Поисковая выдача «Гугла» пестрит полезными советами «экспертов», готовых научить нас, неразумную аудиторию правильным моделям поведения в этот радостный день:

Как встречать Новый 2020, чтобы не обидеть покровительницу Белую Крысу? Конечно же, придать торжественный вид интерьеру, приготовить подарки для близких, устроить большой праздник. В меню должны быть самые вкусные, сытные блюда. Чего уж точно не терпит хозяйка Нового года – это голод. Значит, на столе должны быть разнообразные продукты, напитки, фрукты с овощами. Нужно от души накормить животное мясом разных сортов, рыбой, выпечкой, курицей, орехами, шоколадом, коктейлями и компотами. Она попробует все и, наверняка, останется довольна такому щедрому угощенью.[1]

Разумеется, без этих ценных рекомендаций мы никогда не смогли бы додуматься до того, куда именно следует потратить деньги, которых, по данным «Росстата» у населения к концу года стало больше (весьма кстати пришлась новая, более лучшая методология расчётов).

Без этих замечательных поучений одинокие люди никогда бы не догадались о том, что отмечать указанный Праздник нужно в кругу семьи (интересно, какое количество обострившихся депрессий связано с негативными мыслями одиноких людей, спровоцированными довольно недвусмысленными посланиями о том, что если ты одинок, — ты лузер, доносящимися из каждого утюга?).

Новый Год — это не только возможность заработать на продаже неликвида светлое праздничное настроение, но и уникальная возможность изменить свою жизнь, посмотреть отличные развлекательные и музыкальные телепередачи, подвести итоги года уходящего и вообще всячески преисполниться радости и восторга.

Счастье-счастье, радость-радость?

Давайте посмотрим на феномен Нового Года (и в некотором приближении — праздников вообще) с точки зрения его влияния на ментальное здоровье. Какими данными на этот счёт мы располагаем?

Самоубийства и убийства

Начнём с самого серьёзного вопроса — с действий, влекущих к необратимым последствиям.

В исследовании[2] 2016 года отмечается значительное — на 40% — увеличение суицидального риска в общей популяции (не на выборке психиатрических пациентов, а среди «обычных людей»):

В качестве одной из возможных причин этого явления авторы называют «эффект нового начала» — люди возлагают большие надежды на некий «иной» (в кавычках потому, что радикально ничего не меняется от смены циферки в календаре самой по себе) период времени, и когда этот период наступает, а ожидания не оправдываются, человек лишается опоры.

Что интересно, по данным указанного исследования, в клинической популяции подобного эффекта не наблюдается (возможно, по причине некоторой профилактической работы, но это лишь моё предположение).

Здесь хотелось бы вспомнить более старое исследование[3], в котором авторы предлагают вниманию читателя весьма похожий график:

Авторы отмечают, что в качестве «даты смерти» использовалась дата, записанная в соответствующем документе, и если учитывать этот факт, два приведённых графика становятся ещё более похожими.

В качестве возможного объяснения повышения количества самоубийств после Нового года приводится т.н. «эффект нарушенных ожиданий», когда нарушение социальных ожиданий становится фактором, провоцирующим самоубийство.

По мнению авторов учебника по девиантологии[4], это объясняет, почему количество самоубийств увеличивается в начале временны´х циклов: Новый год, начало календарной недели[2,3] или недели после дня рождения.

В самом исследовании по поводу этого эффекта говорится, что Новый год (наряду с некоторыми другими событиями вроде выходных или просто — наступления весны) может формировать у человека [ложную] надежду или [нереалистичные] ожидания, такой человек может надеяться на то, что неким «магическим» образом в новом календарном периоде всё изменится — в сам праздничный день или вскоре после него.

Однако если эти ожидания не выполняются, возникает разочарование, которое может приводить не только к самоубийству, но и к убийству.

Кстати про убийства в Новый год, есть вот такая картинка с разделением по расам:

Но, может быть, в данных исследованиях отражена какая-то отличная от общепринятой точка зрения на взаимосвязь Нового года и убийств / самоубийств? Давайте посмотрим на другие публикации по теме.

Достаточно старая статья[6] демонстрирует график, который в целом согласуется с обозначенными выше выводами:

Причём, согласно этой же публикации, наибольшему риску подвержены белые люди трудоспособного возраста (подозреваю, что большинство читателей относится к этой категории, хотя и не уверен в этом):

Авторы указывают на то, что праздники обладают некоторым «защитным» эффектом (на основании снижения количества суицидальных актов в период перед праздником). Но к Новому году это относится в меньшей степени, чем, например, к Рождеству.

Авторы связывают это с тем, что праздники «первого типа» (по их классификации — интересующий нас Новый год, 4-е Июля и День труда) собирают группы близких людей («друзей») ненадолго. И далее они (авторы исследования) разделяют популяцию на две группы.

Первая — это те, кто изначально хотел собраться ненадолго, отпраздновать и разойтись. Для них Новый год проблемы не представляет, наоборот, снижает суицидальные риски: празднование у таких людей происходит в соответствие с их ожиданиями, и разочарование (тот самый «эффект нарушенных обещаний») не возникает.

Вторая — это люди с нарушениями в области социальных навыков (в частности, имеющие сложности с образованием / поддержанием дружеских связей).

Они на некоторое время впадают в состояние необоснованной надежды на образование некоего социального окружения (в т.ч., возможно, в связи с рекламой и общим настроением), но когда этого не происходит, ими овладевает отчаяние.

Другое исследование[7], основанное на данных о венгерской популяции, в целом, подтверждает ранее сделанные выводы: в первый день Нового года количество суицидов повышается.

Похожие результаты даёт и исследование, проведённое на жителях Южной Кореи[8]:

Причём, что интересно, здесь Новый год — по лунному календарю. В этом исследовании автор тоже ссылается на уже знакомый нам эффект «нарушенных ожиданий».

Самоповреждения

Давайте теперь рассмотрим несколько менее фатальное, но тоже весьма опасное явление — селфхарм.

В исследовании[9] 2017 года сообщается об увеличении количества самоповреждений у пациентов в лечебных учреждениях на Новый год (речь об Ирландии, поэтому увеличение не такое большое, как на День святого Патрика):

Одним из основных факторов, ассоциированных с нанесением себе повреждений в данной работе называется употребление алкоголя.

В другой работе[10] подтверждается увеличение количество случаев самоповреждения на Новый год среди жителей Великобритании:

Причём увеличивается количество тех, кто делает это впервые:

Связь с потреблением алкоголя также подтверждается:

Наибольший рост числа эпизодов самоповреждения на Новый год отмечается среди людей, имеющих проблемы в отношениях с партнёром.

У людей с проблемами в [родительской, «изначальной»] семье такого эффекта не наблюдалось. Авторы связывают это с тем, что ожидания от отношений с партнёром могут быть значительно выше (а значит — и разочарование сильнее).

Другие проблемы

Начнём с очевидного. Распространено[10] мнение о том, что на праздниках люди могут набирать некоторое (порой немалое) количество лишнего веса (жира). Установлено[10,11], что средний набор веса за зимние праздники составляет 370 г. (данные по американцам).

Однако 14% людей, которые уже имеют избыточный вес или вовсе страдают ожирением набирают за праздники более 2.3 кг[11]. В целом на шестинедельный период, включающий в себя зимние праздники (в т.ч. интересующий нас Новый год) приходится 51% набранного за год веса (и это в целом по популяции, а не только среди страдающих ожирением).

Но не ожирением одним славен этот чудесный праздник (и праздники вообще). В исследовании 2013 года, проведённого на основе информации о ДТП в КНР, показано, что хотя праздники и не влияют на риск возникновения ДТП, последствия инцидентов, случившихся, в частности, на Новый год, как правило имеют более тяжёлый характер.

Справедливости ради следует отметить, что это относится не только к Новому году, но и к другим национальным торжествам и даже к выходным.

Другая работа[13], посвящённая определению наличия ассоциации между праздниками и случаями госпитализаций по поводу острой алкогольной интоксикации, показала, что для всех праздников существует зависимость: частота таких госпитализаций увеличивается в день перед праздником, а для Нового года эта тенденция распространяется и на саму дату — 01.01.

Некоторые авторы утверждают[14], что после праздников (и Нового года в том числе) увеличивается количество разводов (хотя про этот момент я не могу сказать, что он является чем-то однозначно «плохим»).

Таким образом, можно утверждать, что светлый и радостный Праздник, если к нему немного присмотреться, может оказаться не таким уж и светлорадостным. По крайней мере, не для всех.

В новом году — в новую жизнь!

Выше уже было сказано о важности «эффекта нарушенных ожиданий» в увеличении числа убийств, самоубийств и актов самоповреждения.

Давайте остановимся на одном из аспектов этого явления: на склонности людей давать себе обещания относительно того, что они будут (или наоборот — не будут) делать в новом году.

Кто-то обещает себе заняться наконец изучением иностранного языка, кто-то — бросает курить, кто-то зарекается писать психологическую фигню и т.д.

В достаточно известной статье[15] 1988-го года исследовались люди, решившие изменить свою жизнь в новом году. Большинство решений касались отказа от курения (30%), похудения (38%) и улучшений в отношениях (5%).

Участников опросили перед новым годом, а потом — ещё несколько раз в течение двух лет. В результате выяснилось, что 77% опрошенных выполняли намерения в течение первой недели нового года, но только 19% продержались в течение двух лет.

Те, у кого получилось, сообщили о том, что использовали больше техник контроля (GTD-шные штуки вроде напоминалок и оставления предметов на видном месте), чем те, у кого не получилось. Пол, возраст и характер намерения не играли существенной роли в успешности осуществления намерения.

Наиболее результативные стратегии – контркондиционирование и угасание нежелательного поведения (см. далее). Успешные участники использовали больше техник самоподкрепления.

Основные проблемы, которые помешали осуществить задуманное, — недостаток силы воли и неспособность организовать постоянный контроль стимулов.

Участники, не добившиеся желаемых изменений чаще использовали самообвинение и мышление в стиле «хоть бы оно само как-то разрешилось».

Важно отметить, что даже среди тех, у кого получилось, были срывы: в среднем
53% успешной группы срывались хотя бы один раз, а среднее число срывов за два года (у всех) составило 14. Срывы ассоциированы с недостатком контроля, чрезмерным стрессом и негативным эмоциями.

Таким образом, считаю необходимым подчеркнуть: если вы приняли решение, пусть даже очень твёрдое, что-то изменить в новом году, постарайтесь проработать некий запасной план.

Стремление «точно, во что бы то ни стало» решить проблему в новом календарном периоде — само по себе не является чем-то плохим, но мне представляется разумным решением как-то обезопасить себя от возможных разочарований в случае, если не получится.

В более свежем исследовании[16] (2002-го года) авторы сравнили группу людей, решивших что-то менять в новом году с группой заинтересованных в изменениях, но не принявших такого решения.

Группы не отличались с точки зрения демографических характеристик, истории проблем или поведенческих целей (наиболее распространённые — снижение веса, использование физических упражнений и отказ от курения).

В группе решивших меняться в новом году сообщалось были достигнуты более высокие результаты (через 6 месяцев 46% процентов сообщили о непрерывном успехе в первой группе и 4% во второй).

Успешные участники исследования в большей степени использовали поведенческие техники и в меньшей степени техники повышения осознанности эмоциональной накачки.

Исследуемые, которым удалось достичь успеха сообщили о значительно большем использовании самоосвобождения, подкрепления, контроля стимулов, стратегий избегания и позитивного мышления по сравнению с теми, у кого не получилось.

Напротив, те, участники, которые не смогли достичь поставленных целей, использовали самообвинение / самонаказание, выдавали за действительное и минимизировали чувство дискомфорта в значительно большей степени.

Через 3 и 4 недели различия нивелировались: две группы отличались друг от друга использованием стратегий самоосвобождения, управления стимулами, избегания и работой с самооценкой.

А что делать-то?

Именитые астрологи дают исчерпывающие ответы на этот вопрос:

Что касается новогоднего оформления своего жилища, то, как отмечает %ИзвестныйАстролог%, здесь тоже лучше обойтись без излишеств, соблюдая простоту. Елку %ИзвестныйАстролог% предлагает выбирать белую, на которой обязательно должны быть серебристый дождик и белая вата. Рекомендует астролог и не забыть о своеобразном «подарке» для Белой Металлической Крысы. Можно, к примеру, положить в углу гостиной несколько серебряных монет. Задабривать таким образом символ 2020 года, как считает специалист в астрологии, необходимо и тому, кто все же рискнет проигнорировать его советы[19].

Собственно, а чем я хуже? У меня тоже есть мутная бумажка о том, что я специалист в области с достаточно низким уровнем доказательности, поэтому буду с умным видом раздавать очевидные советы направо-налево.

Если вам назначены «психиатрические» медикаменты, не бросайте их приём

По крайней мере, не бросайте самостоятельно, без согласования со своим врачом. Мне не удалось найти убедительных подтверждений тому, что на Новый год многие пациенты, проходящие амбулаторное психиатрическое лечение, пропускают (намеренно или случайно) приём своих препаратов, но личный пациентский опыт, а также наблюдения в своей [заведомо нерепрезентативной] выборке показывает, что это так.

Подобная закономерность установлена[18] для больных, страдающих артериальной гипертензией, но вопрос о том, насколько эти данные можно экстраполировать на психиатрических пациентов — остаётся открытым.

Тем не менее, самостоятельная отмена препаратов — плохая идея[19], а делать это на Новый год — ещё менее целесообразно.

Не злоупотребляйте алкоголем

На сегодняшний день установлена[20] связь между злоупотреблением алкоголем и депрессией. Характер этой связи до конца не выяснен: возможно, алкоголь провоцирует депрессию, возможно, депрессия вызывает злоупотребление алкоголем, возможно, связь двусторонняя.

Как бы там ни было, злоупотребление алкоголем снижает[21] вероятность успеха в лечении депрессии, повышает суицидальный риск и вероятность социальной дезадаптации.

Несмотря на то, что алкоголь на уровне биохимии может[22] рассматриваться, как средство, имеющее некоторые общие черты с быстродействующими антидепрессантами / анксиолитиками, эксперты не рекомендуют использовать его в качестве средства для самолечения и предупреждают о возможной опасности ухудшения ментального состояния, независимо от того, употребляется он вместо подходящего лечения или вместе с антидепрессантами[23,24,25].

И хотя нет данных о том, что риски, связанные с Новым годом вызваны именно депрессией (в значении клинического диагноза), представляется разумной стратегия отказа от злоупотребления этим веществом на праздниках (с целью снижения вероятности негативных последствий).

Этот вывод подтверждается данными исследования[26], согласно которым «самолечение» с использованием алкоголя и наркотиков связано с более высокими шансами получить сопутствующую тревогу и симптомы личностных расстройств.

Старайтесь соблюдать гигиену сна

Существуют данные[27] (правда, по Ирану), подтверждающие предположение о том, что на праздниках люди имеют тенденцию к нарушению регулярности сна. Мне представляется, что не будет слишком большой натяжкой экстраполировать их на русскоязычную аудиторию.

Разумеется, дождаться боя Курантов и послушать речь Президента — это важно и вообще соблюдение традиций, но нарушение режима сна и бодрствования может сыграть злую шутку.

Установлено[28], что проблемы со сном ассоциированы с повышением уровня суицидальных мыслей / намерений. Авторы напрямую рекомендуют терапию, направленную на улучшение гигиены сна в качестве одного из средств борьбы с ними.

Приведу простые, но эффективные рекомендации по поддержанию гигиены сна [29, стр. 5338]:

Рекомендуется:

• поддерживать регулярный режим сна и пробуждения;
• при наличии голода перед сном — делать лёгкий «перекус»;
• поддерживать регулярную физическую активность;
• оставлять себе около часа на то, чтобы успокоиться и оторваться от дел перед тем, как лечь спать;
• если что-то беспокоит перед сном, записать это и поработать с этим после пробуждения;
• поддерживать прохладу в спальне;
• обеспечить темноту в спальне;
• обеспечить тишину в спальне.

Не рекомендуется:

• спать днём;
• смотреть на часы, чтобы узнать, сколько вы уже не спите;
• утруждать себя тяжёлыми физическими нагрузками непосредственно перед сном с целью устать и скорее уснуть;
• смотреть телевизор, если вы не можете уснуть;
• употреблять тяжёлую пищу на ночь с целью помочь себе уснуть;
• пить кофе в послеобеденное время;
• курить, если вам не спится;
• использовать алкоголь, чтобы уснуть;
• читать в постели, когда вы не можете уснуть;
• есть в постели;
• заниматься в постели физическими упражнениями;
• разговаривать по телефону в постели.

Кроме того, отдельно отмечу, что улучшение сна может само по себе снижать уровень депрессии[30].

При необходимости обратитесь к специалисту

В литературе[31,32] находит отражение точка зрения, согласно которой раннее (как можно более быстрое) обращение к специалисту — полезная для лечения (или даже профилактики) депрессии штука.

Соответственно, если вы чувствуете, что с вами что-то не так, рассмотрите возможность обратиться за помощью. Относительно того, что это должна быть за помощь, сложно дать какие-то универсальные советы: кому-то требуется вмешательства врача (психиатра или психотерапевта), кому-то достаточно работы с психологом или разговора с друзьями / близкими / незнакомцами.

Следует отдельно отметить, что «разговорный» (т.е. без использования препаратов) подход в целом имеет доказанную эффективность — в борьбе с депрессией[33], селф-хармом и суицидальностью[34]. Даже если работа ведётся с психологом (или вообще обученной медсестрой), а не врачом-психотерапевтом[34].

Специалистов много, гайдов по выбору — тоже (однако, если говорить без пруфов, то создаётся впечатление, что значительная часть пишется самими специалистами таким образом, чтобы выставить себя наиболее подходящей кандидатурой).

Поэтому просто скажу о своём личном опыте: я нашёл себе подходящего психотерапевта, перебирая различных специалистов — разного пола, возраста, модальности, квалификации — ближе к концу второго десятка. Да, это бывает непросто, но пытаться стоит. Хороший мозгоправ — весьма полезная штука.

В экстренных ситуациях — воспользуйтесь ресурсами кризисной помощи

Не всегда есть возможность обратиться к специалисту: причины могут быть разными — недостаток финансовых ресурсов, большие очереди в записи к интересующему врачу или психологу, кризисное состояние, в котором просто не до всего этого.

На этот случай существуют различные службы — кризисные центры, горячие линии и т.п.

Приведу несколько примеров для России (старался брать с более-менее официальных и приличных сайтов, бесплатные для звонков из любого региона, круглосуточные и анонимные):

— 8 800 300-11-00 — Телефон доверия экстренной психологической помощи министерства здравоохранения Свердловской области;

— 8-800-2000-122 — Единый общероссийский телефон доверия для детей, подростков и их родителей

— 8 (800) 333-44-34 — Православный телефон доверия / Кризисная круглосуточная анонимная служба доверия (в разных источниках идёт разное описание к этому номеру).

Существует некоторое количество региональных кризисных центров и телефонов горячих линий, ими тоже можно пользоваться: вопреки некоторому распространённому в определённых кругах пациентского сообщества скептицизму, телефоны доверия и горячие линии вполне могут быть эффективным инструментом для предотвращения суицида[36].

Относитесь к подаркам адекватно

Эксперты Американской психологической ассоциации признают, что при определённых обстоятельствах покупка подарков может стать источником дополнительного стресса.

В работе[37] 1993-го года прямо говорится о том, что дарение и получение подарков порождают высокий уровень тревоги среди потребителей. Подарки создают и обостряют межличностные конфликты.

Можно несколько придраться к дизайну исследования (для оценки тревожности использовались проективные методики), но в целом оно интересно уже хотя бы тем, что поднимает эту важную, на мой взгляд, тему.

Авторы приводят диаграмму взаимосвязи стоимости (в денежном выражении) подарка и эмоций от его получения, разделяя подарки на 4 категории:

По мнение авторов, примером идеального подарка является поделка, которую ребёнок дарит родителям (квадрант II) или некий подарок, отражающий опыт взаимодействия между дарящим и одариваемым.

Противоположностью ему является формальный подарок вроде домашней техники (квадрант III), который преподносят родственникам: он может иметь высокую стоимость, но не вызывать большой радости.

Согласно данной работе, подарок, особенно открываемый публично, при свидетелях, может быть формой социального шантажа: получивший его вынужден под социальным давлением потратить достаточно большое количество денег и усилий, чтобы очистить свою совесть.

Ещё одной важной темой, поднимаемой в данной работе, является свойство «расходуемости», «непостоянства» подарка: стресс у получателя может быть следствием ожиданий дарителя / свидетелей относительно того, что подарок будет сохранён в течение долгого времени.

Если же сами вещественные качества подарка подразумевают достаточно быстрое его расходование (или подарок вообще нематериален), этот стресс можно значительно снизить.

Недовольство подарком часто выражается как дарящим, так и получателем,
когда задача дарения становится либо слишком сложной, либо слишком легкой.

Когда она слишком сложна, обида проистекает из чрезмерных ожиданий от дарителя. Когда задача не требует усилий, подразумевается, даритель оказал недостаточное внимание и не позаботился должным образом об одариваемом.

Денежный подарок, по мнению авторов, может вызвать недовольство обеих сторон: слишком лёгкая задача для дарителя, плюс некое обязательство выбрать себе подходящий подарок для одариваемого.

Наверное, всякие подарочные карты можно в ряде случаев отнести к этой же категории.

Ну, и добавлю немного личного: никогда (либо настолько редко, что не могу припомнить) не дарил подарки по формальным поводам (обязаловка вроде цветов учительнице в школе — не в счёт, хотя до сих пор немного стыдно за это).

Субъективное мнение по этому поводу у меня достаточно простое: если у меня есть желание что-то подарить, значит есть и достаточное количество мотивации просчитать, когда этот подарок будет наиболее востребованным (нет смысла дарить, условно говоря, хороший рюкзак, когда человек уже сходил в поход, и в новый не собирается).

А вообще лично мне очень не нравится в подарках именно это социальное давление: у дарителя может быть гораздо больше ресурсов, чем у реципиента, и в этом случае концепция «обмена подарками» становится источником стресса: ты либо становишься нехорошим человеком, нарушившим социальный контракт, либо вынужден вкладывать часть и без того ограниченных ресурсов в процесс, в результате чего начинаешь не заботиться об одариваемом, а тихо его ненавидеть.

Поэтому для себя я выбрал стратегию отказа от этого подразумеваемого социального контракта. Тем более, что в явном виде я его нигде не подписывал.

Используйте только те антикризисные мобильные приложения, которые основаны на принципах доказательной медицины

На дворе уже почти 2020-й год, а это значит, что не упомянуть в контексте разбора способов противодействия новогоднему стрессу специально предназначенные для преодоления кризисных состояний мобильные приложения было бы большой ошибкой.

Их много, они популярны, доступны для всех распространённых платформ. В работе[38] 2019-го года авторы провели анализ антикризисных приложений для iOS и Android.

Согласно выводам авторов, всё не слишком хорошо в этой сфере: большинство приложений не используют только часть антикризисных стратегий, имеющих доказательную базу, что, по мнению исследователей, делает использование этих приложений опасным в случае, если это использование не дополняется работой со специалистом.

Авторы открыто говорят о важности отношений между специалистом и человеком, находящимся в кризисе, и о том, что приложение может быть инструментом, который дополняет, но никак не заменяет работу врача / психолога или команды специалистов.

В выводы о качестве таких приложений неутешительны:

Однако из всей массы выделяются два программных продукта, в которых реализованы все стратегии преодоления кризисных состояний:

1. Stay Alive, разработка британской неправительственной организации Grassroots Suicide Prevention, посвящённая предотвращению суицида:

2. ReMinder App — продукт австралийской неправительственной организации On the Line:

К сожалению, найти evidence-based рекомендаций по русскоязычным антикризисным приложениям мне не удалось, а выдавать свои субъективные предпочтения за истину в таком серьёзном деле было бы некорректно и непрофессионально.

В целом, на данный момент среди методов самопомощи различные приложения имеют не слишком хорошую доказательную базу, у той же библиотерапии уже получше, можете рассмотреть вариант её использования против депрессии.

Используйте контркондиционирование, угасание и другие эффективные средства для достижения целей

Я не могу убедить читателей не давать себе невыполнимых обещаний и не брать нереализуемых обязательств на Новый год, но могу порекомендовать использовать для достижения поставленных целей (если таковые будут) эффективные поведенческие техники.

Выше уже представлена ссылка на исследования[15,16], в которых эти техники приведены. Рассмотрим их несколько подробнее.

Контркондиционирование — это воздействие, направленное на

погашение (подавление) условных рефлексов, приведших к возникновению определённого невротического симптома, или создание других временны´х связей (условных рефлексов), способных корригировать (контркондиционировать) невротическое поведение[39]

Если совсем по-простому, суть техники сводится к одновременному использованию двух противоположных стимулов, чтобы изменить реакцию на один из них. Классический пример: мальчик боится пауков и очень любит мороженое. Садим его в комнату, в которой стоит банка с тарантулом, даём самый вкусный пломбир.

В контексте этого поста о контркондиционировании можно говорить, например, в отношении получения каких-то приятных эмоций (путешествие, общение, та же еда, если нет РПП) на Новогодние праздники для тех, у кого они вызывают стресс.

Другим примером, относящимся к данным указанных исследований, является использование приятной и здоровой активности (для кого-то это может быть спорт, для кого-то прогулка и чаепитие и т.д.) в ответ на абстиненцию, вызванную отказом от курения, вместо собственно курения.

Угасание (угасательное торможение) возникает при повторном применении условного сигнала и неподкреплении его. При этом вначале условный рефлекс ослабевает, а затем полностью исчезает, через некоторое время он может восстановиться.

Скорость угасания зависит от интенсивности условного сигнала и биологической значимости подкрепления: чем они значительнее, тем труднее совершается угасание условного рефлекса. Этот процесс связан с забыванием полученной ранее информации, если она длительно не повторяется. Угасший условный рефлекс быстро восстанавливается при его подкреплении[40].

В контексте нашего обсуждения это означает, что если ваши «новогодние обещания» связаны с отказом от чего-то, то следует постараться максимально избегать «срывов». С другой стороны, это означает, что чем дольше вы «держитесь», тем проще (в общем случае) это делать. Оно не всегда так линейно, но в целом тенденция такая.

Позволю себе ещё одну цитату, на этот раз — о самоподкреплении:

Одним из наиболее полезных практических применений подкрепления является
самоподкрепление. Мы им часто пренебрегаем, отчасти потому, что это не приходит нам в голову, отчасти, потому что склонны требовать от себя гораздо больше, чем от других. <… >В результате мы часто по несколько дней не расслабляемся, переходя от одной задачи к другой, от нее к третьей, не замеченные и неотблагодаренные даже самими собой. <…> Вы можете подкрепить себя здоровыми способами — часом досуга, прогулкой, разговором с друзьями или хорошей книгой; или нездоровыми — сигаретами, виски, пищей, от которой толстеют, наркотиками, сидением допоздна и т.д.[41]

В рамках этого поста я не ставлю себе целью пересказать основы бихевиоризма, поэтому ограничусь описанием указанных техник, которые включены в текст, поскольку исследования показали их эффективность в отношении работы с новогодними обещаниями.

Формируйте реалистичные ожидания

Поскольку, как было сказано выше, значительная часть суицидальных попыток, актов самоповреждения, да и просто стрессовых реакций связана с «эффектом неоправдавшихся ожиданий», представляется логичным рекомендовать формировать ожидания реалистичные.

Мысль довольно очевидная, пояснений, как мне кажется, не требует, приведу только одну маленькую хитрость, которая помогает в этом лично мне: в своих формулировках относительно ожиданий я стараюсь избегать чрезмерного обобщения и категоричности («всегда», «никогда», «только» и т.п.)

Т.е. не «брошу курить / есть / постить тексты», а «постараюсь бросить», не «поступлю в %УчебноеЗаведение%», а «постараюсь поступить».

Не насилуйте себя соблюдением социальных установок

Для этого и следующего подразделов я не смог найти подходящих пруфов, но считаю их настолько важными, что решился включить сюда, несмотря на отсутствие ссылок на источники.

Суть идеи предельно проста: у общества есть некие ожидания относительно того, как человек будет себя вести на Новый год. Хуже того, есть некие негласные «стандарты» относительно того, как он «должен» мыслить и чувствовать себя. И тот, кто этим стандартам не соответствует, рискует нарваться на достаточно сильное социальное давление.

И здесь очень хочется помочь такому человеку и сказать: «Да, это нормально не испытывать радости от Нового года. Нельзя осуждать того, кому плохо в этот день только за то, что ему плохо».

It’s OK to not be OK, как говорят американцы. И нет ничего предосудительного или иным образом обесценивающего лично вас, если вы не чувствуете радостных чувств по поводу этого праздника, не выражаете их или даже нуждаетесь в поддержке.

Разрешите себе соблюдение социальных норм и ритуалов

С другой стороны, не будет ничего страшного и в том, что вы, возможно, захотите присоединиться к общепринятым формам поведения.

Да, прослушивание поздравительной речи Главы государства или просмотр «Иронии судьбы — 10» в некоторых кругах может быть подвергнуто порицанию, но если у вас есть в этом потребность, если для вас это некая форма погружения в атмосферу праздника, это порицание представляется излишним и необоснованным.

Кому-то действительно нужен «бунт против общественных устоев», кому-то он может быть нужен именно в форме отрицания ритуалов вокруг Нового года, но для кого-то наоборот их соблюдение может быть средством накопления и обновления психических ресурсов.

Это просто ещё один день

Вместо формального заключения (не очень понимаю, что я бы мог в нём написать, вроде, всё и так достаточно тривиально) поделюсь своим личным опытом. До относительно недавнего времени Новый год был для меня очень сложным периодом, переживание которого ассоциировалось со значительным уровнем стресса: на работе завал, родственники хотят странного, продавцы особенно навязчивы и, главное, когда я всему этому не радуюсь (интересно, почему же?!) — встречаю достаточно агрессивное непонимание.

Сейчас, после нескольких лет лечения (классика: психо- и фармакотерапия в сочетании) отношение изменилось. Не буду врать, новогодняя радость для меня так и осталось чем-то непонятным. Но она больше не триггерит.

Это просто ещё один день. Порой я ощущаю, что другие люди могут вести себя не совсем рационально (с моей, возможно, ошибочной точки зрения), но это больше не вызывает боли. Чего и вам желаю.

Литература

1. astrorok.ru, раздел «Гороскопы 2020».

2. Cavanagh, Brendan, et al. «The timing of general population and patient suicide in England, 1997–2012.» Journal of affective disorders 197 (2016): 175-181.

3. Jessen, G., & Jensen, B. F. (1999). Postponed suicide death? Suicides around birthdays and major public holidays. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 29(3), 272-283.

4. Касьянов, В.В. Девиантология: социология суицидального поведения : учеб. пособие для бакалавриата и магистратуры. / В.В. Касьянов, В.Н. Нечипуренко. М.: — Издательство Юрайт, 2018. — 333 с. — (Серия : Бакалавр и магистр. Академический курс). ISBN 978-5-534-08313-2

5. Stack, S. (1995). Temporal disappointment, homicide and suicide: an analysis of nonwhites and whites. Sociological Focus, 28(3), 313-328.

6. Phillips, D. P., Wills, J. S. (1987). A drop in suicides around major national holidays. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 17(1), 1-12.

7. Zonda, Tamás, et al. «The impact of holidays on suicide in Hungary.» OMEGA-Journal of Death and Dying 58.2 (2009): 153-162.

8. Sohn, K. (2016). Suicides around Major Public Holidays in South Korea. Suicide and Life-Threatening Behavior, 47(2), 217–227. doi:10.1111/sltb.12281

9. Griffin, E., Dillon, C. B., O’Regan, G., Corcoran, P., Perry, I. J., & Arensman, E. (2017). The paradox of public holidays: Hospital-treated self-harm and associated factors. Journal of Affective Disorders, 218, 30–34. doi:10.1016/j.jad.2017.04.058

10. Yanovski, J. A., Yanovski, S. Z., Sovik, K. N., Nguyen, T. T., O’Neil, P. M., Sebring, N. G. (2000). A Prospective Study of Holiday Weight Gain. New England Journal of Medicine, 342(12), 861–867. doi:10.1056/nejm200003233421206

11. Roberts, S. B. (2009). Holiday Weight Gain: Fact or Fiction? Nutrition Reviews, 58(12), 378–379. doi:10.1111/j.1753-4887.2000.tb01839.x

12. Zhang, G., Yau, K. K. W., Chen, G. (2013). Risk factors associated with traffic violations and accident severity in China. Accident Analysis & Prevention, 59, 18–25. doi:10.1016/j.aap.2013.05.004

13. Lloyd, B., Matthews, S., Livingston, M., Jayasekara, H., Smith, K. (2012). Alcohol intoxication in the context of major public holidays, sporting and social events: a time-series analysis in Melbourne, Australia, 2000-2009. Addiction, 108(4), 701–709. doi:10.1111/add.12041

14. Pappas, Nikolaos, and Ilenia Bregoli. Global dynamics in travel, tourism, and hospitality. Hershey, Pennsylvania (701 E. Chocolate Avenue, Hershey, PA 17033, USA: IGI Global, 2016. Print.

15. Norcross, J. C., Vangarelli, D. J. (1988). The resolution solution: Longitudinal examination of New Year’s change attempts. Journal of Substance Abuse, 1(2), 127-134.

16. Norcross, J. C., Mrykalo, M. S., & Blagys, M. D. (2002). Auld lang Syne: Success predictors, change processes, and self-reported outcomes of New Year’s resolvers and nonresolvers. Journal of Clinical Psychology, 58(4), 397–405. doi:10.1002/jclp.1151

17. Железняк К., Павел Глоба рассказал о том, что нельзя дарить на Новый 2020 год, Экспресс новости, 2019

18. Mallion JM, Dutrey-Dupagne C, Vaur L, et al. [Behavior of patients with mild-to-moderate arterial hypertension in relation to their treatment. Contribution of an electronic pillbox] Annales de Cardiologie et D’angeiologie. 1995 Dec;44(10):597-605.

19. Samples, H., Mojtabai, R. (2015). Antidepressant Self-Discontinuation: Results From the Collaborative Psychiatric Epidemiology Surveys. Psychiatric Services, 66(5), 455–462. doi:10.1176/appi.ps.201400021

20. Boden, J. M., & Fergusson, D. M. (2011). Alcohol and depression. Addiction, 106(5), 906–914. doi:10.1111/j.1360-0443.2010.03351.x

21. Sullivan, L. E., Fiellin, D. A., O’Connor, P. G. (2005). The prevalence and impact of alcohol problems in major depression: A systematic review. The American Journal of Medicine, 118(4), 330–341. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.007

22. Wolfe, S. A., Workman, E. R., Heaney, C. F., Niere, F., Namjoshi, S., Cacheaux, L. P., Raab-Graham, K. F. (2016). FMRP regulates an ethanol-dependent shift in GABABR function and expression with rapid antidepressant properties. Nature Communications, 7, 12867. doi:10.1038/ncomms12867

23. https://www.sciencedaily.com/releases/2016/09/160928153538.html

24. https://www.nami.org/FAQ/Mental-Health-Medication-FAQ/Can-I-drink-alcohol-while-taking-antidepressants

25. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/expert-answers/antidepressants-and-alcohol/faq-20058231

26. Bolton, J. M., Robinson, J., Sareen, J. (2009). Self-medication of mood disorders with alcohol and drugs in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Affective Disorders, 115(3), 367–375. doi:10.1016/j.jad.2008.10.003

27. Khazaie, H., Chehri, A., Sadeghi, K., Heydarpour, F., Soleimani, A., & Rezaei, Z. (2015). Sleep Hygiene Pattern and Behaviors and Related Factors among General Population in West Of Iran. Global Journal of Health Science, 8(8), 114. doi:10.5539/gjhs.v8n8p114

28. Krakow, B., Ribeiro, J. D., Ulibarri, V. A., Krakow, J., Joiner, T. E. (2011). Sleep disturbances and suicidal ideation in sleep medical center patients. Journal of Affective Disorders, 131(1-3), 422–427. doi:10.1016/j.jad.2010.12.001

29. Sadock, Benjamin J., Virginia A. Sadock, and Pedro Ruiz. Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017. Print.

30. Taylor, D. J., Lichstein, K. L., Weinstock, J., Sanford, S., Temple, J. R. (2007). A Pilot Study of Cognitive-Behavioral Therapy of Insomnia in People with Mild Depression. Behavior Therapy, 38(1), 49–57. doi:10.1016/j.beth.2006.04.002

31. Allen, N. B., Hetrick, S. E., Simmons, J. G., Hickie, I. B. (2007). Early intervention for depressive disorders in young people: the opportunity and the (lack of) evidence. Medical Journal of Australia, 187(S7). doi:10.5694/j.1326-5377.2007.tb01329.x

32. Le, Huynh-Nhu & George, The & University, Washington & Boyd, Rhonda. (2006). Prevention of major depression: Early detection and early intervention in the general population. Clinical Neuropsychiatry. 3.

33. Lam, R. W., & Kennedy, S. H. (2004). Evidence-based strategies for achieving and sustaining full remission in depression: focus on metaanalyses. Canadian journal of psychiatry, 49(1), 17-26.

34. Briggs, S., Netuveli, G., Gould, N., Gkaravella, A., Gluckman, N. S., Kangogyere, P., Lindner, R. (2019). The effectiveness of psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy for reducing suicide attempts and self-harm: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 1–9. doi:10.1192/bjp.2019.33

35. Kontunen, J., Timonen, M., Muotka, J., & Liukkonen, T. (2016). Is interpersonal counselling (IPC) sufficient treatment for depression in primary care patients? A pilot study comparing IPC and interpersonal psychotherapy (IPT). Journal of Affective Disorders, 189, 89–93. doi:10.1016/j.jad.2015.09.032

36. Gould, M. S., Kalafat, J., HarrisMunfakh, J. L., & Kleinman, M. (2007). An Evaluation of Crisis Hotline Outcomes Part 2: Suicidal Callers. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37(3), 338–352. doi:10.1521/suli.2007.37.3.338

37. Sherry, J. F., McGrath, M. A., & Levy, S. J. (1993). The dark side of the gift. Journal of Business Research, 28(3), 225–244. doi:10.1016/0148-2963(93)90049-u

38. Martinengo, L., Van Galen, L., Lum, E., Kowalski, M., Subramaniam, M., & Car, J. (2019). Suicide prevention and depression apps’ suicide risk assessment and management: a systematic assessment of adherence to clinical guidelines. BMC Medicine, 17(1). doi:10.1186/s12916-019-1461-z

39. Стоименов Й. А., Стоименова М. Й., Коева П. Й. и др. Психиатрический энциклопедический словарь. — К.: «МАУП», 2003. — 1200 с. — ISBN 966-608-306-X.

40. Физиология и психофизиология: Учебник для клинических психологов / Под
ред. М.А. Медведева, В.М. Смирнова. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — 616 с.: ил. ISBN 978-5-8948-1917-4

41. Прайор, К. Не рычите на собаку! Книга о дрессировке людей, животных и самого себя. ISBN: 978-5-699-92958-0, 978-5-699-33940-2

Работает не во всех случаях (если у вас острый психоз, она вам не поможет). Но, если бы у меня самого изначально были эти знания, мне было бы проще. В общем, на универсальность не претендую, сам вижу много спорных моментов, но, надеюсь, кому-нибудь пригодится.

Итак:

1. Не паникуйте. Жизнь с психическим расстройством вполне возможна. Я именно о жизни, а не о существовании, ЕВПОЧЯ.

2. Не бойтесь таблеток. Таблетки реально могут сделать вашу жизнь лучше. Главное — подобрать правильные. Принимайте таблетки в тех дозировках и в том режиме, который прописал врач. Если у вас есть подозрение, что от таблеток вам не лучше (или даже хуже), не бойтесь задавать ему неудобные вопросы. Если он на них не отвечает, или ответы вас не устраивают, не стесняйтесь обратиться к другому специалисту.

3. Не бойтесь психотерапии, если есть возможность, работайте с психотерапевтом или психологом. Это не исправит дисбаланс в вашей биохимии, но может неплохо так ускорить лечение и помочь в адаптации / реабилитации. Даже если вы «не верите во всю эту болтологию», всё равно попробуйте, та же КПТ имеет доказанную эффективность при лечении достаточно широкого спектра расстройств.

4. Начните изучать психиатрию, психофармакологию и психологию. Нет, я не призываю бежать в NEI, но некоторое представление о том, что происходит с мозгом, получить необходимо.

Простейший путь — задавать вопросы врачу, много вопросов. Было бы очень неплохо что-нибудь почитать по теме. Конкретную литературу, опять же, подскажет врач. Важный момент: к моему огромному сожалению, по психиатрии / психологии написано огромное количество откровенной антинаучной ерунды, которая не просто не полезна, но и вредна. Поэтому, хотя бы на первых порах — советуйтесь со своим врачом в выборе источников информации. Не всё, что пишут в интернете и книгах — правда.

5. Не спешите всем рассказывать о своём диагнозе. Психофобия у нас в обществе довольно сильна, и для такого каминг-аута нужно довольно много внутренних ресурсов, которые у вас, скорее всего, в очень ограниченном количестве.

6. Не бойтесь попасть в стационар. Там грустно и плохо кормят, но ничего ужасного там обычно не происходит. Большая часть мифов про «страшные психушки» — именно мифы.

7. Ищите хорошего врача. Хорошего — это такого, который использует в своей работе методы и препараты с доказанной эффективностью. Если врач не знает, что такое доказательная медицина, не умеет пользоваться кокрейном / пабмедом / медлайном / гуглошколяром, ищите другого. А ещё он должен иметь понятие о профессиональной этике и желать помочь своим пациентам. Таких мало, но они есть.

8. Найдите человека, которому доверяете, попросите его оценить ваше состояние / лечение / прогресс. Сверьте своё понимание ситуации с его видением, если ваше восприятие отличается от его, подумайте о том, что, возможно, он прав.

9. Старайтесь, насколько это в ваших силах, не выпадать из обычной жизни — ходите на работу / учёбу / рыбалку. Удержаться в жизни проще, чем вернуться в неё.

10. Постарайтесь сохранить хотя бы минимальный круг общения. Не всегда это возможно, но если можете — делайте.

11. Не вините и не упрекайте себя. Болезнь — такая фигня, она может поразить любого. Психическое заболевание — это не показатель вашей дефектности и бесхарактерности. Это просто болезнь, как простуда.

12. Не ждите, что «само пройдёт». Не пройдёт — большинство психических заболеваний, если их не лечить, прогрессирует.

13. Будьте откровенны с врачом. Не скрывайте от него свои переживания, мысли, голоса и прочее. Он здесь, чтобы помочь вам, и ему нужно знать, что с вами происходит. Скрывая от него информацию, вы вредите себе.

14. Идите к врачу. Именно к врачу, не к гадалке, не к сомнительным личностям в интернатах, не к «людям, которые пережили то же самое«, а именно к врачу. Даже такой любитель самолечения, как я, первую помощь получил именно от врача: это невролог привёл меня в то состояние, при котором я смог начать изучать профильную литературу.

15. Не сдавайтесь и не расслабляйтесь. С одной стороны, я видел, как люди вылезали из, казалось бы, абсолютно безнадёжных ситуаций, когда большинство врачей уже опускали руки и советовали ползти на кладбище. С другой, если расслабиться слишком рано и, например, прекратить принимать поддерживающие препараты, то можно словить рецидив.

Эта статья является логическим продолжением предыдущего поста, посвящённого устройству мозга, шизофрении и методам борьбы с ней. Перед чтением нижеследующего текста имеет смысл ознакомиться с содержанием предыдущей части, без этого может быть непонятно.

tl;dr: В статье рассказано о депрессии, о том, что она представляет собой на уровне психофармакологии, а также о том, как лечить депрессию с помощью препаратов и какие антидепрессанты наиболее эффективны.

Disclaimer: как всегда, автор предупреждает читателей о том, что он не психиатр, а псих, и изложенную в статье информацию ни в коем случае нельзя использовать как основу для постановки диагнозов и принятия решений о начале, прекращении или изменения порядка приёма каких-либо препаратов. Медицинские назначения должен делать квалифицированный врач, и по любым вопросам, касающимся лечения, имеет смысл обращаться к нему за консультацией.

Тем не менее, автор статьи перепробовал многие из описанных препаратов на себе, а также наблюдал их действие на собратьях по несчастью, поэтому основные тезисы статьи подтверждены не только источниками, но и [заведомо нерелевантным[4], но зато живым] личным опытом.

Заинтересовавшихся прошу под кат.

Аффективные расстройства

Они же — расстройства настроения. В МКБ идут под номерами F30 — F39[5]. Включают в себя депрессии, мании и их чередования (БАР, циклотимию и прочее). Общего у этих расстройств, несмотря на кажущиеся различия (кто видел депрессивных и маниакальных больных непременно отметить, насколько различно в них всё — облик, мышление, поведение), довольно много.

Во-первых, они приводят к тому, что настроение больного становится неадекватным. Во-вторых, они имеют сходную фармакологическую природу и, соответственно, лечатся зачастую одними и теми же препаратами, в-третьих, могут «перетекать» из одного в другое (например, то, что было неверно диагностировано как депрессивный эпизод — F32, может на самом деле оказаться БАРом — F31).

Поэтому мы будем рассматривать их все в рамках одного раздела, обращая внимание на различия там, где это необходимо. В рамках этого поста мы рассмотрим депрессию, а другие аффективные расстройства оставим в качестве темы будущих статей.

Депрессия

Пожалуй, самое известное из аффективных расстройств. Как и многие другие термины из психиатрии, слово «депрессия» нашло довольно широкое применение в разговорном языке[6], где потеряло свою терминологическую точность: «Ах, у меня депрессия, — томно вздыхают барышни, — вчера он ушёл от меня».

Сюрпризом для многих станет тот факт, что абсолютное большинство случаев употребления этого термина в быту — некорректно. Депрессия — это не плохое настроение, не горе, не подавленность и не усталость. Всё вышеперечисленное может быть симптомами депрессии, но не составляет её сути[7].

Классическое определение депрессии предполагает наличие т.н. «депрессивной триады»[8]. Первым её компонентом является ангедония — снижение способности получать удовольствие: то, что раньше нравилось человеку, перестаёт нравиться и радовать: ни сон, ни еда, ни секс, ни достижения в карьере — ничто не вызывает эмоционального подъёма, ничто не является субъективно значимым и желательным.

Второй компонент — это нарушения мышления. Это не те нарушения мышления, которые бывают при шизофрении, а свои, специфически депрессивные. Во-первых, в случаях тяжелой депрессии обычно наблюдается снижение темпа мышления. Во-вторых, для депрессии характерны определённые паттерны мышления, определяющие пессимистичность суждений, их самообвиняющий характер.

Третий компонент — это двигательная заторможенность: больной тяжело, медленно и неохотно двигается.

Следует отметить, что существуют больные, у которых не все компоненты триады явно выражены, но которые, тем не менее, страдают депрессией в той или иной её форме[9]. Лично мне близка позиция Бека, который основным и определяющим компонентом депрессии считает именно когнитивные искажения[10], а все остальные особенности выводит уже из них.

Чем депрессия отличается от горя и других неприятных, но нормальных состояний? Своей неадекватностью. Дело в том, что, само по себе, горе не обязательно является чем-то патологическим, и может быть вполне адекватным ответом на произошедшие события[6].

Например, если у человека умер любимый хомячок, к которому тот был привязан, наличие признаков депрессивной триады в течение нескольких дней после этого события ещё не повод утверждать о том, что он (человек) страдает депрессией.

Однако если со времени неприятного события прошли годы: человек давно завёл нового хомячка, его дочь счастливо вышла замуж и родила внука, самого человека недавно повысили на любимой работе, и он успешно завершил сложный проект, однако все его мысли всё равно крутятся вокруг умершего питомца, он целыми днями занимается самообвинениями и ничто не доставляет ему удовольствия, а вставать утром с постели стало безумно тяжело — то имеет смысл отправить такого человека к специалисту: вполне возможно, у него развилась депрессия.

Хорошее видео о том, что такое депрессия, есть на TED-ED: https://youtu.be/Mph4mPeHzJs

Теперь, когда мы определили, что представляет собой депрессия, можно поговорить о её причинах. В рамках этой статьи мы не станем рассматривать психологические аспекты депрессии (об этом — в следующих статьях), а сосредоточимся на биохимии мозга.

Как это часто бывает в психиатрии, единого мнения о том, что же такое депрессия на нейрохимическом уровне, в литературе до сих пор нет[9]. Есть лишь некоторое количество более или менее распространённых гипотез и доказательств в пользу каждой из них.

Исторически первым было предположение о том, что депрессия напрямую связана с недостатком определённых нейромедиаторов, в частности серотонина и норадреналина[7,9].

Основания для выдвижения этой гипотезы достаточно просты и прозрачны: препараты, которые влияют на обратный захват, релиз или разрушение этих нейромедиаторов, приводят к улучшению состояния, по крайней мере, некоторых депрессивных пациентов.

А препараты, снижающие количество серотонина и норадреналина, наоборот вызывают депрессивные симптомы.

Моноаминовую гипотезу можно наглядно представить в виде следующей картинки, в левой части которой отображается нормальное состояние, а в правой — депрессия (нейромедиатор показан в виде треугольников):

В прошлой статье, когда речь шла о шизофрении, мы говорили, в основном, о дофамине, теперь же речь пойдёт о серотонине и норадреналине.

Начнём с последнего. Итак, у нас в мозге есть норадренергические нейроны, т.е. такие, которые в качестве средства передачи сигнала используют нейромедиатор норадреналин. Основным скоплением таких нейронов в мозге является т.н. голубоватое пятно (locus coeruleus)[11]:

Оно является частью ретикулярной формации и расположено в стволе мозга на уровне моста. Аксоны его нейронов восходят к верхним слоям коры больших полушарий, гиппокампу, миндалине, перегородке, стриатуму, коре мозжечка. Нисходящие проекции идут в спинной мозг к симпатическим и мотонейронам.

Некоторые из этих проекций (отростков нейронов из голубоватого пятна, тянущихся к другим областям мозга) имеют большое значение в формировании (и лечении) депрессивной симптоматики.

Так, например, одна из проекций в префронтальную кору головного мозга отвечает за регулирование настроения[9]:

Другая — за воздействие норадреналина на внимание:

Проекция в лимбическую систему влияет на эмоции, энергичность, усталость и психомоторную активность:

Проекция в мозжечок может быть ответственна за регуляцию моторной активности и наличие / отсутствие тремора:

Основная функция голубоватого пятна — определять, на что будет обращено внимание: на внешние стимулы или на внутренние ощущения[9]. Кроме того, оно играет важную роль в процессах познания и контроле настроения.

А если мы вспомним, что для депрессии характерно снижение когнитивных и мнестических способностей, ухудшение способности к произвольной концентрации внимания, а также, собственно, неадекватное настроение[8], то станет понятно, почему голубоватое пятно имеет значение в этиологии и лечении депрессии.

У каждого норадренергического нейрона есть рецепторы (чем-то же он должен принимать сигналы от своих собратьев и контролировать собственный релиз нейромедиатора). Эти рецепторы можно поделить.

Во-первых, на пре- и постсинаптические (в зависимости от расположения), а, во-вторых, на альфа- и бета- подтипы, которые потом делятся по опосредуемым эффектам, локализации, а также аффинитету к различным веществам на α1-, α2-, β1-, β2, β3-адренорецепторы[9].

Для нас здесь важным является то, что постсинаптические α1-, α2-, β1-рецепторы являются основными каналами для передачи сигнала, а пресинаптические α2-рецепторы обеспечивают отрицательную обратную связь: когда в синаптической щели норадреналина слишком много, он связывается с этими рецепторами, и нейрон перестаёт релизить этот нейромедиатор[12].

Соответственно (и это важно для лечения), если мы заблокируем этот рецептор антагонистом, то мы таким образом «сломаем тормоз», и количество норадреналина в синаптической щели увеличится. На этом принципе основана работа некоторых антидепрессантов, но об этом — далее.

Разобравшись немного с норадренергической передачей, перейдём к рассмотрению серотонинергической. Как следует из названия, она имеет отношение к нейронам, использующим в качестве мессенджера серотонин. Такие нейроны имеют свои рецепторы, которые тоже можно поделить на пре- и постсинаптические.

К первым относятся 5HT1A и 5HT1D. Ко вторым, соответственно, 5HT1A (один и тот же вид рецептора может быть и пре-, и постсинаптическим), 5HT1D, 5HT2A (привет, психонавты!), 5HT2C, 5HT3, и 5HT4[9].

Пресинаптические рецепторы, как и в случае норадренергических нейронов, описанных выше, выполняют функцию обеспечения отрицательной обратной связи: когда серотонина в синаптической щели становится много, его молекула связывается с пресинаптическим рецептором, и нейрон прекращает его выделений и, соответственно, передачу импульса.

Пресинаптические рецепторы 5HT1D и 5HT1A в этом контексте отличаются тем, что первый тормозит релиз серотонина, а второй — прекращает вовсе. Нам это интересно в том контексте, что вещества, являющиеся антагонистами 5HT1D-рецептора, могут способствовать усилению серотонинергической передачи.

Дальше — чудесатее и чудесатее. Серотонинергический нейрон имеет в качестве пресинаптических не только серотонинергические, но и норадринергические рецепторы[9]. Это означает, что концентрация норадреналина влияет на релиз серотонина. Как и в случае норадринергических нейронов, речь идёт о α2-рецепторах.

А это значит, что лекарство, которое блокирует эти рецепторы (их антагонист) будет увеличивать не только норадренергическую, но и серотонинергическую передачу. Так работает, например, миртазапин.

Но и это ещё не всё. На поверхности тела серотонинергического нейрона находятся α1-рецепторы (тоже норадренергические), которые работают не как «тормоз», а как «педаль акселератора», обеспечивая положительную обратную свзязь: соединяясь с таким рецептором, молекула норадреналина (или любого другого агониста) усиливает выпуск нейроном серотонина и, соответственно, передачу импульса[12].

Серотонинергические нейроны группируются в стволе мозга: в варолиевом мосту и ядрах шва. Проекции этих нейронов в кору влияют на настроение (т.е. напрямую связаны с рассматриваемыми здесь аффективными расстройствами)[9]:

Проекции в базальные ядра влияют на движения, а также на обсессии и компульсии (именно поэтому антидепрессанты группы СИОЗС применяют для лечения обсессивно-компульсивного расстройства[13]).

Проекции в лимбическую систему связаны с тревожностью и паникой (особую роль в этом играют рецепторы 5HT2A и 5HT2C),

а проекции в гипоталамус — с регуляцией аппетита и пищевого поведения (СИОЗСы используются и для лечения булимии за счет воздействия на рецепторы 5HT3):

Проекции в промежуточный мозг ответственны за бессонницу (которая часто бывает при депрессии), и снова главную роль здесь играют рецепторы 5HT2A:

И, наконец, о грустном: проекции в спинной мозг ответственны за возникновение эректильной дисфункции (частый побочный эффект от приема СИОЗС, наряду со снижением либидо):

Итак, суммируя всё вышесказанное, можно сделать вывод о том, что дефицит серотонина приведёт к депрессии, тревожности, паническим явлениям, может спровоцировать фобии, обсессии, компульсии и даже вызвать обжорство.

И, наконец, дофамин. Подробно роль дофамина и дофаминергические путей разобрана в предыдущей части статьи, здесь мы кратко ограничимся описанием роли этого нейромедиатора и соответствующих нейронов в этиологии и лечении депрессии.

Начнем с того, что на сегодняшний день установлена связь депрессии с наличием дефицита дофаминергической передачи, а также, что агонисты (или частичные агонисты) дофаминовых рецепторов могут быть полезны для лечения депрессивных состояний[1].

Существуют свидетельства того, что при депрессии повышается плотность D2-рецепторов[2], что тоже указывает на то, что их агонисты или ингибиторы обратного захвата дофамина могут быть полезны при депрессии. Кроме того, лекарства, повышающие уровень дофаминергической передачи, помогают при апатии и отсутствии энергии[3], а также при абулии, которая тоже характерна для некоторых депрессивных пациентов.

В целом же разбивку нейромедиаторов по эмоциям можно представить в виде вот такой картинки[3]:

А лекарства, используемые для её лечения, соответственно, в виде вот такой[3]:

Тут следует отметить, что моноаминовая гипотеза в настоящее время считается несколько «наивной», и на самом деле там все гораздо сложнее — имеют место сложные процессы регуляции плотности рецепторов и механизмов экспрессии генов, но это всё выходит за рамки нашей статьи.

Для понимания основ функционирования антидепрессантов на концептуальном уровне моноаминовой гипотезы вполне достаточно.

КАК ЛЕЧИТЬ ДЕПРЕССИЮ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВ

Ингибиторы МАО

Исторически, это первые антидепрессанты[7]. Прежде, чем говорить о них подробно, необходимо рассказать в двух словах о том, что такое это самое МАО.

Итак, в нейроне синтезируются нейромедиаторы, о чем было рассказано в предыдущей части статьи. Однако параллельно с процессом синтеза этих самых моноаминов происходит и обратный процесс — их разрушение.

В этом процессе ключевую роль играет фермент моноаминоксидаза (она же — МАО), которая, собственно, разрушает серотонин, норадреналин и дофамин (и много чего ещё)[14]. Наглядно это можно представить примерно так:

Так вот, идея заключается в том, чтобы этот процесс разрушения остановить путём ингибирования моноаминоксидазы, тем самым увеличивая количество нейромедиаторов и повышая уровень соответствующей передачи.

Ингибиторы МАО повышают сразу и серотонинергическую, и дофаминергическую, и норадренергическую передачу, именно поэтому они так эффективны, и именно поэтому у них столько побочек[9].

Моноаминоксидаза бывает двух типов: МАО-A и MAO-B. Они довольно похожи (аминокислотные последовательности этих белков совпадают на 70%), но отличаются по своим функциям: MAO-A расщепляет адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, дофамин а также многие фенилэтиламиновые и триптаминовые ПАВ, в то время как MAO-B «работает» с фенилэтиламином и дофамином[15].

Соответственно, варьируя тип моноаминоксидазы, который будет ингибироваться, можно влиять на то, количество каких нейромедиаторов будет повышаться.

Как и многие другие изобретения, первый антидепрессант из группы ингибиторов МАО был «открыт» случайно[16]: изначально собирались сделать препарат для лечения туберкулёза (ипрониазид), но вскоре после того, как его начали назначать больным, стало заметно, что их настроение меняется: у некоторых оно просто улучшалось, у других же возникала расторможенность и даже антисоциальное поведение[9].

Такое влияние на настроение быстро привлекало к препарату внимание психиатров, которые решили попробовать дать его депрессивным больным и заметили существенное улучшение их состояния.

В настоящее время ипрониазид не используется из-за высокой токсичности и большого количества побочных эффектов, на его место пришли новые, более современные и совершенные лекарства. По своим фармакологическим свойствам они делятся на обратимые и необратимые, селективные и неселективные.

Обратимые ингибиторы МАО (ИМАО) связываются с МАО и образуют относительно стабильные химические комплексы, которые со временем распадаются, после чего фермент снова обретает способность выполнять свою функцию.

Необратимые связываются с ним очень прочно и лишают молекулу МАО способности расщеплять соответствующие вещества навсегда (пока не будут синтезированы новые молекулы, которые не успели связаться с необратимым ИМАО)[9].

Селективные ИМАО связываются с каким-то определенным типом МАО (MAO-A или MAO-B), неселективные, соответственно, связываются со всеми типами.

Соответственно, подбирая нужный тип ИМАО, психиатр может достигать желаемого воздействия на больного.

Однако следует отметить, что сегодня этот класс антидепрессантов используется сравнительно редко из-за высокого риска побочных эффектов, вызванных достаточно широким спектром фармакологических изменений, вызываемых этими лекарствами[7,9].

Поэтому, когда есть возможность, врачи предпочитают использовать более узконаправленные препараты: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата моноаминов и другие препараты.

К типичным ИМАО, используемым сегодня можно отнести моклобемид, пиразидол, инказан.

Трициклические антидепрессанты

Этот класс препаратов получил своё название не благодаря фармакологическому эффекту, а в следствие химического строения молекул, каждая из которых имеет три кольца (см. картинку выше).

По фармакологическому действию трициклики могут довольно сильно отличаться друг от друга, однако все они ингибируют обратный захват моноаминов: каких в большей, а каких в меньшей степени — зависит от конкретного препарата[9].

Трициклические антидепрессанты впервые были синтезированы примерно в то же время, что и ИМАО и тоже не были разработаны как антидепрессанты изначально: пытались сделать антипсихотик, получили имипрамин (первый трициклический антидепрессант), разочаровались в нем как в нейролептике, а потом обнаружили антидепрессивную активность этого вещества.

Шизофреники, которым его давали, не демонстрировали уменьшения симптомов самой шизофрении, зато показывали улучшение в отношении симптомов депрессии, которая часто ей коморбидна[9,16].

Как было сказано выше, трициклики блокируют обратный захват нейромедиаторов, чем и обусловлен их терапевтический эффект.

Однако это ещё не всё: помимо, собственно, блокировки обратного захвата, все трициклики производят, по крайней мере, одно из следующих воздействий: они блокируют мускариновые холинергические рецепторы, блокируют H1 гистоминовые рецепторы и блокируют α1-адренергические рецепторы.

Этот аспект работы трицикликов определяет характерные для них побочные эффекты — гипотензию, тошноту, сухость во рту, ухудшение зрения, трудности при мочеиспускании, головокружение и проблемы с памятью.

Типичные представители: имипрамин, амитриптилин, кломипрамин.

Ингибиторы обратного захвата моноаминов

Ещё более современным и «продвинутым» классом препаратов являются селективные ингибиторы обратного захвата моноаминов. Они называются селективными потому, что, в отличие от трицикликов, которые блокируют обратный захват всех основных нейромедиаторов, эти препараты влияют на процесс обратного захвата одного-двух из них.

Самым известным препаратом этой группы является флуоксетин («Прозак»), который относится к подклассу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Одним из наиболее перспективных современных антидепрессантов является венлафаксин, который интересен своим фармакологическим профилем[17]: в зависимости от дозировки он может выступать как селективный ингибитор обратного захвата: 1. серотонина; 2. серотонина и норадреналина; 3. серотонина, норадреналина и дофамина.

При этом в последнем случае его действие похоже на работу трицикликов, однако без характерных для последних побочек.

Ещё одним интересным и уникальным по своему фармакологическому воздействию препаратом является бу***он[18]: его фишка в том, что, в отличие от большинства антидепрессантов этой группы, которые влияют на обратный захват серотонина (иногда — серотонина и норадреналина), бу***он воздействует на транспортеры дофамина и норадреналина.

Это позволяет использовать его для лечения тяжелых случаев апатических депрессий. Но в то же время делает его почти бесполезным в борьбе с ангедонией.

А ещё он является антагонистом никотиновых рецепторов[19], поэтому его используют как средство для борьбы с табакокурением.

Интересным фактом является и то, что некоторые СИОЗСы применяются не только для лечения депрессии, но и для терапии обсессивно-компульсивного расстройства[13], различных тревожных расстройств и даже булимии[20,21] (см. раздел про серотонин и его воздействия на организм).

Тетрациклические антидепрессанты

Как и трициклики, эти препараты получили своё название не благодаря фармакологическим свойствам, а в следствие своего строения. Однако на этом сходство между трициклическими и тетрациклическими антидепрессантами заканчивается — механизмы работы у них принципиально различны[9].

Если терапевтический эффект трицикликов основан, в основном, на ингибировании обратного захвата моноаминов, то здесь это лишь второстепенный фактор. Главное — это блокирование «тормозных» пресинаптических α2-адренорецепторов с одновременным блокированием постсинаптических серотониновых 5-HT2 и 5-HT3 рецепторов[7].

Первым действием достигается увеличение серотонина и норадреналина в синапсах (помните, мы говорили про то, что α2-адренорецепторы обеспечивают отрицательную обратную связь и работают как «тормозной механизм»?).

Вторым — обеспечивается снижение неприятных побочных «серотониновых» эффектов: сексуальных расстройств, бессонницы и тревоги, тошноты и рвоты, понижения аппетита, анорексии.

Типичным представителем этой группы является миртазапин («Ремерон»), структурная формула которого изображена на картинке выше.

Антипсихотики для аугментации

Про антипсихотики мы говорили довольно подробно в предыдущей части, здесь же стоит упомянуть только том, что некоторые атипики[22,23] (например, амисульприд) с успехом используются для лечения депрессии — в монотерапии или в сочетании с антидепрессантами.

Механизм действия здесь простой: антипсихотик блокирует пресинаптические дофаминовые D2 и D3 ауторецепторы (т.е. рецепторы, обеспечивающие отрицательную обратную связь), тем самым потенцируя повышение релиза дофамина в синаптическую щель.

NSI-189

Новейший антидепрессант, ещё не вышедший на рынок. Обладает крайне интересным механизмом действия: не ингибирует обратный захват, не блокирует рецепторы, а запускает механизмы нейрогенерации в гиппокампе[24] — области лимбической системы, которая отвечает в т.ч. за формирование эмоций, консолидацию памяти и генерацию тета-ритмов при удержании внимания:

Конкретный механизм антидепрессивного действия этого препарата пока неизвестен, но он есть.

Антидепрессанты: личный опыт

Как всегда, закончить пост хочу описанием неверифицируемого и заведомо непоказательного личного опыта приёма антидепрессантов.

Про ИМАО и трициклики ничего сказать не могу, ибо не принимал. Начинал сразу с СИОЗСов. Первым был пароксетин («Паксил»), который вызвал у меня парадоксальную сексуальную расторможенность (хотя впоследствии психотерапевт поставил под сомнение то, что это было вызвано именно препаратом, а не общим психологическим состоянием).

Далее было прикольное сочетание флуоксетина и флувоксамина («Феварин») в максимальных дозировках. Сначала просто не хотелось есть и заниматься сексом. Вообще. Я в это время был в психушке, где и еда невкусная и для совокуплений условия, мягко говоря, неподходящие, поэтому эти эффекты показались мне полезными.

Но потом, по мере накопления эффекта от препаратов, я всё больше стал осознавать собственную офигенность, а также потерял потребность во сне. Однажды, после почти суток без сна в дурдоме я вышел в коридор и понял: ночевать я тут не хочу. Движимый мыслью о том, что такой офигенный чувак, как я, непременно сможет убедить психиатра в том, что среди психов ему не место, я пошел к доктору.

Я не знаю, чем она думала, но она выписала мне бумажку, дающую право на то, чтобы покинуть отделение на неделю. Мне. В гипо-, а может, и полноценном маниакальном состоянии.

За эту неделю я успел замутить много интересного. Наделал долгов, обдоблбался в присутствии сотрудника наркоконтроля, поспал два раза по полтора часа, затопил соседей, поругался с очень хорошей подругой, сходил со своим мед.психологом из той самой психушки «в горы» (в кавычках потому, что гор в Приморье нет, есть сопки), постригся налысо (для меня это вообще что-то за гранью) и совершил кучу других совершенно для меня не характерных, я бы даже сказал — безумных, действий.

До сих пор удивляюсь, как меня смогли остановить от забега на 120 км., который я хотел совершить нонстопом.

А ещё — словить серотониновый синдром вдали от цивилизации и любых средств, которыми его можно было бы купировать. В общем, интересное сочетание СИОЗСов даёт интересные эффекты. Не повторяйте, это опасно.

Потом был венлафаксин, о котором могу сказать две вещи: не понимаю, почему врач ограничился средней дозировкой, когда явно была нужна максимальная (чтобы зацепить дофаминку), и что с него было очень трудно слезть. Синдром отмены выражался в тревожности, очень плохом настроении и ощущении, что тебя уронили с высоты метра два, повторяемом с частотой несколько раз в минуту.

Затем был бу***он с милнаципраном (СИОЗСН). Ах, этот прекрасный коктейль, на котором музыка звучит так приятно, так осязаемо, на котором одежда прохожих начинает ярко светиться, а сами они становятся необыкновенно красивыми людьми!

А то, что ты при этом делаешь кучу орфографических ошибок в текстах, что забываешь выполнить элементарные гигиенические действия — это ерунда, ведь ты так прекрасен!

В общем, снова улет в [гипо]манию. Но при уменьшении дозировки — это же самое сочетание (там ещё был амисульприд, но это нейролептик, а не антидепрессант) просто давало силы жить и действовать, и на сегодня я могу признать его лучшим из того, что мне доводилось пробовать.

Последняя схема из бу***она и миртазапина мне понравилась снижением тревожности и улучшением качества сна. Но, к сожалению, как и предыдущую схему, эту пришлось забросить по экономическим причинам, которые к теме статьи отношения не имеют.

В целом хочу сказать, что в правильно подобранных антидепрессантах ничего плохого нет, и хороший врач вполне может уменьшить количество нежелательных побочных эффектов практически до нуля, для этого современная психофармакология предлагает ему достаточно много средств.

Литература

1. Paul Willner, Dopamine and depression: A review of recent evidence. I. Empirical studies, Brain Research Reviews, Volume 6, Issue 3, December 1983, Pages 211-224, ISSN 0165-0173, doi.org/10.1016/0165-0173(83)90005-X.

2. Hugo A. D’haenen, Axel Bossuyt, Dopamine D2 receptors in depression measured with single photon emission computed tomography, Biological Psychiatry, Volume 35, Issue 2, 15 January 1994, Pages 128-132, ISSN 0006-3223, doi.org/10.1016/0006-3223(94)91202-5.

3. Nutt DJ. Relationship of neurotransmitters to the symptoms of major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl E1 4-7. PMID: 18494537.

4. Основы доказательной медицины. Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей./Под общей редакцией акаде- мика РАМН, профессора Р.Г.Оганова.– М.: Силицея-Полиграф, 2010. – 136 с.

5. МКБ-10. Перевод на русский язык.
base.garant.ru/4100000

6. Н. Мак-Вильямс. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клинич. процессе: [учеб. пособие по специальности «Психотерапия и мед. психология»];

7. Шацберг А.Ф. Руководство по клинической психофармакологии / Алан Ф. Шацберг, Джонатан О. Коул, Чарлз ДеБаттиста; пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН А.Б.Смулевича, проф. С.В.Иванова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 608 с.: ил. ISBN 978-5-00030-101-2

8. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. — Иркутск: РИО ГИУВа, 2001. — 384 с.

9. Stahl, S. M. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application / Stephen M. Stahl; with illustrations by Nancy Muntner.—2nd ed. p.; cm. ISBN 0-521-64154-3 (hardback)—ISBN 0-521-64615-4 (pbk.)

10. А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. Когнитивная терапия депрессии. Изд-во Питер, 2003. ISBN: 5-318-00689-2, 0-89862-919-5

11. АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕКЦИЯ 4. СРЕДНИЙ МОЗГ (mesencephalon ) — Анатомия головного мозга — Медицинская библиотека.
www.nedug.ru/library/анатомия_головного_мозга/АНАТОМИЯ-ГОЛОВНОГО-МОЗГА-ЛЕКЦИЯ-СРЕДНИЙ#.WRQpVVJeOu5

12. Ф. Хухо. Нейрохимия. Основы и принципы. М.: Мир, 1990. ISBN 5-003-001030-0

13. Cochrane evidence. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD).
www.cochrane.org/CD001765/DEPRESSN_selective-serotonin-re-uptake-inhibitors-ssris-versus-placebo-for-obsessive-compulsive-disorder-ocd

14. Berry M. D., Juorio A. V., Paterson I. A. The functional role of monoamine oxidases A and B in the mammalian central nervous system. (англ.) // Progress in neurobiology. — 1994. — Vol. 42, no. 3… — PMID 8058968

15. Tipton KF, Boyce S, O’Sullivan J, Davey GP, Healy J (August 2004). „Monoamine oxidases: certainties and uncertainties“. Current Medicinal Chemistry.: 1965–82. doi:10.2174/0929867043364810. PMID 15279561

16. Robert A. Maxwell; Shohreh B. Eckhardt (1990). Drug discovery. Humana Press. ISBN 0-89603-180-2. ISBN 9780896031807

17. Redrobe JP, Bourin M, Colombel MC, Baker GB (July 1998). „Dose-dependent noradrenergic and serotonergic properties of venlafaxine in animal models indicative of antidepressant activity“. Psychopharmacology. 138 (1): 1–8. doi:10.1007/s002130050638. PMID 9694520.

18. Stahl SM, Pradko JF, Haight BR, Modell JG, Rockett CB, Learned-Coughlin S. A Review of the Neuropharmacology of Bupropion, a Dual Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry. 2004;6(4):159-166.

19. Slemmer J E, Martin R M, Damaj M I (2000). «Bupropion is a Nicotinic Antagonist». J Pharmacol Exp Ther 295 (1): 321–327. PMID 10991997

20. Cochrane evidence. Antidepressants compared with placebo for bulimia nervosa.
www.cochrane.org/CD003391/DEPRESSN_antidepressants-compared-with-placebo-for-bulimia-nervosa

21. Long-term fluoxetine treatment of bulimia nervosa. Fluoxetine Bulimia Nervosa Research Group. D J Goldstein, M G Wilson, V L Thompson, J H Potvin, A H Rampey. The British Journal of Psychiatry May 1995, 166 (5) 660-666; DOI: 10.1192/bjp.166.5.660

22. Noble, S; Benfield, P (December 1999). „Amisulpride: A Review of its Clinical Potential in Dysthymia“. CNS Drugs. 12 (6): 471–483. doi:10.2165/00023210-199912060-00005

23. Komossa K, Depping AM, Gaudchau A, Kissling W, Leucht S. Second-generation antipsychotics for major depressive disorder and dysthymia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD008121. DOI: 10.1002/14651858.CD008121.pub2.

24. Roger S. McIntyre, Karl Johe, Carola Rong & Yena Lee. The neurogenic compound, NSI-189 phosphate: a novel multi-domain treatment capable of pro-cognitive and antidepressant effects. Expert Opinion on Investigational Drugs. Published online: 08 May 2017