности событий и контролю над собственными ошибками, а также проявляется склонность к депрессивным состояниям, повышенной тревожности, снижению мотивации / апатии [53].

И снова здесь идёт перечисление явлений, вызывающих ассоциации с импульсивностью (особенно если её понимать как неспособность к торможению, что, впрочем, противоречит клиническим данным, которые указывают на наличие связи импульсивности в этом понимании с СДВГ, а не ПРЛ).

Астенические проявления, включая тревожность и апатию, обычно не рассматриваются как характерная черта ПРЛ, однако мои личные (нерепрезентативные и бездоказательные) наблюдения свидетельствуют об обратном, позволяя предположить, что они такая же (если не более характерная, чем импульсивность) черта людей с этим расстройством.

Впрочем, связь ПРЛ с астеническими проявлениями будут рассмотрены в следующих текстах.

Ещё одним регионом префронтальной коры, который представляет интерес в контексте обсуждаемой темы, является кора лобного полюса / передняя префронтальная кора (anterior prefrontal cortex) (10-е поле Бродмана): импульсивность (конкретно по эмоциональной дизрегуляции данных нет, но это достаточно близкие понятия) при ПРЛ связана с уменьшением объёма этого отдела [76].

Особенно примечательным для психологов является тот факт, что люди, имеющие поражения этой зоны могут прекрасно справляться со стандартными тестами на сохранность управляющих функций, интеллекта и памяти, однако при этом испытывать выраженные трудности в повседневной жизни [53] (разбор кейсов с тестом Векслера и описанием нейропсихологических методик для отлавливания подобных случаев представлен в статье 1991-го года [77], если кому интересно).

Показано, что эти поражения затрагивают преимущественно процессы, связанные с выбором и кратковременным хранением в памяти собственных целей поведения при интерференции нескольких целей.

Это проявляется в виде трудностей запоминания и удержания собственных намерений (памяти о намерениях, prospective memory), неспособности к одновременному выполнению нескольких действий с разными целями (multitasking performance), а также трудностей выбора оптимального решения из множества альтернативных [53].

Функциональные аномалии

Функциональные нарушения работы префронтальной коры у людей с ПРЛ, имеющих проблемы в сфере эмоциональной регуляции, проявляется снижением активации префронтальной коры (PFC) в ответ на предъявление негативного стимула [24, 74], что позволяет, по мнению некоторых авторов, концептуализировать ПРЛ как расстройство, связанное с нарушением регуляции эмоций.

Впрочем, существуют и другие концептуализации ПРЛ: как личностного расстройства, как аффективного расстройства и даже как расстройства шизофренического спектра, эти вопросы будут рассмотрены подробнее в следующих статьях.

Исследования показывают, что у людей с ПРЛ или психической травмой в анамнезе (связь ПРЛ и травмы — отдельный интересный вопрос, который будет рассмотрен в одном из следующих текстов) префронтальная кора демонстрируют меньшую активность в ответ на усиление эмоций, а передняя поясная кора — во время их подавления [22].

Кстати, существуют данные о том, что снижение активности дорсолатеральной префронтальной коры связано с повышением активности миндалины (о ней — ниже) [74], что подводит нас напрямую к теме нарушения префронто-лимбического взаимодействия, которое (нарушение) является важным фактором в патогенезе эмоциональной дизрегуляции [22, 23, 24].

Именно это взаимодействие является мишенью психотерапевтических вмешательств, поскольку психотерапия способствует нормализации структурных и функциональных параметров миндалины, островковой доли, передней поясной коры и общему повышению связности префронтальной коры с элементами лимбической системы [24].

Нарушение работы орбитофронтальной коры [OFC] может быть связано с импульсивностью при ПРЛ, а функциональные нарушения дорсолатеральной области префронтальной коры (DLPFC) снижают способность к переоценке негативных стимулов [23].

Поясная кора

Структурные аномалии

Метаанализ 2005-го года [23] сообщает о наличии структурных аномалий в левой и правой долях передней поясной извилины (ACG), характерных для людей, имеющих проблемы с эмоциональной регуляцией, вызванные ПРЛ.

Авторы сообщают о наличии обратной корреляции между объемом передней поясной коры (ACC) и количеством инцидентов самоповреждения у пациентов с ПРЛ (однако это подтверждено только для женщин, как обстоят дела у мужчин — непонятно, поскольку возможны гендерные различия в этом аспекте).

Статья 2016-го года [75] подтверждает данные о снижении объёмов передней поясной коры у людей с проблемами в эмоциональной регуляции, вызванными ПРЛ.

Метаанализ 2016-го года [74] уточняет эти данные, предоставляя более точную локализацию структурных аномалий — субгенуальная область передней поясной коры (subgenual ACC).

Именно эта область в большей степени вовлечена в эмоциональный процессинг (в противоположность более дорсальным частям передней поясной коры, которые больше ориентированы на выполнение когнитивных функций) [75].

Функциональные аномалии

В некоторых работах [22, 74, 75] приведены данные об аномалиях функциональной активности задней части поясной коры (posterior cingulate cortex, PCC), участвующей в основных процессах когнитивного контроля, таких как манипулирование сенсорным вводом и обработка контекстных сигналов, а также вовлечённой в процессы самоосознания и работы автобиографической памяти. Речь идёт о гиперактивации этой области.

Функциональную гиперактивность этой области мозга можно интерпретировать как повышенную релевантность негативных стимулов [74].

Возможно, это имеет отношение как к гиперчувствительности людей с ПРЛ к негативным сигналам, так и к проблемам «автоматической» регуляции эмоций, однако эта интерпретация не является достаточно подтверждённой и требует дополнительных исследований.

С другой стороны, сообщается [22] о снижении активации субгенуальной области передней поясной коры (subgenual anterior cingulate). Считается [78], что эта область (наряду с миндалиной, височной долей, средней и задней поясной корой и другими регионами) принимает участие в реализации оценочных, экспрессивных и эмпирических аспектах эмоций.

В частности, активность субгенуальной передней поясной коры коррелирует с активностью миндалины в условиях высокого эмоционального напряжения (конфликта), а активность в обеих областях тесно связана с уровнем личностной склонности к отрицательным эмоциям (особенно «личностной тревожности») [78].

Поэтому снижение активности субгенуальной передней поясной коры может [78] означать снижение способности к регуляции эмоций (особенно отрицательных), что, в свою очередь, требует повышенного когнитивного контроля (т.е. «автоматическая регуляция эмоций» работает хуже, требуется более сильный «сознательный контроль», но с ним тоже проблемы).

Интересно, что снижение гемодинамических реакций на негативные изображения в передней и задней поясной коре, а также в левой доле островка островка ассоциировано с прогрессом в ДБТ-терапии [24].

Показательно, что снижение активности передней поясной коры у людей с ПРЛ ассоциировано со снижением способности к конструктивном разрешению конфликтных ситуаций [23].

Островковая доля

Структурные аномалии

Метаанализ 2016-го года [74] сообщает о снижении объёма серого вещества в левой задней части островковой доли (left posterior insula) у людей, испытывающих проблемы с регуляцией эмоций на фоне ПРЛ.

Функциональные аномалии

В обзоре 2019-го года [22] сообщается о повышенной активности островковой доли у людей, имеющих проблемы с эмоциональной регуляцией при ПРЛ.

Снижение активности в передней части островковой доли (anterior insula) коррелирует со снижением аффективных симптомов ПРЛ [24].

Возможно, функциональные нарушения в этой области мозга вносят свой вклад в нарушения внимания, ассоциированные с эмоциональной дизрегуляцией при ПРЛ, в частности в склонность к концентрации на негативных эмоциях [26].

Миндалина

Структурные аномалии

В обзоре 2005-го года [23] сообщается о снижении объема миндалины (amygdala) у пациентов с ПРЛ, имеющих сложности в регуляции эмоций. Обзор 2019-го года [29] подтверждает эти данные.

Однако небольшое (n=29), но интересное исследование 2016-го года [75] противоречит этим данным: авторы не нашли различий в объёмах миндалины в группах пациентов с ПРЛ, избегающим расстройством личности и контрольной группой.

По данным метаанализа [74] 2016-го года, снижение объема миндалины, характерное для людей с ПРЛ [74, 79], ассоциировано с её функциональной гиперактивацией, что, возможно, объясняется стрессовыми событиями в жизни, особенно в ранней истории индивида.

Такое противоречие, вероятно, обусловливается различиями в методологии исследований, но, тем не менее, доминирующим пока остаётся мнение о наличии структурных аномалий миндалины у людей с ПРЛ.

Функциональные аномалии

Наилучшие доказательства получила гипотеза о гиперактивности миндалины в сочетании с пониженной активностью лобных областей в ответ на эмоциональные стимулы у людей, имеющих проблемы с регуляцией эмоций на фоне ПРЛ. Именно эти особенности считаются нейрофизиологическим субстратом основных проявлений психопатологии ПРЛ и, в частности, эмоциональной дизрегуляции [22, 29, 74].

Существует предположение [74], основанное на данных исследования здоровых людей, которое может объяснять связь между структурными и функциональными аномалиями при ПРЛ: люди, не имеющие психических расстройств, но пережившие существование в неблагоприятной среде в детстве имеют схожие аномалии с теми, которые наблюдаются у пациентов с ПРЛ.

Авторы обзора предполагают, что стресс, пережитый в детстве приводит и к структурным, и функциональным аномалиям миндалевидного тела.

Возможно [74], именно это объясняет некоторую «сфокусированность» людей с ПРЛ на негативных эмоциях, «застревание на негативных переживаниях». Однако не все исследования подтверждают как эту интерпретацию, так и вообще наличие отличий в функционировании лимбической системы (и миндалины как её составляющей) [74].

Такое сочетание гиперактивности структур лимбической системы (в частности, миндалины) и пониженной активности корковых структур (в частности, дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC)) некоторые авторы [74] рассматривают как нейрофизиологическую основу не только эмоциональной дизрегуляции, но и всей психопатологии ПРЛ.

Если говорить о связи функциональных нарушений в работе миндалины и стратегиях эмоциональной регуляции, то следует отметить роль этих нарушений в смещении первичной эмоциональной оценке стимулов в сторону негативной, которое затрудняет эффективную работу «автоматических» процессов регулирования эмоций [23].

Определённый интерес представляют данные о влиянии «психиатрических» препаратов: в метаанализе [74] 2016-го года авторы утверждают, что в группах, получающих медикаментозную терапию различия в уровнях [гипер]активации миндалины и [пониженной] активации дорсолатеральной префронтальной коры (DLPFC) нивелировались.

Авторы утверждают, что медикаментозная терапия оказывает существенное влияние на кластер, включающий в себя левую долю миндалины и гиппокамп (hippocampus) [74]. Они даже делают вывод о том, что медикаментозная терапия может быть (именно «может быть», чтобы сказать «является» нужны клинические исследования) эффективна против симптомов эмоциональной нестабильности при ПРЛ.

Однако на момент написания этого текста медикаментозная терапия не является рекомендуемым вмешательством при ПРЛ, и убедительных доказательств эффективности какого-либо препарата (включая ла****ин [80]]) нет [2, 3, 24, 31, 81].

Если возвращаться к вопросам функциональных нарушений миндалины у людей с эмоциональной дизрегуляцией на фоне ПРЛ, то следует отметить, что гиперактивность проявляет левая доля миндалины, особенно хорошо это заметно в исследованиях реакций на изображения лиц, выражающих различные эмоции (гиперактивация проявляется в ответ на изображения, выражающие страх, грусть или гнев) [23, 24].

Кстати, ответ на негативные эмоциональные стимулы (картинки) не только возрастает активность миндалины, но и снижается связность между ней и префронтальной корой [22], а если вспомнить, что последняя активно участвует во всех стратегиях эмоциональной регуляции, то станет понятно, почему людям с ПРЛ так сложно порой контролировать свои эмоции.

Ещё один интересный момент заключается в том, что если испытуемым не просто показывать «эмоционально заряженные» картинки, но и подвергать их воздействию «болезненного термального стимула» (воздействие предмета, горячего или холодного настолько, чтобы вызывать болевые ощущения), то уровень активации будет существенно снижен [24], а уровень связности префронто-лимбической сети увеличится [22].

Именно поэтому для людей с ПРЛ стратегии эмоциональной регуляции, традиционно считающиеся дезадаптивными (например, самоповреждение), тоже имеют смысл.

На фоне данных о том, что более адаптивные стратегии (в частности, основанные на когнитивной переоценке) недостаточно задействуют префронтальные регионы у людей с ПРЛ [22] становится понятно, почему некоторые из них утверждают, что «предлагаемые психотерапевтами решения просто не работают, в том время как самоповреждение — эффективно».

Для них это действительно так [26], и необходимо с этим считаться, проводить разъяснительную работу и относиться к словам клиентов / пациентов со всей серьёзностью, особенно с учётом того, что, одной стороны, людей с ПРЛ действительно бывает трудно удержать в терапии, а, с другой, — эффективности психотерапевтических вмешательств (после успешного прохождения психотерапии разница в уровнях активации миндалины и префронто-лимбической связности нивелировалась в группах пациентов с ПРЛ и здоровых людей [24]).

Если говорить о функциональных нарушениях в привязке к стратегиям эмоциональной регуляции, то существуют данные, согласно которым, люди с ПРЛ демонстрируют различия в скорости снижения активации миндалины (она остаётся более активной по сравнению с контрольной группой) при попытках эмоционального дистанцирования от негативного стимула (всё те же картинки) [22].

Тренинги по использованию стратегий эмоциональной регуляции, основанных на когнитивной переоценке оказывают долгосрочное влияние на её активацию (снижают) [54].

Однако, несмотря на то, что предположение о гиперактивации миндалины у людей с ПРЛ в ответ на эмоциональные стимулы является достаточно распространённым и подтверждается немалым количеством исследований и метаанализов, существуют специалисты, которые его не разделяют.

Так в метаанализе 2017-го года [54] говорится о возможно недостаточной методологической корректности некоторых исследований и метаанализов и необходимости дальнейшего изучения вопроса о наличии / отсутствии функциональных нарушений миндалины в контексте эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ.

С другой стороны, данные исследований указывают на снижение активности миндалины в ответ на успешное прохождение курса психотерапии [24], что косвенно подтверждает мнение о роли её гиперактивности в психопатологии ПРЛ и, в частности, эмоциональной дизрегуляции.

Гиппокамп

Структурные аномалии

Метаанализы [23, 74] 2005-го и 2016-го года, а также обзоры [29, 73] 2019-го и 2020-го года подтверждают снижение объёма гиппокампа (hippocampus) у людей, испытывающих сложности с регуляцией эмоций на фоне ПРЛ, по сравнению с контрольными группами здоровых людей (уровень редукции достигает 13-21%).

Редукция (уменьшение в объёме) левой доли гиппокампа более выражена и имеет бОльшую доказательную базу [74].

Кстати, схожие параметры редукции гиппокампа имеют пациенты с ПТСР, а также взрослые, подвергавшиеся насилию и жестокому обращению в детстве (впрочем, у них и в миндалине схожие изменения), что может являться свидетельством влияния связанного с травмой стресса на развитие мозга [74], а также косвенным подтверждением вклада психотравмирующих событий в этиологию эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ.

Показано [79], что изменения в объеме гиппокампа у пациентов с эмоцональной дизрегуляцией, обусловленной пограничным расстройством личности, не может быть объяснено наличием коморбидных депрессивных расстройств и является самостоятельным феноменом.

Следует отметить, что существуют [82] и другие данные: некоторые исследователи сообщают об отсутствии значимых различий в объеме гиппокампа между людьми с ПРЛ и здоровыми людьми, некоторые — об увеличении (а не уменьшении) объема гиппокампа, связанным с ПРЛ. Для прояснения этого противоречия необходимы дальнейшие исследования.

Функциональные аномалии

Структурные и функциональные аномалии гиппокампа связаны [82] с суицидальным поведением и склонностью к несуицидальному самоповреждению, которые некоторыми специалистами оцениваются как проявление эмоциональной дизрегуляции.

Кроме того, возможно [83], именно функциональные нарушения в работе гиппокампа объясняют аномалии работы памяти (в частности, связанные с влиянием эмоционального контекста на процессы запоминания и реконсолидации), лежащие в основе эмоциональной дизрегуляции.

Аномалии в работе больших функциональных сетей при BPD-ED

Исследование [84] 2018-го года (n=26) показало, наличие корреляции между функциональными аномалиями сетей пассивного режима работы мозга (DMN), обнаружения ключевых событий (SN) и управляющего контроля (ECN) и клиническими симптомами, традиционно относимыми нарушениям эмоциональной регуляции при ПРЛ.

Аномалии в связности найдены во всех трёх сетях, но в DMN и SN они подтверждаются после всех поправок и статистических обработок. Несмотря на то, что предыдущие исследования предоставляли противоречивые данные (согласно одним из них, уровень связности этих сетей у людей с ПРЛ повышен, согласно другим, понижен), в данной работе говорится о снижении уровня связности DMN и SN.

Данное исследование более корректно с методологической точки зрения, поскольку использует сбалансированную по полу выборку (различия уровня связности в этих сетях в зависимости от пола показано и на здоровых людях).

Результаты более раннего исследования [59] 2013-го (n=14) года несколько отличаются: согласно выводам авторов, уровень связности ECN понижен, в то время, как уровень связности SN повышен, а общий паттерн активности смещён от ECN к SN (т.е. предполагается смещение от сетей, участвующих в когнитивном контроле эмоций к сетям, обеспечивающим переключение контекстов, что, по мнению авторов, отражает причины «стабильной эмоциональной нестабильности» людей с ПРЛ).

Нарушения связности DMN (и, в частности, локального кластера в районе задней поясной коры) коррелировали с повышением уровня агрессии.

Сила выражаемого гнева зависит, в т.ч. от способностей к использованию метакогниции / ментализации (а это больше относится к SN, чем к DMN), поскольку одной из операций, необходимых для регуляции эмоций является когнитивная переоценка самого аффекта.

Задняя поясная кора — ключевой компонент, обеспечивающий функциональную интеграцию между медиальной лобной и медиальной височной областями мозга.

Она вносит существенный вклад в работу SN и ECN, а также обеспечивает способность к размышлениям индивида о себе. Её дисфункция может частично объяснять снижение способности к рефлексии (в частности, способности к осознанию своих аффектов и форм их выражения) при ПРЛ.

Ещё одной аномалией, связанной с эмоциональной регуляцией при ПРЛ, является трудность переключения мозга людей с ПРЛ с режима пассивной работы в режим решения конкретных задач [74].

Хотя, возможно, с учётом данных исследования [59], речь идёт не столько о сложности переключения на задачу, сколько о сложности «удержания задачи», однако эта гипотеза требует дополнительных проверок.

Особенности работы нейромедиаторной передачи при BPD-ED

Поскольку большая часть (кроме нормотимиков, те часто через потенциал-зависимые каналы работают) используемых в психиатрии медикаментов влияет на нейромедиаторный обмен (ингибируют обратный захват / активируют или деактивируют какие-нибудь рецепторы), представляется интересным хотя бы поверхностно ознакомиться с данными об ассоциациях эмоциональной регуляции с параметрами нейротрансмиссии.

Данные исследований подтверждают снижение серотонинергической передачи при ПРЛ, более того определена локализация этого снижения — район орбитофронтальной коры и передняя поясная кора.

Серотонинергическая передача в этих областях оказывает тормозящее влияние на проявления агрессии и импульсивности (которые многие специалисты считают неотъемлемыми характеристиками ПРЛ) [23].

Однако, к сожалению, гипотеза о том, что антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина будут эффективны при ПРЛ, на данный момент не нашла подтверждения (хотя некоторые данные в пользу продолжения изучения данного вопроса — есть [23]): исследования не подтвердили это предположение, более того, на момент написания данного текста фармакологических методов терапии ПРЛ, имеющих достаточную эффективность, не существует.

Возможно, проблема заключается в том, что действие препаратов группы СИОЗС ассоциировано со снижением связности сети пассивной работы мозга (DMN) [84] (спекулятивно можно предположить, что, положительно влияя на одни аспекты функционирования мозга, они отрицательно влияют на другие).

С другой стороны, если врач вам назначил фармакологическое лечение и утверждает, что оно поможет, в числе прочего, справиться с проявлениями эмоциональной дизрегуляции, не следует относиться к этому с недоверием: есть целый ряд условий, при которых фармакотерапия оправдана (спойлер: коморбидности всё ещё существуют, да и запрет на симптоматическое лечение в некоторых руководствах довольно «мягок»).

Но к вопросу фармакотерапии ПРЛ мы ещё вернёмся в следующих тестах, там будет понятнее и с пруфами.

Резюме: таким образом, можно утверждать, что структурные и / или функциональные аномалии, характерные для BPD-ED затрагивают все уровни эмоциональной регуляции — «автоматические» процессы, стратегии, основанные на подавлении, дистанцировании, когнитивной реконцептуализации.

Неудивительно, что многие авторы считают эмоциональную дизрегуляцию корневым феноменом психопатологии ПРЛ.

С точки зрения этиологии BPD-ED можно говорить о сложном взаимодействии генетических, средовых и физиологических факторов, каждый из которых вносит свой вклад в развитие этого явления.

Упрощённые модели: «психотравмы» и «потребности»

Как и [наверное?] многие другие психологи я не очень люблю всякие сложности, предпочитая использовать наиболее простые модели там, где это возможно (хотя, может быть, мне просто не хватает когнитивных ресурсов для того, чтобы оперировать действительно сложными концепциями, и пора просто признаться себе в этом?).

Среди таких сильно упрощённых концептуализаций, используемых психологами я могу выделить две: «все мы родом из детства» и «видишь проблему — ищи стоящую за ней неудовлетворённую эмоциональную потребность».

Предлагаю попробовать определить, насколько каждая из них применима к вопросу эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ.

Детские психотравмы

Существуют данные [22, 23] о том, что многие люди с ПРЛ имеют историю переживания психотравмирующих событий в детстве, и некоторые специалисты считают, что это является одним из факторов этиологии данного расстройства наряду с инвалидирующим отношением родителей.

Часть авторов придерживается тезиза о том, что ПРЛ — это такая форма комплексного ПТСР, и травма является основным драйвером проявлений, относимых внешними наблюдателями, в категорию эмоциональной дизрегуляции [22].

В обзоре 2019-го года [22] приводятся данные большого когортного лонгитюдного близнецового исследования (n=1 116), согласно результатам которого жестокое / некорректное обращение в детстве является более сильным предиктором развития ПРЛ у детей, в семьях которых есть люди, имеющие психические расстройства (по сравнению с семьями, где ни у кого этих расстройств нет).

О том, есть ли связь между наличием заболеваний в семейном анамнезе, и, если есть, каков их характер (возможно, родители, имеющие психические заболевания, «хуже» воспитывают детей, возможно, свою роль играет генетическая предрасположенность), — не сообщается.

Однако существует достаточно явная [22] связь между ПРЛ и выраженным негативным аффектом у матерей.

Более поздний обзор [85] 2017-го уточняет эти данные. Среди прочих факторов в рамках этой работы исследовался вопрос различия восприятия детского опыта у женщин с ПРЛ и их родителей. Выяснилось, что родители женщин, имеющих данное расстройство, более позитивно оценивают свои родительские навыки и связанное с ними поведение, чем сами пациентки.

Женщины с ПРЛ сообщают о меньшем уровне родительской заботы, более сильных проявлениях гиперопеки (и одно никак не противоречит другому, если задуматься) и меньшей консистентности (согласованности требований и сигналов, сразу Бейтсон вспомнился), чем их родители, которые описывают своё поведение как «нормальное» [85].

Такое различие в восприятии ранней истории детей, по мнению авторов, может быть специфической чертой семей, в которых у дочерей (по мужчинам данных нет) развивается пограничное расстройство личности.

В частности, женщины с анорексией или без каких-либо психических расстройств обычно имеют представления о своём детстве, которые похожи на восприятие хотя бы одного из родителей. По сравнению с родителями этих женщин, отцы и матери пациенток с ПРЛ сообщают о меньшем уровне именно отцовской заботы [85].

При этом, имея различные взгляды на то, как проходило детство, сами пациентки с ПРЛ, их матери и отцы сходятся в одном: уровень эмпатии матери по отношению к дочери был снижен («мама не понимала»). Что касается эмпатии со стороны отца, то данные говорят о согласованности её восприятия у дочерей и матерей (но не самих отцов) [85].

Однако вопрос о связи «ПРЛ вообще» и детского травмирующего опыта слишком объемен, чтобы рассматривать его здесь во всей полноте, вернёмся к специфике эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ.

Согласно обзору [23] 2005-го года, данные исследований, основанных на методах нейровизуализации, полученные на пациентах с ПРЛ и ПТСР, обладают немалой конвергентностью: в обоих случаях речь идёт о снижении объема гиппокампа.

Причём это явление имеет место не только в случаях детских психотравм: объем гиппокампа снижен и у ветеранов боевых действий, имеющих ПТСР, и у женщин, переживших растление или физическое насилие.

В обзоре [22] 2019-го года приводится описание связи стрессовых реакций и аномалий префронтальной коры (PFC).

В этой области мозга достаточно высока плотность кортизоловых (кортизол выделяется в процессе переживания стресса) рецепторов, что является причиной повышения уровня дофаминергической передачи в префронтальной коре, что, в свою очередь, может нарушать связность этой области мозга с другими, в т.ч. с миндалиной (и тогда она будет меньше «тормозиться», а это, как показано выше, является одним из важнейших компонентов нейробиологической основы эмоциональной дизрегуляции).

По данным этого же обзора [22], развитие эмоциональной дизрегуляции происходит в результате сложного взаимодействия средовых и наследственных факторов. Дети, имеющие «импульсивный темперамент» (определяется генетически) объективно более сложно поддаются воспитанию: они невнимательны, гиперактивны, часто спорят с родителями т.п.

Но «импульсивный темперамент» дети получили тоже не с другой планеты, поэтому весьма вероятно, что и родители тоже достаточно импульсивны, и в этом случае они могут отвечать на импульсивность ребёнка проявлениями своей собственной импульсивности (или дезадаптивными копингами, что ненамного лучше).

Инвалидация, насилие, манипуляции, пренебрежение и другие формы поведения, возникающие в таком взаимодействии родителя и ребёнка, а также дезадаптивные копинги родителей, являющиеся образцом для детей (просто потому, что дети копируют поведенческие паттерны родителей) могут [22, 26] усилить импульсивность ребёнка и цикл положительной обратной связи замкнётся, способствуя развитию проблем с регуляцией эмоций в будущем (кстати, не только у ребёнка, но и у родителей, но вопрос «токсичности детей с ПРЛ» нужно будет рассмотреть отдельно).

Однако было бы неверным говорить о том, что наличие психотравмирующих событий в анамнезе является достаточным основанием для постановки диагноза ПРЛ.

Несмотря на то, что, по некоторым данным, в истории пациентов с ПРЛ психотравмирующие события встречаются чаще, чем в случае других психических расстройств, до 50% пациентов с ПРЛ не сообщают о наличии сексуального насилия в их ранней истории (что, конечно, не означает, что его не было, но тем не менее), и до 54% пациентов не соответствуют критериям ПТСР [22].

Поэтому мы можем говорить о детских психотравмах как о важном, но далеко не единственном факторе в этиологии ПРЛ.

Фрустрация базовых потребностей

В исследовании [86], датированном 2021-м годом (n=226), представлены данные о связи фрустрации базовых потребностей с проявлениями, характерными для ПРЛ.

Степень фрустрированности базовых потребностей измеряли с помощью Шкалы оценки степени удовлетворённости и неудовлетворённости основных психологических потребностей (Basic Psychological Need Satisfaction and Need Frustration scale), включающие вопросы вроде «мне приходится делать много вещей, которые я предпочёл бы не делать» (фрустрация потребности в автономии), «я сомневаюсь, что могу делать что-либо достаточно хорошо» (компетентность) и «я не чувствую себя частью социальной группы, в которую бы хотел входить»(принадлежность), ответы на которые даются по шкале Ликерта.

Теоретической основой для этой работы послужила теория самодетерминации, согласно которой в основе психопатологии (не только ПРЛ, а вообще) лежит фрустрация базовых психологических потребностей.

В рамках этой теории выделяют три типа основных психологических потребностей:

1. Потребность в автономии, удовлетворение которой характеризуется ощущением психологической свободы и возможности действовать в соответствии с собственными стремлениями, а фрустрация — ощущением внешнего давления;

2. Потребность в компетентности. В случае её удовлетворения индивид ощущает свою эффективность в решении жизненных / повседневных задач, в случае фрустрации — сомнение в своей способности решать актуальные задачи;

3. Потребность в принадлежности, которая в случае удовлетворения даёт ощущения эмоциональной связи со Значимыми Другими, а в случае фрустрации — покинутость и ощущение социальной изоляции.

С точки зрения теории самодетерминации, стратегии регуляции эмоций делятся на интегративные (адаптивные) и подавляющие (дезадаптивные).

Первые подразумевают открытость и отсутствие осуждения к собственным эмоциям, способствующее непредвзятому их исследованию с точки зрения потребностей, стоящих за ними.

Считается, что осознав эти потребности, индивид может дальше свободно решать, что делать со своими эмоциями.

Вторая группа стратегий характеризуется восприятием негативных эмоций как давления или угрозы (с соответствующими попытками избежать, минимизировать, подавить или скрыть их).

Эмоциональная дизрегуляция в рамках этой теории рассматривается как неспособность человека корректно (адаптивно) управлять своими эмоциями, которая приводит к подавленности собственными эмоциональными реакциями и ухудшению психосоциального функционирования.

Люди с ПРЛ, с точки зрения этой теории, склонны к более сильным эмоциональным реакциям, что приводит их к существенным перепадам в эмоциональном состоянии, вызывая ощущение беспомощности и потери контроля над собственными эмоциями.

Соответственно, терапия рассматривается как средство повышения уровня принятия эмоциональных проявлений и научения корректным стратегиям управления эмоциями (некая смесь идеологий ДБТ и ACT).

В рамках предложенной модели интегративные стратегии эмоциональной регуляции ведут к удовлетворению базовых психологических потребностей, а подавляющие, как и дезрегуляция, — к их фрустрации.

Для проверки этого утверждения авторы выполнили статистический анализ результатов опросников, оценивающих уровень выраженности типичных для ПРЛ проявлений, степени способности к регуляции эмоций и уровня фрустрации базовых потребностей, чтобы проверить две гипотезы:

1. Действительно ли используемые стратегии эмоциональной регуляции являются предиктором проявлений ПРЛ (по отдельным признакам)?

2. Является ли фрустрация базовых эмоциональных потребностей медиатором (опосредующим звеном в причинно-следственной связи) между используемыми стратегиями эмоциональной регуляции и проявлениями, характерными для ПРЛ?

В качестве ответа на первый вопрос получили вот такую схему:

Эту схему можно интерпретировать следующим образом: эмоциональная дизрегуляция позитивно и значимо коррелирует со всеми проявлениями ПРЛ, стратегии, основанные на подавлении коррелируют только с проблемами, связанными с определением идентичности, интегративные стратегии не коррелируют ни с чем.

Проверка второй гипотезы дала результаты, отображенные на картинке ниже:

Дизрегуляция и стратегии, основанные на подавлении (но не интегративные) коррелируют с фрустрацией базовых эмоциональных потребностей, которая, в свою очередь, коррелирует с проявлениями ПРЛ. При этом дизрегуляция всё ещё коррелирует с проявлениями ПРЛ непосредственно.

Подавление связано через фрустрацию базовых психологических потребностей с нарушениями идентичности (95% CI [0.033,0.153]), аффективной нестабильностью (95% CI [0.006, 0.094]), деструктивностью отношений (95% CI [0.015, 0.116]) и самоповреждением (95% CI [0.001,0.084]).

Эмоциональная дизрегуляция связана через фрустрацию базовых потребностей с нарушениями идентичности (95% CI [0.140, 0.272]), аффективной нестабильностью (95% CI [0.025, 0.199]), деструктивностью отношений (95% CI [0.079, 0.211] и самоповреждением (95% CI [0.020, 0.169]).

Таким образом, данное исследование подтверждает, что эмоциональная дизрегуляция, если и не является корневым проявлением психопатологии ПРЛ, то, по крайней мере, выполняет роль предиктора и поддерживающего фактора.

Подавляющие стратегии регуляции связаны, как минимум, с двумя характерными для ПРЛ проявлениями: нарушениями идентичности и деструктивными отношениями.

Предполагаемые механизмы этой связи можно описать следующим образом: во-первых, подавляя эмоции, человек рискует потерять представления о том, кто он есть, и что ему нужно, во-вторых, не показывая (вследствие подавления или сокрытия своих аутентичных эмоциональных реакций) истинные эмоции другим, он усложняет себе задачу достижения истинной близости с Другими.

Гипотеза о медиаторном эффекте фрустрации базовых эмоциональных потребностей между эмоциональной дизрегуляцией и проявлениями ПРЛ подтвердилась по результатам данного исследования.

Эмоциональная дизрегуляция или подавляющие стратегии регуляции могут быть ассоциированы с ощущением внешнего давления / принуждения, препятствием для подлинного сближения и фактором потери чувства психологической свободы.

Кроме того, дезадптивные стратегии эмоциональной регуляции препятствуют эффективному функционированию в решении повседневных задач, вызывая чувство отсутствия компетентности (в самом широком смысле).

Помимо этого, сокрытие эмоций или чрезмерное неконструктивное их выражение препятствует социальной интеграции и приводит к ощущению покинутости / одиночества / изоляции.

Однако фрустрация основных психологических потребностей (по крайней мере, определяемых в соответствие с теорией самодетерминации) не может объяснить всех проявлений ПРЛ.

Возможно, длительный процесс сдерживания отрицательных эмоций может приводить к взрывам аффекта, которые ещё больше усиливают фрустрацию базовых эмоциональных потребностей (сложно понимать, кто ты, когда тебя «колбасит в аффекте», ещё сложнее строить подлинно близкие отношения с Другими [23]).

Что касается причин самой эмоциональной дизрегуляции, однозначно соотнести её с фрустрированностью основных эмоциональных потребностей на основании результатов рассматриваемого исследования не представляется возможным (корреляция не есть причинно-следственная связь, да и гипотеза авторов не в том, что фрустрация потребностей вызывает проблемы с регуляцией эмоций, хотя их данные можно рассматривать и в этом ключе).

Резюме: упрощённая «психологическая» модель, основанная на предположении о существенном влиянии детского травматического опыта на этиологию BPD-ED вполне находит эмпирическое подтверждение в исследованиях.

Достаточно не доводить её до абсурда (не утверждать, что травма является обязательной и единственной причиной возникновения эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ), и ей вполне можно пользоваться на практике.

Что касается «гипотезы о неудовлетворённых потребностях», исследования не позволяют сделать однозначный вывод о её верности, и использовать её следует с осторожностью.

Влияние BPD-ED на качество жизни

Выше мы рассмотрели влияние пограничного / эмоционально неустойчивого расстройства личности на качество жизни, здесь же попробуем поговорить о том, какое влияние на него оказывает именно эмоциональная дизрегуляция.

Начнём с описания преимуществ, которые даёт здоровая и эффективная регуляция эмоций, основанная на адаптивных стратегиях.

Корректная эмоциональная регуляция не только снижает риск развития различных форм психопатологии (причем не только относящейся к ПРЛ), но и улучшает общую физическую и эмоциональную стабильность и повышает стрессоустойчивость [23].

Люди, способные к эффективной регуляции своих эмоций более оптимистичны, склонны к использованию активных копингов в борьбе со стрессом, имеют более выраженное чувство компетентности, более высокую самооценку, более выраженное чувство осмысленности жизни, склонны к альтруизму и способны эффективно и безболезненно принимать социальную поддержку [23].

Они не просто более устойчивы к воздействию неблагоприятных событий, они умеют извлекать из них уроки и использовать как возможность для личностного роста [23].

Соответственно, нарушения регуляции эмоций (или эмоциональная дизрегуляция, в рамках этого раздела будем считать данные понятия близкими до степени смешения) приводят к развитию ощущения хронического стресса, тревоги, мнительности, повышению риска возникновения гипертонических заболеваний / кардиоваскулярных событий, навязчивым мыслям и воспоминаниям, выученной беспомощности и безнадёжности [23].

Кроме того, установлено [22, 23, 29], что эмоциональная дизрегуляция, по крайней мере, вносит вклад (если не является причиной, на этот счёт есть разные мнения) в другие проявления психопатологии ПРЛ: импульсивность, склонность к дисфункциональным отношениям, проблемы с идентичностью (то самое «кто я?», а также парасуицидальное поведение.

Эмоциональная дизрегуляция коррелирует с повышением уровня депрессии, тревоги, злоупотреблением психоактивными веществами, проблемами с повдением и суицидальностью[22, 28].

Терапия BPD-ED

К сожалению, этот раздел будет гораздо более коротким, чем многие из предыдущих: дело в том, что большая часть исследований, посвящённых эффективности тех или иных терапевтических вмешательств, оценивают комплексный эффект (вопросам терапии ПРЛ «в комплексе» будет посвящена одна из следующих статей серии), данных о влиянии конкретных видов психотерапии или препаратов исключительно на эмоциональную дизрегуляцию не так много.

Начнём с медикаментов. Если рассматривать эмоциональную дизрегуляцию именно как форму психопатологии ПРЛ (а какого-либо коморбидного расстройства), то традиционные «психиатрические препараты» — такие как антидепрессанты, антипсихотики и нормотимики — не имеют достаточно надёжно доказанной эффективности [2, 3, 24, 31, 3281].

Есть интересные данные по окси****ну и некоторым «кардиологическим» препаратам [24, 32], но мы их рассмотрим в соответствующей статье.

Если говорить о психотерапии, то можно выделить следующие направления, имеющие наилучшую на сегодняшний день доказательную базу: диалектико-бихевиоральная терапия (ДБТ), терапия с опорой на ментализацию (MBT), терапия, сфокусированная на переносе (TFP), общая психиатрическая помощь (GPM) [2, 22, 24, 32].

В рамках диалектико-бихевиоральной терапии (ДБТ) используются когнитивные и поведенческие техники, среди которых стоит отметить научение навыкам совладающего поведения, майндфуллнесс и подходы, основанные на принятии, для решения задач освоения конструктивных форм эмоциональной регуляции [24, 32].

Существуют данные о том, что ДБТ оказывает долгосрочное влияние на уровень активации миндалины (снижает её), сохраняющееся и через 12 месяцев после завершения терапии [87].

Кроме того, показано, что успешное прохождение курса ДБТ-терапии ассоциировано с увеличением объемов дорсальной и ростральной частей передней поясной извилины. Предполагается, что ДБТ индуцирует изменения объёмов серого вещества за счёт стимуляции процессов внимания и тренировки торможения / ментализации [24].

Терапия с опорой на ментализацию (MBT) — это одна из разновидностей психодинамического подхода, в рамках которого фокус внимания акцентируется на развитии способности к ментализации, т.е. к пониманию внутренних причин и мотивов собственного поведения человека и других людей на основе осознания связи действий с ментальными состояниями [32].

Терапия, сфокусированная на переносе (TFP) — это психоаналитический подход, предполагающий развитие понимания внутренних ментальных и эмоциональных факторов, стоящих за симптомами, в рамках которого терапевтические отношения используются для осознания и изменения существующих репрезентаций Эго и объектов [32].

Считается, что терапия, сфокусированная на переносе (TFP), приводит к усилению активации медиальной части орбитофронтальной коры (mOFC) и вентральной части полосатого тела (ventral striatum) и снижению активности миндалины / парагиппокампальной извилины [24].

Возможным нейробиологическим механизмом, ассоциированным с эффективностью терапии, сфокусированной на переносе, является увеличение активности правой дорсальной части передней поясной извилины и дорсолатеральной части префронтальной коры в сочетании со снижением активности левой части вентролатеральной префронтальной коры и гиппокампа [24].

Повышение активности задней части передней поясной извилины после курса терапии, сфокусированной на переносе, ассоциировано с повышением способности к торможению импульсивных действий [24].

Общая психиатрическая помощь (GPM) — это подход, основанный на психообразовании и улучшении функционирования в реальных жизненных ситуаций [32].

Если говорить обобщённо, то все виды психотерапии, имеющие эффективность в отношении эмоциональной регуляции при ПРЛ, работают за счёт изменения параметров эмоционального процессинга [24], в частности, за счёт улучшения параметров связности коры и лимбической системы.

Ещё одним перспективным направлением считается [24, 32] использование методов биологической обратной связи реального времени (neurofeedback), когда человек наблюдает на мониторе сигнал, отображающий активность его миндалины. Однако доказательная база эффективности этого подхода для улучшения способности к эмоциональной регуляции ещё недостаточно сформирована.

На этом пока всё, продолжение следует (с составом и группировкой по темам следующих статей пока не определился).

Литература

1. Sheehan, L., Nieweglowski, K., & Corrigan, P. (2016). The Stigma of Personality Disorders. Current Psychiatry Reports, 18(1). doi:10.1007/s11920-015-0654-1

2. Aguirre, B. (2016). Borderline Personality Disorder: From Stigma to Compassionate Care. Stigma and Prejudice, 133–143. doi:10.1007/978-3-319-27580-2_8

3. Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE, Torgersen S, Zanarini MC. Borderline personality disorder. Nature Reviews Disease Primers. 2018;4(1):1-20. http://doi.org/10.1038/nrdp.2018.29

4. Videler, A. C., Hutsebaut, J., Schulkens, J. E. M., Sobczak, S., & van Alphen, S. P. J. (2019). A Life Span Perspective on Borderline Personality Disorder. Current Psychiatry Reports, 21(7). doi:10.1007/s11920-019-1040-1

5. Torgersen, S. in in The Oxford Handbook of Personality Disorders (ed. Widiger, T. A.) 186–205 (Oxford Univ. Press, New York, 2012).

6. Платицин С.В. Анализ психокоррекционной работы с заключенными с растройствами личности. Гигиена: здоровье и профилактика. Сборник материалов. Под редакцией: Г.П. Котельникова, И.И. Березина, В.А. Куркина, А.М. Спиридонова, Н.М. Сергеевой. 2016. Издательство: ООО «Офорт»

7. Диденко Александр Владимирович, & Аксенов Михаил Михайлович (2010). Сравнительная характеристика клинических проявлений диссоциального и эмоционально-неустойчивого расстройства личности у осужденных, находящихся в местах лишения свободы. Российский психиатрический журнал, (1), 4-11.

8. Диденко Александр Владимирович, & Малкин Дмитрий Александрович (2011). Клинико-динамическая характеристика и особенности адаптации осужденных с пограничным расстройством личности. Российский психиатрический журнал, (1), 9-14.

9. Бохан Н.А., Евсеев В.Д., Мандель А.И. Структура и распространенность психических и поведенческих расстройств у лиц призывного возраста в Томской области в 2016‒2018 гг. Сибирский вестник психиатрии и наркологии0 2019; 4 (105): 26–33. https://doi.org/10.26617/1810-3111-2019-4(105)-26-33

10. Бухаров, В. Г., & Сёмин, И. Р. (2012). Сравнительная клиническая характеристика призывников с расстройствами личности (по материалам стационарной военно-психиатрической экспертизы). Бюллетень сибирской медицины, 11 (4), 142-145.

11. Тальникова, Е.С.; Сидорова, П.В. Коморбидность алкогольной аддикции и личностных расстройств. Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. Том 4 (2006). Выпуск 3.

12. Романов Д.В., Стрельник С.Н., Стальнова С.Н., Сергеева С.Н. Исследование распространенности пограничного расстройства личности в неклинических группах // Психические расстройства в общей медицине. – 2017 – №3-4. – С. 20-23.

13. Романов, Д. В. (2014). Диагностические ошибки врачей-психиатров при распознавании пограничного расстройства личности. Известия Самарского научного центра Российской академии наук, 16 (5-4), 1309-1311.

14. Tomko, R. L., Trull, T. J., Wood, P. K., & Sher, K. J. (2014). Characteristics of Borderline Personality Disorder in a Community Sample: Comorbidity, Treatment Utilization, and General Functioning. Journal of Personality Disorders, 28(5), 734–750. doi:10.1521/pedi_2012_26_093

15. Александровский ЮА, Незнанов НГ, eds. Психиатрия. Национальное Руководство. ГЭОТАР-Медиа; 2018.

16. Soloff, P. H., & Chiappetta, L. (2018). Time, Age, and Predictors of Psychosocial Outcome in Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 1–16. doi:10.1521/pedi_2018_32_386

17. Rufino, K. A., Ellis, T. E., Clapp, J., Pearte, C., & Fowler, J. C. (2017). Variations of emotion dysregulation in borderline personality disorder: a latent profile analysis approach with adult psychiatric inpatients. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4(1). doi:10.1186/s40479-017-0068-2

18. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, et al. Prevalence, Correlates, Disability, and Comorbidity of DSM-IV Borderline Personality Disorder: Results From the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2008;69(4):533-545. https://www.psychiatrist.com/jcp/article/pages/2008/v69n04/v69n0404.aspx. Accessed January 30, 2020.

19. Cramer V, Torgersen S, Kringlen E. Personality disorders and quality of life. A population study. Compr Psychiatry. 2006;47(3):178-184. http://doi.org/10.1016/j.comppsych.2005.06.002

20. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

21. Athar, Atifa & Khan, M.Saleem & Ahmed, Khalil & Ahmad, Aiesha & Anwar, Nida. (2011). A Fuzzy Inference System for Synergy Estimation of Simultaneous Emotion Dynamics in Agents.. International Journal Scientific & Engineering Research.

22. Chapman, A. (2019). Borderline personality disorder and emotion dysregulation. Development and Psychopathology, 31(3), 1143-1156. doi:10.1017/S0954579419000658

23. PUTNAM, K. M., & SILK, K. R. (2005). Emotion dysregulation and the development of borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 17(04). doi:10.1017/s0954579405050431

24. Herpertz, S. C., Schneider, I., Schmahl, C., & Bertsch, K. (2018). Neurobiological Mechanisms Mediating Emotion Dysregulation as Targets of Change in Borderline Personality Disorder. Psychopathology, 51(2), 96–104. doi:10.1159/000488357

25. D’Agostino, A., Covanti, S., Rossi Monti, M., & Starcevic, V. (2017). Reconsidering Emotion Dysregulation. Psychiatric Quarterly, 88(4), 807–825. doi:10.1007/s11126-017-9499-6

26. Daros, A. R., & Williams, G. E. (2019). A Meta-analysis and Systematic Review of Emotion Regulation Strategies in Borderline Personality Disorder. Harvard Review of Psychiatry, 1. doi:10.1097/hrp.0000000000000212

27. Glenn, C. R., & Klonsky, E. D. (2009). Emotion Dysregulation as a Core Feature of Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 23(1), 20–28. doi:10.1521/pedi.2009.23.1.20

28. Ibraheim, M., Kalpakci, A., & Sharp, C. (2017). The specificity of emotion dysregulation in adolescents with borderline personality disorder: comparison with psychiatric and healthy controls. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4(1). doi:10.1186/s40479-017-0052-x

29. Euler, S., Nolte, T., Constantinou, M., Griem, J., Montague, P. R., & Fonagy, P. (2019). Interpersonal Problems in Borderline Personality Disorder: Associations with Mentalizing, Emotion Regulation, and Impulsiveness. Journal of Personality Disorders, 1–17. doi:10.1521/pedi_2019_33_427

30. Newhill, C. E., Eack, S. M., & Mulvey, E. P. (2012). A Growth Curve Analysis of Emotion Dysregulation as a Mediator for Violence in Individuals with and without Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 26(3), 452–467. doi:10.1521/pedi.2012.26.3.452

31. Moukhtarian, T. R., Mintah, R. S., Moran, P., & Asherson, P. (2018). Emotion dysregulation in attention-deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 5(1). doi:10.1186/s40479-018-0086-8

32. Chapman, A. L., Leung, D. W., & Lynch, T. R. (2008). Impulsivity and Emotion Dysregulation in Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders, 22(2), 148–164. doi:10.1521/pedi.2008.22.2.148

33. Leible, T. L., & Snell, W. E. (2004). Borderline personality disorder and multiple aspects of emotional intelligence. Personality and Individual Differences, 37(2), 393–404. doi:10.1016/j.paid.2003.09.011

34. Menon V. (2015) Salience Network. In: Arthur W. Toga, editor. Brain Mapping: An Encyclopedic Reference, vol. 2, pp. 597-611. Academic Press: Elsevier.

35. Dowson, J. H., McLean, A., Bazanis, E., Toone, B., Young, S., Robbins, T. W., & Sahakian, B. J. (2004). Impaired spatial working memory in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: comparisons with performance in adults with borderline personality disorder and in control subjects. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(1), 45–54. doi:10.1111/j.1600-0447.2004.00292.x

36. Mensebach, C., Wingenfeld, K., Driessen, M., Rullkoetter, N., Schlosser, N., Steil, C., … Beblo, T. (2009). Emotion-induced memory dysfunction in borderline personality disorder. Cognitive Neuropsychiatry, 14(6), 524–541. doi:10.1080/13546800903049853

37. Fertuck, E. A., Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. F., Hoermann, S., & Stanley, B. (2006). Executive neurocognition, memory systems, and borderline personality disorder. Clinical Psychology Review, 26(3), 346–375. doi:10.1016/j.cpr.2005.05.008

38. Niedtfeld, I., & Kroneisen, M. (2020). Impaired memory for cooperative interaction partners in borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 7(1). doi:10.1186/s40479-020-00137-3

39. Botsford, J., & Renneberg, B. (2020). Autobiographical memories of interpersonal trust in borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 7(1). doi:10.1186/s40479-020-00130-w

40. Niedtfeld, I., Dr., Renkewitz, F., Mädebach, A., Hillmann, K., Kleindienst, N., Schmahl, C., & Schulze, L. (2020, April 14). Enhanced memory for negative social information in Borderline Personality Disorder. https://doi.org/10.1037/abn0000540

41. Psychological Medicine (2010), 40, 547–556. f Cambridge University Press 2009 doi:10.1017/S0033291709990754 Printed in the United Kingdom

42. Beblo, T., Pastuszak, A., Griepenstroh, J., Fernando, S., Driessen, M., Schütz, A., … Schlosser, N. (2010). Self-Reported Emotional Dysregulation But No Impairment of Emotional Intelligence in Borderline Personality Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 198(5), 385–388. doi:10.1097/nmd.0b013e3181da4b4f

43. Peter, M., Schuurmans, H., Vingerhoets, A. J. J. M., Smeets, G., Verkoeijen, P., & Arntz, A. (2013). Borderline Personality Disorder and Emotional Intelligence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 201(2), 99–104. doi:10.1097/nmd.0b013e31827f64b0

44. Janke, K., Driessen, M., Behnia, B., Wingenfeld, K., & Roepke, S. (2018). Emotional intelligence in patients with posttraumatic stress disorder, borderline personality disorder and healthy controls. Psychiatry Research, 264, 290–296. doi:10.1016/j.psychres.2018.03.078

45. Auerbach, J., Geller, V., Lezer, S., Shinwell, E., Belmaker, R. H., Levine, J., & Ebstein, R. P. ~1999! Dopamine D4 receptor ~D4DR! and serotonin transporter ~5-HTTLPR! polymorphisms in the determination of temperament in 2-month-old infants. Molecular Biology, 4, 369–373.

46. Bennett, A. J., Lesch, K. P., Heils, A., Long, J. C., Lorenz, J. G., Shoaf, S. E., et al. ~2002!. Early experience and serotonin transporter gene variation interact to influence primate CNS function. Molecular Psychiatry, 7, 118–122.

47. Asberg M. Neurotransmitters and suicidal behavior. The evidence from cerebrospinal fluid studies. Ann N Y Acad Sci. 1997 Dec 29;836:158-81. doi: 10.1111/j.1749-6632.1997.tb52359.x. PMID: 9616798.

48. DeYoung CG, Peterson JB, Séguin JR, et al. The Dopamine D4 Receptor Gene and Moderation of the Association Between Externalizing Behavior and IQ. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(12):1410–1416. doi:10.1001/archpsyc.63.12.1410

49. Hawn, S. E., Overstreet, C., Stewart, K. E., & Amstadter, A. B. (2015). Recent advances in the genetics of emotion regulation: a review. Current Opinion in Psychology, 3, 108–116. doi:10.1016/j.copsyc.2014.12.014

50. Kim, H. S., Sherman, D. K., Mojaverian, T., Sasaki, J. Y., Park, J., Suh, E. M., & Taylor, S. E. (2011). Gene–Culture Interaction. Social Psychological and Personality Science, 2(6), 665–672. doi:10.1177/1948550611405854

51. Smith, K. (1988). Interleukin-2: inception, impact, and implications. Science, 240(4856), 1169–1176. doi:10.1126/science.3131876

52. Powers, A., Almli, L., Smith, A., Lori, A., Leveille, J., Ressler, K. J., … Bradley, B. (2016). A genome-wide association study of emotion dysregulation: Evidence for interleukin 2 receptor alpha. Journal of Psychiatric Research, 83, 195–202. doi:10.1016/j.jpsychires.2016.09.006

53. Мачинская Р.И. Управляющие системы мозга // Журн. высш. нервн. деятельности. 2015. Т. 65. № 1. С. 33.

54. Morawetz, C., Bode, S., Derntl, B., & Heekeren, H. R. (2017). The effect of strategies, goals and stimulus material on the neural mechanisms of emotion regulation: A meta-analysis of fMRI studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 72, 111–128. doi:10.1016/j.neubiorev.2016.11.014

55. Phillips, M.L. & Ladouceur, Cecile & Drevets, W.C.. (2008). A neural model of voluntary and automatic emotion regulation: Implications for understanding the pathophysiology and neurodevelopment of bipolar disorder. Molecular psychiatry. 13. 829, 833-57. 10.1038/mp.2008.65.

56. Yang, Y., & Wang, J.-Z. (2017). From Structure to Behavior in Basolateral Amygdala-Hippocampus Circuits. Frontiers in Neural Circuits, 11. doi:10.3389/fncir.2017.00086

57. Szymkowicz, S. M., Persson, J., Lin, T., Fischer, H., & Ebner, N. C. (2016). Hippocampal Brain Volume Is Associated with Faster Facial Emotion Identification in Older Adults: Preliminary Results. Frontiers in Aging Neuroscience, 8. doi:10.3389/fnagi.2016.00203

58. Zhu, Y., Gao, H., Tong, L., Li, Z., Wang, L., Zhang, C., … Yan, B. (2019). Emotion Regulation of Hippocampus Using Real-Time fMRI Neurofeedback in Healthy Human. Frontiers in Human Neuroscience, 13. doi:10.3389/fnhum.2019.00242

59. Doll, A. (2013). Shifted intrinsic connectivity of central executive and salience network in borderline personality disorder. Frontiers in Human Neuroscience, 7. doi:10.3389/fnhum.2013.00727

60. Lanius, Ruth & Frewen, Paul & Tursich, Mischa & Jetly, Rakesh & Mckinnon, Margaret. (2015). Restoring large-scale brain networks in PTSD and related disorders: A proposal for neuroscientifically-informed treatment interventions. European Journal of Psychotraumatology. 6. 10.3402/ejpt.v6.27313.

61. Николаева, Е. И. (2019) Дефолтная сеть (сеть пассивного режима работы мозга). Обзор иностранных источников. Комплексные исследования детства, т. 1, № 1, с. 80–84. DOI: 10.33910/2687-0233-2019-1-1-80-84

62. Pan, J., Zhan, L., Hu, C., Yang, J., Wang, C., Gu, L., … Wu, X. (2018). Emotion Regulation and Complex Brain Networks: Association Between Expressive Suppression and Efficiency in the Fronto-Parietal Network and Default-Mode Network. Frontiers in Human Neuroscience, 12. doi:10.3389/fnhum.2018.00070

63. Добрынина, Л. А., Гаджиева, З. Ш., Морозова, С. Н., Кремнева, Е. И., Кротенкова, М. В., Кашина, Е. М., & Поддубская, А. А. (2018). Управляющие функции мозга: функциональная магнитно-резонансная томография с использованием теста Струпа и теста серийного счета про себя у здоровых. Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова, 118(11), 64-71.

64. Alves, P.N., Foulon, C., Karolis, V. et al. An improved neuroanatomical model of the default-mode network reconciles previous neuroimaging and neuropathological findings. Commun Biol 2, 370 (2019). https://doi.org/10.1038/s42003-019-0611-3

65. Селиверстова Е.В., Селиверстов Ю.А., Коновалов Р.Н., Кротенкова М.В., & Иллариошкин С.Н. (2015). Реорганизация сети пассивного режима работы головного мозга у пациентов с болезнью Паркинсона: анализ индивидуальных компонент по данным фМРТ покоя. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 9 (2), 4-9.

66. Князев, Г. Г., Бочаров, А. В., Савостьянов, А. Н., & Величковский, Б. М. (2020). Эффект инкубации и активность сетей покоя. Журнал высшей нервной деятельности им. ИП Павлова, 70(5), 601-608.

67. Мачинская Р.И., Курганский А.В., Ломакин Д.И. Возрастные изменения функциональной организации корковых звеньев регуляторных систем мозга у подростков. Анализ нейронных сетей покоя в пространстве источников ЭЭГ. Физиология человека. 2019. Т. 45. № 5. С. 5-19.

68. Shen, K‐k, Welton, T, Lyon, M, et al. Structural core of the executive control network: A high angular resolution diffusion MRI study. Hum Brain Mapp. 2020; 41: 1226– 1236. https://doi.org/10.1002/hbm.24870

69. Gupta, Arpana & Love, Aubrey & Kilpatrick, Lisa & Labus, Jennifer & Bhatt, Ravi & Chang, Lin & Tillisch, Kirsten & Naliboff, Bruce & Mayer, Emeran. (2016). Morphological brain measures of cortico-limbic inhibition related to resilience: Cognitive and Affective Processes in Resilience. Journal of Neuroscience Research. 95. 10.1002/jnr.24007

70. Beaty, R. E., Benedek, M., Barry Kaufman, S., & Silvia, P. J. (2015). Default and Executive Network Coupling Supports Creative Idea Production. Scientific Reports, 5(1). doi:10.1038/srep10964

71. Morawetz, C., Riedel, M. C., Salo, T., Berboth, S., Eickhoff, S., Laird, A. R., & Kohn, N. (2020). Multiple large-scale neural networks underlying emotion regulation. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. doi:10.1016/j.neubiorev.2020.07.001

72. Houenou J, d’Albis MA, Vederine FE, Henry C, Leboyer M, Wessa M. Neuroimaging biomarkers in bipolar disorder. Front Biosci (Elite Ed). 2012 Jan 1;4:593-606. doi: 10.2741/402. PMID: 22201897.

73. Gosnell, S. N., Meyer, M. J., Jennings, C., Ramirez, D., Schmidt, J., Oldham, J., & Salas, R. (2020). Hippocampal Volume in Psychiatric Diagnoses: Should Psychiatry Biomarker Research Account for Comorbidities? Chronic Stress, 4, 247054702090679. doi:10.1177/2470547020906799

74. Schulze, L., Schmahl, C., & Niedtfeld, I. (2016). Neural Correlates of Disturbed Emotion Processing in Borderline Personality Disorder: A Multimodal Meta-Analysis. Biological Psychiatry, 79(2), 97–106. doi:10.1016/j.biopsych.2015.03.027

75. Denny, B. T., Fan, J., Liu, X., Guerreri, S., Mayson, S. J., Rimsky, L., … Koenigsberg, H. W. (2016). Brain structural anomalies in borderline and avoidant personality disorder patients and their associations with disorder-specific symptoms. Journal of Affective Disorders, 200, 266–274. doi:10.1016/j.jad.2016.04.053

76. Hazlett, E. A., New, A. S., Newmark, R., Haznedar, M. M., Lo, J. N., Speiser, L. J., … Buchsbaum, M. S. (2005). Reduced Anterior and Posterior Cingulate Gray Matter in Borderline Personality Disorder. Biological Psychiatry, 58(8), 614–623. doi:10.1016/j.biopsych.2005.04.029

77. SHALLICE, T., & BURGESS, P. W. (1991). DEFICITS IN STRATEGY APPLICATION FOLLOWING FRONTAL LOBE DAMAGE IN MAN. Brain, 114(2), 727–741. doi:10.1093/brain/114.2.727

78. Ruocco, A. C., Amirthavasagam, S., Choi-Kain, L. W., & McMain, S. F. (2013). Neural Correlates of Negative Emotionality in Borderline Personality Disorder: An Activation-Likelihood-Estimation Meta-Analysis. Biological Psychiatry, 73(2), 153–160. doi:10.1016/j.biopsych.2012.07.014

79. Aguilar-Ortiz, S., Salgado-Pineda, P., Marco-Pallarés, J., Pascual, J. C., Vega, D., Soler, J., … McKenna, P. J. (2018). Abnormalities in gray matter volume in patients with borderline personality disorder and their relation to lifetime depression: A VBM study. PLOS ONE, 13(2), e0191946. doi:10.1371/journal.pone.0191946

80. Gunderson, J. G., & Choi-Kain, L. W. (2018). Medication Management for Patients With Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 175(8), 709–711. doi:10.1176/appi.ajp.2018.18050576

81. Stoffers-Winterling, J., Storebø, O. J., & Lieb, K. (2020). Pharmacotherapy for Borderline Personality Disorder: an Update of Published, Unpublished and Ongoing Studies. Current Psychiatry Reports, 22(8). doi:10.1007/s11920-020-01164-1

82. Khoury, J. E., Pechtel, P., Andersen, C. M., Teicher, M. H., & Lyons-Ruth, K. (2019). Relations Among Maternal Withdrawal in Infancy, Borderline Features, Suicidality/Self-Injury, and Adult Hippocampal Volume: A 30-year Longitudinal Study. Behavioural Brain Research, 112139. doi:10.1016/j.bbr.2019.112139

83. Carcone, D., Lee, A. C. H., & Ruocco, A. C. (2020). Disrupted Relationship between Hippocampal Activation and Subsequent Memory Performance in Borderline Personality Disorder. Journal of Affective Disorders, 274, 1041–1048. doi:10.1016/j.jad.2020.05.050

84. Quattrini, G., Pini, L., Pievani, M., Magni, L. R., Lanfredi, M., Ferrari, C., … Rossi, R. (2018). Abnormalities in functional connectivity in borderline personality disorder: Correlations with metacognition and emotion dysregulation. Psychiatry Research: Neuroimaging. doi:10.1016/j.pscychresns.2018.12.010

85. Boucher, M., Pugliese, J., Allard-Chapais, C., Lecours, S., Ahoundova, A., Chouinard, R., & Gaham, S. (2017). Parent-child relationship associated with the development of borderline personality disorder: A systematic review. Personality and Mental Health, 11, 229–255.

86. Van der Kaap-Deeder, J., Brenning, K., & Neyrinck, B. (2021). Emotion regulation and borderline personality features: The mediating role of basic psychological need frustration. Personality and Individual Differences, 168, 110365. doi:10.1016/j.paid.2020.110365

87. Bayes, A., Parker, G., & McClure, G. (2016). Emotional dysregulation in those with bipolar disorder, borderline personality disorder and their comorbid expression. Journal of Affective Disorders, 204, 103–111. doi:10.1016/j.jad.2016.06.027

Пограничное расстройство личности, оно же — ПРЛ. Широко распространена точка зрения[1, 2, 3], согласно которой в принятой в РФ на момент написание текста классификации ему соответствует эмоционально неустойчивое расстройство личности: пограничный тип, однако не все специалисты разделяют[4] такой взгляд на соотношение этих расстройств.

Так, например, Национальное руководство по психиатрии[4] утверждает, что

«этот подтип эмоционально неустойчивого РЛ прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по ряду параметров сопоставим с неустойчивым типом РЛ».

Однако мы не будем вдаваться в детали и, если явно не указано обратное, будем считать, что тезисы, представленные в данном тексте, относятся в равной степени к обоим указанным расстройствам.

Этико-лингвистический казус

При подготовке этого текста я столкнулся с интересной проблемой: в отечественной литературе нет (ну, или я не нашёл) одновременно краткой, однозначной и не несущей оттенка дискриминации или стигматизации формулировки, позволяющей как-то обозначить «носителей» данного расстройства.

В клинических публикациях их называют «пациентами», но я не могу применять эту формулировку, поскольку не работаю в сфере здравоохранения, и пациентов у меня нет.

В академические публикации [5, 6] и книги[7, 8] проникает термин / ярлык «пограничники», однако мне не удалось найти каких-либо данных о том, насколько стигматизирующим он является (есть мнение, что в немалой степени).

«Лица, соответствующие критериям наличия пограничного расстройства личности» — корректно, но слишком длинно и вообще канцеляризм.

В итоге решил остановиться на банальном «люди с ПРЛ»: не слишком красиво с точки зрения изящества языка, но зато довольно нейтрально и коротко.

Disclaimer

Я не являюсь врачом-психиатром (я — психолог), а приведённые в тексте тезисы относительно причин, течения, последствий, лечения и иных аспектов психических расстройств не следует воспринимать как рекомендации и (тем более!) медицинские назначения.

Названия препаратов, там, где они встречаются, изменены во избежание возможной трактовки данного текста как призыва к самолечению (чем он ни в коем случае не является). Если у вас есть вопросы относительно состояния своего ментального здоровья, не пытайтесь заниматься самодиагностикой и / или самолечением, обращайтесь к соответствующим специалистам.

Что такое пограничное расстройство личности

Диагностические критерии по МКБ и DSM вы можете и без меня посмотреть в той же Википедии, не будем их перечислять здесь.

Также не будем впадать в крайности и пересказывать Линехан, её книги можно приобрести совершенно свободно, да и создаётся впечатление, что каждая вторая (если не первая) статья в Интернете, хоть каким-то боком посвящённая ПРЛ, такой пересказ содержит.

Мы пойдём другим путём: попробуем описать, что такое ПРЛ «по своей сути», а потом предоставим некоторое количество концептуализаций и разберём отдельные, наиболее интересные, на мой субъективный взгляд, аспекты указанного расстройства (в следующих статьях серии).

Феноменология ПРЛ

Давайте начнём с простого — с описания того, как ПРЛ проявляется в объективных (наблюдаемых) феноменах.

Национальное руководство по психиатрии[4] описывает пограничное расстройство личности следующим образом:

«Нестабильность межперсональных отношений, самооценки, настроения с выраженной импульсивностью и страхом быть оставленным. Раннее начало и длительное стабильное существование симптоматики. Истинная эйфория и длительные интервалы хорошего состояния крайне редки».

В этом же источнике отмечается, что к особенностям людей с ПРЛ относятся такие проявления как:

«импульсивность, раздражительность, <…> реакции фрагментации личности»

а также

«эмоциональная лабильность, внушаемость, быстрая смена увлечений».

Импульсивность — одну из основных характеристик ПРЛ[9, b-10] — можно определить[3] как составной конструкт, включающий в себя, с одной стороны, неспособность отказаться от небольшого, но сиюминутного вознаграждения в пользу большего, но отложенного, а с другой, — как высокую степень влияния эмоциональной сферы на когнитивный процессинг и невозможность «загасить» начавшуюся поведенческую реакцию на некое событие (например, «затушить начинающийся скандал»).

Что интересно, вопреки распространённому мнению, неспособность к торможению вне ситуации сильного стресса — не является характерной чертой ПРЛ per se, это особенность не ПРЛ, а СДВГ (другое дело, что эти два расстройства часто коморбидны)[3; 9].

В своём обзоре Гандерсон[3] с соавторами выделяют сходную с импульсивностью особенность — аффективную нестабильность — в качестве «корневой особенности психопатологии при ПРЛ», определяя её как эскалацию негативного аффекта (сильных отрицательных эмоций) в ответ на более или менее сильные стрессовые воздействия в сочетании с отложенным снижением интенсивности переживаний до базового уровня.

Иными словами, люди с ПРЛ быстро «вспыхивают» и медленно «остывают».

В исследовании, посвящённом роли плача[11] показано, что люди с ПРЛ прибегают к нему чаще, чем имеющие иные личностные расстройства и здоровые люди, при этом сам характер плача и способы с ним справиться — не отличаются.

Однако влияние своего плача на чувства и поведение других люди с ПРЛ осознают в меньшей степени. Важным представляется вывод о том, что плач этот вызывается внешними обстоятельствами или ошибками в их оценке, а не пограничным расстройством личности как таковым. Понимание этого факта может способствовать снижению стигматизации людей с ПРЛ.

Гандерсон подчёркивает​[3] такие их качества как чрезвычайная чувствительность к малейшим воспринимаемым нарушениям межличностного взаимодействия, нестабильное ощущение себя, интенсивные и изменчивые эмоции, импульсивное поведение.

Становится понятным, почему расстройство названо «эмоционально неустойчивым» (в МКБ-11 от этого названия решено отказаться, но там весь раздел личностных расстройств переписан, об этом поговорим в одной из следующих статей).

Наиболее отчётливо ПРЛ проявляется в области межличностных отношений[3]. Люди, имеющие это расстройство, согласно всё тому же Руководству[4]:

«легко впадают в зависимость от других, но при этом их чрезмерную подчиняемость и обожание от бунта и ненависти отделяет лишь один шаг».

Возможно, именно эта зависимость является тем фактором, который обеспечивает достаточно высокую способностью людей, имеющих это расстройство, образовывать социальные связи (приятельские, дружеские, любовные).

В отличие от шизоидов, для которых сложным зачастую является именно этап формирования отношений, люди с ПРЛ испытывают основные сложности не на начальном этапе, а на стадии развития и поддержания взаимодействия.

Ещё одной особенностью людей с ПРЛ (частично объясняющей уже несколько раз упомянутую нестабильность межличностных отношений) является[3] высокий уровень алексетимии: у таких людей есть сложности с идентификацией собственных эмоций, что приводит к затруднению определения эмоций других людей, а это, в свою очередь, к дополнительным проблемам в регуляции поведения.

Более того, они склонны воспринимать негативные эмоции другого человека гипертрофированно, что порождает соответствующие (часто неадекватные по силе или просто неуместные) собственные эмоциональные реакции.

Так, например, показано[12], что в тестах на распознавание эмоций на фотографиях они быстрее фиксировались на изображениях, выражающих раздражение, по сравнению с контрольной группой. Закономерно, что это сопровождалось усилением активности миндалины.

Отечественное исследование[1] подчёркивает, что

«хотя количество ошибок распознавания психического состояния человека по глазам не различается в клинической и популяционной выборках, качество ошибок у пациентов с ПРЛ имеет свою специфику – такие больные наиболее склонны к негативным интерпретациям».

Некоторые авторы[4] обращают внимание на деструктивные характеристики людей с ПРЛ, утверждая, что таким людям

«свойственна импульсивность, проявляющаяся ранней делинквентностью, конфликтами, нарушениями контроля над влечениями, аутодеструктивными тенденциями (суицидальные попытки, чаще манипулятивные), что сближает этот тип с диссоциальным РЛ и при крайней выраженности проявлений определяет одноименную акцентуацию».

Таким образом, можно[13] сделать вывод о том, что феноменологически ПРЛ проявляется нестабильностью, импульсивностью, чувствительностью к негативным аффектам и склонностью к дисфункциональным отношениям[b-10, 14, 15]. Это — основа.

Остальные симптомы — либо не относятся к феноменологическим проявлениям (такие, как нестабильность самооценки), и мы рассмотрим их дальше, либо являются «производными» от указанных в этом разделе.

Импульсивность

Поскольку импульсивность является одной из определяющих характеристик проявления ПРЛ, рассмотрим её подробнее.

Для начала следует ввести внятное определение. Под импульсивностью будем понимать степень, в которой человек склонен действовать спонтанно, не задумываясь о последствиях[16].

Импульсивность как черта личности имеет существенное влияние на жизнь индивида, поскольку от степени её выраженности зависят, помимо прочего, такие характеристики как склонность к азартным играм, злоупотреблению психоактивными веществами, беспорядочным / опасным половым связям, рискованному вождению, перееданию, агрессии, самоповреждению и суицидальности[16].

Здесь следует сразу сделать пояснение: речь идёт об «импульсивности вообще», а не о том, что любой человек с ПРЛ — игроман, наркоман и далее по списку. Это не так (впрочем, вопросы стигматизации будут рассмотрены в следующих статьях серии).

Существует, по крайней мере, два различных подхода к концептуализации импульсивности: сторонники первого определяют её как некую характеристику личности (своё начало она берёт из результатов факторного анализа ответов на различные самоопросники), их оппоненты определяют импульсивность через нарушение определённых когнитивных способностей.

Важность этого противоречия становится довольно очевидной, если принять во внимание социальные последствия: в первом случае можно ожидать некоего негативного отношения к импульсивному человеку («скверный характер»), во втором есть более обоснованная надежда на понимание («он просто не может иначе»).

Но рассмотрение этого вопроса с этической позиции может привести к уходу от эмпирически подтверждённых данных, поэтому предлагаю обратиться к исследованиям.

Первое, о чём хочется сказать: «поиск новых ощущений», вопреки распространённому мнению, не является[16] проявлением импульсивности. Далее будет показано, что и такая характеристика как «склонность к привлечению внимания» является скорее проявлением стигмы (в т.ч. со стороны специалистов) в отношении людей с ПРЛ, чем их реальным свойством, поэтому не следует их в этом обвинять.

С другой стороны, мнение о том, что люди с ПРЛ стабильно чаще выбирают меньшее вознаграждение, выдаваемое через более короткий промежуток, чем большее, но через более длительный период (по сравнению с людьми, не имеющими психических расстройств)[3, 16] находит подтверждение в исследованиях.

Кроме того, для людей с ПРЛ характерно[16] снижение способности к планированию, доведению дел до конца, предварительному обдумыванию поступков и их последствий (по типу «сначала думаем, потом делаем»).

А ещё они склонны к принятию быстрых решений под влиянием текущего эмоционального состояния[16].

Что касается «личностных» характеристик, импульсивность как неспособность останавливать необдуманные / нежелательные действия или — наоборот — неспособность к завершению уже начатых действий, характерна не для ПРЛ, а для СДВГ[16].

Резюме: в отношении людей с ПРЛ под импульсивностью следует понимать, в первую очередь, неспособность к выбору долгосрочной выгоды в ущерб, возможно меньшему, но более быстрому вознаграждению.

Это понимание важно как для выбора правильных терапевтических стратегий (первоначальная задача при работе с человеком, имеющим ПРЛ, — вообще удержать его в терапии), так и для составления программ психообразования / работы с родственниками.

Страх отвержения

Многие авторы включают страх отвержения / покинутости в список корневых психопатологических проявлений ПРЛ[17, 18]. В основе этого страха лежит, как предполагается[17], непереносимость одиночества, которая связана со страхом потери себя.

Страх отвержения заставляет людей с ПРЛ поддерживать дисфункциональные (в т.ч. откровенно абьюзивные) отношения или преждевременно прерывать здоровое межличностное взаимодействие, которое может дать им поддержку.

Обычно в качестве источника этого страха указывается негативный опыт ранних семейных отношений[17, 18, 19] — эмоциональная холодность родителей (или лиц, исполняющих их обязанности), а также то, что в психологии называется «условным принятием».

В качестве простейшего примера, наглядно иллюстрирующего это явление, можно привести фразу «ты хороший мальчик, когда убираешь свои игрушки вовремя», сказанную матерью в адрес сына.

Сама по себе она не является деструктивной (как, впрочем, и конструктивной), но если система взаимодействия родителей и ребёнка выстроена так, что он получает эмоциональную поддержку только при выполнении определённых условий (а в иных случаях сталкивается с холодностью и / или пренебрежением), то можно говорить о высокой вероятности формирования этого самого страха отвержения.

Сравните это со стратегией, используемой некоторыми специалистами: «ты хороший только тогда, когда демонстрируешь снижение интенсивности симптомов».

Впрочем, существуют[17] сторонники и иной точки зрения, согласно которой страх отвержения определяется не столько средовыми воздействиями, сколько генетическими факторами (например, общим уровнем сензитивности ребёнка).

Ещё одним подходом к объяснению этого страха является теория привязанности Боулби[20], которая до некоторой степени объединяет «психологическое» и «биологическое» понимание динамики формирования и развития страха покинутости.

Согласно Боулби, в процессе взаимодействия с родителями (пожалуй, имеет смысл сделать явную оговорку: здесь и далее имеются в виду не биологические родители, а люди, осуществляющие уход за ребёнком, биологическое родство здесь роли не играет, просто традиционно употребляется формулировка «родители») ребёнок формирует «характер привязанности», который определяет не только ожидания от межличностных взаимоотношений, но и такие важные параметры как образ себя и степень автономности.

С точки зрения сторонников этой теории, дети имеют изначальную, обусловленную генетическими факторами предиспозицию к развитию определённой степени чувствительности (сензитивности), однако она не является единственным фактором, влияющим на характер привязанности: вторым важным компонентом выступает опыт взаимодействия с родителями.

Если изначально сензитивный ребёнок получает достаточное количество адекватного ухода, внимания и любви, нарушение привязанности может и не произойти. С другой стороны, если «генетически заданный» уровень сензитивности низок, но при этом на ранних этапах развития ребёнок испытывает существенную фрустрацию (например, отсутствие эмоционального вовлечения со стороны родителей), может сформироваться тревожная или даже дезорганизованная привязанность (именно эти виды привязанности характерны для людей с ПРЛ[17]).

Вопросы влияния генетики и воспитания на этиологию этого заболевания будут рассмотрены в следующих статьях серии, а пока предлагаю читателю сосредоточиться на феноменологических проявлениях страха покинутости.

Дело в том, что страх воображаемого (например, вследствие гиперментализации, о которой речь пойдёт далее) или реального отвержения часто является основной причиной проявления наиболее тяжёлых симптомов ПРЛ, включая самоповреждение[17] и суицидальные кризисы.

Страх быть брошенным обладает дезорганизующим действием на психику как сам по себе, так и в результате того, что человек начинает предпринимать неадекватные / чрезмерные усилия для того, чтобы избежать покинутости[17, 19].

В качестве первой стратегии обычно используются действия, направленные на сохранение отношений[19], вне зависимости от того, насколько эти отношения вредят самому человеку. Это — одно из возможных объяснений того факта, что люди с ПРЛ часто состоят в отношениях созависимости и иных деструктивных формах взаимодействия.

Быть покинутым для них в ряде случаев гораздо более страшная перспектива, чем продолжать оставаться жертвой абьюза.

В рамках рассмотрения и анализа этой стратегии можно найти объяснение тому факту, что люди с ПРЛ очень часто проявляют чрезмерно заботливое и / или вовлечённое поведение[18].

Стремясь избежать риска оказаться покинутыми, они могут выстраивать «обслуживающую» форму взаимодействия, в которой они не заботятся о собственных интересах, стараясь максимально удовлетворить потребности Другого.

Это нередко приводит к возникновению длительной фрустрации, которая затем служит спусковым механизмом для запуска следующих, более агрессивных стратегий избегания риска оказаться оставленным.

В рамках первой из них человек предпринимает[18, 19] попытки разрыва или провокаций с целью вызвать разрыв по принципу «брошу / дам повод бросить первым, чтобы меня не бросили неожиданно, без моего контроля».

Конкретные действия могут принимать самые разные формы от «нам слишком хорошо вместе, поэтому нужно расстаться» до «тестирования», когда человек с ПРЛ совершает некий поступок, который, как ему известно, абсолютно неприемлем для Другого («измена», кража и т.п.).

Последняя форма несёт ещё и некий «бонус»: она даёт не только возможность снизить вероятность быть брошенным («нет отношений — нет проблем»), но и подтверждает компетентность субъекта в самом общем виде («мои ожидания оказались верными, я знал, что меня бросят, и меня бросили»)[18].

В рамках второй поведенческой стратегии человек проявляет прямую агрессию по отношению к объекту привязанности. Как правило, у людей с ПРЛ ощущение брошенности приводит к проявлению злости или даже ярости в отношении Другого[19].

Отдельно необходимо отметить, что речь идёт о субъективном переживании самого человека с ПРЛ: в «реальности» объект привязанности может вообще никак не проявлять признаков потери интереса или желания завершить взаимодействия с ним.

Часто люди с ПРЛ, проявляя чрезмерную (в рамках представлений об «адаптивной норме») включённость в отношениях, ожидают того же и от Другого[17], а отсутствие такого уровня вовлечённости воспринимают не как разницу в представлениях о желаемой форме отношений, а как признак пренебрежения[17].

Интересным является тот факт, что в неклинической популяции (у «здоровых людей») страх покинутости формирует симптомы, которые обычно ассоциируются с ПРЛ: самоповреждение (в широком смысле), низкая способность к управлению гневом, ощущение собственной незначимости, низкий уровень осознанности и импульсивность[17].

Раздел о страхе отвержения был бы неполным без рассмотрения вопроса о его (страха) влиянии на терапию людей с ПРЛ. Дело в том, что объектом, на который этот страх проецируется, может быть не только партнёр по романтическим отношениям, близкий родственник или друг, но и терапевт[17].

Это может составлять существенную сложность для терапии в контексте того, что само её продолжение оказывается под угрозой[21]: клиент / пациент может покинуть терапию раньше, чем начнутся достаточно значимые изменения, именно под действием страха того, что терапевт его бросит.

Резюме: не являясь в строгом смысле феноменологическим проявлением ПРЛ, страх покинутости / отвержения приводит к достаточно однозначным последствиям как для самого человека с ПРЛ, так и для его окружения, существенно усложняя межличностную адаптацию и поощряя деструктивные (вплоть до откровенно абьюзивных) формы взаимодействия.

Система, включающая в себя представление о высокой вероятности быть брошенным и неадаптивное поведение, направленное на «защиту от покинутости», является самоподдерживающейся: человек с ПРЛ, стремясь избежать отвержения, начинает вести себя «неадекватно» (с точки зрения других людей), чем повышает вероятность исхода, которого он так боится.

Четыре клинических фенотипа ПРЛ

Существует такой термин — «клинический фенотип», его можно[22] упрощённо понимать как набор характерных черт или признаков, которые отличают течение болезни у разных пациентов. Т.е. диагноз (в данном случае — ПРЛ) будет у всех один, но проявляться разные аспекты, связанные с наличием этого диагноза будут у всех по-разному.

Гандерсон выделяет четыре основных фенотипа клинических фенотипа ПРЛ[3]:

Рассмотрим их более подробно.

Межличностная нестабильность

Для людей с этим фенотипом ПРЛ характерны нестабильные и конфликтные взаимоотношения, чрезмерная вовлечённость в жизнь других чередуется с эпизодами социальной изоляции.

Такой человек может быть зависимым от объекта привязанности, обслуживать его интересы даже в ущерб себе, но, с другой стороны, в какой-то момент стать чрезмерно требовательным и манипулятивным, особенно в случае, если почувствует, что его потребности не удовлетворяются.

Сама оценка других людей может претерпевать существенные колебания: другие идеализируются, когда субъект чувствует, что его потребности удовлетворены, и обесцениваются в случае, если он чувствует разочарование, пренебрежение и отсутствие заботы.

Такие люди плохо осознают чувства и потребности других, но при этом сверхчувствительны к социальной угрозе, особенно к реальному или предполагаемому отторжению.

Они опасаются того, что их бросят другие, и идут на все, чтобы избежать отказа (реального или воображаемого) например, демонстрируют провокационное поведение — «цепкость», угрозы, требовательность к другим.

Когнитивные расстройства / нарушения идентичности

Этот клинический фенотип отличает, в первую очередь, заметно обедненное, плохо развитое или нестабильное представление о себе (включая, например, презрение к себе), которое часто связано с хроническим чувством пустоты.

Такие люди имеют низкую самооценку, склонны к самокритике и чувству стыда, могут питать презрение или ненависть к себе. Личные цели, стремления, ценности и карьерные планы противоречивы, часто меняются, отсутствует последовательность в их достижении.

Они могут испытывать нарушение когнитивных функций, например транзиторные параноидальные идеи или диссоциативные симптомы, особенно под воздействием стресса.

Нарушения аффективной / эмоциональной регуляции

Данный клинический фенотип характеризуется высоким уровнем эмоциональной лабильности, склонностью к обострённым реакциям (особенно в межличностном контексте).

Переживаемые эмоции характеризуются высокой интенсивностью и имеют характер дисфории: депрессии, тревоги или раздражительности. На поведенческом уровне наблюдается склонность к сильным, часто неуместным вспышкам гнева, участию в драках.

Нарушениям эмоциональной регуляции при ПРЛ посвящена следующая статья цикла.

Нарушения регуляции поведения

Этот фенотип включает проблемы регуляции опасного поведения, которое несёт риск причинения вреда самому субъекту (включая импульсивные траты, неразборчивость в сексе, злоупотребление психоактивными веществами, опасное вождение, переедание, самоповреждение, а также повторяющиеся суицидальные угрозы и попытки).

Подобное поведение обычно проявляется в негативных, тревожных эмоциональных состояниях.

Резюме: в многообразии проявлений ПРЛ можно выделить четыре основных клинических фенотипа. Для некоторых из них определены нейробиологические корреляты, которые будут рассмотрены в следующих статьях серии.

Субъективно воспринимаемые составляющие ПРЛ

К сожалению, исследования, в которых бы раскрывался вопрос субъективных переживаний, характерных для людей с ПРЛ, имеют существенный недостаток: почти во всех случаях приводятся либо описания кейсов без какой-либо статистической обработки (что, очевидно, не очень-то соответствует идеологии EBM, запрещающей делать однозначные выводы на основе серии кейс-репортов), либо некие данные, соответствующие какой-либо из существующих концептуализаций данного расстройства.

Если брать публикации, в которых рассматривается вопрос эффективности различных терапевтических вмешательств, то можно заметить, что метрики «выздоровления» задаются a priori на основании каких-либо теоретических конструктов, т.е. исследователи (или клиницисты) сами определяют параметры, прогресс по которым с этим самым «выздоровлением» связан.

Существует немалое количество работ, посвящённых различным аспектам качества жизни людей с ПРЛ, однако почти все они имеют тот же недостаток: респондентам предоставляется список вопросов, разработанный кем-то ещё, и право выбирать из предложенных вариантов.

Этот подход имеет ряд преимуществ (простота обработки, инвариантность и т.п.), но не позволяет сделать выводы о том, как ПРЛ ощущается субъективно, «изнутри», понять, что волнует самих людей с ПРЛ, увидеть, как они, а не специалисты формулируют свои жалобы, что они, а не врачи / психологи считают важным, а что нет.

Для иллюстрации приведу прекрасную метафору, которую даёт Марша Линехан, ̶ч̶е̶л̶о̶в̶е̶к̶ ̶и̶ ̶п̶а̶р̶о̶х̶о̶д̶ психотерапевт и человек с пограничным расстройством личности:

«Люди с ПРЛ похожи на людей с ожогами третьей степени более 90% их тела. Не имея эмоциональной кожи, они испытывают ужасную боль при малейшем прикосновении или движении»[цитата по 23, стр. 4]

Несмотря на то, что мой личный опыт общения с людьми, имеющими ПРЛ, полностью совпадает с тем, что описывает Линехан, было бы неправильно ограничиваться одной, пусть даже самой ёмкой метафорой или их серией, для формирования сколько-нибудь релевантного впечатления о том, что эти люди переживают, требуются данные исследований.

В этом контексте большой интерес представляет работа 2019-го года[24], в которой авторы дали респондентам возможность самостоятельно определять цели лечения.

Ценность этого исследования в контексте данной статьи заключается в том, что участникам не навязывалась какая-либо концептуализация их состояния, они могли самостоятельно и свободно формулировать любые ожидания, отражающие их актуальные представления о том, какие именно аспекты функционирования психики необходимо скорректировать.

Выборка не самая большая (n=102), но на момент написания этого текста других работ, в которых не содержалось бы имплицитного включения какой-либо концептуализации расстройства, влияющей на ответы респондентов, мне найти не удалось.

Всего получилось 464 цели, примерно по 4.5 на человека. Исследователи объединили эти цели, получив четыре основные группы. Результаты группировки приведены ниже.

Наибольшее количество целей связаны со снижением интенсивности проявления симптомов, что довольно логично. В соответствие с изложенным в предыдущих разделах, большая часть целей так или иначе относятся к снижению импульсивности.

Авторы не делают каких-либо выводов из этого факта, но лично у меня возникает вопрос о воспроизводимости результатов на отечественной выборке: возможно, существенное влияние на желание снизить уровень импульсивности оказывают социокультурные факторы и обратная связь, которую человек получает от среды.

Ещё одним моментом является упоминание квазипсихотических симптомов (галлюцинаций): к сожалению, даже сейчас, в 2020-м году галлюцинации всё ещё являются фактором, повышающим вероятность гипердиагностики расстройств шизофренического спектра[25].

Более подробно вопрос о [квази]психотической симптоматике при ПРЛ будет рассмотрен в следующих статьях серии, а пока просто отметим, что галлюцинации у людей с этим расстройством вполне себе бывают и не всегда указывают на наличие коморбидного заболевания.

Вторая группа интересна тем, что содержит довольно большое количество целей, которые сложно сформулировать в клинических / медицинских терминах: людям актуально решить какие-то конкретные жизненные задачи (устроиться на работу, завершить процедуру развода, получить образование, заработать достаточное количество денег и т.п.).

Не всегда люди с ПРЛ имеют достаточный уровень осознанности, чтобы сформировать прямой запрос на снижение импульсивности / эмоциональной чувствительности или повышение осведомлённости о собственных психических процессах.

И в этом случае совместная работа над решением конкретных актуальных жизненных задач может стать хорошим способом установления контакта между специалистом и клиентом / пациентом.

Несмотря на то, что в литературе довольно много внимания уделяется вопросу межличностной нестабильности и сложности формирования интерперсональных отношений при ПРЛ, цели относящиеся к этой группе находятся на третьем месте из четырёх.

Одним из возможных объяснений этого факта является тяжесть проявления симптомов («мне слишком плохо, чтобы думать о других» — прекрасная формулировка, которую я услышал от одного из своих клиентов).

Другим важным аспектом может быть низкий уровень осознанности, который не позволяет человеку увидеть, что, по крайней мере, часть его переживаний напрямую связана с межличностными отношениями. Но это мои предположения, авторы работы не приводят каких-либо интерпретаций.

Четвёртая группа целей включает в себя элементы, имеющие отношение к этой самой осознанности. Возможно, относительно низкое число респондентов, которые ставят перед собой эти цели, объясняется тем, что опрос проводился перед началом каких-либо терапевтических вмешательств (чем он и ценен!), и респонденты просто не понимали важности этих аспектов вследствие низкого уровня психообразования.

С другой стороны, нельзя исключать и возможность того, что эти цели на самом деле более важны для специалистов, чем для самих людей с ПРЛ, поэтому следует уделять повышенное внимание согласованию целей и форм терапевтической работы. Впрочем, о персонализированной терапии более подробно поговорим в следующих статьях.

Резюме: на данный момент существует не так много корректных исследований, посвящённых субъективным переживаниям людей с ПРЛ. Отчасти это объясняется методологической сложностью (гораздо проще дать какой-нибудь SF-36, чем проводить группировку неструктурированных ответов), отчасти недостаточным вниманием клинического / академического сообщества к вопросам «внутренних» ощущений людей с ПРЛ.

Данные, имеющиеся на сегодня, позволяют сделать вывод о том, что их интересует, в первую очередь, снижение интенсивности симптомов (особенно в части, касающейся импульсивности), но вопрос о воспроизводимости этих результатов на отечественной выборке остаётся открытым.

Как людей с ПРЛ воспринимают другие

Этот раздел не совсем однозначно относится к феноменологическим проявлениям ПРЛ, но я решил его включить, поскольку то, как внешние наблюдатели реагируют на людей с ПРЛ, показывает не только заблуждения этих наблюдателей(к вопросу стигмы вокруг этого расстройства мы ещё вернёмся), но и отражает, пусть и в искажённом виде, некоторые особенности людей, имеющих данное заболевание.

Клиницисты

Сами люди с ПРЛ часто высказывают жалобы на то, что клиницисты (врачи, психологи и другие специалисты в области ментального здоровья) игнорируют их или оказывают им недостаточную помощь[3].

Клиницисты (не все, разумеется), в свою очередь, считают их сложными пациентами — упрямыми, враждебными[3], надоедливыми, недостойными[14], вызывающими ощущение фрустрации, гнева и общей неадекватности[26].

Довольно часто врачи и психологи прибегают к помощи сил правопорядка (например, полиции), чувствуя свою неспособность справиться с суицидальностью своих клиентов / пациентов[14].

Психологи и психотерапевты априорно ожидают, что работа с клиентами или пациентами, имеющими ПРЛ будет сложной, превентивно отдаляются от них[27] (и это особенно прекрасный момент, поскольку стратегия «бросить, пока не бросили меня» — одна из характерных особенностей поведения людей, имеющих это расстройство).

Логично, что это вызывает схожую ответную реакцию, создаётся замкнутый круг, положительная обратная связь: специалист ожидает, что его клиент (или пациент) прекратит работу, боится этого, демонстрирует снижение вовлечённости.

Клиент (пациент) видит это и, испытывая страх покинутости, использует привычный копинг — первым прекращает терапевтическую работу, подкрепляя опасения терапевта и обеспечивая исполнение самосбывающегося пророчества.

Хуже того, у специалиста формируется [неверная] генерализация полученного опыта, и следующий человек, имеющий ПРЛ, с которым ему придётся взаимодействовать, получит ещё более предвзятое отношение. Это один из способов формирования стигматизирующего отношения к людям, имеющим это расстройство[27].

Ещё одной проблемой является ложное убеждение специалистов, согласно которому люди с ПРЛ «на самом деле способны контролировать своё социально неприемлемое поведение, просто не хотят этого делать»[27].

«Всё ты можешь, просто не хочешь!» — установка, с которой сталкиваются многие люди с ПРЛ.

Проблема в том, что не могут[27].

Это приводит к инвалидации: их страдания и проблемы обесцениваются, причём обесцениваются именно теми людьми, которые, по идее, должны были бы помочь с этим справиться.

И снова грустная ирония Вселенной: согласно одной из концептуализаций ПРЛ (см. в следующих статьях), именно инвалидация играет важную роль в формировании расстройства.

Публика

Ещё одним источником, который может быть полезным при изучении феноменологических проявлений ПРЛ, может стать восприятие носителей этого расстройства со стороны непрофессионалов.

Разумеется, оно тоже не будет клинически точным, в нём будет большое количество непонимания и страха, но оно позволяет увидеть некоторые механизмы, которые затрудняют терапию людей, имеющих это расстройство.

Здесь следует отметить исследование[18], авторам которого удалось описать достаточно важный аспект поведения людей с ПРЛ: чрезмерную вовлечённость.

Согласно выводам, приведённым в этой работе, люди с ПРЛ могут демонстрировать чрезмерный уровень вовлечённости, чтобы получить уверенность в том, что их любят, принимают и поддерживают.

То, что другие могут оценивать как назойливость, зависимость или чрезмерную требовательность, на самом деле зачастую является проявлением попыток понравиться, быть полезным или иным образом «заслужить ощущение нужности»[18].

То, что воспринимается как агрессия, часто является реакцией на ощущение брошенности; холодность, отчуждённость и враждебность — это попытка защитить себя от боли разрыва[18], от ощущения одиночества и внутренней пустоты.

Существуют исследования, в которых поднимается вопрос о том, как «обычные люди», не имеющие профессиональной подготовки в области ментального здоровья, воспринимают незнакомых пациентов с ПРЛ.

Эти работы интересны тем, что в них (до некоторой степени) нивелируется влияние фактора межличностных отношений.

В рамках одного из таких исследований [28] провели эксперимент: записали короткие фрагменты видео, в которых люди (26 человек с ПРЛ и 26 — без) рассказывали о своих личных предпочтениях («что им нравится, и что не нравится»).

Затем эти видеозаписи показали студентам-волонтёрам, которые должны были оценить присутствующих на них по трём критериям: «симпатичность», «надежность» и «готовность к сотрудничеству» (в отношении этого критерия был задан дополнительный вопрос о том, как, по мнению зрителя, поведёт себя данный человек в игре «Диктатор»).

Студентов поделили на две группы — одной показывали видео со звуком, другой — без. Оценивающие не имели никакой дополнительной информации о людях на записи, в т.ч. не знали о том, что у кого-то из них есть ПРЛ.

В результате люди с ПРЛ были определены как вызывающие меньшую симпатию и менее «надёжные» (в обеих группах — с аудио и без); в группе, которая просматривала видео без звука, их оценили как менее готовых к сотрудничеству (хотя в реальных экспериментах в ходе игры «Диктатор» разницы не было).

Автор высказывает гипотезу о том, что, возможно, более низкие оценки они получили потому, что имеют тенденцию сильнее выражать негативные эмоции, чем позитивные.

Данная гипотеза была проверена в другом исследовании[29], результаты которого показали, что способность человека выражать позитивные эмоции ассоциирована с тем, как его будут воспринимать (в частности, с тем, насколько он вызывает доверие и вообще субъективно нравится). И да, там установили, что в целом люди с ПРЛ хуже умеют их выражать.

Таким образом можно сделать предположение о том, что страх отвержения и покинутости, столь характерный для людей с ПРЛ, имеет под собой достаточно серьёзные основания и не может быть объяснён исключительно неверной трактовкой эмоциональных сигналов окружающих.

На данный момент существуют свидетельства, демонстрирующие изначально негативную реакцию на людей с ПРЛ, более того, мы располагаем данными, позволяющими сделать вывод о том, что попытки «понравиться», «сгладить негативное впечатление» и «противодействовать негативному отношению», которые они предпринимают, в ряде случаев также трактуются негативно.

Некоторый интерес представляют попытки анализа поведения людей с ПРЛ в социальных сетях. В исследовании 2020-го года[30] показано, что они делают больше публикаций, чаще их редактируют или вовсе удаляют. Они в целом уделяют больше времени социальным сетям и считают их более важной частью своей жизни по сравнению с людьми, не имеющими этого расстройства.

Но наиболее важным является тот факт, что люди с ПРЛ (включая «субклиническую популяцию», которую мы тоже рассмотрим в одной из следующих статей) чаще демонстрируют отвергающее поведение (блокировки, удаление постов / комментариев), причём чем сильнее проявления ПРЛ, тем чаще будет включаться такое поведение.

Что касается феноменологии данного расстройства, здесь следует обратить внимание на то, что, возможно, существует некое «взаимное неприятие» между социумом и людьми с ПРЛ.

Если это предположение окажется верным, необходимо будет скорректировать многие техники и модели, используемые в терапии таких людей: возможно, ожидание проявлений отвержения и страх покинутости не так уж и безосновательны, как мы (специалисты) привыкли думать.

Необходимо помнить, что Другие — другие, и если нам что-то кажется когнитивным искажением, это ещё не означает, что именно им оно и является: вполне возможно, что люди с ПРЛ имеют некий отличный от нашего жизненный опыт, в рамках которого вероятность получить реакцию покинутости выше, причём выше «на самом деле», а не только «в голове клиента / пациента».

Следует осторожнее подходить к их негативным убеждениям, более тщательно планировать поведенческие эксперименты и более скрупулёзно исследовать когнитивные установки людей с ПРЛ, чтобы не инвалидировать своих клиентов / пациентов ещё больше.

Резюме: существуют данные, свидетельствующие о том, что люди с ПРЛ имеют высокие шансы быть оценёнными негативно, при этом можно сделать вывод, что это нельзя полностью объяснить наличием стигмы в отношении носителей данного расстройства.

Важным моментом, требующим дальнейшего исследования является влияние этого априорного негативного отношения на качество жизни людей с ПРЛ, а также на этиологию и течение данного заболевания.

В следующей статье рассмотрены вопросы распространённости пограничного / эмоционально неустойчивого расстройства личности, его (расстройства) влияния на качество жизни, а также эмоциональной дизрегуляции при ПРЛ (включая психологические, генетические и нейрофизиологические аспекты, а также влияние детских психотравм и фрустрированных потребностей).

Литература

1. Бениашвили, Холмогорова. Нарушения социального познания при пограничном расстройствеличности как важная мишень психотерапии. Современная терапия психических расстройств. 2017;3(42). http://doi.org/10.21265/PSYPH.2017.42.6850

2. Диденко АВ, Писарев ОМ, Аксенов ММ, Перчаткина ОЭ. Особенности суицидального (аутоагрессивного) поведения у осужденных с расстройствами личности в период отбывания наказания в местах лишения свободы. С. 2019;(03(36)). http://doi.org/10.32878/suiciderus.19-10-03(36)-59-73

3. Gunderson JG, Herpertz SC, Skodol AE, Torgersen S, Zanarini MC. Borderline personality disorder. Nature Reviews Disease Primers. 2018;4(1):1-20. http://doi.org/10.1038/nrdp.2018.29

4. Александровский ЮА, Незнанов НГ, eds. Психиатрия. Национальное Руководство. ГЭОТАР-Медиа; 2018.

5. Абдулова ИГ, Г ГН. Возможности гештальт-терапии при работе с пограничными расстройствами личности. Проблемы современной науки и образования. 2016;34(76):110-114. https://cyberleninka.ru/article/n/vozmozhnosti-geshtalt-terapii-pri-rabote-s-pogranichnymi-rasstroystvami-lichnosti.

6. Миназов РД. Индивидуальная психотерапия расстройств личности. Вестник Чувашского университета. 2013;4. https://cyberleninka.ru/article/n/individualnaya-psihoterapiya-rasstroystv-lichnosti

7. Ялом И. Дар Психотерапии. Эксмо; 2015.

8. Дьяченко Т. Опасный Нарцисс. Книга Первая. Нарциссическое Расстройство Личности: Теория и Проявления. Издательские решения; 2017.

9. Turner D, Sebastian A, Tüscher O. Impulsivity and Cluster B Personality Disorders. Curr Psychiatry Rep. 2017;19(3):15. http://doi.org/10.1007/s11920-017-0768-8

10. Tomko, R. L., Trull, T. J., Wood, P. K., & Sher, K. J. (2014). Characteristics of Borderline Personality Disorder in a Community Sample: Comorbidity, Treatment Utilization, and General Functioning. Journal of Personality Disorders, 28(5), 734–750. doi:10.1521/pedi_2012_26_093

11. Peter, M., Arntz, A., Klimstra, T., & Vingerhoets, A. J. J. M. (2019). Crying in Borderline Personality Disorder Patients. Psychiatry Research. doi:10.1016/j.psychres.2019.01.024

12. Bertsch K, Gamer M, Schmidt B, et al. Oxytocin and Reduction of Social Threat Hypersensitivity in Women With Borderline Personality Disorder. AJP. 2013;170(10):1169-1177. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13020263

13. Al-Salom P, Boylan K. Borderline Personality Disorder and Disordered Eating Behaviour: The Mediating Role of Rejection Sensitivity. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019;28(2):72-81.

14. Sheehan, L., Nieweglowski, K., & Corrigan, P. (2016). The Stigma of Personality Disorders. Current Psychiatry Reports, 18(1). doi:10.1007/s11920-015-0654-1

15. Mneimne, M., Fleeson, W., Arnold, E. M., & Furr, R. M. (2018). Differentiating the everyday emotion dynamics of borderline personality disorder from major depressive disorder and bipolar disorder. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 9(2), 192–196. doi:10.1037/per0000255

16. Linhartová, P., Širůček, J., Ejova, A., Barteček, R., Theiner, P., & Kašpárek, T. (2019). Dimensions of Impulsivity in Healthy People, Patients with Borderline Personality Disorder, and Patients with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Attention Disorders, 108705471882212. doi:10.1177/1087054718822121

17. Palihawadana, V., Broadbear, J. H., & Rao, S. (2018). Reviewing the clinical significance of “fear of abandonment” in borderline personality disorder. Australasian Psychiatry, 103985621881015. doi:10.1177/1039856218810154

18. McCloskey, K. D., Cox, D. W., Ogrodniczuk, J. S., Laverdière, O., Joyce, A. S., & Kealy, D. (2020). Interpersonal problems and social dysfunction: Examining patients with avoidant and borderline personality disorder symptoms. Journal of Clinical Psychology. doi:10.1002/jclp.23033

19. Fertuck, E. A., Fischer, S., & Beeney, J. (2018). Social Cognition and Borderline Personality Disorder. Psychiatric Clinics of North America. doi:10.1016/j.psc.2018.07.003

20. Cassidy, Jude, and Phillip R. Shaver. Handbook of attachment : theory, research, and clinical applications. New York, NY: The Guilford Press, 2016.

21. Gunderson, John G., and Paul S. Links. Borderline personality disorder : a clinical guide. Washington, DC: American Psychiatric Pub, 2008. Print.

22. Королева, А. А., & Журавков, Ю. Л. (2013). Фенотипы хронической обструктивной болезни легких.

23. Al-Alem, Linah and Omar, Hatim A., «Borderline Personality Disorder: An Overview of History, Diagnosis and Treatment in Adolescents» (2008). Pharmacology and Nutritional Sciences Faculty Publications. 20. https://uknowledge.uky.edu/pharmacol_facpub/20

24. NG, F. Y. Y., CARTER, P. E., BOURKE, M. E., & GRENYER, B. F. S. (2019). What Do Individuals With Borderline Personality Disorder Want From Treatment? A Study of Self-generated Treatment and Recovery Goals. Journal of Psychiatric Practice, 25(2), 148–155. doi:10.1097/pra.0000000000000369

25. Korolenko, C. P., & Kensin, D. V. (2002). Reflections on the past and present state of Russian psychiatry. Anthropology & Medicine, 9(1), 51–64. doi:10.1080/13648470220130017

26. Knaak, S., Szeto, A. C., Fitch, K., Modgill, G., & Patten, S. (2015). Stigma towards borderline personality disorder: effectiveness and generalizability of an anti-stigma program for healthcare providers using a pre-post randomized design. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 2(1). doi:10.1186/s40479-015-0030-0

27. Aguirre, B. (2016). Borderline Personality Disorder: From Stigma to Compassionate Care. Stigma and Prejudice, 133–143. doi:10.1007/978-3-319-27580-2_8

28. Hepp, J. (2019). Interpersonal problems in borderline personality disorder: Antecedents, manifestations, and consequences.

29. Hepp, J., Gebhardt, S., Kieslich, P. J., Störkel, L. M., & Niedtfeld, I. (2019). Low positive affect display mediates the association between borderline personality disorder and negative evaluations at zero acquaintance. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 6(1). doi:10.1186/s40479-019-0103-6

30. Ooi, J., Michael, J., Lemola, S., Butterfill, S., Siew, C. S. Q., & Walasek, L. (2020). Interpersonal Functioning in Borderline Personality Disorder Traits: A Social Media Perspective. Scientific Reports, 10(1). doi:10.1038/s41598-020-58001-x

Сам этот характер довольно тяжело описать одновременно коротко и корректно. Некоторые называют их «гиками», «интровертами», «чудаками», «ботаниками», «хикканами», «эксцентричными», «нердами», «компьютерными гениями»[1, стр. 231], и все эти характеристики в той или иной мере имеют отношение к, собственно, шизоидам, но ни одна из них не является определяющей.

Проще всего шизоида описать через динамику его внутренних процессов, но такое описание займёт слишком много места, поэтому ограничимся простым (и неточным определением): для целей этой статьи шизоид — это человек, имеющий внутренний конфликт по поводу желания близости и потребности сохранить свою независимость, и решающий этот конфликт через отказ от контактов с внешним миром в пользу погружения в мир собственных фантазий и абстрактных построений.

Большая часть литературы, посвящённой шизоидам, имеет клиническую направленность и описывает достаточно тяжёлые случаи шизоидизации, а в рамках этого текста я хотел бы рассказать о здоровых шизоидах, коих среди нас присутствует достаточно для того, чтобы их особенности имели значение в контексте трудовых отношений, управления и маркетинга.

Примечание: статья написана для портала VC.RU и изначально опубликована там. Есть кросс-пост на Хабре.

Теория

Я постараюсь сделать эту статью не слишком психологической и как можно раньше перейти к практической части, но всё же некоторые теоретические сведения привести необходимо.

Шизоид — не диагноз, это тип характера

Начнём с простого: в психиатрии и психологии есть некоторая путаница с самим термином «шизоид».

Обычно психиатры, говоря о «шизоидах», имеют в виду людей с диагнозом «Шизоидное расстройство личности», либо лиц, имеющих выраженную шизоидную акцентуацию (см. ниже), которая приводит к дезадаптации (т.е., на бытовом уровне, к «неадекватности», «неспособности нормально функционировать в социуме»).

Психологи, в свою очередь, чаще говорят о «характерологических шизоидах».

И никто из специалистов не отождествляет шизоидов (в любом понимании этого термина) и «шизофреника» (человека, имеющего одно из расстройств шизофренического спектра).

Шизоид — это не шизофреник. Не следует употреблять эти слова как синонимы, они имеют совершенно разное значение.

В целом, более корректно говорить только о характерологических шизоидах (людях с определёнными чертами характера), «шизоид» в отношении человека с шизоидным расстройством личности — не совсем корректный жаргонизм.

Шизоидов в мире больше, чем принято думать, и среди них есть как глубоко нарушенные, находящиеся на грани «сумасшествия» (а то и за ней) люди, но есть и те, кто обладает завидно надёжной психической устойчивостью[2].

Однако многим непрофессионалам «инаковость» и «странность» шизоидных личностей кажется непостижимой, и они, могут относить эти проявления к категории ненормальности. Впрочем, специалисты тоже грешат этим[2].

Справедливости ради, следует сказать, что часть специалистов (особенно имеющих отношение к психоаналитической традиции) считает, что «характерологическая шизоидность» имеет ту же (или сходную) природу, что и шизофрения[3], и разница не качественная, а количественная:

Впрочем, это мнение не является общепринятым[4, b-005].

Резюме: употребление слова «шизоид» в качестве синонима к «сумасшедший» — терминологически некорректно. Шизоид — это человек, имеющий определённые черты характера, который может как быть психически здоровым, так и иметь какие-либо ментальные расстройства.

Что такое шизоидный характер

Для начала позволю себе цитату, которая демонстрирует стандартный, я бы даже сказал, «отдающий казёнщиной и канцелярщиной» подход к шизоидам:

«Отстранённые, избегающие социального взаимодействия, с ограниченным диапазоном эмоциональной экспрессии. Это люди, которым не нужны другие люди, и которые отлично себя чувствуют наедине с собой. Они не склонны формировать близкие отношения с коллегами. Декомпенсируясь под действием стресса, они, скорее будут вести себя странно, чем применять насилие.»[1, стр. 231]

В литературе шизоидов обычно описывают либо как беспомощных, но безвредных чудаков, не способных к взаимодействию (см. пример выше), либо как гениев, витающих в своих «высоких эмпиреях», непостижимых для нас, «простых смертных».

На мой взгляд, это проблема не шизоидов, а авторов, которые пытаются их описывать. Шизоиды — в основе своей — такие же люди, как и все остальные.

Но некоторые особенности, выделяющие их (и, собственно, позволяющие объединить этих людей в некий в кластер), у шизоидов, конечно, есть.

Национальное руководство по психиатрии описывает их в том же казённо-обезличенном стиле:

«При всем многообразии личностных особенностей шизоидов объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими.

Лица со сложившейся шизоидной патохарактерологической структурой в большинстве своем необщительные, погруженные в себя, сдержанные, лишенные эмоциональной отзывчивости. Контакты с окружающими сопряжены для них с чувством неловкости, напряжением. Зачастую они активно избегают встреч с незнакомыми людьми».[10, стр. 1172]

Не могу сказать, что авторы радикально неправы, нет, просто акценты, по моему мнению, они расставляют неверно.

Союзников по этому мнению в академическом сообществе найти не так просто, поэтому ссылаться буду, в основном, на Мак-Вильямс (уже хотя бы потому, что нормальных исследований по характерологическим шизоидам нет, и речь в любом случае идёт о споре со ссылками на авторитеты при всей некорректности этого полемического приёма).

Также отмечу, что в научной и клинической литературе в описании и понимании сути шизоидных черт личности существуют серьезные разночтения, разногласия, явные противоречия[5, стр64; 3].

Свою попытку краткого описания сути шизоидного характера начну с того, что отмечу важный, по моему мнению, факт: в силу некоторых причин, о которых будет сказано далее, люди склонны патологизировать (т.е. считать более «больными», чем они есть на самом деле) шизоидов[3].

По этой причине не следует воспринимать описания, подобные приведённым выше слишком буквально: нет, шизоиды общаются с другими людьми, у них есть потребность в образовании и поддержании близких отношений (едва ли не большая, чем у любого другого типа характера), их поступки логичны, и эта логика постижима.

Более того, я готов вынести на суд читателя тезис о том, что сама эта логика ничем не отличается от «общепринятой», различия — только в предпосылках, но они настолько фундаментальны, что порой нешизоиду бывает сложно понять шизоида.

Одним из таких отличий является то, что для шизоида безусловный приоритет составляет внутреннее. Внешнее обладает крайне малой степенью значимости[6, стр. 180]. Они достаточно безразличны к тому, чтобы производить конвенциональное впечатление[3].

Там, где человек с другим типом характера пропускает свои мысли, слова, чувства и поступки через множество корректирующих фильтров, чтобы «не показаться ненормальным», шизоид может выдать чистую и незамутнённую первичную реакцию[3].

Сумасшествие ли это? Положительно ответить на этот вопрос — значит проявить немалое лицемерие: ведь и у других людей «первичные реакции» будут схожими, разница не в них, а в том, что шизоиды не стесняются их и не подавляют эти импульсы в той мере, в которой это делают другие люди (хотя и у шизоидов существует своя система фильтрации, они не являются «благородными дикарями» ни в каком смысле).

Но почему они так себя ведут? Откуда берётся явление, которое Сасс назвал контрэтикетом?[7]

Позволю себе ещё одну цитату:

«Первичный конфликт в области отношений у шизоидных людей касается близости и дистанции, любви и страха. Их субъективную жизнь пропитывает глубокая амбивалентность по поводу привязанности. Они страстно жаждут близости, хотя и ощущают постоянную угрозу поглощения другими. Они ищут дистанции, чтобы сохранить свою безопасность и независимость, но при этом страдают от удаленности и одиночества»[3]

Таким образом, в направлении внешнего мира (в том числе в аспекте связей с другими людьми и поведения в контакте с ними) внутри шизоидной психики нет привычного многим людям единства: с одной стороны, шизоид очень хочет контакта, глубокого и подлинного, с другой — боится его.

В качестве выхода он строит две стратегии: стратегия «наивной честности» («я хочу, чтобы любили / ценили / заметили именно меня, а не мои социальные роли») — отсюда и некоторое пренебрежение по отношению к конвенциональным нормам и представлениям, и стратегия демонстрации себя.

Вообще, здесь будет некая спекуляция, но, по моему мнению, основанному на работе с достаточно большим количеством шизоидов, демонстративность — достаточно характерная для этого типа людей черта.

Она сближает их с истероидами (возможно, напишу подобное и про них, если материал «зайдёт»), но сам характер демонстрации принципиально различен: истероид будет демонстрировать успех в области триады «пол, секс, власть», а шизоиду нужно, чтобы увидели его оригинальность и способность оперировать абстракциями.

Вторая стратегия — собственно, оригинальность и абстракции, — для шизоида — средство, позволяющее не видеть свой первичный конфликт, и тот, кто сможет оценить красоту и изящество кропотливой и скрупулёзной работы шизоида по сокрытию этого конфликта от самого себя, тот даст ему искомое ощущение «понятости».

И именно здесь свои истоки берёт неконвенциональность поведения шизоида: ведь если он будет вести себя / думать / действовать и мечтать, как все, то кто заметит его?

Ему кажется (хотя он и не всегда это осознаёт), что общепринятое поведение лишает его индивидуальности (и даже самобытия, если совсем глубоко копать).

Быть как все — значит быть одним из всех, значит не быть вовсе.

При этом речь идет именно об аутентиченой инаковости, инаковости ради самой инаковости, не ради признания со стороны, точнее, и ради него тоже, но оно не главное: отчаявшись (как правило, ещё в детстве) найти аутентичное понимание в других, шизоид строит «оригинальность для себя», чтобы, оперевшись на неё, вообще почувствовать своё существование.

С другой стороны, шизоиды остро ощущают своё отличие от других, и это чувство — одна из причин, толкающих их к отстранённости: будучи способными к наблюдению и установлению закономерностей, шизоиды знают, что в повседневной жизни «нормальным» является обычное, свойственное большинству, а иное — воспринимается как признак патологии[3], а порой даже вызывает агрессию.

И это вызывает вторичную (но не последнюю) волну конфликта между желанием и страхом близости.

Казалось бы, какое отношение эти околопсихологические построения имеют к тематике сайта? В практическом разделе я постараюсь объяснить, как все эти внутренние механизмы влияют на конкретное поведение шизоидных сотрудников, руководителей и контрагентов.

Резюме: внешнему наблюдателю, не слишком заинтересованному в исследовании тонкостей внутренней психической жизни, шизоиды могут представляться как чудаки[2], [чрезмерно] погруженные в собственные мысли, решение какой-либо задачи, отгороженные от внешнего мира, имеющие сложности с установлением неформальных контактов, замкнутые[8], непонятные, странные[9], бесстрастные, саркастические[3], эмоционально холодные[10, стр. 1172].

В то же время, если рассмотреть динамику их психических процессов, становится понятно, что это чрезвычайно чувствительные люди, которые прячут свою чувствительность за стратегиями избегания[2].

Причём бегут они не только буквально, ограничивая себя в количестве контактов, но и психологически — предпочитая мир фантазий и абстракций, в котором они чувствуют себя в безопасности, миру реальных взаимодействий, в отношении которого они не имеют определённой и не вызывающей внутреннего конфликта позиции.

Дополнение: мой маленький личный таракан — я считаю необходимым предложить каждому, кто читает описание некоей «модели личности» / «обобщённых свойств характера» и т.п., ознакомиться с эффектом Барнума (хотя бы по статье на Википедии), если он или она ещё не.

Ок, а что за акцентуации?

С характером более или менее определились, теперь поговорим об акцентуациях. Здесь всё намного проще: акцентуация — это крайний вариант нормы выраженности проявления характерологических черт, не достигающих степени патологии (обычно имеется в виду — «личностного расстройства»)[11, стр. 490].

Т.е. это до некоторой степени синонимично известному всем понятию «тяжелый характер».

Отличия акцентуации от характерологических особенностей заключается, по меткому замечанию Леонгарда в «[тенденции] к переходу в патологическое состояние»[12, с. 16].

И ещё одно схожее определение:

«Акцентуации характера – это варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенных психогенных факторов при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим»[13, с. 7].

Т.е. в благоприятных для индивида условиях акцентуация никак себя не проявляет, но представляет собой потенциальный фактор уязвимости перед специфическими стрессами.

Там где, человек, имеющий «номинально нормальные» личностные черты, скорее всего, справится со стрессом, носитель акцентуации, весьма вероятно, декомпенсируется (не справится, начнёт вести себя нелогично и деструктивно, испытывая при этом достаточно высокий уровень страданий).

Резюме: в этом тексте речь идёт о характерологических и акцентуированных шизоидах (т.е. о здоровых с точки зрения психиатрии индивидах), поскольку именно с такими сталкивается большинство людей, не работающих в сфере душевного здоровья и смежных областях.

Практика

Как уже было сказано выше, хорошей литературы по «характерологическим шизоидам» (т.е. людям, имеющим шизоидные черты, не доходящие до уровня патологии) практически нет.

Более того, большая часть из того небольшого количества публикаций, которые вообще на эту тему есть, имеет «клиническую направленность», т.е. предполагает, в паре «читатель — шизоид» первый занимает некую «лечащую», «помогающую» позицию и направляет свои усилия на то, чтобы помочь обрести здоровье / адаптацию второму.

В большинстве реальных кейсов это, конечно же, не так: далеко не все из нас работают в индустрии душевного здоровья и получают деньги за то, чтобы помогать шизоидам адаптироваться к себе и миру.

Однако и скатываться в противоположную модель «я на работе деньги за написание кода / уборку помещений / доставку еды / составление отчетов получаю, какая мне разница, что там эти другие думают и чувствуют» (типичная шизоидная позиция, кстати) было бы ошибкой: учёт личностных особенностей подчинённых, коллег и руководителей может и карьере помочь, и личную / общую продуктивность повысить.

Где работают шизоиды

Актуальных данных по демографии характерологических шизоидов (особенно по России) практически нет.

Поэтому для ответа на вынесенный в заглавие раздела вопрос придётся воспользоваться, возможно, не самой качественной (с точки зрения доказательности) литературой (всё лучше, чем собственные фантазии выдавать за истину).

Есть анализ распределения студентов по специальностям в зависимости от психотипа, по результатам которого можно попробовать сделать некоторые осторожные выводы:

«В группе физико-математических специальностей обследовался второй и выпускной курсы (преимущественно математики). На втором курсе у студентов чаще всего встречалось черты характера шизоидного психотипа, на втором месте по частоте — лабильный психотип. Аналогичная картина наблюдается и на выпускном курсе»[8].

В довольно старой книге, посвящённой характерологической шизоидности приводится вот такая статистика распределения шизоидов по отраслям:

На этом конкретика заканчивается. По мнению некоторых авторов,

«Среди лиц с чертами шизоидной акцентуации статистически чаще встречаются изобретатели, рационализаторы. <…> У некоторых лиц с чертами шизоидной акцентуации явно выражены творческие способности».[5, стр. 111]

«Статистически чаще лица с чертами шизоидности занимаются творческой исполнительской деятельности. И когда есть выбор – быть руководителем или просто творить, – они чаще выбирают творчество»[5, стр. 116].

Собчик в интерпретаторе к тесту СМИЛ пишет, что:

«Для них характерен профессиональный тропизм к видам деятельности свободного, творческого стиля, они стремятся к избеганию любых формальных рамок, режимных видов труда.»[15, стр 71]

Здесь следует отметить две вещи:

1. У Собчик речь идёт не о шизоидах, а «лицах с характерологически выраженным подъемом по восьмой шкале СМИЛ», однако в рамках отечественной психологии / характерологии часто шизоидов определяют именно так (хотя я и не согласен с этим);

2. Несмотря на огромную распространённость и популярность среди специалистов, тест СМИЛ не имеет достаточных свидетельств валидности и надёжности, а лежащие в его основе (именно СМИЛа, а не исходного MMPI) теоретические положения для меня выглядят, как минимум спорными.

Резюме: надёжных данных о распределении шизоидов по отраслям / сферам деятельности — нет. Из общих соображений можно сделать предположение, что оно будет определяться двумя принципами: склонностью к абстракциям (математики, программисты, теологи) и потребностью в достаточном дистанцировании от других («полевые профессии» — геодезисты, фотографы дикой природы и т.д.).

Шизоидный интерфейс в целом

Поскольку отношения в большинстве компаний и организаций, особенно имеющих гибкую структуру управления с развитыми формальными и неформальными горизонтальными связями обычно плохо укладываются в парадигму «начальники — подчиненные — коллеги», считаю целесообразным некоторые общие, пересекающиеся моменты вынести в отдельный подраздел.

Понятно, что шизоиды разные, и ситуации в которые они попадают, могут существенно отличаться, что на выходе дает очень непохожие реакции (как шизоидов, так и их окружения), но некоторые повторяющиеся паттерны можно и нужно попытаться выделить.

Ниже я попытаюсь описать некий «шизоидный интрефейс взаимодействия с внешним миром» в самом общем виде, но с упором на профессиональные отношения.

Правильность и разумность

К моему удивлению, в клинической литературе приводятся упоминания сложности характерологической дифференциальной диагностики между шизоидными и обсессивно-компульсивными личностями.

Обоснованием является склонность и тех и других к декларации важности такого понятия как «правильность». Вот только содержание различно: для обсессивно-компульсивных личностей (очень упрощая, почти теряя суть, но экономя много страниц текста) «правильность» — это «упорядоченность», а для шизоидов — это «разумность».

«Что неразумно, то неправильно».

Только следует помнить о том, что представления об этой самой «разумности» у шизоида могут отличаться и от ваших лично, и от «общепринятых» (не говоря уже о том, что у двух разных шизоидов они, вероятно, будут различными).

Даже самые зрелые и «прокачанные в социальности» шизоиды, которым доступно понимание ограничений этого принципа, всё равно продолжают им пользоваться. Многие из них в процессе работы над собой способны принять важность иррационального в жизни человека только после того, как ознакомятся с предельно рациональными аргументами на эту тему.

Честность

Шизоиды, как правило, честны с собой и миром. В первую очередь, я имею в виду честность относительно поступков и их мотивации. Многие типично «невротические» (в кавычках — вследствие неоднозначности термина) конфликты вида «хочу X, но это неприемлемо с точки зрения социально-культурных требований» непонятны шизоиду, поскольку непонятна сама ценность соблюдения социально-культурных правил и обычаев, особенно не оформленных в виде законов.

Часто честность шизоидов бывает обескураживающей: здесь и критика подчинённым своего руководителя (в т.ч. в присутствии третьих лиц), и неуместные знаки эротического внимания, и откровенно саркастическое отношение к сакральным для других ритуалам и процедурам.

Шизоиды не благородны (точнее, не все из них, это качество не определяется шизоидностью как таковой), здесь речь о другом типе честности: эта не та честность, которая убережёт вас от предательства, скорее, это та честность, которая заставит вас краснеть.

Мотивация

Мотивация шизоида строится вокруг трёх основных понятий: игра, интерес и правильность. Слова, как это часто бывает, не передают всей сложности стоящих за ними явлений

«Игра» — это метафора безопасности, в которой шизоид может актуализировать собственную индивидуалистичность. Внутри шизоидной психики существует конфликт, который неплохо поддерживается его индивидуальным опытом неконвенционального поведения.

С одной стороны он видит и чувствует свои психические процессы, имеющие в субъективном восприятии свойства аутентичности и реальности, с другой, от среды шизоид получает сигналы о том, что проявления этих процессов — странные, эксцентричные, чудаковатые, а то и вообще социально неприемлемые.

«Игровой» процесс является наиболее естественным и здоровым выходом из этого конфликта. И я сейчас не про геймификацию как таковую, здесь, наверное, лучше подойдёт аналогия с экспериментом: субъект делает что-то, это что-то, возможно, никто до него не делал (не вообще, а в обозримых окрестностях), соответственно, нет жестких требований к тому, как это должно происходить (никто ведь не знает), а это делает легитимными спонтанные внутренние реакции.

Именно поэтому шизоиды часто любят RnD (НИОКР) во всех его формах и проявлениях. Кроме того, сам аспект «этого никто не делал» — важен. Но важен он не с точки зрения нарциссических представления о собственной крутости и нужности, нет, здесь другое: эксклюзивность задачи может быть косвенным показателем её «интересности».

«Интересной», как правило, является не та задача, которая даёт максимум профита при минимальных усилиях (организации, руководителю или шизоиду лично). Интересной является та задача, где шизоид может легализовать свою склонность к «играм с абстракциями».

Имея конфликт вокруг близости и дистанции, шизоид в течение жизни учится интеллектуализации и рационализации — способам настроить множество слоёв рассуждений, за которыми, кажется, получится спрятать исходный конфликт.

Поскольку шизоид (задолго до того, как устроится на первую работу) имеет большой опыт в этом деле, и опыт этот часто окрашен положительно (абстракции делают переживания менее болезненными), он будет иметь естественное и искреннее желание с ними работать.

Поэтому, если вы хотите «заинтересовать шизоида в решении задачи», вам нужно апеллировать не к выгоде, не к миссии компании, а к внутренним свойствам задачи, к её «интересности» — как возможности в процессе решения «совмещать несовместимое и реализовывать нереализуемое».

Шизоиды, на мой взгляд, лучше всего поддаются методам нематериального стимулирования. Но они же — это те люди, которые постоянно будут говорить: «зачем на корпоратив, лучше бы деньгами дали», «нафига этот бассейн в офисе, лучше бы зарплату подняли» и т.п.

Разумеется, не все, а только те, у которых принятые в компании меры нематериального поощрения не совпадают с субъективным представлением о «правильности».

Однако если найти индивидуально-значимые нефинансовые факторы для данного конкретного шизоида (два больших монитора, N ядер производительностью M на рабочей станции, каска специальной формы и свойств, защитный костюм класса защиты не ниже X, возможность приходить на работу на полчаса-час позже, чем всем), то можно неплохо сэкономить на «шизоидном ФОТе».

«Подход «кнута и пряника» к мотивации на них практически не работает. Дайте ему знать, что нужно сделать, как вы хотите, чтобы он это сделал, когда это нужно сделать и какие ресурсы можно затратить, после чего оставьте его в покое».[1, стр. 231]

Трудности

Есть мнение (поддерживаемое, в т.ч. многими шизоидами) о том, что трудности шизоидов мотивируют. Это не так. Хотя извне оно именно так и выглядит. Нужно решить очень трудную задачу, все от неё так или иначе отказываются, а потом находится шизоид, который не просто не саботирует, а активно просит дать ему возможность поучаствовать.

Но это не потому, что шизоидов не пугают трудности (пугают, даже больше, чем остальных), просто у них своя шкала определения того, что является трудностью, а что — нет. И не «общая шизоидная шкала», а своя, индивидуальная для каждого шизоида.

Возможно, его не пугает написание драйвера на perl’e, продажа тампонов в мужское ИТУ или построение деревянного небоскрёба. В конце концов, это «интересные задачи». Но, вот, соблюдение дресс-кода, регулярность предоставления отчётности или необходимость носить бейджик — может быть непреодолимой в своей сложности задачей.

И не потому, что это требует дисциплины (сложно найти человека, более дисциплинированного, чем заинтересованный шизоид в своей «песочнице»), как зачастую оценивают это поведение и руководители, и авторы книг по характерологии.

Всё дело в том, что [в субъективном восприятии шизоида] указанные задачи не являются ни интересными, ни «правильными» (рациональными, но о шизоидной рациональности нужно поговорить отдельно).

И если трудность в «неинтересной и неправильной» задаче как-то мешает шизоиду реализовывать то, что он оценивает как «интересное и / или правильное», и при этом на него оказывается внешнее давление, то тут и до декомпенсации недалеко.

Конфликты

У шизоидов есть два интересных свойства: они не любят конфликтов (не боятся, как правило, а именно не любят) и ведут себя в них достаточно конструктивно (разумеется, если оценивать с т.з. их собственных представлений о конструктивном поведении).

Вы редко встретите действительно импульсивного шизоида. Как правило, они стараются «разрешить ситуацию рационально», чем вызывают множество проблем, т.к. у нешизоидов конфликты — это часто средство эмоциональной разрядки, получения эмоционального удовлетворения, распутывания клубка непонятных эмоций, способ высказать свои чувства.

В общем, люди зачастую конфликтуют на эмоциональном уровне (даже если повод достаточно рационален), а шизоиды на этот уровень не переходят.

Им непонятны такие концепции как «потеря лица» (перед руководителем, заказчиками), «субординация в конфликте», «обида» (точнее, они вполне себе обидчивы, но содержание их обиды отличается), «оскорбление» и прочее.

Назвать руководителя / учредителя «некомпетентным идиотом» — для сферического шизоида в вакууме — это не акт неповиновения, это информационное сообщение, в ответ на которое он ждёт не «да кто ты такой, чтобы так со мной разговаривать», а «ок, ты говоришь, что я в чём-то не разбираюсь, дай мне ссылку на документацию, я разберусь» и очень удивляются, когда (почти всегда) не получают такую реакцию.

Вообще, у шизоидов задачи / сообщения не проходят атрибуцию по источнику (за редким исключением сообщений от людей, которых шизоиды считают заслуженно авторитетными, экспертами, таким они готовы простить очень многое): неважно, кто сказал, важно «что сказано».

Нешизоидными (особенно антисоциальными, нарциссическими и истерическими — а именно такие имеют большие шансы оказаться на руководящем посту) личностями такое пренебрежение «атрибуцией по источнику» воспринимается как вызов и сигнал начала борьбы за статус, но шизоиду это всё не нужно.

Шизоиду нужно, чтобы было «правильно» и «разумно». В этом месте часто возникает непонимание и усиливаются конфликты. Ему сложно понять, почему он должен отказываться от своего мнения или формы, в которой он хочет его высказать только потому, что собеседник занимает иное положение в социальной иерархии (ведь мысль-то верная!).

Дезадаптация / декомпенсация

Типичная форма декомпенсации и последующей дезадаптации — это усиление «шизоидности» шизоида: он становится более замкнутым, всё более и более ориентируется на интрапсихическую жизнь, а не на внешний мир с его событиями и обязательствами.

Хотя, разумеется, это не единственный вариант. Возможно добавление значительных элементов из схем дезадаптации по депрессивному, тревожному, да и, честно говоря, любому другому.

Сломанные планы, даже если внешнему наблюдателю они кажутся совсем незначительными, могут стать причиной достаточной серьёзной «просадки» шизоида, в т.ч. и с точки зрения производительности на работе.

Если при переезде в новый кабинет шизоиду пообещали занавески синего цвета, а на деле они оказались зелёными, этого может уже быть достаточно, чтобы его «сломать» на достаточно долгий срок.

Попытаюсь объяснить логику, она тут есть: как я уже упоминал ранее, вся личность шизоида выстроена вокруг внутреннего конфликта, который спрятан от него самого толстым одеялом психических защит, среди которых есть и всемогущий контроль, и очень интересно соединяющаяся с ним интеллектуализация.

Если всё упрощать до уровня утрированного описания, шизоиду для нормального функционирования необходимо верить в то, что он справится со своим конфликтом, но верить он не может («верить» — это уже в значительной степени преодолеть конфликт), поэтому он стремится не верить, а знать.

Знать, в т.ч. за счёт планирования и попыток просчитать все возможные варианты. Включая цвет занавесок на новом рабочем месте. И неожиданные занавески здесь — это не просто иной предмет интерьера, это свидетельство собственной неспособности контролировать (даже такие мелочи), из которого растёт ощущения незакрытости от собственного конфликта, а это — хтонический ужас, с которым тяжело справиться.

Отсюда, кстати, вытекает ещё одна особенность: у большинства шизоидов крайне высокие накладные расходы на переключение между задачами.

Даже если сам характер обязанностей шизоида предполагает работу «в режиме сервера» с ответами на входящие запросы, вы с высокой вероятностью заметите, что, предоставленный самому себе, шизоид постарается выстроить это в какую-то более регулярную структуру и будет крайне болезненно реагировать, когда его абстрактная надстройка по тем или иным причинам пропустит хаос лежащей ниже системы и заставит с ним соприкоснуться.

Способность к саботажу

Шизоиды способны к итальянской забастовке, работе вполсилы и прочим формам саботажа. Но им не нравятся такие формы работы: это «неправильно» и «неинтересно» (в целом, в отдельных случаях, разумеется, оценки могут отличаться).

Это удобно, т.к. упрощает в некоторой степени решение производственных конфликтов с участием шизоидов, но это и опасно, т.к. есть ненулевая вероятность, что шизоид воспримет в качестве одной из форм протеста вполне легитимную работу других сотрудников.

В этом случае он может начать искать для себя причину такого поведения и, весьма вероятно, найдёт её.

Иррациональная рациональность

Многие шизоиды любят подчёркивать, что они «разумны», «рациональны», «используют научный метод» и вообще всячески демонстрировать презумпцию превосходства разума над эмоциями, рационального над иррациональным и символическим.

Зачастую они неплохо владеют приемами и шаблонами дискуссий на эту тему, и могут производить впечатление людей, достаточно осознанно выбравших «сторону разума» и методически её придерживающихся.

Но есть мало менее рациональных людей, чем шизоиды с низкой осознанностью. Это именно те люди, которые «верят в науку». Они не менее (а то и более) суеверны, просто их суеверия окутаны толстыми слоями рационализаций.

«Давайте перезагрузим сервер, вдруг поможет» — в ряде случаев это акт совершенно «магический» по своей сути, но шизоид, предложивший это, очень редко признается за рамками очень близкого круга таких же шизоидов в иррациональном характере этого поступка.

«Во внешний мир» пойдут пространные, изобилующие техническими подробностями (зачастую, чем меньше контрагент по коммуникации знает о серверах, тем более низкоуровневую информацию он получит) рассказы о том, что так было надо. И ни слова о том, что это был импульсивный поступок, отыгрывание, направленное на то, чтобы на время справиться с тревогой.

Часто высмеивая общепринятые в данной культуре суеверия, шизоиды создают свои, не всегда признавая их таковыми.

Ярчайший пример, известный всем, кто достаточно давно пользуется интернетом, — знаменитый Бубен Админа. Подаваемый обществу как некий знак метаиронии, он на самом деле обладает определённой сакральностью для шизоида, хоть тот и не готов в этом признаться.

Но это не только в ИТ-сфере работает, где бы ни оказался шизоид, он постепенно настроит какое-то количество полумагических полуритуальных действий.

Повторы и ритуалы

И тут мы снова возвращаемся к началу и к разговору о том, что шизоидов порой путают с обсессивно-компульсивными личностями.

Но это, повторюсь, разные динамики: для шизоида повторы — это как раскачивание для аутистов (по крайней мере, «типичных, киношных аутистов»), как убаюкивание для ребёнка — способ справиться с дезорганизующей тревогой.

Есть ещё одна типично шизоидная черта: желание максимально использовать повторно разработанные продукты / принятые решения и т.д.

Внешне это похоже на ригидность мышления, но «внутри» часто имеет иную природу: многие продукты профессиональной деятельности шизоида (или любые другие вещи / процессы / символы, в которые шизоид вложил достаточно много труда и интеллектуальных ресурсов) представляют для него большую ценность.

Ему бывает сложно до конца прожить процедуру отчуждения результатов его труда, и он хочет, чтобы они использовались снова и снова: с одной стороны, для него это победа над хаосом внешнего мира (через создание чего-то постоянного, применимого в переменных обстоятельствах), с другой — внешнее признание ценности его интеллектуальных операций (игры с абстракциями).

Шизоиды и конкретика

Получить от шизоида конкретный ответ на конкретный вопрос может быть весьма сложно. Остро чувствуя всю зыбкость человеческих суждений, границы применимости рассуждений и их условность, а также имея мощный заряд внутренней тревоги, шизоиды склонны вместо «да» или «нет» выдавать достаточно пространные рассуждения вида «ни да, ни нет, но в определённых условиях — может быть, да и то не факт».

Нередко они видят противоречия в самой формулировке вопросов[5, стр. 115] (от себя добавлю, что часто им не кажется, и эти противоречия действительно есть).

Это свойство шизоидов может быть как полезным (отловить проблему на уровне постановки задачи, не потратив большое количество на реализацию заведомо противоречивых требований — ценное качество), так и вредным для трудовой деятельности (знания шизоидного эксперта бывает сложно передать другим участникам производственного процесса, в т.ч. по причине склонности шизоидов к избеганию конкретики и определённости).

Риски в работе с шизоидами

Для начала приведу цитату из национального руководства по психиатрии:

«Социальная ценность шизоидной личности неоднозначна: у одних все силы, помыслы и энергия устремлены к достижению отстраненных от реальности целей (схоласты, непрактичные и нелюдимые кабинетные ученые), другие же проявляют недюжинную энергию и упорство, направленные на революционное преобразование общества (идеалисты, фанатики, деспоты), третьи — коллекционеры, деятели искусства с абстрактной направленностью творчества, занятые поиском новых форм».[10, стр. 1173]

Нешизоидным личностям бывает сложно и непонятно поведение шизоида в конфликте: недвусмысленно заявляя о своей направленности на конструктивное решение вопроса, шизоиды:

«В конфликтных ситуациях часто ведут себя грубо, цинично, саркастично, агрессивно, что легко делает их непопулярными».[16, стр. 414]

Ещё одной особенностью шизоидов является отличная от «общепринятой» система оценки важности работы. Шизоид будет очень дорожить работой, которая позволяет ему реализовывать его «шизоидные потребности», но ровно до тех пор, пока это условие выполняется:

«[шизоиды могут] внезапно уволиться по причине того, что «работа им больше не подходит».[1, стр. 231]

По мнению некоторых авторов,

«Шизоид может быть до необычности талантлив и он может привносить немалые проблемы в коллективы, оттягивая на себя, на свои идеи, концепции несколько нормально работающих работников.»[14, стр. 3]

В целом, в литературе прослеживается некий скепсис в отношении способность шизоидов к руководящей деятельности:

«Лица с шизоидной акцентуацией на организаторской работе могут вносить напряженность, нервозность в систему межличностных отношений».[14, стр. 16]

Ещё одно мнение на ту же тему:

«Последствия для организации: коллектив бурлит идеями, различными проектами, но заваливаются циклически выполняемые операции; руководить, передавать приказы по вертикали становится очень сложно; контур управления циклически повторяющимися операциями постепенно разрушается». [17]

Сам я с такой оценкой не согласен, и, не отрицая возможность (и даже высокую вероятность) подобного развития событий, хотел бы акцентировать внимание на том, что оно не является следствием шизоидности как таковой: индивид, обладающий любым психотипом, будучи помещённым в неоптимальные для себя условия, будет демонстрировать в лучшем случае низкую продуктивность, а в худшем — совершать деструктивные действия.

Просто классическая (особенно в нашей стране) парадигма управления, основанная на вертикали подчинения и большом количестве сигналов атрибуции («мнение руководителя по умолчанию более ценно, чем рядового сотрудника») плохо подходит именно для шизоидов.

«С шизоидом можно работать высокопродуктивно, он может быть очень эффективным в профессиональной деятельности, но может и приносить большие проблемы. Это зависит от того, каким видом деятельности он занимается, в какие ситуации мы его ставим, как мы к нему относимся. Отношение к шизоиду должно быть другое, более эмпатичное, нежели отношение к другим типам личности».[14, стр. 12]

Носители других психотипов чувствуют себя в типичной структуре управления более естественно, и именно поэтому шизоиды часто смотрятся на их фоне менее выигрышно. Однако если поместить шизоида в подходящую систему управления, он вполне может составить конкуренцию любому другому характерологическому типу.

Целесообразность «построения системы под шизоидов» — отдельный вопрос, рассмотрение которого уже выходит за рамки темы данного текста.

Ценность шизоида в трудовых отношениях

И снова, как это часто бывает в литературе, посвящённой шизоидам, мы можем встретить некое противоречие изложенному выше:

«Среди шизоидов немало независимо и оригинально мыслящих ученых, философов, авторов подчас талантливых и ценных научных теорий, устанавливающих неожиданные закономерности».[10, стр. 1173]

Некоторые авторы подчёркивают способность шизоидов работать с людьми:

«Умеренно шизоидные личности, при наличии других профессионально важных качеств, способны понять клиента, проявить эмпатию, искреннюю заинтересованность, работать, не особенно считаясь с низким заработком».[5]

Я считаю, что эта способность в высокой степени основана на опыте контакта с тем, что психологи психодинамических школ называют «первичным процессом» (некий эквивалент того, что общеизвестно в рамках нашей культуры под именем «бессознательного»).

Не понимая людей, шизоиды порой понимают их лучше, чем кто-либо другой. И снова, здесь нет парадокса: достаточно лишь определить термин «понимание» — шизоид видит глубинные процессы в человеке, которые он сам может не замечать, он (шизоид) до некоторой степени способен прогнозировать развитие этих процессов и замечать их истоки.

Чего он не понимает, так это того, как работают психические защиты, и почему контрагент по коммуникации сам не замечает того, что кажется шизоиду очевидным.

Практически в любом источнике, посвящённом шизоидному характеру, можно найти упоминание креативности. Мне в этом смысле нравится формулировка Мак-Вильямс:

«Наиболее адаптивной и волнующей способностью шизоидных личностей является их креативность. Большинство действительно оригинальных художников имеет сильный шизоидный радикал почти по определению, поскольку они должны противостоять рутине и вносить в нее новую струю. Более здоровый шизоид направит свои ценные качества в искусство, научные исследования, теоретические разработки, духовные изыскания. Более нарушенные индивиды данной категории пребывают в своем личном аду, где их потенциальные способности поглощаются страхом и отстраненностью».[3]

В целом, сильные стороны шизоидов заключаются в высокой способности к наблюдению и объективному критическому мышлению, глубокой фокусировке на задаче[16, стр. 413], предрасположенности к талантам[18], нематериальной мотивации к деятельности[17], способности эффективно использовать в своей деятельности и в мышлении относительно противоположные метапрограммы[17].

Шизоиды в трудовых и коммерческих отношениях

Рассмотрев основные особенности шизоидов в рамках трудовых взаимодействий, предлагаю перейти к отдельным кейсам.

Шизоид как коллега

Имея внутренний конфликт по поводу близости и дистанции, шизоидный коллега, весьма вероятно будет держаться особняком.

Некоторые шизоиды будут использовать гиперкомпенсации и формально участвовать в кухонных посиделках и корпоративах, но их достаточно легко отличить по «странному» и вызывающему чувство недоумения / испанского стыда поведению (признак не исключительный, но распространённый).

Шизоидный коллега хорош тем, что его можно использовать как некий слой абстракций над сложными проблемами. Особенно если добавить немного не слишком явных манипуляций, указав ему, что именно вот эту часть работы он выполнит лучше всего, т.к. она сложна и необычна.

Нужно написать сервер под Android на Powershell? Возможно, наиболее шизоидный участник вашей команды возьмётся за эту задачу.

Требуется организовать рекламную кампанию по продаже снега эскимосам, все понимают абсурдность задачи, но она пришла от лица, которому нельзя отказать?

Объясните шизоиду всю сложность, уникальность и необычность задачи, скажите, что никто ничего подобного до этого не делал, и через некоторое время у вас будет на руках несколько прототипов.

Шизоид действительно может достаточно глубоко погрузиться в вопрос и выдать весьма оригинальное (и не всегда невыполнимое / неприемлемое) решение задачи. При этом вам даже не обязательно быть его руководителем — ни прямым, ни операционным, ни вообще как-то быть «выше» в корпоративной иерархии.

В этом смысле шизоидный коллега несколько напоминает ребёнка: его нужно заинтересовать подходящей «игрушкой». Если это удастся сделать, мотивация будет гораздо сильнее, чем та, которую может обеспечить прямой приказ или распоряжение.

Вторым его преимуществом для коллектива является некоторое пренебрежение (у разных шизоидов оно будет в разной степени и в разных сферах) принятыми неписаными правилами, и поэтому его руками можно эффективно задействовать в претворении в жизнь не самых приятных для коллектива изменений.

Если нужно внедрить СКУД или DLP, шизоиды отлично подходят в качестве исполнителей. Они достаточно эффективно будут противостоять общему сопротивлению, которое часто возникает при реализации подобных проектов.

Если руководитель желает проявить некую степень маккиавелизма и обрушить недовольство коллектива данным проектом, шизоид — подходящий кандидат на эту роль. Есть только одна проблема: шизоид должен иметь некую внутреннюю мотивацию, зачем лично ему это надо (например, «интересно разобраться с новой технически сложной системой» — вполне хороший пример оной).

Шизоидному сотруднику важно иметь свою «песочницу» в рамках отдела / подразделения / департамента / отряда и т.п., т.е. на своём уровня. Даже если речь идёт о командной работе, шизоид постарается выделить себе отдельную подзадачу, которую будет считать «по-настоящему своей»[16, стр. 413].

У него есть потребность в автономии, и если его хоть немного интересует та работа, которую он выполняет, реализовать эту потребность наиболее естественным для шизоида образом можно, предоставив ему возможность разбираться с самыми необычными / сложными / нетипичными / оригинальными задачами.

Подобную «песочницу» он считает «своей вотчиной» — с одной стороны, ревностно охраняет от вмешательств, с другой — с гордостью демонстрирует тем, кому действительно интересно разобраться, как там всё устроено (как правило, таким же шизоидам). Он готов вкладывать поистине нечеловеческие усилия в то, чтобы в этой песочнице всё было «правильно» (на его субъективный взгляд, конечно).

Руководители не всегда обеспечивают «песочницу» для шизоида, и здесь ему могут помочь коллеги (заодно избавив себя от лишних сложностей). Не следует думать, что он возьмёт на себя «всю неприятную работу», но разумно ожидать, что часть работы, которая вам кажется сложной, тревожащей, непонятной и т.д. будет реально интересна шизоидному коллеге.

Сам характер операций не имеет значения, имеет значение то, что выполнение данной работы придаёт шизоиду (хотя бы в собственных глазах, этого достаточно) некое ощущение «особенности». И возможность «игры» — использования оригинальных и нестандартных (вплоть до абсурдности) решений.

Шизоиды плохо переносят участие в неформальных активностях, если не видят в них смысла. Скинуться руководителю на подарок? Пойти на субботник? В целом вы, вероятно, встретите серьёзное сопротивление, если предложите что-то подобное шизоидному коллеге.

Но дело здесь не в том, что «он не чувствует, гад такой, себя частью коллектива» (хотя, возможно, это и так), а в том, что для шизоида мотивация строится в высокой степени через осознание «осмысленности» операций / целей.

Проблема возникнет там, где вы попытаетесь объяснить эту осмысленность с точки зрения ваших (или общественных, корпоративных) ценностей: для него подобные слова — пустой звук, buzzwords, а то и вообще — bullshit.

Здесь мы немного начинаем подбираться к следующему разделу, посвящённому управлению шизоидами, но кое-что можно сделать и на уровне горизонтальных связей: попытаться объяснить, как целевая (для вас) активность позитивно повлияет на «песочницу» шизоида.

Шизоид как подчинённый

Шизоиды имеют репутацию сложноуправляемых, вызывающих проблемы сотрудников. Отчасти причина состоит в том, что обычная система приказов и распоряжений недоступна в полной мере для их осознания.

Изнутри распоряжение, которое не нравится (точнее, является «абсурдным», «глупым», «неправильным» или просто «недостаточно эстетичным» с его точки зрения) шизоиду, выглядит примерно так: «какой-то неумный человек с большими звёздами / буквами хочет сломать мой прекрасный мир, в котором всё гармонично. Он либо враг, либо глупец (что чаще), который ничего не понимает».

Довольно сложно донести до шизоида идею о том, что с позиции руководства (особенно топ-менеджмента) ситуация может выглядеть совсем не так, как видит её он, и что с «более высокоуровневой точки зрения» его «песочница» — это то, что мешает решать задачи бизнеса (в случаях, когда это так).

Бизнес-образование помогает слабо. Такие «прокачанные» шизоиды зачастую используют полученные знания не для того, чтобы смотреть на свои действия и решения в более широком контексте, а для того, чтобы «вписать» собственное желание «играть в песочнице» в этот более широкий контекст.

Такой человек будет настаивать на том, что в новом проекте на Java обязательно нужно использовать ассемблерные вставки, а конкурентный анализ ну-никак-нельзя построить, не используя десяток нейросетевых моделей.

Однако я не хочу, чтобы у читателя сложилось ложное впечатление о шизоидах как о неуправляемых эгоистичных инфантильных отморозках. Они весьма договороспособны, просто следует помнить, что они используют «иную систему ценностей, выводов и сигналов».

Ваши «опексы с капексами» могут ничего не значить для шизоида, но если перевести их в понятные и интересные ему формулировки («в результате этого мы тебе аренду трёх сотен TPU оплатим») — он станет вполне сговорчивым.

Кстати, в некоторых ситуациях требуется перевод наоборот — когда тензорные ускорители будут для шизоида пустым звуком (не все шизоиды — «компьютерные гики»), а на уровне «опексов-капексов» всё станет просто и понятно.

Достаточно бесполезно апеллировать как к ценностям и задачам отдела / компании, так и к меркантильным интересам шизоидного подчинённого. Ни фраза о том, что «это новая эра для всех нас», ни предложение «давай тебя лично повысим, если ты сделаешь то-то и то-то» могут не возыметь никакого эффекта.

У шизоида есть некая автономная шкала «правильности — неправильности» действий, и наиболее простой способ что-то действительно до него донести — это показать «правильность» этого чего-то в рамках данной шкалы.

«А к чему такие трудности? — задаст мне логичный вопрос читатель, — вон их за забором полно всяких и шизоидных, и нешизоидных».

А к тому, что у шизоидов при достаточном интеллектуальном развитии (но у них, если не брать клинические случаи с этим обычно всё не очень плохо), и вы можете получить сотрудника, работающего с мотивацией и заинтересованностью, которая не у всякого собственника наблюдается.

Если шизоид действительно сделает некий участок работы своей «песочницей», там могут начать твориться «странные вещи», но, будьте уверены, он сделает всё, чтобы система (техническая, управленческая) работала и работала «правильно». Абсолютно «не щадя живота своего», честно и [часто] почти бескорыстно.

Шизоиды буквально умирают как профессионалы под действием токсичных лучей микроменеджмента и активно прогрессируют не на курсах и семинарах, а в боевой обстановке, когда им доверяют сложные задачи.

Они могут бояться ответственности, но обычно отлично с ней справляются, а среда, дающая им одновременно «интересные и правильные» вызовы позволяет им показывать чудеса скорости развития в профессии.

Если вам нужно «закрыть шизоидом» блок «скучных рутинных операций», вы можете это сделать. И получить большое количество ошибок, низкую мотивацию, а то и вообще саботаж.

Но можно поступить немного хитрее: поставить шизоиду задачу не «разгрести конюшни», а «сделать так, чтобы они не загрязнялись, а если и загрязнялись, то очищались бы сами, силами некоего волшебства». Главное не забудьте явно указать сохранность лошадей в качестве граничного условия.

И, не переходя к откровенному микроменеджменту, интересуйтесь иногда (по возможности, искренне) тем, что происходит у шизоида в его песочнице:

«Чтобы компенсировать тенденцию «выпадания» периодически проводите ненавязчивые поддерживающие и направляющие сессии».[1, стр. 231]

Шизоид как руководитель

В целом, поскольку внешняя атрибуция, включая знаки различия и наименования должностей, для шизоидов не настолько важны, как для некоторых других типов личности (антисоциальных, эпилептоидных, истероидных), они редко участвуют в карьерной гонке с полной отдачей.

Однако шизоид вполне может стать руководителем группы специалистов или какого-то подразделения, в котором решаются те самые «интересные и правильные» задачи.

Просто потому, что он будет мотивирован не столько зарплатой и надписью на двери кабинета, сколько самим этим кабинетом (опен-спейсы — не для шизоидов, там сложно побыть с собой) и уважением со стороны таких же шизоидных коллег.

Шизоиды-руководители имеют один существенный недостаток, проистекающий из самого свойства шизоидного конфликта: боясь близости и избегая коммуникаций, а также имея успешный опыт ухода от всего этого через построение дополнительных слоёв абстракций, такой руководитель с большой вероятностью будет генерировать «высокотехнологичную бюрократию»[19].

Декларируя неприязнь к бюрократизму как таковому, шизоид, весьма вероятно, попытается «выстраивать процессы». Если у него есть соответствующие навыки и опыт, может получиться достаточно продуктивная и разумная структура. Но если их нет, полученная система будет служить, в основном, одной цели — защитить шизоидного руководителя от контакта с подчинёнными.

С другой стороны, если большая часть подчинённых — тоже достаточно выраженные шизоиды, такая система будет эффективна в пределах отдела / подразделения, поскольку создаст комфортные условия для всех.

Кроме того, именно шизоидный руководитель может получить достаточно высокий неформальный авторитет, чтобы мотивировать других шизоидов.

Шизоид как партнёр в бизнесе

Шизоид как партнёр может быть ценен тем, что способен находить весьма нестандартные решения и обходить граничные условия задач, возникающих перед бизнесом. Его главная опасность заключается в том, что он может начать «строить космический звездолёт» там, где достаточно просто арендовать микроавтобус.

Стремление «сделать раз и навсегда» может вредить проекту, и шизоиду бывает сложно это осознать по причинам, изложенным выше.

С другой стороны, достаточно зрелые шизоиды могут быть полезны тем, что преодолели свою ориентированность на техническое совершенство разрабатываемых решений, и если ваш бизнес достаточно наукоёмкий (или просто в значительной степени завязан на сложные технические решения и системы), шизоид-учредитель может эффективно провести шизоидную команду сквозь её стремление к «искусству для искусства» к процессу зарабатывания денег.

Шизоид как фрилансер / аутсорсер

Казалось бы, фриланс / аутсорсинг / консалтинг — идеальная среда для шизоида: в этих областях бывает проще стать для других людей абстрактной функцией — никто не смотрит на самого шизоида, все смотрят, какой результат он выдаёт за свою почасовую (например) ставку.

Такая ситуация удобна для многих шизоидов, и те из них, которые смогли реализоваться в какой-то из названных областей, как правило, бывают достаточно эффективны, да и чувствуют себя неплохо.

Однако есть и вторая, неприятная и тяжёлая для шизоида сторона в подобной конфигурации трудовых отношений: необходимость конкурировать и продавать. Шизоид не боится конкуренции и не страдает от неё самой по себе. Проблема в другом: то, как шизоид считает нужным показывать себя рынку, не всегда соответствует ожиданиям этого самого рынка.

Продажа — это, помимо прочего, передача специальным образом разработанных сигналов. Можно по-разному относиться ко всем этим «не дешево, а выгодно», «не бюджетный, а экономичный» и прочим примерам «сглаживания сигналов» (специально взял самые утрированные), но для шизоида они не всегда понятны, и он просто их не использует.

Здесь играет роль и «честность» шизоидов, и их желание сделать всё по-своему («а я говорю: давайте прямо скажем, что наш продукт дешевый и для бедных, пусть они его и покупают, их же много»), и непризнание авторитетов (порой даже подкрепленных опытом, а иногда и прямое отвержение результатов корректно проведённых исследований).

Шизоид может иметь высокую ценность как профессионал, но очень часто ему нужен агент / менеджер, чтобы эта ценность нашла своё отражение в суммах гонораров.

Шизоид как целевая аудитория

Здесь хотелось бы подчеркнуть одну интересную и противоречивую (как и сами шизоиды) особенность шизоидной целевой аудитории: вы не найдёте людей более скептичных, агрессивных, ригидных и непринимающих ваш продукт / услугу, чем шизоиды, которым попытаетесь агрессивно его / её продать.

Но нет никого лояльнее, никого, кто с большей готовностью будет прощать огрехи производства / дистрибуции / маркетинга, чем шизоиды, которые по каким-то своим причинам признали ваш продукт ценным.

Иногда — это результат спонтанных психологических и социальных процессов, реже — следствие умелого позиционирования.

Шизоид — не очень простой объект для маркетинговых исследований: он будет демонстрировать скепсис и нонконформизм даже в отношении тех явлений и характеристик, которые ему бы понравились.

Здесь система работает наоборот: здесь атрибуция к источнику работает не недостаточно, а чрезмерно: «неважно, что мне предлагают, важно, что мне что-то предлагают, чего я сам не просил, значит это что-то — плохое».

Шизоиды очень чувствительны к вторжению в своё личное пространство, и особенную неприязнь (доходящую порой до откровенной ненависти) у них вызывает попытка «продать им что-то исподволь».

Хотя корректный партизанский маркетинг на них прекрасно работает. Поэтому они его и не любят.

Отрицая влияние авторитетов, шизоиды довольно сильно прислушиваются к их мнению. И снова разгадка проста: обычно речь идёт о разных авторитетах.

Но если вы понимаете шизоидную динамику и можете спрогнозировать, кто конкретно и почему может продвинуть ваш продукт в шизоидных кругах (думаю, всякие ИТ-евангелисты отсюда и пошли), вы можете обоснованно рассчитывать на успех.

Выводы

Шизоиды могут быть достаточно ценным ресурсом для решения многих производственных и управленческих задач. Самое главное — помнить о том, что их взгляд на мир может очень сильно отличаться от вашего лично, равно как и от «общепринятого».

«Всем известно, что», «очевидно» и прочие подобные категории с шизоидами не работают.

Впрочем, способность понимать, что Другие — другие, некоторые специалисты вообще включают в список критериев психического здоровья.

С шизоидами бывает сложно, но эта сложность, она обоюдная: ситуация, которая может выглядеть как «шизоид генерирует трудности на пустом месте», обычно оказывается более сложной и точнее описывается фразой «между двумя (или более) индивидами не налажена коммуникация».

Их поступки, мысли и чувства имеют свою, вполне доступную для понимания внутреннюю логику, и в ряде случаев её изучение вполне может окупиться: вы получите замотивированнного и преданного сотрудника, амбассадора вашего бренда в целевой группе и т.п. выгоды.

Литература

1. Miller, L. (2006). Practical police psychology : stress management and crisis intervention for law enforcement. Springfield, Ill: Charles C Thomas.

2. Mcwilliams, Nancy. (2006). Some Thoughts about Schizoid Dynamics. Psychoanalytic review. 93. 1-24. 10.1521/prev.2006.93.1.1.

3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе. / Пер. с англ. — М.: Независимая фирма «Класс», 2001. — 480 с. — (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 49)

4. Tirapu Ustárroz J, Pérez Sayes A, Calvo R, Mata I. Proposal of a dimensional model of personality disorders. Actas Espanolas de Psiquiatria. 2005 Jul-Aug;33(4):254-262.

5. Филиппова Г. П. Совершенствование профессионализма социальных работников с учетом их личностных особенностей. – М.: РАГС, 1998. – 169 с.

6. В. Т. ФАРИТОВ. ПСИХОТИПЫ ЛИЧНОСТИ И АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА В ФИЛОСОФИИ. Сборник IN MEMORIAM: ГЕОРГИЙ ФЕДОРОВИЧ МИРОНОВ: сборник памяти Миронова Г.Ф. – Ульяновск: УлГТУ, 2019. – 283 с. ISBN 978-5-9795-1920-3 7. Sass, L. A. (1992). Madness and modernism: Insanity in the light of modern art, literature, and thought. Basic Books.

8. Распределение типов акцентуаций характера студентов по специальностям подготовки. Нехорошков А.В. В сборнике: Альманах Казанского федерального университета. 2016. С. 146-151.

9. Коптева Н.В. Три образа невоплощенного Я // Психология. Историко-критические обзоры и современные исследования. 2020. Т. 9. № 2А. С. 118-126. DOI: 10.34670/ AR.2020.60.24.013

10. Под ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. Психиатрия. Национальное руководство. 2018. ISBN: 978-5-9704-4462-7

11. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

12. Леонгард Карл. Акцентуированные личности.- Киев: Вища школа, 1981.- 392с.

13. Личко А.Е. Акцентуации характера как концепция в психиатрии и медицинской психологии.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева.- СПб.: 1993, №1

14. Конюхов, Н. И. Шизоидность: ?! Изд-во: ДеЛи плюс.; 2011; 352 c. ISBN: 978-5-905170-03-4

15. Л.Н. Собчик. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. — СПб.: Речь. 2003. — 219 с. ISBN: 5-9268-0033-1

16. (2018). Advances in human factors, business management and leadership : proceedings of the AHFE 2017 International Conferences on Human Factors in Business Management and Leadership, and Business Management and Society, July 17-21, 2017, the Westin Bonaventure Hotel, Los angeles, California, USA. Cham, Switzerland: Springer.

17. Конюхов Николай Игнатьевич. Психоэкономика. 2014. 760 стр. 58 иллюстраций. Электронная версия.

18. Zakirova, A.G. & Perepelicyn, A.P.. (2019). MODERNIZATION OF THE SYSTEM TALENT MANAGEMENT AND IMPACT ON THE OFFICE OF PERSONNEL MANAGEMENT. THE KAZAN SOCIALLY-HUMANITARIAN BULLETIN. 10. 26-30. 10.24153/2079-5912-2019-10-1-26-30.

19. De Vries, M. F. R. K., & Miller, D. (1986). Personality, Culture, and Organization. The Academy of Management Review, 11(2), 266. doi:10.2307/258459

Поисковая выдача «Гугла» пестрит полезными советами «экспертов», готовых научить нас, неразумную аудиторию правильным моделям поведения в этот радостный день:

Как встречать Новый 2020, чтобы не обидеть покровительницу Белую Крысу? Конечно же, придать торжественный вид интерьеру, приготовить подарки для близких, устроить большой праздник. В меню должны быть самые вкусные, сытные блюда. Чего уж точно не терпит хозяйка Нового года – это голод. Значит, на столе должны быть разнообразные продукты, напитки, фрукты с овощами. Нужно от души накормить животное мясом разных сортов, рыбой, выпечкой, курицей, орехами, шоколадом, коктейлями и компотами. Она попробует все и, наверняка, останется довольна такому щедрому угощенью.[1]

Разумеется, без этих ценных рекомендаций мы никогда не смогли бы додуматься до того, куда именно следует потратить деньги, которых, по данным «Росстата» у населения к концу года стало больше (весьма кстати пришлась новая, более лучшая методология расчётов).

Без этих замечательных поучений одинокие люди никогда бы не догадались о том, что отмечать указанный Праздник нужно в кругу семьи (интересно, какое количество обострившихся депрессий связано с негативными мыслями одиноких людей, спровоцированными довольно недвусмысленными посланиями о том, что если ты одинок, — ты лузер, доносящимися из каждого утюга?).

Новый Год — это не только возможность заработать на продаже неликвида светлое праздничное настроение, но и уникальная возможность изменить свою жизнь, посмотреть отличные развлекательные и музыкальные телепередачи, подвести итоги года уходящего и вообще всячески преисполниться радости и восторга.

Счастье-счастье, радость-радость?

Давайте посмотрим на феномен Нового Года (и в некотором приближении — праздников вообще) с точки зрения его влияния на ментальное здоровье. Какими данными на этот счёт мы располагаем?

Самоубийства и убийства

Начнём с самого серьёзного вопроса — с действий, влекущих к необратимым последствиям.

В исследовании[2] 2016 года отмечается значительное — на 40% — увеличение суицидального риска в общей популяции (не на выборке психиатрических пациентов, а среди «обычных людей»):

В качестве одной из возможных причин этого явления авторы называют «эффект нового начала» — люди возлагают большие надежды на некий «иной» (в кавычках потому, что радикально ничего не меняется от смены циферки в календаре самой по себе) период времени, и когда этот период наступает, а ожидания не оправдываются, человек лишается опоры.

Что интересно, по данным указанного исследования, в клинической популяции подобного эффекта не наблюдается (возможно, по причине некоторой профилактической работы, но это лишь моё предположение).

Здесь хотелось бы вспомнить более старое исследование[3], в котором авторы предлагают вниманию читателя весьма похожий график:

Авторы отмечают, что в качестве «даты смерти» использовалась дата, записанная в соответствующем документе, и если учитывать этот факт, два приведённых графика становятся ещё более похожими.

В качестве возможного объяснения повышения количества самоубийств после Нового года приводится т.н. «эффект нарушенных ожиданий», когда нарушение социальных ожиданий становится фактором, провоцирующим самоубийство.

По мнению авторов учебника по девиантологии[4], это объясняет, почему количество самоубийств увеличивается в начале временны´х циклов: Новый год, начало календарной недели[2,3] или недели после дня рождения.

В самом исследовании по поводу этого эффекта говорится, что Новый год (наряду с некоторыми другими событиями вроде выходных или просто — наступления весны) может формировать у человека [ложную] надежду или [нереалистичные] ожидания, такой человек может надеяться на то, что неким «магическим» образом в новом календарном периоде всё изменится — в сам праздничный день или вскоре после него.

Однако если эти ожидания не выполняются, возникает разочарование, которое может приводить не только к самоубийству, но и к убийству.

Кстати про убийства в Новый год, есть вот такая картинка с разделением по расам:

Но, может быть, в данных исследованиях отражена какая-то отличная от общепринятой точка зрения на взаимосвязь Нового года и убийств / самоубийств? Давайте посмотрим на другие публикации по теме.

Достаточно старая статья[6] демонстрирует график, который в целом согласуется с обозначенными выше выводами:

Причём, согласно этой же публикации, наибольшему риску подвержены белые люди трудоспособного возраста (подозреваю, что большинство читателей относится к этой категории, хотя и не уверен в этом):

Авторы указывают на то, что праздники обладают некоторым «защитным» эффектом (на основании снижения количества суицидальных актов в период перед праздником). Но к Новому году это относится в меньшей степени, чем, например, к Рождеству.

Авторы связывают это с тем, что праздники «первого типа» (по их классификации — интересующий нас Новый год, 4-е Июля и День труда) собирают группы близких людей («друзей») ненадолго. И далее они (авторы исследования) разделяют популяцию на две группы.

Первая — это те, кто изначально хотел собраться ненадолго, отпраздновать и разойтись. Для них Новый год проблемы не представляет, наоборот, снижает суицидальные риски: празднование у таких людей происходит в соответствие с их ожиданиями, и разочарование (тот самый «эффект нарушенных обещаний») не возникает.

Вторая — это люди с нарушениями в области социальных навыков (в частности, имеющие сложности с образованием / поддержанием дружеских связей).

Они на некоторое время впадают в состояние необоснованной надежды на образование некоего социального окружения (в т.ч., возможно, в связи с рекламой и общим настроением), но когда этого не происходит, ими овладевает отчаяние.

Другое исследование[7], основанное на данных о венгерской популяции, в целом, подтверждает ранее сделанные выводы: в первый день Нового года количество суицидов повышается.

Похожие результаты даёт и исследование, проведённое на жителях Южной Кореи[8]:

Причём, что интересно, здесь Новый год — по лунному календарю. В этом исследовании автор тоже ссылается на уже знакомый нам эффект «нарушенных ожиданий».

Самоповреждения

Давайте теперь рассмотрим несколько менее фатальное, но тоже весьма опасное явление — селфхарм.

В исследовании[9] 2017 года сообщается об увеличении количества самоповреждений у пациентов в лечебных учреждениях на Новый год (речь об Ирландии, поэтому увеличение не такое большое, как на День святого Патрика):

Одним из основных факторов, ассоциированных с нанесением себе повреждений в данной работе называется употребление алкоголя.

В другой работе[10] подтверждается увеличение количество случаев самоповреждения на Новый год среди жителей Великобритании:

Причём увеличивается количество тех, кто делает это впервые:

Связь с потреблением алкоголя также подтверждается:

Наибольший рост числа эпизодов самоповреждения на Новый год отмечается среди людей, имеющих проблемы в отношениях с партнёром.

У людей с проблемами в [родительской, «изначальной»] семье такого эффекта не наблюдалось. Авторы связывают это с тем, что ожидания от отношений с партнёром могут быть значительно выше (а значит — и разочарование сильнее).

Другие проблемы

Начнём с очевидного. Распространено[10] мнение о том, что на праздниках люди могут набирать некоторое (порой немалое) количество лишнего веса (жира). Установлено[10,11], что средний набор веса за зимние праздники составляет 370 г. (данные по американцам).

Однако 14% людей, которые уже имеют избыточный вес или вовсе страдают ожирением набирают за праздники более 2.3 кг[11]. В целом на шестинедельный период, включающий в себя зимние праздники (в т.ч. интересующий нас Новый год) приходится 51% набранного за год веса (и это в целом по популяции, а не только среди страдающих ожирением).

Но не ожирением одним славен этот чудесный праздник (и праздники вообще). В исследовании 2013 года, проведённого на основе информации о ДТП в КНР, показано, что хотя праздники и не влияют на риск возникновения ДТП, последствия инцидентов, случившихся, в частности, на Новый год, как правило имеют более тяжёлый характер.

Справедливости ради следует отметить, что это относится не только к Новому году, но и к другим национальным торжествам и даже к выходным.

Другая работа[13], посвящённая определению наличия ассоциации между праздниками и случаями госпитализаций по поводу острой алкогольной интоксикации, показала, что для всех праздников существует зависимость: частота таких госпитализаций увеличивается в день перед праздником, а для Нового года эта тенденция распространяется и на саму дату — 01.01.

Некоторые авторы утверждают[14], что после праздников (и Нового года в том числе) увеличивается количество разводов (хотя про этот момент я не могу сказать, что он является чем-то однозначно «плохим»).

Таким образом, можно утверждать, что светлый и радостный Праздник, если к нему немного присмотреться, может оказаться не таким уж и светлорадостным. По крайней мере, не для всех.

В новом году — в новую жизнь!

Выше уже было сказано о важности «эффекта нарушенных ожиданий» в увеличении числа убийств, самоубийств и актов самоповреждения.

Давайте остановимся на одном из аспектов этого явления: на склонности людей давать себе обещания относительно того, что они будут (или наоборот — не будут) делать в новом году.

Кто-то обещает себе заняться наконец изучением иностранного языка, кто-то — бросает курить, кто-то зарекается писать психологическую фигню и т.д.

В достаточно известной статье[15] 1988-го года исследовались люди, решившие изменить свою жизнь в новом году. Большинство решений касались отказа от курения (30%), похудения (38%) и улучшений в отношениях (5%).

Участников опросили перед новым годом, а потом — ещё несколько раз в течение двух лет. В результате выяснилось, что 77% опрошенных выполняли намерения в течение первой недели нового года, но только 19% продержались в течение двух лет.

Те, у кого получилось, сообщили о том, что использовали больше техник контроля (GTD-шные штуки вроде напоминалок и оставления предметов на видном месте), чем те, у кого не получилось. Пол, возраст и характер намерения не играли существенной роли в успешности осуществления намерения.

Наиболее результативные стратегии – контркондиционирование и угасание нежелательного поведения (см. далее). Успешные участники использовали больше техник самоподкрепления.

Основные проблемы, которые помешали осуществить задуманное, — недостаток силы воли и неспособность организовать постоянный контроль стимулов.

Участники, не добившиеся желаемых изменений чаще использовали самообвинение и мышление в стиле «хоть бы оно само как-то разрешилось».

Важно отметить, что даже среди тех, у кого получилось, были срывы: в среднем
53% успешной группы срывались хотя бы один раз, а среднее число срывов за два года (у всех) составило 14. Срывы ассоциированы с недостатком контроля, чрезмерным стрессом и негативным эмоциями.

Таким образом, считаю необходимым подчеркнуть: если вы приняли решение, пусть даже очень твёрдое, что-то изменить в новом году, постарайтесь проработать некий запасной план.

Стремление «точно, во что бы то ни стало» решить проблему в новом календарном периоде — само по себе не является чем-то плохим, но мне представляется разумным решением как-то обезопасить себя от возможных разочарований в случае, если не получится.

В более свежем исследовании[16] (2002-го года) авторы сравнили группу людей, решивших что-то менять в новом году с группой заинтересованных в изменениях, но не принявших такого решения.

Группы не отличались с точки зрения демографических характеристик, истории проблем или поведенческих целей (наиболее распространённые — снижение веса, использование физических упражнений и отказ от курения).

В группе решивших меняться в новом году сообщалось были достигнуты более высокие результаты (через 6 месяцев 46% процентов сообщили о непрерывном успехе в первой группе и 4% во второй).

Успешные участники исследования в большей степени использовали поведенческие техники и в меньшей степени техники повышения осознанности эмоциональной накачки.

Исследуемые, которым удалось достичь успеха сообщили о значительно большем использовании самоосвобождения, подкрепления, контроля стимулов, стратегий избегания и позитивного мышления по сравнению с теми, у кого не получилось.

Напротив, те, участники, которые не смогли достичь поставленных целей, использовали самообвинение / самонаказание, выдавали за действительное и минимизировали чувство дискомфорта в значительно большей степени.

Через 3 и 4 недели различия нивелировались: две группы отличались друг от друга использованием стратегий самоосвобождения, управления стимулами, избегания и работой с самооценкой.

А что делать-то?

Именитые астрологи дают исчерпывающие ответы на этот вопрос:

Что касается новогоднего оформления своего жилища, то, как отмечает %ИзвестныйАстролог%, здесь тоже лучше обойтись без излишеств, соблюдая простоту. Елку %ИзвестныйАстролог% предлагает выбирать белую, на которой обязательно должны быть серебристый дождик и белая вата. Рекомендует астролог и не забыть о своеобразном «подарке» для Белой Металлической Крысы. Можно, к примеру, положить в углу гостиной несколько серебряных монет. Задабривать таким образом символ 2020 года, как считает специалист в астрологии, необходимо и тому, кто все же рискнет проигнорировать его советы[19].

Собственно, а чем я хуже? У меня тоже есть мутная бумажка о том, что я специалист в области с достаточно низким уровнем доказательности, поэтому буду с умным видом раздавать очевидные советы направо-налево.

Если вам назначены «психиатрические» медикаменты, не бросайте их приём

По крайней мере, не бросайте самостоятельно, без согласования со своим врачом. Мне не удалось найти убедительных подтверждений тому, что на Новый год многие пациенты, проходящие амбулаторное психиатрическое лечение, пропускают (намеренно или случайно) приём своих препаратов, но личный пациентский опыт, а также наблюдения в своей [заведомо нерепрезентативной] выборке показывает, что это так.

Подобная закономерность установлена[18] для больных, страдающих артериальной гипертензией, но вопрос о том, насколько эти данные можно экстраполировать на психиатрических пациентов — остаётся открытым.

Тем не менее, самостоятельная отмена препаратов — плохая идея[19], а делать это на Новый год — ещё менее целесообразно.

Не злоупотребляйте алкоголем

На сегодняшний день установлена[20] связь между злоупотреблением алкоголем и депрессией. Характер этой связи до конца не выяснен: возможно, алкоголь провоцирует депрессию, возможно, депрессия вызывает злоупотребление алкоголем, возможно, связь двусторонняя.

Как бы там ни было, злоупотребление алкоголем снижает[21] вероятность успеха в лечении депрессии, повышает суицидальный риск и вероятность социальной дезадаптации.

Несмотря на то, что алкоголь на уровне биохимии может[22] рассматриваться, как средство, имеющее некоторые общие черты с быстродействующими антидепрессантами / анксиолитиками, эксперты не рекомендуют использовать его в качестве средства для самолечения и предупреждают о возможной опасности ухудшения ментального состояния, независимо от того, употребляется он вместо подходящего лечения или вместе с антидепрессантами[23,24,25].

И хотя нет данных о том, что риски, связанные с Новым годом вызваны именно депрессией (в значении клинического диагноза), представляется разумной стратегия отказа от злоупотребления этим веществом на праздниках (с целью снижения вероятности негативных последствий).

Этот вывод подтверждается данными исследования[26], согласно которым «самолечение» с использованием алкоголя и наркотиков связано с более высокими шансами получить сопутствующую тревогу и симптомы личностных расстройств.

Старайтесь соблюдать гигиену сна

Существуют данные[27] (правда, по Ирану), подтверждающие предположение о том, что на праздниках люди имеют тенденцию к нарушению регулярности сна. Мне представляется, что не будет слишком большой натяжкой экстраполировать их на русскоязычную аудиторию.

Разумеется, дождаться боя Курантов и послушать речь Президента — это важно и вообще соблюдение традиций, но нарушение режима сна и бодрствования может сыграть злую шутку.

Установлено[28], что проблемы со сном ассоциированы с повышением уровня суицидальных мыслей / намерений. Авторы напрямую рекомендуют терапию, направленную на улучшение гигиены сна в качестве одного из средств борьбы с ними.

Приведу простые, но эффективные рекомендации по поддержанию гигиены сна [29, стр. 5338]:

Рекомендуется:

• поддерживать регулярный режим сна и пробуждения;
• при наличии голода перед сном — делать лёгкий «перекус»;
• поддерживать регулярную физическую активность;
• оставлять себе около часа на то, чтобы успокоиться и оторваться от дел перед тем, как лечь спать;
• если что-то беспокоит перед сном, записать это и поработать с этим после пробуждения;
• поддерживать прохладу в спальне;
• обеспечить темноту в спальне;
• обеспечить тишину в спальне.

Не рекомендуется:

• спать днём;
• смотреть на часы, чтобы узнать, сколько вы уже не спите;
• утруждать себя тяжёлыми физическими нагрузками непосредственно перед сном с целью устать и скорее уснуть;
• смотреть телевизор, если вы не можете уснуть;
• употреблять тяжёлую пищу на ночь с целью помочь себе уснуть;
• пить кофе в послеобеденное время;
• курить, если вам не спится;
• использовать алкоголь, чтобы уснуть;
• читать в постели, когда вы не можете уснуть;
• есть в постели;
• заниматься в постели физическими упражнениями;
• разговаривать по телефону в постели.

Кроме того, отдельно отмечу, что улучшение сна может само по себе снижать уровень депрессии[30].

При необходимости обратитесь к специалисту

В литературе[31,32] находит отражение точка зрения, согласно которой раннее (как можно более быстрое) обращение к специалисту — полезная для лечения (или даже профилактики) депрессии штука.

Соответственно, если вы чувствуете, что с вами что-то не так, рассмотрите возможность обратиться за помощью. Относительно того, что это должна быть за помощь, сложно дать какие-то универсальные советы: кому-то требуется вмешательства врача (психиатра или психотерапевта), кому-то достаточно работы с психологом или разговора с друзьями / близкими / незнакомцами.

Следует отдельно отметить, что «разговорный» (т.е. без использования препаратов) подход в целом имеет доказанную эффективность — в борьбе с депрессией[33], селф-хармом и суицидальностью[34]. Даже если работа ведётся с психологом (или вообще обученной медсестрой), а не врачом-психотерапевтом[34].

Специалистов много, гайдов по выбору — тоже (однако, если говорить без пруфов, то создаётся впечатление, что значительная часть пишется самими специалистами таким образом, чтобы выставить себя наиболее подходящей кандидатурой).

Поэтому просто скажу о своём личном опыте: я нашёл себе подходящего психотерапевта, перебирая различных специалистов — разного пола, возраста, модальности, квалификации — ближе к концу второго десятка. Да, это бывает непросто, но пытаться стоит. Хороший мозгоправ — весьма полезная штука.

В экстренных ситуациях — воспользуйтесь ресурсами кризисной помощи

Не всегда есть возможность обратиться к специалисту: причины могут быть разными — недостаток финансовых ресурсов, большие очереди в записи к интересующему врачу или психологу, кризисное состояние, в котором просто не до всего этого.

На этот случай существуют различные службы — кризисные центры, горячие линии и т.п.

Приведу несколько примеров для России (старался брать с более-менее официальных и приличных сайтов, бесплатные для звонков из любого региона, круглосуточные и анонимные):

— 8 800 300-11-00 — Телефон доверия экстренной психологической помощи министерства здравоохранения Свердловской области;

— 8-800-2000-122 — Единый общероссийский телефон доверия для детей, подростков и их родителей

— 8 (800) 333-44-34 — Православный телефон доверия / Кризисная круглосуточная анонимная служба доверия (в разных источниках идёт разное описание к этому номеру).

Существует некоторое количество региональных кризисных центров и телефонов горячих линий, ими тоже можно пользоваться: вопреки некоторому распространённому в определённых кругах пациентского сообщества скептицизму, телефоны доверия и горячие линии вполне могут быть эффективным инструментом для предотвращения суицида[36].

Относитесь к подаркам адекватно

Эксперты Американской психологической ассоциации признают, что при определённых обстоятельствах покупка подарков может стать источником дополнительного стресса.

В работе[37] 1993-го года прямо говорится о том, что дарение и получение подарков порождают высокий уровень тревоги среди потребителей. Подарки создают и обостряют межличностные конфликты.

Можно несколько придраться к дизайну исследования (для оценки тревожности использовались проективные методики), но в целом оно интересно уже хотя бы тем, что поднимает эту важную, на мой взгляд, тему.

Авторы приводят диаграмму взаимосвязи стоимости (в денежном выражении) подарка и эмоций от его получения, разделяя подарки на 4 категории:

По мнение авторов, примером идеального подарка является поделка, которую ребёнок дарит родителям (квадрант II) или некий подарок, отражающий опыт взаимодействия между дарящим и одариваемым.

Противоположностью ему является формальный подарок вроде домашней техники (квадрант III), который преподносят родственникам: он может иметь высокую стоимость, но не вызывать большой радости.

Согласно данной работе, подарок, особенно открываемый публично, при свидетелях, может быть формой социального шантажа: получивший его вынужден под социальным давлением потратить достаточно большое количество денег и усилий, чтобы очистить свою совесть.

Ещё одной важной темой, поднимаемой в данной работе, является свойство «расходуемости», «непостоянства» подарка: стресс у получателя может быть следствием ожиданий дарителя / свидетелей относительно того, что подарок будет сохранён в течение долгого времени.

Если же сами вещественные качества подарка подразумевают достаточно быстрое его расходование (или подарок вообще нематериален), этот стресс можно значительно снизить.

Недовольство подарком часто выражается как дарящим, так и получателем,
когда задача дарения становится либо слишком сложной, либо слишком легкой.

Когда она слишком сложна, обида проистекает из чрезмерных ожиданий от дарителя. Когда задача не требует усилий, подразумевается, даритель оказал недостаточное внимание и не позаботился должным образом об одариваемом.

Денежный подарок, по мнению авторов, может вызвать недовольство обеих сторон: слишком лёгкая задача для дарителя, плюс некое обязательство выбрать себе подходящий подарок для одариваемого.

Наверное, всякие подарочные карты можно в ряде случаев отнести к этой же категории.

Ну, и добавлю немного личного: никогда (либо настолько редко, что не могу припомнить) не дарил подарки по формальным поводам (обязаловка вроде цветов учительнице в школе — не в счёт, хотя до сих пор немного стыдно за это).

Субъективное мнение по этому поводу у меня достаточно простое: если у меня есть желание что-то подарить, значит есть и достаточное количество мотивации просчитать, когда этот подарок будет наиболее востребованным (нет смысла дарить, условно говоря, хороший рюкзак, когда человек уже сходил в поход, и в новый не собирается).

А вообще лично мне очень не нравится в подарках именно это социальное давление: у дарителя может быть гораздо больше ресурсов, чем у реципиента, и в этом случае концепция «обмена подарками» становится источником стресса: ты либо становишься нехорошим человеком, нарушившим социальный контракт, либо вынужден вкладывать часть и без того ограниченных ресурсов в процесс, в результате чего начинаешь не заботиться об одариваемом, а тихо его ненавидеть.

Поэтому для себя я выбрал стратегию отказа от этого подразумеваемого социального контракта. Тем более, что в явном виде я его нигде не подписывал.

Используйте только те антикризисные мобильные приложения, которые основаны на принципах доказательной медицины

На дворе уже почти 2020-й год, а это значит, что не упомянуть в контексте разбора способов противодействия новогоднему стрессу специально предназначенные для преодоления кризисных состояний мобильные приложения было бы большой ошибкой.

Их много, они популярны, доступны для всех распространённых платформ. В работе[38] 2019-го года авторы провели анализ антикризисных приложений для iOS и Android.

Согласно выводам авторов, всё не слишком хорошо в этой сфере: большинство приложений не используют только часть антикризисных стратегий, имеющих доказательную базу, что, по мнению исследователей, делает использование этих приложений опасным в случае, если это использование не дополняется работой со специалистом.

Авторы открыто говорят о важности отношений между специалистом и человеком, находящимся в кризисе, и о том, что приложение может быть инструментом, который дополняет, но никак не заменяет работу врача / психолога или команды специалистов.

В выводы о качестве таких приложений неутешительны:

Однако из всей массы выделяются два программных продукта, в которых реализованы все стратегии преодоления кризисных состояний:

1. Stay Alive, разработка британской неправительственной организации Grassroots Suicide Prevention, посвящённая предотвращению суицида:

2. ReMinder App — продукт австралийской неправительственной организации On the Line:

К сожалению, найти evidence-based рекомендаций по русскоязычным антикризисным приложениям мне не удалось, а выдавать свои субъективные предпочтения за истину в таком серьёзном деле было бы некорректно и непрофессионально.

В целом, на данный момент среди методов самопомощи различные приложения имеют не слишком хорошую доказательную базу, у той же библиотерапии уже получше, можете рассмотреть вариант её использования против депрессии.

Используйте контркондиционирование, угасание и другие эффективные средства для достижения целей

Я не могу убедить читателей не давать себе невыполнимых обещаний и не брать нереализуемых обязательств на Новый год, но могу порекомендовать использовать для достижения поставленных целей (если таковые будут) эффективные поведенческие техники.

Выше уже представлена ссылка на исследования[15,16], в которых эти техники приведены. Рассмотрим их несколько подробнее.

Контркондиционирование — это воздействие, направленное на

погашение (подавление) условных рефлексов, приведших к возникновению определённого невротического симптома, или создание других временны´х связей (условных рефлексов), способных корригировать (контркондиционировать) невротическое поведение[39]

Если совсем по-простому, суть техники сводится к одновременному использованию двух противоположных стимулов, чтобы изменить реакцию на один из них. Классический пример: мальчик боится пауков и очень любит мороженое. Садим его в комнату, в которой стоит банка с тарантулом, даём самый вкусный пломбир.

В контексте этого поста о контркондиционировании можно говорить, например, в отношении получения каких-то приятных эмоций (путешествие, общение, та же еда, если нет РПП) на Новогодние праздники для тех, у кого они вызывают стресс.

Другим примером, относящимся к данным указанных исследований, является использование приятной и здоровой активности (для кого-то это может быть спорт, для кого-то прогулка и чаепитие и т.д.) в ответ на абстиненцию, вызванную отказом от курения, вместо собственно курения.

Угасание (угасательное торможение) возникает при повторном применении условного сигнала и неподкреплении его. При этом вначале условный рефлекс ослабевает, а затем полностью исчезает, через некоторое время он может восстановиться.

Скорость угасания зависит от интенсивности условного сигнала и биологической значимости подкрепления: чем они значительнее, тем труднее совершается угасание условного рефлекса. Этот процесс связан с забыванием полученной ранее информации, если она длительно не повторяется. Угасший условный рефлекс быстро восстанавливается при его подкреплении[40].

В контексте нашего обсуждения это означает, что если ваши «новогодние обещания» связаны с отказом от чего-то, то следует постараться максимально избегать «срывов». С другой стороны, это означает, что чем дольше вы «держитесь», тем проще (в общем случае) это делать. Оно не всегда так линейно, но в целом тенденция такая.

Позволю себе ещё одну цитату, на этот раз — о самоподкреплении:

Одним из наиболее полезных практических применений подкрепления является
самоподкрепление. Мы им часто пренебрегаем, отчасти потому, что это не приходит нам в голову, отчасти, потому что склонны требовать от себя гораздо больше, чем от других. <… >В результате мы часто по несколько дней не расслабляемся, переходя от одной задачи к другой, от нее к третьей, не замеченные и неотблагодаренные даже самими собой. <…> Вы можете подкрепить себя здоровыми способами — часом досуга, прогулкой, разговором с друзьями или хорошей книгой; или нездоровыми — сигаретами, виски, пищей, от которой толстеют, наркотиками, сидением допоздна и т.д.[41]

В рамках этого поста я не ставлю себе целью пересказать основы бихевиоризма, поэтому ограничусь описанием указанных техник, которые включены в текст, поскольку исследования показали их эффективность в отношении работы с новогодними обещаниями.

Формируйте реалистичные ожидания

Поскольку, как было сказано выше, значительная часть суицидальных попыток, актов самоповреждения, да и просто стрессовых реакций связана с «эффектом неоправдавшихся ожиданий», представляется логичным рекомендовать формировать ожидания реалистичные.

Мысль довольно очевидная, пояснений, как мне кажется, не требует, приведу только одну маленькую хитрость, которая помогает в этом лично мне: в своих формулировках относительно ожиданий я стараюсь избегать чрезмерного обобщения и категоричности («всегда», «никогда», «только» и т.п.)

Т.е. не «брошу курить / есть / постить тексты», а «постараюсь бросить», не «поступлю в %УчебноеЗаведение%», а «постараюсь поступить».

Не насилуйте себя соблюдением социальных установок

Для этого и следующего подразделов я не смог найти подходящих пруфов, но считаю их настолько важными, что решился включить сюда, несмотря на отсутствие ссылок на источники.

Суть идеи предельно проста: у общества есть некие ожидания относительно того, как человек будет себя вести на Новый год. Хуже того, есть некие негласные «стандарты» относительно того, как он «должен» мыслить и чувствовать себя. И тот, кто этим стандартам не соответствует, рискует нарваться на достаточно сильное социальное давление.

И здесь очень хочется помочь такому человеку и сказать: «Да, это нормально не испытывать радости от Нового года. Нельзя осуждать того, кому плохо в этот день только за то, что ему плохо».

It’s OK to not be OK, как говорят американцы. И нет ничего предосудительного или иным образом обесценивающего лично вас, если вы не чувствуете радостных чувств по поводу этого праздника, не выражаете их или даже нуждаетесь в поддержке.

Разрешите себе соблюдение социальных норм и ритуалов

С другой стороны, не будет ничего страшного и в том, что вы, возможно, захотите присоединиться к общепринятым формам поведения.

Да, прослушивание поздравительной речи Главы государства или просмотр «Иронии судьбы — 10» в некоторых кругах может быть подвергнуто порицанию, но если у вас есть в этом потребность, если для вас это некая форма погружения в атмосферу праздника, это порицание представляется излишним и необоснованным.

Кому-то действительно нужен «бунт против общественных устоев», кому-то он может быть нужен именно в форме отрицания ритуалов вокруг Нового года, но для кого-то наоборот их соблюдение может быть средством накопления и обновления психических ресурсов.

Это просто ещё один день

Вместо формального заключения (не очень понимаю, что я бы мог в нём написать, вроде, всё и так достаточно тривиально) поделюсь своим личным опытом. До относительно недавнего времени Новый год был для меня очень сложным периодом, переживание которого ассоциировалось со значительным уровнем стресса: на работе завал, родственники хотят странного, продавцы особенно навязчивы и, главное, когда я всему этому не радуюсь (интересно, почему же?!) — встречаю достаточно агрессивное непонимание.

Сейчас, после нескольких лет лечения (классика: психо- и фармакотерапия в сочетании) отношение изменилось. Не буду врать, новогодняя радость для меня так и осталось чем-то непонятным. Но она больше не триггерит.

Это просто ещё один день. Порой я ощущаю, что другие люди могут вести себя не совсем рационально (с моей, возможно, ошибочной точки зрения), но это больше не вызывает боли. Чего и вам желаю.

Литература

1. astrorok.ru, раздел «Гороскопы 2020».

2. Cavanagh, Brendan, et al. «The timing of general population and patient suicide in England, 1997–2012.» Journal of affective disorders 197 (2016): 175-181.

3. Jessen, G., & Jensen, B. F. (1999). Postponed suicide death? Suicides around birthdays and major public holidays. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 29(3), 272-283.

4. Касьянов, В.В. Девиантология: социология суицидального поведения : учеб. пособие для бакалавриата и магистратуры. / В.В. Касьянов, В.Н. Нечипуренко. М.: — Издательство Юрайт, 2018. — 333 с. — (Серия : Бакалавр и магистр. Академический курс). ISBN 978-5-534-08313-2

5. Stack, S. (1995). Temporal disappointment, homicide and suicide: an analysis of nonwhites and whites. Sociological Focus, 28(3), 313-328.

6. Phillips, D. P., Wills, J. S. (1987). A drop in suicides around major national holidays. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 17(1), 1-12.

7. Zonda, Tamás, et al. «The impact of holidays on suicide in Hungary.» OMEGA-Journal of Death and Dying 58.2 (2009): 153-162.

8. Sohn, K. (2016). Suicides around Major Public Holidays in South Korea. Suicide and Life-Threatening Behavior, 47(2), 217–227. doi:10.1111/sltb.12281

9. Griffin, E., Dillon, C. B., O’Regan, G., Corcoran, P., Perry, I. J., & Arensman, E. (2017). The paradox of public holidays: Hospital-treated self-harm and associated factors. Journal of Affective Disorders, 218, 30–34. doi:10.1016/j.jad.2017.04.058

10. Yanovski, J. A., Yanovski, S. Z., Sovik, K. N., Nguyen, T. T., O’Neil, P. M., Sebring, N. G. (2000). A Prospective Study of Holiday Weight Gain. New England Journal of Medicine, 342(12), 861–867. doi:10.1056/nejm200003233421206

11. Roberts, S. B. (2009). Holiday Weight Gain: Fact or Fiction? Nutrition Reviews, 58(12), 378–379. doi:10.1111/j.1753-4887.2000.tb01839.x

12. Zhang, G., Yau, K. K. W., Chen, G. (2013). Risk factors associated with traffic violations and accident severity in China. Accident Analysis & Prevention, 59, 18–25. doi:10.1016/j.aap.2013.05.004

13. Lloyd, B., Matthews, S., Livingston, M., Jayasekara, H., Smith, K. (2012). Alcohol intoxication in the context of major public holidays, sporting and social events: a time-series analysis in Melbourne, Australia, 2000-2009. Addiction, 108(4), 701–709. doi:10.1111/add.12041

14. Pappas, Nikolaos, and Ilenia Bregoli. Global dynamics in travel, tourism, and hospitality. Hershey, Pennsylvania (701 E. Chocolate Avenue, Hershey, PA 17033, USA: IGI Global, 2016. Print.

15. Norcross, J. C., Vangarelli, D. J. (1988). The resolution solution: Longitudinal examination of New Year’s change attempts. Journal of Substance Abuse, 1(2), 127-134.

16. Norcross, J. C., Mrykalo, M. S., & Blagys, M. D. (2002). Auld lang Syne: Success predictors, change processes, and self-reported outcomes of New Year’s resolvers and nonresolvers. Journal of Clinical Psychology, 58(4), 397–405. doi:10.1002/jclp.1151

17. Железняк К., Павел Глоба рассказал о том, что нельзя дарить на Новый 2020 год, Экспресс новости, 2019

18. Mallion JM, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, et al. [Behavior of patients with mild-to-moderate arterial hypertension in relation to their treatment. Contribution of an electronic pillbox] Annales de Cardiologie et D’angeiologie. 1995 Dec;44(10):597-605.

19. Samples, H., Mojtabai, R. (2015). Antidepressant Self-Discontinuation: Results From the Collaborative Psychiatric Epidemiology Surveys. Psychiatric Services, 66(5), 455–462. doi:10.1176/appi.ps.201400021

20. Boden, J. M., & Fergusson, D. M. (2011). Alcohol and depression. Addiction, 106(5), 906–914. doi:10.1111/j.1360-0443.2010.03351.x

21. Sullivan, L. E., Fiellin, D. A., O’Connor, P. G. (2005). The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: A systematic review. The American Journal of Medicine, 118(4), 330–341. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.007

22. Wolfe, S. A., Workman, E. R., Heaney, C. F., Niere, F., Namjoshi, S., Cacheaux, L. P., Raab-Graham, K. F. (2016). FMRP regulates an ethanol-dependent shift in GABABR function and expression with rapid antidepressant properties. Nature Communications, 7, 12867. doi:10.1038/ncomms12867

23. https://www.sciencedaily.com/releases/2016/09/160928153538.html

24. https://www.nami.org/FAQ/Mental-Health-Medication-FAQ/Can-I-drink-alcohol-while-taking-antidepressants

25. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/expert-answers/antidepressants-and-alcohol/faq-20058231

26. Bolton, J. M., Robinson, J., Sareen, J. (2009). Self-medication of mood disorders with alcohol and drugs in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Affective Disorders, 115(3), 367–375. doi:10.1016/j.jad.2008.10.003

27. Khazaie, H., Chehri, A., Sadeghi, K., Heydarpour, F., Soleimani, A., & Rezaei, Z. (2015). Sleep Hygiene Pattern and Behaviors and Related Factors among General Population in West Of Iran. Global Journal of Health Science, 8(8), 114. doi:10.5539/gjhs.v8n8p114

28. Krakow, B., Ribeiro, J. D., Ulibarri, V. A., Krakow, J., Joiner, T. E. (2011). Sleep disturbances and suicidal ideation in sleep medical center patients. Journal of Affective Disorders, 131(1-3), 422–427. doi:10.1016/j.jad.2010.12.001

29. Sadock, Benjamin J., Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. Print.

30. Taylor, D. J., Lichstein, K. L., Weinstock, J., Sanford, S., Temple, J. R. (2007). A Pilot Study of Cognitive-Behavioral Therapy of Insomnia in People with Mild Depression. Behavior Therapy, 38(1), 49–57. doi:10.1016/j.beth.2006.04.002

31. Allen, N. B., Hetrick, S. E., Simmons, J. G., Hickie, I. B. (2007). Early intervention for depressive disorders in young people: the opportunity and the (lack of) evidence. Medical Journal of Australia, 187(S7). doi:10.5694/j.1326-5377.2007.tb01329.x

32. Le, Huynh-Nhu & George, The & University, Washington & Boyd, Rhonda. (2006). Prevention of major depression: Early detection and early intervention in the general population. Clinical Neuropsychiatry. 3.

33. Lam, R. W., & Kennedy, S. H. (2004). Evidence-based strategies for achieving and sustaining full remission in depression: focus on metaanalyses. Canadian journal of psychiatry, 49(1), 17-26.

34. Briggs, S., Netuveli, G., Gould, N., Gkaravella, A., Gluckman, N. S., Kangogyere, P., Lindner, R. (2019). The effectiveness of psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for reducing suicide attempts and self-harm: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 1–9. doi:10.1192/bjp.2019.33

35. Kontunen, J., Timonen, M., Muotka, J., & Liukkonen, T. (2016). Is interpersonal counselling (IPC) sufficient treatment for depression in primary care patients? A pilot study comparing IPC and interpersonal psychotherapy (IPT). Journal of Affective Disorders, 189, 89–93. doi:10.1016/j.jad.2015.09.032

36. Gould, M. S., Kalafat, J., HarrisMunfakh, J. L., & Kleinman, M. (2007). An Evaluation of Crisis Hotline Outcomes Part 2: Suicidal Callers. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37(3), 338–352. doi:10.1521/suli.2007.37.3.338

37. Sherry, J. F., McGrath, M. A., & Levy, S. J. (1993). The dark side of the gift. Journal of Business Research, 28(3), 225–244. doi:10.1016/0148-2963(93)90049-u

38. Martinengo, L., Van Galen, L., Lum, E., Kowalski, M., Subramaniam, M., & Car, J. (2019). Suicide prevention and depression apps’ suicide risk assessment and management: a systematic assessment of adherence to clinical guidelines. BMC Medicine, 17(1). doi:10.1186/s12916-019-1461-z

39. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

40. Физиология и психофизиология: Учебник для клинических психологов / Под
ред. М.А. Медведева, В.М. Смирнова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — 616 с.: ил. ISBN 978-5-8948-1917-4

41. Прайор, К. Не рычите на собаку! Книга о дрессировке людей, животных и самого себя. ISBN: 978-5-699-92958-0, 978-5-699-33940-2

<…>
Хотя некоторые автоматические мысли истинны, многие из них ошибочны или имеют лишь зерно правды. Вот типичные ошибки мышления:

В рамках этого поста я постараюсь рассказать о селфхелп-литературе, эффективности самостоятельной работы над психологическими затруднениями по книгам, приведу два списка рекомендуемой литературы — один на основе рекомендаций исследователей, второй — свой личный небольшой топ-лист.

Книги по саморазвитию и селфхелп-литература

Достаточно сложно провести грань между этими двумя классами: дело в том, что как правило, если не брать совсем уж шизотерику (в плохом смысле этого слова), это самое саморазвитие фактически подразумевает преодоление читателем (или здесь уместнее слово «пользователь»?) неких ментальных проблем / сложностей / ограничений.

Я убеждён, что хорошие книги по саморазвитию (если таковые вообще существуют) фактически учат читателя оказывать себе помощь самостоятельно.

Что входит в понятие «саморазвитие»?

Совершенствование и развитие социальных адаптаций (ой, как-то похоже на «расширение набора используемых индивидом паттернов когнитивного, поведенческого и эмоционального реагирования», которое вообще можно уверенно назвать одной из основных целей психотерапии).

Говоря о саморазвитии, люди нередко подразумевают простое снижение симптомов депрессии / тревожных / личностных расстройств (и тут снова уместной кажется селфхелп-литература).

Если мы рассмотрим «саморазвитие» с позиции «оздоровления характера», то окажется, что некоторая адаптация к особенностям своего собственного характера для людей, имеющих личностные расстройства (например, ПРЛ), вполне себе ведёт к «личностному росту» (что бы это ни означало) и упрощению / улучшению межличностных взаимодействий.

В общем, для данного текста, кажется, можно принять, что «книги по саморазвитию» (те из них, которые не совсем адская эзотерическая ересь) и «селфхелп-литература» являются взаимозаменяемыми понятиями.

Библиотерапия

Давайте сразу договоримся: несмотря на то, что в тексте будут встречаться такие слова, как «депрессия», «тревога», «ОКР» и прочие названия психических расстройств, сразу примем как факт: для лечения психических заболеваний следует обращаться к врачу-психиатру или врачу-психотерапевту (не «психологу-психотерапевту», коих сейчас развелось достаточно много, а именно к врачу, психологическая самопомощь при психических расстройствах не поможет).

Однако существует достаточно большая категория людей, которые, не подходя формально под диагностические критерии МКБ или DSM, переживают значительные психологические проблемы и испытывают трудности в социальной адаптации.

Психотерапевты даже предлагают альтернативные системы оценки психического здоровья (например, «16 критериев психического здоровья» Мак-Вильямс), чтобы куда-то их отнести и как-то классифицировать.

Считается, что эти люди — и есть потенциальные клиенты психологов, но многие из них психологам не доверяют (и я их в этом аспекте прекрасно понимаю), предпочитая работать над своими проблемами самостоятельно. Опять же, фактор экономической целесообразности может играть здесь далеко не последнюю роль.

На таких людей и рассчитаны книги по саморазвитию / самопомощи, коих издаётся огромное количество каждый год по всему миру. Чтение таких книг можно отнести к методам библиотерапии, которую «Психиатрических энцеклопедический словарь» определяет как:

Психотерапевтический метод, выражающийся в специальном подборе литература для больных. Чаще всего под Б. лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. Лечение чтением входит как одно из звеньев в систему психотерапии. Методика Б. представляет собой сложное сочетание книговедения, психологии и психотерапии[1, стр. 114]

В этом определении предполагается, что книги для прочтения будет подбирать специалист (и, собственно, не факт, что это будет именно литература по самопомощи), но это, скорее, говорит о консервативности словаря, чем о том, что такого явления как «самолечение по книгам» не существует.

Предлагаю перейти к оценки возможностей и эффективности библиотерапии вообще и селфхелп-литературы в частности.

Эффективность «работы по книгам»: что говорит наука

Начать предлагаю с оценки эффективности традиционной библиотерапии, в которой книги подбирает специалист.

Метаанализ[2] 1995 года показал отсутствие существенного различия в эффективности классической терапии (которая прям настоящая, с терапевтом) и библиотерапии.

Согласно отчёту, некоторые проблемы (тревожность, недостаток ассертивности, сексуальные дисфункции) эффективнее поддаются воздействию в процессе библиотерапии, в то время, как другие (проблемы с обучением, контроль веса, импульсивное поведение) всё-таки предпочтительнее прорабатывать с терапевтом.

К этому метаанализу лично у меня есть ряд вопросов касательно критериев выбора включаемых исследований и обработки результатов, но пусть будет.

Небольшой метаанализ[3] 1997 года показал эффективность библиотерапии при униполярной депрессии. В нём пациентам предлагалась «КПТ в виде книги», и было показано, что это оказалось не менее эффективно, чем обычная [когнитивно-поведенческая] индивидуальная или групповая терапия.

Включенные исследования вызывают гораздо меньше вопросов относительно их качества, но их мало, и выборки там тоже не слишком большие.

Метаанализ[4] 2003 года, посвящённый эффективности библиотерапии в лечении алкогольной зависимости показал, что некоторый эффект есть: не слишком большой, но не отличающийся значимо от гораздо более масштабных вмешательств.

В метаанализе[5] 2004 года библиотерапия также признаётся потенциально эффективным средством. Данные соответствующего отчёта свидетельствуют: библиотерапия может быть эффективным средством лечения эмоциональных расстройств, таких как тревожные расстройства и депрессия, она эффективнее плацебо и на краткосрочном интервале сопоставима по эффективности с профессиональным лечением.

РКИ[6] 2015 года (n=63) показало эффективность библиотерапии в борьбе с перфекционизмом и связанным с ним стрессом (кому интересно — книжка была вот эта: Pavel Somov — Present Perfect). Конечно, по одному РКИ делать выводы нельзя, но результаты вполне вписываются в канву остальных исследований по теме.

Несколько выбивается из этого стройного хора поющих оды библиотерапии и селфхелпу метаанализ[7] 2016 года, посвящённый лечению обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно его результатам, эффект от библиотерапии пропорционален участию терапевта в лечении: величина эффекта была небольшой при полностью самостоятельном использовании библиотерапии — контакт с терапевтом был один раз, при первоначальном обследовании (g=0.33), средней при вовлечении терапевта на уровне «объяснить, что и зачем здесь делается» (g=0.68), и большой при активном, но меньшем, чем при традиционной терапии, вовлечении терапевта. (g=1.08).

Лично мне кажется, что результаты этого исследования несколько выбиваются из общего ряда не потому, что в остальных оценивалась эффективность библиотерапии преимущественно при тревоге и депрессии, а тут при ОКР, а потому, что здесь, во-первых, корректно поставлены правильные вопросы о влиянии степени вовлечённости терапевта на результат, а, во-вторых, используются более подходящие статистические инструменты.

Я бы ожидал похожих результатов от других исследований с похожими целями и дизайном, можете считать это моим прогнозом и ткнуть меня носом, когда / если он не сбудется: лично я в полный селфхелп не очень верю, как и в самодиагностику по психологическим тестам. Но что моё мнение против данных исследований?

В метаанализе[8] 2017 года исследовалось долгосрочное влияние библиотерапии на степень выраженности симптомов депрессии. Вывод: у взрослых в долгосрочном периоде она снижается, для подростков такой эффект продемонстрирован не был.

В другом метаанализе[9] того же года изучались нефармакологические подходы к лечению депрессии у пожилых пациентов.

По результатам сделан вывод о том, что библиотерапия (в числе прочих подходов, таких как КПТ или терапия, направленная на решение проблем) может быть эффективна, по крайней мере, в краткосрочном периоде, но нужны дополнительные исследования.

Наконец, в метаанализе[10] 2018 года, посвящённом исследованию эффективности библиотерапии при лечении тревоги и депрессии у детей и подростков была показана ее эффективность для депрессивных подростков.

Резюме: многие исследователи не до конца разделяют понятия библиотерапии и самопомощи, рассматривая первую как подмножество второй, хотя это не всегда так: библиотерапия может проводиться как без участия терапевта, так и при его активном вовлечении (более того, есть данные, что от этого может зависеть эффективность работы).

Существуют данные, свидетельствующие об эффективности библиотерапии, самопомощи или обеих сразу, особенно для тревоги и депрессии, но уровень доказательности всё ещё ниже, чем для стандартного лечения — антидепрессантов и психотерапии.

Тем не менее, если для вас по каким-то причинам неприемлемо или невозможно обращение к специалисту, и у вас нет серьёзных ментальных расстройств (в этом случае — только к врачу!), вы можете попробовать одну (или несколько) из книг по селфхелпу, есть ненулевой шанс, что это будет полезно.

Самые эффективные книги по самопомощи: данные исследования

Большинство известных мне исследований ставят вопрос об эффективности селфхелп-литературы и самопомощи вообще, данных о сравнительной эффективности различных книг по данной тематике гораздо меньше.

На этом фоне очень выделяется работа Richard E. Redding с соавторами[11], в которой предпринята попытка сравнительного анализа «качества» различных книг по самопомощи.

«Исследованием» её можно назвать с большой натяжкой и только в кавычках — никаких РКИ здесь проведено не было, но это лучшее из того, что есть на данный момент.

Суть довольно проста: четверых экспертов, имеющих степень в области психологии (двое эклектиков, один бихевиорист и один биологический психолог) попросили оценить 50 популярных (отобранных по рейтингу на «Амазоне» и в магазинах Barnes and Noble and Border) книг, в которых затрагивается психологическая самопомощь, по пяти категориям:

1. насколько они соотносятся с представлениями современной научной психологии;

2. насколько реалистичные ожидания они формируют у читателя;

3. насколько предлагаемые методы сфокусированы на решении конкретных проблем;

4. насколько предлагаемые методики потенциально вредны;

5. насколько книга полезна в целом — всего 19 вопросов.

По каждому вопросу эксперты выставляли оценки по шкале Ликерта. Рандомизация проводилась, тут всё ОК: эксперты читали книги (полностью) в случайном порядке, выставляли оценки, затем высчитывался итоговый балл (возможный диапазон — 19-95, реальный разброс — 34-94).

В итоге получился рейтинг литературы по самопомощи (список отсортирован от наиболее высоко оценённых книг к наименее):

Далее предлагаю кратко рассмотреть первую десятку.

Hyman, B.M. — The OCD Workbook

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: хороший гайд по терапии ОКР, сфокусированный на когнитивно-поведенческой терапии и родственных направлениях  (некоторые идеи из ACT видны невооруженным глазом). Интересной особенностью является наличие отдельной главы, посвящённой вопросу “А если всё это не сработало?” с разбором типичных ошибок. Конкретные рекомендации / техники, ссылки на исследования и общий план работы — присутствуют.

Markway, B. — Dying of Embarrassment

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: социофобия, тревога;
Краткое описание: достаточно легко читается, содержит конкретные рекомендации (и снова можно увидеть [при желании] некоторое пересечение с ACT), ссылки на источники и прочие атрибуты хорошей КПТ-шной литературы по самопомощи. Несмотря на почтенный возраст, вполне может использоваться и сейчас — базовые КПТ-шные техники не особо изменились. А вот ссылки на исследования несколько устарели, не без этого, — появились новые, более актуальные работы, да и стандарты проведения этих самых исследований с 90-х сильно подросли, но это не делает саму книгу хуже.

Antony, M. M. — The Shyness & Social Anxiety Workbook

Модальность: КПТ (со значительной долей именно поведенческих техник);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: социальная тревожность, застенчивость,
Краткое описание: довольно сбалансированная по сочетанию когнитивных и поведенческих техник работа (часто бывает так, что преобладает уклон либо в работу с автоматическими мыслями, либо в чисто поведенческие техники). Очень легко читается, очень структурированная подача информации. Приводятся конкретные рекомендации, даётся некий общий план работы.

Neziroglu, F. — Overcoming Compulsive Hoarding

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: патологическое накопительство;
Краткое описание: единственная книга в подборке, посвящённая именно патологическому накопительству. Цель — помочь читателю с помощью методов когнитивной и поведенческой терапии разгрести беспорядок, возникший из-за большого количества накопившихся вещей.

Всё подводится к этой процедуре, читателя постепенно подготавливают, дают инструменты, которые помогут справиться с возникающими трудностями, а затем предлагают освободить пространство от ненужных вещей.

В подготовительной части рассматриваются вопросы мотивации, основные страхи и возражения, а также приводятся необходимые теоретические сведения по КПТ.

Foa, E. B. — Stop Obsessing

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: в книге рассматриваются различные типы обсессий и компульсий, приводятся не просто конкретные рекомендации / упражнения, а две целостные программы по борьбе с проявлениями ОКР (которые достаточно модульны, чтобы при необходимости использовать отдельные навыки / техники). Хороший баланс между когнитивными и поведенческими аспектами терапии.

Prentiss, P. — The Cyclothymia Workbook

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: циклотимия;
Краткое описание: единственная книга по циклотимии в данной подборке (следом идёт книга по БАР, но это другое). Классическая КПТ-шная книга по самопомощи: в первой части теория, объясняющая, что такое циклотимия, чем она плоха, что с ней можно сделать; во второй части — набора когнитивных и поведенческих техник / рекомендаций для борьбы с данным расстройством.

Castle, L. R. — Bipolar Disorder Demystified

Модальность: эклектика, психообразование;
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: биполярное аффективное расстройство;
Краткое описание: не могу сказать, что здесь есть какое-то одно направление терапии, в рамках которого рассматривается БАР. Книга состоит из трёх частей: в первой обсуждается жизнь с биполярным расстройством, включая такие сложные вопросы как суицид и прекращение лечения. Во второй части рассматриваются биохимические и психологические аспекты заболевания, включая разбор «мифа о неправильной родительской заботе». В третьей части — рассматриваются конкретные рекомендации, включая психотерапию, физические упражнения, изменения образа жизни и др.

Burns, D. D. — Feeling Good

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: да, «Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений» / «Терапия настроения. Клинически доказанный способ победить депрессию без таблеток»
Основная направленность: депрессия;
Краткое описание: эта книга — одна из наиболее часто попадавшихся мне в исследованиях по оценке эффективности самопомощи / библиотерапии. В книге предлагается когнитивная теория депрессии, рассматриваются автоматические мысли, приводятся примеры применения методов КПТ для решения распространённых проблем (с самооценкой, чувством вины, перфекционизмом, неспособностью справиться с критикой и т.д), а также рассматриваются вопросы медикаментозного лечения депрессии.

Hyman, B. M. — Overcoming Compulsive Checking

Модальность: поведенческая терапия, ERPA (Exposure Ritual Prevention and Awareness);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство;
Краткое описание: несмотря на то, что автором этой работы в исследовании указан Hyman[11], в чём вы можете убедиться, внимательно посмотрев на скриншот в предыдущем разделе, книга этого автора с таким названием в этом издательстве в 2004-м году не выходила. Зато выходила книга за авторством Paul M. Munford, обложка которой и представлена на иллюстрации. Книга сфокусирована на одном аспекте ОКР: компульсивных [пере]проверках. Такая фокусировка позволяет более точно «попасть в симптом». Основное предлагаемое решение — экспозиция / десенсибилизация.

Penzel, F. — Obsessive-Compulsive Disorders

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
Есть ли перевод: нет;
Основная направленность: обсессивно-компульсивное расстройство, «смежные» расстройства;
Краткое описание: отличие этой книги в том, что здесь рассматривается не только «классическое ОКР», но и «смежные» расстройства: дисморфофобия, трихотилломания, невротическая экскориация, онихофагия.

Приводится концептуализация расстройств с точки зрения КПТ, даются конкретные техники по борьбе с компульсиями, достаточно подробно обсуждается медикаментозное лечение, рассматриваются расстройства обсессивно-компульсивного спектра у детей, вопросы коморбидности и дифференциальной диагностики. Книга написана в значительной степени с позиции клинициста, но подходит и для самопомощи.

John C. Norcross, John W. Santrock — Authoritative guide to self-help resources in mental health

Это тоже книга. На английском. Довольно старая (2003 год), но очень подробная. Честно говоря, она настолько отличается от всего остального по этой теме, что я решил вынести её в отдельный раздел.

Данное издание представляет собой каталог рецензий на книги по самопомощи, релевантные фильмы, интернет-ресурсы, автобиографии и группы поддержки (в США), снабженных авторскими комментариями, рекомендациями и т.д.

Если вы владеете языком, то, возможно, это лучший из имеющихся на сегодня каталогов подобной продукции. Авторы — опытные психологи с кучей регалий и опыта: клинические и «обычные».

Я, естественно, не имею возможности оценить все представленные рекомендации, но те, которые мне знакомы, адекватны.

Все ресурсы сгруппированы по темам, соответствующим тем или иным ментальным расстройствам или стрессовым переживаниям:

В начале каждой главы даётся краткий список «самого-самого»:

Удобно, структурировано, с кратким описанием того, что в книге / фильме содержится, и почему с ним стоит ознакомиться:

Книга пользуется заслуженным уважением у западных специалистов, в некоторых исследованиях по селфхелп-литературе есть на неё ссылки. Конечно, до уровня доказательности, принятого в «настоящей» доказательной медицине, она не дотягивает (это всего лишь мнение группы экспертов, никаких РКИ они не делали), но это лучшее, что у нас есть.

В принципе, если вы возьмёте книгу из рекомендуемых, есть достаточно большая вероятность, что она будет вам чем-то полезна.

Мой личный топ-лист: 10 книг для библиотерапии

На самом деле, мне бы хотелось составить другой список — «10 лучших, по моему мнению, книг по самопомощи», но лично я довольно скептически отношусь к идее абсолютно автономной самостоятельной работы над психическими проблемами, поэтому ничего конкретного в теме «психологическая самопомощь» порекомендовать не могу.

Однако представленные ниже произведения, по моему мнению, отлично подходят для библиотерапии с некоторым [не слишком сильным по сравнению с традиционной терапией] вовлечением терапевта (в широком смысле этого слова, в т.ч. психолога), а также для дополнения традиционной терапии.

Некоторые работы являются, скажем так, [по меньшей мере!] дискуссионными, и тем они и ценны в таком формате: они поднимают достаточно интересные вопросы, которые можно прорабатывать в терапии.

Да, далеко не все из них предлагают подходы, имеющие доказанную эффективность, и именно поэтому я и не говорю о них как об инструментах самопомощи, но как некий катализатор терапии, на мой взгляд, они вполне пригодны и привносят в этом качестве в процесс дополнительную ценность.

По моему мнению, психологическая самопомощь не должна быть полностью обособлена от работы с психотерапевтом и тем более не должна использоваться как единственный способ лечения.

Как вы можете заметить, список очень сильно отличается от того, который получился у Richard E. Redding с соавторами, и причины не только в разнице академической подготовки, но и в некоторых культуральных отличиях, а также в том, что я старался включить в свой список максимальное количество литературы на русском языке (хотя бы в [не всегда идеальном] переводе).

Я никому не рекомендую «лечиться» по этим книгам (лечиться следует у врачей!), и прошу соблюдать осторожность и благоразумие при попытках самостоятельно решить свои проблемы, а также использовать здравый смысл и навыки критического мышления.

Стивен Хайес — Перезагрузи мозг

Модальность: терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy, ACT)
Основная направленность: тревога, депрессия (но не только);
Краткое описание: наверное, единственная книга из всего списка, которую можно с полным основанием отнести к категории селфхелп-литературы. Автор приводит некоторые теоретические соображения, а затем следует очень большое количество конкретных методик и упражнений. Часть из них, наверное, будут знакомы «гештальтистам», некоторые — последователям разного рода «майндфуллнессов», но в целом ничего ужасного и совсем уж эзотерического. Что откровенно не понравилось, так это заверения о том, что «эта книга вам точно поможет» — возникает ощущение, что автор пытается что-то продать (вот так странно я реагирую на безобидную суггестию, да). Зато всё очень структурировано, последовательно и вообще всячески удобно для использования.

Аарон Бек — Когнитивная терапия депрессии

Модальность: когнитивно-поведенческая терапия;
Основная направленность: депрессия;
Краткое описание: классический труд по когнитивной терапии. Несмотря на то, что написана уже очень давно, до сих пор остаётся актуальной. Одна из самых понятных книг по К[П]Т (гораздо более понятная, чем «Когнитивная терапия: полное руководство» Джудит Бек, как по мне). Структура изложения выдержана идеально, некоторое количество конкретных техник и методик — приводится. Книга рассчитана на специалистов, но, в отличие от «Психоаналитической диагностики» Мак-Вильямс, написана очень понятно, с минимальным количеством соответствующего «жаргона» (для КПТ это вообще характерно). Несмотря на то, что формально для самопомощи не предназначена, по моему мнению, вполне пригодна для этой цели.

Арнхильд Лаувенг — Завтра я всегда бывала львом

Модальность: отсутствует, книга не имеет терапевтической направленности;
Основная направленность: люди, страдающие расстройствами шизофренического спектра, их родственники;
Краткое описание: эту работу ни при каком рассмотрении нельзя отнести к категории книг по самопомощи — в ней нет никаких конкретных рекомендаций, методик, в ней даже толком не излагается теоретическая часть: просто личный опыт автора. Почему же она попала в этот список? Потому, что книга может стать источником некоторой валидации как для самого человека, имеющего соответствующее расстройство, так и для его родных и близких. Понравилась образность изложения, доброта, сочувствие автора и к себе, и ко всему живому: эдакая «анти-стигма». Но не ищите здесь «рекомендаций по лечению шизофрении», книга не об этом.

Эрик Берн — Игры, в которые играют люди / Люди, которые играют в игры

Модальность: транзактный анализ;
Основная направленность: человеческие взаимоотношения;
Краткое описание: что мне нравится в этой книге, так это то, как в ней преподносится — красиво и с конкретными примерами — идея о том, что некие действия человек может совершать совершенно не с той целью, с которой декларирует. Именно этот аспект, а не сама теория Берна с её играми, сценариями и Внутренними Ребёнками / Взрослыми / Родителями (эти ребята мне у Янга больше нравятся) кажется мне наиболее интересной. Опять же, это не совсем руководство по самопомощи, но написана достаточно понятно, можно пользоваться и в этих целях тоже.

Нэнси Мак-Вильямс — Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе

Модальность: психодинамика, психоанализ;
Основная направленность: клиническая диагностика;
Краткое описание: вообще говоря, это учебник, да ещё и по психоанализу. Но не спешите закидывать меня тухлыми помидорами: продравшись через весьма специфический жаргон (и не всегда удачный перевод), читатель может получить некие полезные сведения об интересующих его людях в контексте понимания их характера. Такого прекрасного описания шизоидов, как у Мак-Вильямс (см. также её «Размышления о шизоидной динамике»), я не встречал ни у кого. Кроме того, хорошо расписаны психические защиты, концепция уровней организации личности и другие психоаналитические штуки, широко используемые в клинической практике специалистами, принадлежащими к самым разным школам.

Карен Хорни — Самоанализ

Модальность: психоанализ;
Основная направленность: «неврозы» (усталость, чувство неуверенности, общая неудовлетворённость и т.д.);
Краткое описание: ещё одна книжка по психоанализу, да ещё и такая старая! Тем не менее, мне она представляется интересной: там достаточно просто и понятно изложена теория неврозов Хорни, приводятся рассуждения автора о границах применимости «селфхелпа» (пусть это так и не называется), с которыми я согласен. Я обычно рекомендую её тем, кто интересуется психоанализом, знает о его ограничениях и проблемах, но тем не менее хочет попробовать на себе. Полного и точного мнения составить не получится, но получить некоторые приблизительные впечатления — вполне. В блоге есть более подробное описание книги.

Виктор Франкл — Человек в поисках смысла

Модальность: логотерапия;
Основная направленность: смысложизненные ориентации;
Краткое описание: не люблю логотерапию и сам вопрос о смысле жизни, считая его бессмысленным, но отлично осознаю, что есть люди, которые смотрят на это совершенно иначе. Слышал некоторое количество весьма положительных отзывов о книге именно как об эффективном инструменте самопомощи, но каких-то убедительных данных, подтверждающих это, не видел. В блоге доступна достаточно подробная рецензия.

Брюс Перри — Мальчик, которого растили как собаку

Модальность: нет, книга больше о детской психиатрии, чем о психологии / «нейропоследовательный подход», психообразование;
Основная направленность: абьюз, детско-родительские отношения;
Краткое описание: не содержит конкретных инструкций и упражнений, просто сборник историй детей, перенесших серьёзные психические травмы, снабжённых комментариями автора. Хорошо — просто, но с сохранением смысла переданы некоторые положения возрастной психологии и детской психиатрии. Отличается теплотой и человечностью. Может быть полезна как родителям, так и взрослым / подросткам, которые были травмированы в детстве. В блоге есть более подробная рецензия.

Станислав Гроф — Области человеческого бессознательного

Модальность: психоделическая терапия;
Основная направленность: сложно описать, претендует на универсальность;
Краткое описание: самая «трезвая», на мой вкус, работа Грофа, в которой он ещё не слишком сильно ушёл в астральные дали [по меркам более поздних произведений], а достаточно осторожно описывает увиденное и даёт некоторые осторожные интерпретации. Лично мне интересна его концепция СКО, которая может быть использована как достаточно удобная модель для описания некоторых переживаний. Кроме того, книга часто вызывает достаточно противоречивую и сильную реакцию, и эти переживания можно эффективно использовать в терапии.

Сьюзан Форвард — Токсичные Родители / «Вредные родители»

Модальность: эклектика, содержит подходы из совершенно разных направлений;
Основная направленность: абьюз, детско-родительские отношения;
Краткое описание: долго думал, включать ли книгу в этот список. Однозначно не рекомендую её как литературу для самопомощи: слишком уж однобоко преподносится в ней информация, слишком сильно расставлены акценты, слишком велик риск того, что читатель совершит под её воздействием какие-то поступки, о которых пожалеет. Но иногда, при правильном прочтении и критической переработке и осмыслении идей автора, эта книга может быть весьма полезной.

Там есть и конкретные упражнения, и некоторая [довольно спорная] теория, и какая-то достаточно внятно прописанная последовательность действий, но вот эта самая однобокость и категоричность всё портит. В блоге доступна более полная рецензия, которую я писал достаточно давно, и с которой сейчас не во всём согласен. Кстати, в том самом издании “Authoritative guide to self-help resources in mental health” эта книга входит в список однозначно нерекомендуемых.

Общий вывод

— Существуют данные о том, что самопомощь может быть эффективным средством борьбы с психологическими проблемами (и даже вспомогательным средством при лечении психических заболеваний, но здесь нужно каждый отдельный случай разбирать с врачом);

— К этим данным следует относиться с некоторой осторожностью, поскольку в достаточно большой части исследований не проводится чёткая граница между «чистой самопомощью» (когда человек сам выбирает, что ему читать и следует написанному) и библиотерапией с не слишком интенсивным вмешательством терапевта.

— Существуют списки рекомендуемой для самопомощи литературы, но они основаны не на данных РКИ, а на мнении коллективов экспертов, поэтому пользоваться ими следует с некоторой осторожностью.

Литература

1. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

2. Marrs, R. W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23(6), 843–870. doi:10.1007/bf02507018

3. Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: A meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 28(2), 139–147. doi:10.1016/s0005-7916(97)00005-0

4. Apodaca, T. R., & Miller, W. R. (2003). A meta-analysis of the effectiveness of bibliotherapy for alcohol problems. Journal of Clinical Psychology, 59(3), 289–304. doi:10.1002/jclp.10130

5. DEN BOER, P. C. A. M., WIERSMA, D., VAN DEN BOSCH, R. J. (2004). Why is self-help neglected in the treatment of emotional disorders? A meta-analysis. Psychological Medicine, 34(6), 959–971. doi:10.1017/s003329170300179x

6. Wimberley, T. E., Mintz, L. B., & Suh, H. (2015). Perfectionism and Mindfulness: Effectiveness of a Bibliotherapy Intervention. Mindfulness, 7(2), 433–444. doi:10.1007/s12671-015-0460-1

7. Pearcy, C. P., Anderson, R. A., Egan, S. J., & Rees, C. S. (2016). A systematic review and meta-analysis of self-help therapeutic interventions for obsessive–compulsive disorder: Is therapeutic contact key to overall improvement? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 51, 74–83. doi:10.1016/j.jbtep.2015.12.007

8. Gualano, M. R., Bert, F., Martorana, M., Voglino, G., Andriolo, V., Thomas, R., … Siliquini, R. (2017). The long-term effects of bibliotherapy in depression treatment: Systematic review of randomized clinical trials. Clinical Psychology Review, 58, 49–58. doi:10.1016/j.cpr.2017.09.006

9. Holvast, F., Massoudi, B., Oude Voshaar, R. C., & Verhaak, P. F. M. (2017). Non-pharmacological treatment for depressed older patients in primary care: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 12(9), e0184666. doi:10.1371/journal.pone.0184666

10. Yuan, S., Zhou, X., Zhang, Y., Zhang, H., Pu, J., Yang, L., … Xie, P. (2018). Comparative efficacy and acceptability of bibliotherapy for depression and anxiety disorders in children and adolescents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Neuropsychiatric Disease and Treatment, Volume 14, 353–365. doi:10.2147/ndt.s152747

11. Richard E. Redding et al., Popular Self-Help Books for Anxiety, Depression, and Trauma: How Scientifically Grounded and Useful are They?, 39 Professional Psychology: Research and Practice 537 (2008). Available at: http://works.bepress.com/richard_redding/13